V mém kurzu epidemiologie, před mnoha lety, jsem se učili, že vakcína proti neštovicím tuto hroznou nemoc vymýtila. Bylo to všeobecně známo, takže jsem toto tvrzení nezpochybňoval.
Neřekli mi o příznivé časové trendy v přirozeném průběhu jiných infekčních onemocnění, proti kterým neexistovala vakcína, ani o korelaci těchto trendů se zlepšenými životními podmínkami, hygienou, osobní hygienou a výživou. Nevysvětlitelný přechod z těžké formy neštovic (variola major) na mírnou formu (variola minor) v západním světě nebyl zmíněn. Veškerá zásluha byla připsána vakcíně proti neštovicím.
Samozřejmě, žádná randomizovaná studie této vakcíny nikdy nebyla provedena. V roce 1972 však v Jugoslávii proběhl přirozený experiment – krátkodobá epidemie neštovic s celkem 175 nakaženými a 35 úmrtími. Kromě očkovací kampaně existují s příběhem covidu zajímavé paralely, takže stojí za to se na tuto epidemii znovu podívat.
Mými primárními zdroji byl dokument zveřejněný WHO v listopadu 1972 a papír publikováno o 50 let později. Další nedávný papír také poskytl historický přehled populace Kosova, kde se vyskytly téměř tři čtvrtiny případů. Jak se očekávalo, všechny tři články a další připisují konec epidemie neštovic v Jugoslávii reakci veřejného zdraví, která zahrnovala trasování kontaktů, karantény, lockdowny a hromadné očkování. Bylo tomu tak skutečně?
Průběh ohniska
Epidemický graf (níže) byl převzat z dokumentu WHO. Přidal jsem modrou křivku. Indexový případ, vesničan z Kosova, byl identifikován v únoru a pravděpodobně se nakazil během cesty do Mekky. Údajně byl očkován v mládí a před cestou dostal povinnou vakcínu proti neštovicím „bez kontroly úspěšnosti očkování“.
Dokument WHO hovoří o „třech generacích“ epidemie na základě předpokládaných řetězců infekce, nebo o tom, co si WHO představovali jako tři vlny: dvě malé a jednu velkou mezi nimi. Ve skutečnosti pozorujeme klasickou, jedinou epidemickou křivku, která vrcholila 23. března. (Pokud připustíme určitou náhodnost v datu několika případů, mělo by to vyloučit jakékoli pochybnosti o základním zvonovitém rozdělení.)
Časová osa ohniska a reakce veřejného zdraví jsou shrnuty v tabulce. Mezi detekcí prvních a posledních případů uplynuly přibližně čtyři týdny.
Z 175 případů bylo 124 (71 %) obyvatel Kosova. Jsou zvýrazněni v níže uvedeném grafu. Vlna je patrná jak v Kosovu, tak i mimo něj.
Inkubační doba neštovic byla nejméně jeden týden a mohla trvat až dva týdny. Zde je to, co k tomuto tématu uvádí dokument WHO na základě předpokládaného data kontaktu s nakaženou osobou.
„U 88 % pacientů se inkubační doba pohybovala od 9 do 13 dnů. Tato pozorování jsou v souladu s pozorováními popsanými v literatuře.“ Posuneme-li graf případů (zobrazených podle data nástupu příznaků) doleva o 9 dnů, získáme přibližný graf. podle data infekceŠipky označují tři milníky.
Graf ukazuje, že počet infekcí dosáhl vrcholu a následně klesal před jakýmkoli zásahem veřejného zdraví..
Všimněte si, že posun grafu založeného na symptomech o 9 dní je konzervativní. Průměrná inkubační doba v ohnisku byla 11 dní, což řadí 16. březen – datum prvních intervencí – hluboko do konce vlny infekce. Navíc žádný intervenční program nemá okamžitý vliv na riziko infekce.
Stručně řečeno, jednalo se o samovolně odeznívající epidemickou vlnu, soustředěnou především na obyvatelstvo Kosova, jehož jedinečné charakteristiky budou popsány později. S největší pravděpodobností panika vyvolaná oficiální reakce nepřinesla téměř nic a způsobila vedlejší škody.
Reakce veřejného zdraví
Řada citací z různých publikací by měla poskytnout představu o opatřeních, která byla v Jugoslávii přijata:
„Dne 16.th V březnu, kdy virologické vyšetření potvrdilo diagnózu neštovic, bylo vyhlášeno stanné právo.“
„Mezi opatřeními byla blokáda vesnic a čtvrtí, silniční zátarasy, zákaz veřejných shromáždění, uzavření hranic a zákaz nepodstatného cestování.“
„Hlavní formou izolace kontaktů v Kosovu bylo umístění vesnic do karantény, během níž nikdo nesměl opustit ani vstoupit bez zvláštního povolení.“
„Všechna oddělení a lůžka městské nemocnice v Djakovici byla dána do služeb boje proti epidemii neštovic. Léčba ostatních zdravotních problémů byla prakticky pozastavena.“
„Během epidemie zasáhla kosovská policie 718krát kvůli porušení zákazu shromažďování, 166krát kvůli vyhledávání kontaktů a 14 potenciálně nakažených osob násilně odvezla do karantény. Policie také dohlížela na proces očkování.“
„Očkování obyvatelstva v prvních ohništích v Kosovu začalo 16.th března a následně se rozšiřoval v soustředných kruzích…“
„Do 29. března bylo očkováno celkem 400 000 lidí, tedy jedna třetina obyvatel Kosova.“
„Svoboda nenechat se očkovat v Jugoslávii v roce 1972 neexistovala.“
„Dne 24. března se jugoslávská vláda mimořádně sešla, aby projednala epidemii neštovic. Občané byli vyzváni, aby neopouštěli svá bydliště, pokud to není nezbytně nutné…“
„Dne 26. března Bulharsko uzavřelo hranici s Jugoslávií a Maďarsko omezilo vstup Jugoslávcům s očkovacím průkazem.“
„Koncem března Jugoslávská epidemiologická komise rozhodla, že by měla být očkována celá jugoslávská populace, tedy 18 milionů lidí.“
Zní to dobře?
O omezené povaze ohniska nákazy
Abychom pochopili, proč epidemie skončila bez vnějších zásahů, měli bychom se znovu zamyslet nad konceptem kolektivní imunity.
Pravé neštovice přestaly být v minulém století hrozbou pro veřejné zdraví, částečně proto, že se na mnoha místech zlepšila kvalita života. Životní podmínky, hygiena, hygiena a výživa byly ve 20. století drasticky lepší než dříve. Virus neštovic potřeboval vysoce zranitelného hostitele, nejen hostitele, a stav populace, s níž se setkal, se změnil. Zdá se, že úroveň kolektivní imunity, při které je epidemii zabráněno nebo která vrcholí, je širší pojem, než je úzce definováno. Nejde jen o imunitu z předchozí infekce nebo očkování. Ani jedno z toho nehrálo při vypuknutí epidemie významnou roli.
Obyvatelstvo Jugoslávie zdaleka nebylo chráněno předchozím očkováním proti neštovicím, pokud vůbec. Nejoptimističtější odhady proočkovanosti byly hluboko pod 50 %. Navíc později uvidíme, že předchozí očkování v dětství nebylo spojeno se sníženým rizikem infekce u dospělé populace. Stejně tak byl poslední případ neštovic hlášen o 40 let dříve.
Vlna rychle vyvrcholila, protože byla přítomna vysoká úroveň kolektivní imunity –bez předchozí infekce nebo ochrany očkovánímV Kosovu však byla nižší.
Etnické složení a socioekonomické postavení v provincii Kosovo (s 1.1 milionu obyvatel) se výrazně lišily od ostatních míst v Jugoslávii. Většina obyvatel byli etničtí Albánci a převážně muslimové. Mnoho lidí stále žilo ve špatných podmínkách, což se odráželo například ve vyšším výskytu infekčních a trávicích onemocnění než jinde v Jugoslávii. Stejně tak byla kojenecká úmrtnost ve srovnání se zbytkem Jugoslávie stále vysoká.
Zde jsou popisy sociálních podmínek převzaté z několika zdrojů:
„Kosovo bylo nejchudším a nejméně rozvinutým regionem v Jugoslávii… Kromě chronicky nízkého přístupu k čisté vodě a nedostatku odpovídajících kanalizačních systémů se zde vyskytovala vysoká hustota obyvatelstva a vysoká míra nezaměstnanosti.“
„Obyvatelstvo se skládalo z velkých rodin… Průměrný počet členů domácnosti v Kosovu byl mnohem vyšší než v jiných částech Jugoslávie… Byl zvykem, že všichni jedli a pili ze stejné misky a spali společně ve stejné posteli.“
„Albánské rodiny v Kosovu, v nichž někdo onemocněl neštovicemi [variola], byly obvykle chudé a žily ve špatných bytových podmínkách. Rodiče v těchto rodinách měli obvykle více než čtyři děti a všichni členové domácnosti sdíleli stejné nádoby na jídlo a pití a stejný prostor na spaní… Lékaři vyslaní do Djakovice během epidemie zaznamenali poměrně nízkou úroveň povědomí o zdraví a hygieně u běžné populace.“
Z těchto citací vyplývá jasný obraz. Jednalo se o populaci, jejíž životní úroveň se podobala 19.th století v některých ohledech.
Přesto i v Kosovu byla úroveň kolektivní imunity – v širším smyslu – dostatečná k tak rychlému ukončení epidemie. Ani předchozí infekce (< 100), ani předchozí očkování (nízká míra, krátkodobá ochrana, pokud vůbec nějaká), ani intervence veřejného zdraví (pozdní) nemohly vysvětlit, proč vlna vrcholila během několika týdnů s přibližně 20 infekcemi denně. Na jiných místech vlna vrcholila přibližně ve stejnou dobu s pouze několika infekcemi denně. Proto bylo nepravděpodobné, že by k novým ohniskům došlo. A pokud by k nim došlo, pravděpodobně by byly podobně malé. Pravé neštovice nepředstavovaly v Jugoslávii v roce 1972 hrozbu pro veřejné zdraví. Byl to veřejný strach.
Vakcína proti neštovicím
Otázkou, která je zjevně relevantní, je účinnost vakcíny proti neštovicím. Autoři dokumentu WHO uvedli následující údaje o stavu proočkovanosti případů (přepsané z původní tabulky).
Při čtení zprávy není pochyb o tom, že autoři spojují infekci s neočkováním. Jedná se však pouze o případovou studii. Neexistují žádné kontrolní subjekty. Pro odhad poměru šancí, což je míra souvislosti mezi očkovacím statusem a infekčním statusem, potřebujeme stejný druh dat o kontrolních subjektech nebo jednoduše data z příslušné populace. Například pravděpodobnost očkování u osob starších 20 let byla 91:21. Jaká byla pravděpodobnost očkování v této věkové skupině? Pokud bylo předchozí očkování účinné, měla by být pravděpodobnost vyšší (poměr šancí < 1).
Stav proočkovanosti obyvatel Jugoslávie byl nejistý, ale i ten nejoptimističtější odhad nepřesahuje 80 % dospělých. Například:
„V některých oblastech byla proočkovanost populace proti neštovicím výrazně nižší než zákonem doporučených 80 %, s výraznými rozdíly v proočkovanosti mezi jednotlivými částmi Jugoslávie. Odhady ukazovaly, že očkováno bylo 25 % populace…“
Jedna zdroj vysvětluje okolnosti:
„Neštovice byly v Jugoslávii vymýceny v roce 1930, dříve než ve Spojených státech. Poté byly jugoslávské děti proti viru očkovány v 18 měsících, v 7 letech a ve 14 letech. Část mužské populace byla očkována během vojenské služby, která byla povinná pro muže ve věku 18 až 27 let. Zdravotnický personál měl být očkován často, což se ne vždy dělo. Vyšly najevo i další selhání systému zdravotní péče, včetně odporu k očkovacím opatřením a tvrzení, že se do oběhu dostaly falešné očkovací průkazy a osvědčení o osvobození.“
Za naivního předpokladu 80% proočkovanosti byla pravděpodobnost očkování u dospělé populace přibližně stejná jako u dospělých případů. V době vypuknutí epidemie neexistují žádné důkazy o jakékoli zbytkové účinnosti.
V každém případě se předpokládalo, že přeočkování bude účinné v krátkodobém horizontu. Jak účinné bylo předchozí očkování u malých dětí, což byl v době vypuknutí epidemie ukazatel krátkodobé ochrany?
Na základě údajů „pouze o případech“ se autoři dokumentu WHO domnívali, že to muselo být účinné. Napsali:
„Všechny případy u dětí mladších jednoho roku byly mezi neočkovanými [12 kojenci]. Ve věkové skupině 1–6 let, tedy ve věkové skupině, ve které by měla být většina dětí chráněna základním očkováním, byl očkován pouze jeden z 15 pacientů.“
Žádný ze zdrojů nám neuvádí, kolik jich bylo z Kosova, ale nacházíme následující větu:
„V Kosovu bylo 30 pacientů ve věku 1–7 let, zatímco mimo Kosovo byl pouze jeden pacient mladší 8 let.“
Pokud ano, všichni kojenci (<1 rok) pocházeli z Kosova a nejméně 14 dětí (z 15) ve věku 1 až 6 let pocházelo z Kosova. Můžeme tedy usoudit, že hypotetické kontrolní skupiny by měly pocházet z Kosova. Jaká byla pravděpodobnost očkování v Kosovu do 6 let věku?
Jak již bylo zmíněno, obyvatelstvo Kosova bylo převážně muslimské a často odmítalo očkování z náboženských důvodů. Když k tomu přidáme nedostatek znalostí (nebo péče) o základní hygienu a vzdálenou nemoc, se kterou se nikdy nesetkali, je pravděpodobné, že šance na nalezení očkovaného kojence nebo dítěte mezi hypotetickými kontrolními jedinci z Kosova byla přibližně nulová.
Stručně řečeno, z dat nelze vyvodit, že neočkování přispělo k riziku infekce v tomto věkovém rozmezí. Je to ekvivalentní závěru, že kouření [neočkování] je zodpovědné za rakovinu plic [neštovice], na základě studie populace, kde všichni kouří [všichni jsou neočkovaní].
Neúčinnost předchozího očkování u dospělé populace Jugoslávie jsme již viděli. Ve zbývajících věkových skupinách byla podstatná část případů očkována, což naznačuje, že neznámá část nežila v Kosovu. Zde máme inherentní zmatek: neočkování bylo spojeno s životem v Kosovu, kde bylo riziko infekce od začátku vyšší. Není možné nabídnout žádný teoretický výpočet.
Zajímalo by mě, proč se epidemiologům ve WHO nebo v Jugoslávii nepodařilo získat klíčové údaje o očkování u kontrolních skupin z každé věkové skupiny. Studie případů a kontrol byla v 70. letech 20. století relativně nová, ale epidemiologové byli obeznámeni se slavnými studiemi případů a kontrol o kouření a rakovině plic o dvě desetiletí dříve. Buď si byli jisti účinností vakcíny proti neštovicím, nebo tušili, že výpočet by mohl vést k znepokojivým výsledkům.
Stručně řečeno, údaje o očkování naznačují neúčinnost očkování roky před vypuknutím nákazy a nelze je použít k odvození ani krátkodobé účinnosti.
Nežádoucí účinky?
Jedna zdroj nám říká, že „Dostupné zprávy neuvádějí četnost nežádoucích účinků po očkování.“ Dodávají však: „Mezi očkovanými bylo mnoho těhotných žen, které byly očkovány během prvních 3 měsíců těhotenství, a většina z nich podstoupila potrat [odkaz je srbochorvatština]“.
Nemocnice
Nemocnice jsou pro nemocné, ale jak každý lékař ví, nemocnice jsou také nebezpečným místem: lékařské chyby, zbytečné zákroky a nozokomiální infekce – abychom jmenovali běžná rizika. Dokument WHO obsahuje tabulku, která ukazuje počet infekcí, ke kterým došlo v nemocničním prostředí na různých místech.
Většina infekcí mimo Kosovo (80 %) se odehrála v nemocnici. Nemocnice jsou během epidemie skutečně vysoce rizikovým prostředím – pro pacienty, návštěvníky i personál.
Vhodným zakončením tohoto textu by mohlo být několik shrnutí z různých zdrojů (kurzíva přidána).
" efektivní řízení Epidemie neštovic v Jugoslávii vzbudila velký zájem současných pozorovatelů současné pandemie COVID-19.“
„Epidemie, která způsobila 175 případů nákazy a 35 úmrtí, byla…“ dostal pod kontrolu 6 týdnů po první diagnóze neštovic.“
„Vypuknutí nákazy bylo dostal pod kontrolu pomocí hromadného očkování.“
„To také velmi dobře ilustruje, jak může být i ta nejznepokojivější epidemie…“ rychle dostal pod kontrolu efektivní organizací veřejného zdraví…“
Zdá se, že některé mysli nedokážou akceptovat myšlenku, že epidemické vlny končí přirozeně, a žádné množství dat je nedokáže ovládnout.
-
Dr. Eyal Shahar je emeritním profesorem veřejného zdraví v oboru epidemiologie a biostatistiky. Jeho výzkum se zaměřuje na epidemiologii a metodologii. V posledních letech Dr. Shahar také významně přispěl k metodologii výzkumu, zejména v oblasti kauzálních diagramů a zkreslení.
Zobrazit všechny příspěvky
