My, zejména ti, kteří pracují ve zdravotnictví, musíme zastavit neúnavné pokusy normalizovat veškerá data tak, aby odpovídala pěknému zvonovitému rozdělení, o kterém předpokládáme, že odpovídá fungování světa. Někdy ano, ale někdy ne. Musíme pochopit slova „Záleží na tom“.
Před dvěma desetiletími jsem byl zkušeným odborníkem na Six Sigma, hluboce ponořeným do aplikací statistické kontroly kvality ve zdravotnictví. Naše úsilí se primárně zaměřovalo na... proces, a proto způsob, jak zlepšit výsledky, závisel výhradně na optimalizaci Procesy péče. Naše práce byla organizována kolem kruhu „DMAIC“:
Bychom Definovat problém a proces jeho zlepšení, Opatření proces, Analyzovat podnikněte kroky k tomu, Zvýšit proces a pak se ujistit, že bychom mohli ovládání to. Kontrola by měla podobu specializované grafy které ukázaly rozdíly v našich měřeních, jako například toto měření doby čekání pacienta v porovnání s časem schůzky:
V jakémkoli procesu by existovala variace, rozdělená na normální náhodné variace společné příčiny (například pohyb datových bodů nahoru a dolů kolem středové čáry) a variace ze zvláštní příčiny (jako body v rámečku). voilaMistrovské! Chtělo to graf, aby se ukázalo, že doba čekání pacientů se během obědové pauzy prodloužila!
Nechci být příliš sarkastický. Existuje mnoho případů, kdy statistická kontrola procesů vedla k významnému zlepšení péče o pacienty. Například jsme byli schopni zkrátit dobu, kterou pacient s bolestí na hrudi způsobenou ucpanou koronární tepnou potřeboval k dosažení katetrizační laboratoře, z 2 hodin na 32 minut. Problém nastal, když jsme si mysleli, že vše by se to dalo takto vylepšit.
Po tomto úspěchu s koronární blokádou jsme se pokusili použít stejné techniky ke zkrácení doby od abnormálního mamogramu k biopsii. Na začátku se tato doba měřila v týdny! Představte si ten stres, který pacientovi způsobili! Podařilo se nám to zkrátit na 4 dny… ale tato snaha zničila všechno ostatní na patologickém oddělení, protože jsme neměli strukturu, která by tento proces podporovala. Před více než půl stoletím, Avedis Donabedian pochopil, že výsledek závisí na jemné souhře mezi procesem si struktura:
Jedno struktura To, co podporuje proces, je víc než jen cihly, malta a stroje. Zahrnuje intelektuální kapitál odborníků pečujících o pacienta, očekávání a emocionální stav pacienta, strukturu rodiny, a dokonce i klima! To je mylná představa, že import „osvědčených“ postupů bude odpovědí. „Osvědčené postupy“ kliniky Mayo fungují díky interakci všech těchto prvků. Fungují dobře na klinice Mayo, ale mohou, a často nefungují, fungovat i na jiných místech. Dokonce i klinika Mayo si uvědomuje, že nuance různých potřeb komunity musí změnit jejich procesy péčeJe třeba využít kritické myšlení k objevení „nejlepších postupů“ pro jedinečné složení pacientů, odborníků a systému. pro každé umístění.
Máme empirické důvody prokázat, že se jedná o životaschopný přístup. V roce 1990 Marian Zeitlin, Hossein Ghassemi a Mohamed Mansour zveřejněn Pozitivní deviace ve výživě dětí. O rok později Zeitlin následoval publikování v časopise na stejné téma. Jak kniha, tak i článek v časopise uváděly, že v chudých zemích se zdá, že některé děti prosperují (pozitivní devianti), zatímco jiné ve stejné situaci ne. Autoři zjistili, že jednoduché, někdy přehlížené faktory, jako je suplementace… místně dostupné netradiční, ale vysoce kvalitní potraviny, sociální interakce a chvála sehráli monumentální roli v dosažení úspěchu.
Identifikací těchto pozitivních deviantů a pochopením toho, co je odlišuje, by se daly tyto rozdíly aplikovat na širší populaci s významným zlepšením. Důležité je, že tyto rozdíly by byly použitelné pouze na jednotlivce ve stejném mikroprostředí. Bylo to... interakce systému a agentů tak klíčové pro fungování Komplexní adaptivní systém což přineslo úspěch.
Zároveň pracoval ve Vietnamu, Jerry a Monique Sternin přijali tuto metodologii pozitivních deviací se stejně působivými výsledky. Ještě pozoruhodnější je, že techniku identifikace pozitivních deviací přenesli mimo studium výživy na úspěšné snížení mrzačení ženských pohlavních orgánů v Egyptě.
Tito výzkumníci si „neimportovali osvědčené postupy“ zvenčí, ale snažili se „zdůraznit pozitivní stránky“ ve svém specifickém prostředí. V jazyce vědy o komplexitě to znamená… zesílené pozitivní atraktory a tlumené negativní! Dokázali to tak, že pracovali zevnitř ven. Jak citoval Jerry Sternin v jednom 2010 FastCompany článek:
Možná, říká Jerry Sternin, problém není v externích expertech ani ve společnosti. „Tradiční model sociálních a organizačních změn nefunguje,“ říká dvaašedesátiletý Sternin. „Nikdy nefungoval. Nemůžete přinést trvalá řešení zvenčí.“ Možná je problém v celém modelu, jak ke změně skutečně může dojít. Možná je problém v tom, že nelze změnu importovat zvenčí dovnitř. Místo toho musíte najít malé, úspěšné, ale „deviantní“ praktiky, které již v organizaci fungují, a zesilovat je. Možná, jen možná, je odpověď v organizaci již živá – a změna přichází, když ji najdete.
Takový přístup byl použitý v několika studiích prokazujících významné snížení nozokomiálních infekcí MRSA (meticilin rezistentní stafylokok aureus). Člověk by si myslel, že se taková metodologie rychle rozšíří, protože se zdá být tak racionální a má prokázané výsledky. Rozšířila se, i když v omezených, ale mimořádně účinných případech.
V 1982, Southcentral Foundation na Aljašce převzala odpovědnost od indiánských zdravotnických služeb pro řízení zdravotní péče pro 70,000 XNUMX původních obyvatel Aljašky a amerických Indiánů v jednotce Anchorage Service Unit. Vedoucí představitelé správně pochopili poselství Jerryho Sterna a v následujících desetiletích vyvinuli jednu z nejúspěšnějších zdravotnických organizací v Severní Americe, nebo vlastně na světě. Jejich Systém péče NUKA nevyhrál ani jeden, ale dvě, vyhledávaný Baldrige Awards za kvalituVizionářské osobnosti chápaly, že velká část zdraví a zdravotní péče je Komplexní adaptivní systém která odpovídá vynořit se spíše než uložila pořadí.
Nadace Southcentral zvolila stejný přístup jako Zdravotní systém Jönköping ve Švédsku. Pod vedením Göran Hendriks (ne lékař, ale basketbalový trenér světové úrovně), Jönköping Health System vyvinul skutečný učící se organizace zaměřené na vysoce kvalitní zdravotní péči.
Bylo by rozumné očekávat, že konkrétní a objektivní zkušenosti těchto lidí a organizací by zažehly oheň nadšení pro replikaci jejich výsledků. Bohužel se tak nestalo. Prozkoumejte tyto výsledky z Google Trends pro vyhledávací výrazy „Pozitivní deviace“ a „Osvědčené postupy“:
Všimněte si, že spodní modrá čára (představující „pozitivní odchylku“) je ve srovnání s červenou čarou (představující „osvědčené postupy“) v celosvětových vyhledáváních „zdraví“ od roku 2004 do současnosti sotva patrná.
Ještě ohromující je identické vyhledávání omezující dotazy ze Spojených států:
Proč tomu tak je? Může existovat několik věrohodných důvodů, ale ten, který vyvstává, souvisí s tím, jak se moderní medicína stala nepříjemné pocity z nejednoznačnosti a odchylekPochopení těchto prvků je obtížné. Vyžaduje to hluboký ponor do problému a dat. Místo určité a jednotné číslo „ano“ nebo „ne“ správně Odpověď může být „Záleží na tom.“ Někdy může být odpověď ano, někdy ne, v závislosti na podmínkách.
Je zásadní pochopit rozdíl mezi problémy, které jsou jednoduché, pouze složité, skutečně složité a chaotické.. Všechny tyto prvky mohou být přítomny, někdy dokonce smíchané! Úplná diskuse o rozdílech a přístupu přesahuje rámec této eseje, ale čtenáře bych odkázal na Rámec pro rozhodování vůdce v Harvard Business Review od Davida Snowdena a Mary Booneové. I při pohledu na tříminutové video na dané téma by přineslo zrnko porozumění.
Bohužel nejrychlejším postupem by bylo předpokládat, že je všechno jednoduché, outsourcovat kritické myšlení a spoléhat se na protokoly. Protokoly ignorují jednotlivce a zacházejí jako se stádem. Chaotické odchylky pak lze ignorovat.
Je vnímáno bezpečnost v protokolech. Pokud někdo dělá to, co většina jeho vrstevníků, je snazší se skrýt, pokud by došlo k negativnímu výsledku. Možná je to očekávaný čin. Daniel Kahneman sdílel Nobelovu cenu za ekonomii za rok 2002 s Vernonem Smithem za jeho zásadní práci s Amosem Tverskym na Teorie vyhlídek. Většina lidí projevuje averzi k riziku. Větší zklamání pociťují při ztrátě 100 dolarů než uspokojení při zisku 100 dolarů.
Navíc je zapotřebí více práce a více emocionální energie k pokusu o překročení protokolů, aby se jednotlivým pacientům poskytla optimální péče. Vyžaduje to čas a čas je komodita, které se pro většinu lékařů stal nedostatkem. Nárůst syndromu vyhoření lékařů koreluje s prodlužujícím se časem. požadovaná péče mimo pacienta, jako je vyplňování formulářů a dokončení důležité elektronické zdravotní dokumentace.
Zdůvodnění porušení protokolu je další zátěží a může mít dalekosáhlé důsledky pro zaměstnání. Sledování repríz Dům je hořkosladká. Postava, kterou ztvárnil Hugh Laurie „S využitím skvělého týmu lékařů a svého důvtipu dělá asociální a nekonformní lékař specializující se na diagnostickou medicínu vše, co je potřeba, aby vyřešil záhadné případy, které se mu dostanou do cesty.“ V dnešním světě korporátní medicíny by to nevydrželo ani týden. Skutečnost, že problém řeší, není důležitá. Řešení je druhořadé; proces je primární.
Téměř před 20 lety popsal Abraham Verghese znepokojivé pozorování: Kulturní šok – Pacient jako ikona, ikona jako pacient. Skutečným předmětem lékařské pozornosti bylo předložení lékařské dokumentace. Samotný pacient jako lidská bytost byl relativně nedůležitý. Zdá se, že tato děsivá realita pouze zesílilPacientům se to nelíbí. Lékařům se to nelíbí. Ale těm, kteří teď ovládají medicínu, administrátorům, se to zdá být docela příjemné.
Jako znepokojivé rozšíření tohoto smýšlení si někteří představují Umělá inteligence nahrazuje nebo alespoň významně rozšiřuje práci lékařůUmělá inteligence jistě slibuje rozpoznávání vzorů v... radiologie a patologieNicméně, rozvíjející se nárůst využívání umělé inteligence lékaři může být také projevem averzního chování k riziku. To by mohlo být zlověstné, protože tam Stále existují značné pochybnosti o tom, zda lze umělé inteligenci důvěřovat při přijímání etických rozhodnutí bez lidského dohledu.Ještě problematičtější je úmyslné lhaní některými platformami umělé inteligence. Mohlo by být, že se umělá inteligence naučila „předstírat“, když nezná odpověď?
I v tom nejlepším případě existuje nebezpečí v protokolech a plánech odvozených z umělé inteligence. Přísné dodržování těchto protokolů a plánů připraví alespoň některé lidi o optimální péči. V reakci na všechny léky a léčbu existují odchylky (pozitivní i negativní). Pokud je primární povinností lékaře stádo a populace, a nikoli jednotlivec, ignorování potřeb odchylek je jednoduše odsouzeno jako „vedlejší škoda“ pro „vyšší dobro“. Stačí se podívat na zkušenosti s Covidem, abychom viděli obrovské škody, které za těchto okolností vznikly.
Nedostali jsme se sem přes noc. Vznik této situace začal před 25 lety pod eufemizmem „nákladově efektivní“ péče. Možná to bylo nákladově efektivní, ale stejně snadno to mohlo znamenat, že lékař nehledal alternativu s dostatečnou pečlivostí nebo zájmem. Například farmakogenetické studie jsou k dispozici již léta a mohou potvrdit, že pro jednotlivce je vybrán správný lék a dávkováníVyužití těchto studií je však omezené, a to především kvůli otázka nákladové efektivity a nedostatečné informovanosti ze strany předepisujících lékařů.
V předcovidové éře došlo k posunu směrem k tzv. „precizní medicíně“, kde se uznává, že optimální péče často vyžaduje individualizované léčebné plány. Precizní medicína byla fakticky ukončena masivní standardizací a nařízeními za pandemie covidu. Zda se to podaří vzkřísit, se teprve uvidí.
Kromě toho, při přísném dodržování protokolu založeného na minulých výsledcích nebo režimu umělé inteligence vyvinutého prostřednictvím trénovací sady, pozitivní devianty zůstávají nepovšimnuty. Pokrok je omezen na to, co fungovalo v minulosti, a inovace jsou potlačeny.
Lékaři, zdravotní sestry a všichni zdravotničtí pracovníci platí vysokou cenu za outsourcing kritického myšlení. To je však bledé ve srovnání s cenou, kterou platí samotní pacienti. Pokud organizovaná medicína nemůže nebo nechce zavést konstruktivní adaptaci a zřekne se dřívějšího dodržování pravidel, která jsou zdánlivě navržena ve prospěch velkých farmaceutických společností nebo jiných vnějších zainteresovaných stran ve vztahu lékař/pacient, musí společnost a jednotlivci převzít kontrolu nad svým vlastním osudem a vyvinout tlak nezbytný pro zlepšení.
Variabilita, nejednoznačnost a odlehlé hodnoty zdaleka nejsou věcmi, kterým je třeba se vyhnout, ale klíčem k inovaci a optimální klinická péče:
V mnoha věcech, které děláme, je určitá míra variability, včetně variability v měření, nevyhnutelná. Kromě variability v měření máme variabilitu ve zkušenostech chirurgů, variabilitu ve fyziologii pacienta, variabilitu v zánětlivé reakci atd. I když si možná přejeme opak, musíme variabilitě rozumět a nemyslet si, že jediným řešením je její snížení. Naším přístupem by nemělo být vybudování systému tak robustního, že nikdy neselže, ale vybudování systému, který je dostatečně odolný, aby včas rozpoznal selhání a podnikl nezbytné kroky k nápravě vývoje.
Podobně jako u lídry v podnikání, musí ti, kteří se věnují akademické i klinické medicíně objetí variace, nejednoznačnost a odlehlé hodnoty jako Příležitosti a neignorovat je ani trvat na tom, aby byly neutralizovány
Stručně řečeno, medicína se musí naučit pracují ve VUCA (volatilita, nejistota, složitost a nejednoznačnost) světě, stejně jako v podnikáníUznání důležitost toho začíná, ale musí být šířeji šířen a doplňován o klinické kompetence v každém kroku vzdělávání zdravotnických pracovníků. Teprve potom se zdravotničtí pracovníci přestanou snažit minimalizovat variace a nejednoznačnosti. Nemůžeme je jen ignorovat a předstírat, že neexistují. Musíme je vidět kvůli potenciálním příležitostem, které představují.
Představte si, že by vedoucí představitelé veřejného zdravotnictví, akademické medicíny a lékařských organizací těmto konceptům rozuměli během temných dnů velké covidové katastrofy. Bohužel ne. Ani nyní si zdravotnický establishment neuvědomil svou pošetilost a společnost nadále platí vysokou cenu za svou úmyslnou slepotu. Viz nedávná vynikající esej Davida Bella o Brownstone, Americká akademie pediatrie: Těžba dětí za účelem zisku.
Lidstvo si zaslouží víc než tohle!
