Cykly nadšení, zvratu a oživení v lékařské praxi

Pamatuješ si, co jsme ti řekli, že je to pro tebe dobré, a pak jsme si to rozmysleli a řekli ti, že je to pro tebe teď špatné. A teď? Zase měníme názor… ehm, možná je to pro tebe zase dobré. 

Medicína, která o sobě tvrdí, že je „založena na důkazech“, nikdy není statická. Mění se. Někdy rychle a někdy pomalu, a stejně tak se mění i návrhy našich lékařů ohledně toho, co považují za správné pro naše zdraví. 

V tomto světle se někdy lékařská doporučení týkající se screeningu, chirurgických zákroků nebo léčby, jako jsou léky či vakcíny, řídí určitým vzorcem: rozšířené Nadšení na základě slibných raných důkazů, Obrácení když přísné studie odhalí omezené přínosy nebo neočekávané škody a poté Obrození poháněné novými interpretacemi, technologickými vylepšeními, chamtivostí výrobců nebo starou dobrou obhajobou. Zde je šest příkladů ERRing, což nepochybně mate pacienty i lékaře:

Tonzilektomie (zejména u dětí)

NadšeníPo dobu asi 40 let, od 30. do 70. let 20. století, se každoročně prováděly miliony tonzilektomií, často v kombinaci s adenoidektomií, což bylo vnímáno jako téměř standardní dětský rituál. Jsem dost starý na to, abych si pamatoval, jak jsem záviděl, když si mnoho mých kamarádů na základní škole nechávalo odstraňovat mandle. To bylo na začátku 70. let, kdy byla tonzilektomie jednou z nejčastějších operací na světě, běžně prováděná pro opakující se bolesti v krku, zvětšené mandle nebo dokonce z preventivních důvodů. Koneckonců, lepší jistota než lítost, že? Jasně, můj bratr a sestry jsme si prošli záchvaty bolesti v krku, ale moje matka, zdravotní sestra, se humbuku kolem tonzilektomie nenechala unést, takže ji máme všichni dodnes. Takhle to dopadlo…

Obrácení: Až studie PARADISE (Patient-centred outcomes Research and Advanced Intervention for the Surgical treatment of Ears, Nose, and Throat diseases), randomizovaná studie publikovaná v časopise New England Journal of Medicine V roce 1984 zjistili, že operace by mohla mít určitý přínos pro děti trpící opakovanými a závažnými infekcemi, ale celkově se většina dětí spontánně uzdraví. Komplikace související s chirurgickým zákrokem, které jsou vzácné, byly zvládnutelné. Brzy se tonzilektomie staly minulostí, v mnoha zemích klesly o více než 50 % a směrnice se staly velmi omezujícími.

Obrození: V roce 2000 se zjistilo, že obstrukční spánkovou apnoe lze léčit tonzilektomií, a proto došlo k jejímu velkému oživení. Dnes se jen u amerických dětí provádí ročně přibližně 500 000 tonzilektomií a tyto zákroky jsou široce propagovány pro zlepšení kvality života a neurokognitivní přínosy. Řekněme, že i dnes mohou být tonzilektomie pro ty, kteří je provádějí, lukrativní, ať už jsou oprávněné, nebo ne. 

Hormonální substituční terapie (HRT) pro ženy v menopauze

Nadšení: V 80. letech 20. století až do začátku prvního desetiletí 21. století byl systémový estrogen (často s progestinem) široce předepisován na návaly horka v menopauze. Kampaně financované farmaceutickými společnostmi propagovaly hormonální substituční léčbu (HRT) jako elixír proti stárnutí, který by mohl také pomoci předcházet srdečním onemocněním, osteoporóze a demenci. Observační studie a silný farmaceutický marketing prezentovaly HRT jako nezbytnou pro zdraví žen. To platilo do doby, než vstoupila skutečná věda. 

Obrácení: Jedna z největších a nejlepších randomizovaných studií hormonální substituční terapie (HRT), která kdy byla provedena, Iniciativa pro zdraví žen (WHI), byla publikována v roce 2002 a zjistila zvýšené riziko rakoviny prsu, infarktu, mrtvice a krevních sraženin, bez čistého preventivního přínosu u starších žen po menopauze, s výjimkou mírně sníženého výskytu osteoporotických zlomenin. Předepisování léků prudce kleslo o více než 50 % a doporučení se posunula proti rutinnímu užívání. V kruzích farmaceutických společností se sice hodně obviňovalo a ukazovalo prstem na někoho jiného, ​​ale alespoň jsme měli nějaké kvalitní vědecké poznatky, na které jsme mohli poukázat. 

Obrození: V posledních pěti letech, nepochybně s pomocí velkých farmaceutických společností, které se snaží oživit trhy, byla studie WHI „znovu analyzována“ a ženám se nyní říká, že přínosy hormonální substituční léčby (HRT) mohou převážit rizika, pokud se s ní začne v době blízko menopauzy u středně těžkých až těžkých příznaků. Novější směrnice a zastánci ženského zdraví nyní prosazují individualizovanou nízkodávkovou, krátkodobou HRT jako první volbu pro úlevu od příznaků. To je fér, ale nejde toto obnovené nadšení příliš daleko? Souhlasím s těmi, kteří jsou obeznámeni s důležitostí vysoce kvalitních randomizovaných kontrolovaných studií (RCT), jako je WHI, a myslí si, že toto oživení je nesmysl. Je zřejmé, že existuje nevyužitý trh, přesto propagátoři estrogenu jen přidávají další rtěnku na prase. Skutečné škody spojené s rakovinou prsu, krevními sraženinami a infarkty nelze ignorovat a novináři, kteří informují o oživení HRT, by si měli udělat domácí úkoly a „Sledovat peníze, zlato“.

Screening rakoviny prsu pomocí mamografie

Nadšení: Od 70. let 20. století do prvního desetiletí 21. století byl plošný screening rakoviny prsu propagován jako život zachraňující a kampaně nabádaly k každoročním mamografickým vyšetřením od 40 let věku nebo dříve. První studie a observační data naznačovaly podstatné snížení úmrtnosti. Pozoruhodná reklama Americké onkologické společnosti zněla: „…Pokud jste nepodstoupila mamografii, potřebujete víc než jen vyšetřit prsa.“ v podstatě využívá zastrašování a přímé sdělení, aby ženy povzbudil k pravidelnému screeningu rakoviny prsu. 

Obrácení: Lepší randomizované studie a přehledy v letech 2000–2010 poukázaly na významný počet falešně pozitivních výsledků a velmi mírný přínos v oblasti úmrtnosti u zdravých žen středního věku. Odhaduje se, že jedna třetina až polovina všech případů rakoviny prsu je nadměrně diagnostikována a směrnice (např. USPSTF 2009/2016) doporučovaly pozdější a méně častý screening, počínaje 50 pacientkami každé dva roky. Některé země kvůli vysoké míře nadměrné diagnostiky zcela zrušily své mamografické programy. 

Obrození: Řekněme, že odvětví screeningu rakoviny prsu je velké, lukrativní a v dohledné době nezanikne. Přibližně od roku 2015 advokační skupiny a společnosti zabývající se rakovinou prsu zdvojnásobily své úsilí o širší a dřívější přístup k nim s odkazem na vylepšené technologie (např. 3D tomosyntézu) a politické zapojení do prosazování screeningu u stále mladších žen. Věda se však nezměnila a mamografie, navzdory svědectvím o opaku, má extrémně nízkou výtěžnost. Zdravé ženy bez příznaků, které podstupují pravidelný mamografický screening, mají desetkrát vyšší pravděpodobnost, že budou nadměrně diagnostikovány, než že jim screening zachrání život. Nadměrná diagnóza vede ke zbytečným operacím, lékům a psychologickým dopadům, kterým lze předejít. 

Selektivní inhibitory COX-2 (Celebrex, Vioxx, Bextra)

Nadšení: Léky na bolest při artritidě jsou notoricky známé tím, že zatěžují střeva, takže nalezení léku proti bolesti, který by byl šetrnější k žaludku, by mohlo být velkou dojnou krávou. Koncem 1990. let byly na trh uvedeny inhibitory COX-2 (Celebrex, Vioxx a Bextra) jakožto významný pokrok, slibující ekvivalentní úlevu od bolesti a dramaticky nižší riziko gastrointestinálního krvácení. Agresivní marketing vytlačil COX-2 na trh léky s vysokým úspěchem, které jsou široce doporučovány jako léčba první volby pro artritidu a chronickou bolest.

Obrácení: Vioxx byl stažen z trhu v roce 2004 a Bextra v roce 2005 poté, co studie a metaanalýzy potvrdily zvýšená kardiovaskulární rizika; v celé skupině byla přidána varování typu „black box“ a lékaři byli vyzváni k návratu k tradičním NSAID. V roce 2007 společnost Merck zaplatila 4.85 miliardy dolarů na urovnání tisíců soudních sporů souvisejících s Vioxxem, který byl nelegálně uveden na trh pomocí zmanipulovaných studií. Odhaduje se, že během pěti let, kdy byl Vioxx na trhu, zemřelo na infarkt 60 000 Američanů (přibližně stejný počet Američanů, kteří byli zabiti ve vietnamské válce). To však nebyl konec inhibitorů COX-II. 

Obrození: Studie PRECISION z roku 2016 uvádí, že celecoxib (generický název Celebrexu) má podobná kardiovaskulární rizika jako jiné léky na artritidu, ale méně škodlivé účinky na žaludek u vysoce rizikových pacientů. Toto tvrzení bylo použito k posílení reputace Celebrexu jako bezpečnějšího léku, přestože silná omezení této studie a dlouhodobá kardiovaskulární rizika COX-II by naznačovala opatrnost. Přestože je celecoxib generikum, marketingová síla společnosti Pfizer stále přetrvává a pravděpodobně významně přispívá k oživení Celebrexu.

Perkutánní koronární intervence (PCI/stentování) pro stabilní anginu pectoris

Nadšení: Od 90. let 20. století do poloviny roku 2010 se perkutánní koronární intervence (PCI) se stentováním běžně prováděla ke zmírnění symptomů u lidí se stabilní ischemickou chorobou srdeční. Byla považována za lepší než medikamentózní terapie, jako jsou léky a úpravy životního stylu, a stala se jedním z nejběžnějších zákroků, který se připisuje lepší kvalitě života a lepším výsledkům. 

Obrácení: Pak se situace zhoršila. Simulovaná kontrolovaná studie ORBITA z roku 2017 neprokázala žádné významné zlepšení doby cvičení ani symptomů oproti placebu. Tyto výsledky v kombinaci s dřívějšími studiemi (COURAGE, ISCHEMIA) neprokázaly žádné výhody v závažných případech, což vedlo k přehodnocení celkové hodnoty stentování. 

Obrození: V některých kruzích stále vládlo stentování. Výrobci zařízení pro perkutánní intervenci (PCI) financovali velké marketingové kampaně zaměřené jak na poskytovatele zdravotní péče, tak na pacienty, které propagovaly výhody stentů. Tento marketing spolu se zavedením stentů, které vylučují léky, nepochybně zdůrazňoval potenciál obnovit průtok krve a zmírnit příznaky. Přiznejme si to, v soutěži mezi malým a velkým úsilím (tj. konzervativní lékařská léčba vs. stentování) platí lékařská činnost. PCI se dnes hojně provádí u symptomů stabilní anginy pectoris, i když stentování není bez rizik, zejména trombózy (sraženin) ve stentu, zúžení tepen a infekcí, které pravděpodobně vedou k tisícům nežádoucích účinků a úmrtí ročně.

Očkování proti rotavirům u kojenců

Ano, vakcína proti rotavirům poměrně dobře odpovídá vzorci ERR, i když s jednou nuancí: počáteční vakcína (RotaShield) prošel jasným obratem a stažením, zatímco koncept očkování proti rotavirům byla oživena novými vakcínami (RotaTeq a Rotarix). 

Nadšení: V letech 1998–1999 byla první perorální vakcína proti rotavirům (RotaShield) s nadšením zavedena a doporučena americkým CDC pro všechny americké kojence k prevenci těžké gastroenteritidy. Byla oslavována jako velký pokrok, u kterého se očekávalo dramatické snížení hospitalizací a úmrtí na rotavirový průjem po celém světě. V rozvojových zemích, kde je nedostatek čisté vody a špatná hygiena, je rotavirus endemičtější. Jak závažný je však tento problém v moderních rozvinutých zemích? 

Obrácení: Koncem roku 1999 byla vakcína RotaShield stažena z trhu poté, co se zjistilo, že zvyšuje riziko invaginace (vzácné, ale závažné střevní neprůchodnosti). Po několik let nebyla v Severní Americe k dispozici žádná vakcína proti rotavirům. Skeptici se právem ptali: Je univerzální očkování proti rotavirům skutečně tak nezbytné vzhledem k neuvěřitelně nízké úmrtnosti ve vysoce fungujících systémech zdravotní péče? 

Obrození: Na trh byly uvedeny novější vakcíny (RotaTeq v roce 2006, Rotarix v roce 2008), které vykazovaly o něco lepší bezpečnostní profily. Nyní se běžně doporučují a podávají téměř všem kojencům v USA, Kanadě a většině rozvinutých zemí. V roce 2013 došlo ke krátkému zádrhelu, kdy kontaminace rotavirových vakcín dočasně zastavila očkovací programy. Zatímco orgány veřejného zdraví tvrdí, že rotavirové vakcíny v podstatě eliminovaly hospitalizace v důsledku rotavirů, přetrvává potenciální problém invaginace plic, která může být fatální. Všechny vakcíny mají určitou míru škodlivosti a ačkoli profil škodlivosti/přínosu rotavirových vakcín vypadá slibně, nic není zaručeno.

Tady to máte. Nadšení, zvrat a oživeníJe těžké zde zobecňovat, ale pokud jsou zvraty a oživení založeny na kvalitnějších důkazech a jasnějším pochopení škod a přínosů, měli bychom předpokládat, že jsou ve veřejném zájmu. Pokud jsou však založeny na výrobcích prosazujících nový trh nebo na promotérech a dalších finančně investovaných agenturách, které touží po nových zákaznících, můžeme si být skutečně jisti? 

Pokud vám je nabídnut nový lék, chirurgický zákrok nebo screeningový program, možná byste se měli zamyslet nad jeho historií. Kde se nachází v kontinuu nadšení, zvratu nebo oživení?