Čtyři formy numericidy

Nedávný článek v New York Times o rostoucí míře srdečních onemocnění u mladých žen ( Proč se u více mladých žen rozvíjí srdeční onemocnění? ) byl zábavně frivolní a asi tak nefakticky prostý, jak jen může být článek o zdravotních radách.

Hlavní myšlenkou článku je, že každá žena, která si chce zachovat a zlepšit své zdraví, by se měla seznámit se svými „čísly“. To znamená, že by měla znát svůj krevní tlak, cholesterol, BMI a hemoglobin A1C (míru průměrné hladiny glukózy v krvi), které jsou údajně „důležité pro posouzení rizika“.

List The Times cituje Dr. Priyu Freaneyovou, ředitelku programu péče o ženské srdce v Northwestern Medicine: „Znát svá čísla je váš nejsilnější nástroj,“ [řekla] „A nikdy není příliš brzy začít.“

O jakých číslech mluvíme? No, lékaři zřejmě doporučují, aby „všichni dospělí usilovali o tyto úrovně:“ 

• TK (krevní tlak) pod 120 mm Hg / 80 mm Hg
• LDL (lipoprotein s nízkou hustotou) pod 100 mg/dl
• HbA1C (hemoglobin A1C) 5.6 nebo nižší
• BMI (index tělesné hmotnosti) pod 25

A nyní čtyři jezdci Apokalypsy – krevní tlak, hladina cukru v krvi, cholesterol a BMI – hrozí, že vás srazí ve vašem zdravém středním věku, pokud se nepodrobíte testování, léčbě (tj. lékům a změnám životního stylu) a paradigmatu opakovaného testování, které může mnohé vést k posedlosti čísly.

Mimochodem, tato čtyři opatření mají jednu věc společnou: Obvykle se léčí pomocí předepisovacího pera, které bylo pečlivě vedeno v odborných rukou vašeho lékaře ochotnými lidmi z farmaceutického průmyslu. Jen říkám…

Pojďme se k těmto čtyřem cílům přiblížit s trochou základní epidemiologie a prozkoumat moudrost říkat lidem s „průměrným rizikem“, aby se těchto cílů snažili dosáhnout. Je zřejmé, že lidé s již existujícími onemocněními nebo ti, kteří mají inherentně mnohem vyšší či vícenásobná rizika (například úrovně, které spadají do kategorie blikajícího červeného světla), mají jiný kalkul. 

Ale pro účely vyhodnocení úsilí tlačit lidi k těmto zdravotním cílům, co nakonec říkají nejkvalitnější studie o hodnotě sledování těchto číselných cílů u zdravých lidí? 

Numericid číslo jedna: Krevní tlak 120/80

Vždycky si budu pamatovat ten starý vtip od stárnoucího lékaře: „Vysoký krevní tlak je lepší než žádný.“ Otázka, kterou si člověk musí položit, ale zní: Pokud si snížíte krevní tlak, vede to ke snížení rizika kardiovaskulární příhody nebo úmrtí? 

Zaprvé, navzdory tomu, co mnoho pokynů a poskytovatelů zdravotní péče říká o znalosti vašich čísel, měli vám říct, abyste znali svá čísla kardiovaskulárního rizika (vaše procentuální šance na infarkt nebo mrtvici v příštích 10–30 letech), nikoli čísla o cholesterolu, krevním tlaku nebo glukóze. Těm říkáme „náhradní markery“ a jediným důvodem pro snížení těchto čísel je možné snížení rizika infarktu a mrtvice. Nejde o to, že by tato náhradní čísla byla k ničemu – spíše jsou to špatná čísla, kterými byste se měli znepokojovat. Jejich jediné použití je k tomu, abychom mohli přesněji posoudit vaše kardiovaskulární riziko. 

Pro začátek, cíl 120 není založen na důkazech, ale je „doporučen odborníky“, a pokud by vás to zajímalo, krevní tlak 130/80 nebo 140/90 není rozsudek smrti, před kterým by vás mohl varovat váš lékař. Váš krevní tlak často kolísá a způsob a doba měření může toto číslo významně ovlivnit. S přibývajícím věkem přirozeně stoupá. Stejně jako šedivé vlasy a vrásky. Honba za tímto číslem je jednou z největších výdajů lékaře na čas a způsobuje pacientům značné (a často zbytečné) starosti. 

Já? Přála bych si, aby naši lékaři strávili čas studiem více o hodnocení důkazů a o tom, jak správně sdílet rozhodnutí se svými pacienty, protože rozhodnutí o léčbě náhradními čísly velmi závisí na hodnotách a preferencích dané osoby. „Řízení“ cholesterolu nebo krevního tlaku vydělává farmaceutickému průmyslu spoustu peněz a zdá se být dobrým využitím času našich lékařů, ale často způsobuje spoustu škody u velké části jinak zdravé populace pacientů. 

Magických „120“ pochází ze studie SPRINT, což je obzvláště odporná práce, která trápila data, dokud neprokázala určitý přínos krevního tlaku <120 ve srovnání s odlišnými cílovými hodnotami, jako je <140 u vysoce rizikové populace. Většina lékařů se nedozví, že jakýkoli zjevný přínos se po ukončení intenzivní léčby vytratil. 

Tým SPRINT stál za směrnicemi z roku 2017 doporučujícími cílový krevní tlak 120/80, ale je třeba vědět, že tyto směrnice byly z dobrého důvodu zdiskreditovány. Například proces jejich tvorby byl zpronevěřen zdokumentovanými střety zájmů. Zájmy velkých farmaceutických společností jsou v týmu pro tvorbu směrnic více než dobře zastoupeny a jejich účast automaticky rozšiřuje kategorii lidí, kteří by měli jejich lék užívat. Ne – to přece nemůže být pravda? Je to pravda, a abych citoval refrén z filmu Letadlo , přestaňte mi říkat Shirley.

AAFP, Americká asociace rodinné medicíny – největší organizace primární péče v USA – tento cíl odmítla schválit. Proč? Protože, podle jejich slov, „neexistoval žádný významný přínos pro celkovou úmrtnost, kardiovaskulární úmrtnost, infarkt myokardu ani renální příhody“. Dovolte mi to přeložit: Lidé nežijí déle ani lépe, protože jste je nalákali pocity viny a léky, abyste jim snížili krevní tlak na 120/80.

Existuje ještě jeden důvod, a to s tím, jak nebezpečné může být tlačit lidem krevní tlak na směšně nízké hodnoty. To nejenže lidi dohání k šílenství (protože mnoho z nich musí užívat dva, tři nebo čtyři léky na snížení krevního tlaku), ale může to také vést k pádům, zlomeninám, poškození ledvin atd., zejména u starších dospělých. 

Jedna studie v JAMA Internal Medicine zjistila, že užívání antihypertenziv bylo spojeno se zvýšeným rizikem vážných pádů . Samotný SPRINT vykazoval téměř dvojnásobnou míru závažných nežádoucích účinků, které pravděpodobně nebo rozhodně souvisely s antihypertenzivy.

Jako každá dvousečná zbraň, i léky na snížení krevního tlaku vám mohou způsobit újmu způsoby, které jste dosud nepředvídali, a které by vám mohly znepříjemnit život. 

Numericide číslo dvě: Lipoprotein s nízkou hustotou neboli LDL pod 100 mg/dl

Toto je jeden z nejagresivněji a iracionálně sledovaných cílů: LDL cholesterol. Znovu jsem se podíval k datům a položil si tuto otázku: Existují nějaké věcné důkazy o tom, že jinak zdravý člověk s LDL pod 100 mg/dl žije déle než člověk s LDL nad 100 mg/dl?

Měli by být v podstatě zdraví lidé (kterým říkáme „primární prevence“), kteří nemají v anamnéze infarkt nebo srdeční onemocnění, tlačeni ke snížení LDL cholesterolu například z 120 na 80 mg/dl? Prodlouží jim to život? 

Omlouvám se, že s vámi nesu špatné zprávy, ale ve zkratce: Ne. 

Důkazy jsou slabé a absolutní přínos je velmi malý. Když myslím velmi malý, je mnohem menší, než většina lidí očekává. 

Nejkomplexnější nedávná studie byla publikována v časopise JAMA v roce 2022. Byla rozsáhlá a zahrnovala 18 studií statinů pro primární prevenci, do kterých bylo zařazeno více než 85 000 lidí. Míra úmrtnosti ze všech příčin byla statisticky významná, ale absolutní rozdíl mezi těmi, kteří si snížili hladinu cholesterolu takto nízko, a těmi, kteří to neudělali, byl pouhých 0.35 %.

NNT ( počet pacientů potřebných k léčbě, aby se zabránilo jednomu úmrtí) byl 286.

Jinými slovy, šance, že zdravý člověk zemře, pokud užívá statiny ke snížení hladiny LDL pod cílovou hodnotu 100 mg/dl, je téměř jedna ku 300. Jiní lidé toto číslo silně zpochybňují a tvrdí, že snížení cholesterolu na tyto úrovně nemá absolutně žádný vliv na délku a kvalitu jeho života. 

A co starší lidé? Čeká vás překvapení – u starších lidí je situace opačná. Studie publikovaná v roce 2016 v BMJ identifikovala studie související s LDL u starších lidí. Zjistila, že u celkem více než 68 000 starších lidí existovala „inverzní souvislost mezi úmrtností ze všech příčin a LDL“. Jinými slovy: starší lidé s vyššími hladinami LDL žili déle! O to více je do očí bijící, že velká část populace užívající léky na snížení cholesterolu je starší 65 let a patří do kategorie, kdy ve skutečnosti potřebují vyšší cholesterol k udržení zdraví.

A pak jsou tu škodlivosti léků snižujících cholesterol, jako jsou statiny, o kterých víme, že způsobují oslabení svalů, zvýšené jaterní enzymy a cukrovku, což jsou účinky, které jsou konzistentní v mnoha studiích. 

Lékaři to vědí z reálné zkušenosti: většina pacientů (až 75 %) přestane užívat statiny do 2 let – ať už kvůli nežádoucím účinkům, nákladům nebo obtížím.

Numericidní číslo tři: HbA1C (hemoglobin A1C) 5.6 nebo nižší

Ty šíleně nízké hladiny, na které lidem říkají, aby si snížili HbA1c, aby mě z toho zbláznili. Nejbláznivější je, že tento hanebný hon na „prediabetes“, který je dědečkem všech taktik šíření nemocí, se prodává pod logikou „Proč čekat, až budete mít plně rozvinutou cukrovku, když můžete ‚před‘ příznaky odhalit brzy?“

Aby bylo jasno, 5.6 % není cílem léčby – je to „diagnostický práh prediabetu“. Ve stále redukčním světě diabetu se „normální“ stav neustále mění. „Normální“ je nyní považováno pod 5.7 %, prediabetes je 5.7–6.4 % a diabetes je diagnostikován při ≥6.5 %. 

Skutečný cíl léčby pro většinu dospělých s diabetem je <7.0 %, což je úroveň, která bohužel označuje desítky milionů zdravých lidí za nemocné. Pokud máte HbA1c mírně nad 7 a váš lékař vám vnucuje metformin, je čas se bránit!

Hlavní bod je tento: důkazy nepodporují tvrzení, že snížení HbA1C na 6.5 ​​% nebo nižší prodlužuje život. Nejlepší dostupná data ze dvou velkých studií – studie ACCORD a metaanalýzy z BMJ – ukazují dvě velmi překvapivé věci: buď nedochází k žádnému zlepšení mortality, nebo k skutečnému poškození z intenzivní kontroly glukózy.

Jen abych to zopakoval: Pokud si hladinu HbA1C zaženete do sklepa, déle nežijete. 

Navíc existuje opačná věc, která by vám mohla ublížit, hypoglykémie – která je často způsobena agresivní léčbou léky a sama o sobě je silným zabijákem. 

Jen nezapomeňte, že tyto prahové hodnoty se vždy mění jednosměrně, vždy se snižují, aby se rozšířil okruh pacientů, kteří údajně potřebují užívat léky. Tento proces probíhá pod dobře zdokumentovaným vlivem farmaceutických společností, výzkumu a odborníků, což v každém kroku rozšiřuje trh s léky na cukrovku. 

Hlavní tlak na označování lidí za „prediabetické“ – což je stav, který by mimochodem podle WHO neměl být medikamentózní – je naprostým a bezostyšným šířením nemocí. 

Nicméně extrémně vysoká hladina cukru v krvi (HbA1C trvale nad 9–10 %) může způsobit skutečné škody – selhání ledvin, slepotu, neuropatii, infekce. Nejde o to, že na glukóze vůbec nezáleží; jde o to, že marginální přínos zvýšení ze 7.0 na 6.5 ​​% nebo méně nezachrání životy a škody, ať už jde o peníze, lékařskou zaneprázdněnost kontrolou a opakovanou kontrolou hladiny cukru v krvi, nebo škody způsobené léky, jsou skutečné a kvantifikovatelné. 

Konzumace kvalitnější stravy a dostatečný pohyb jsou základem pro každého, kdo se obává hladiny cukru v krvi. Ti, kterým je řečeno, že mají „prediabetes“, by měli tuto radu ignorovat a odmítnout nechat se nalepit nálepkou, která jim způsobuje škody. 

Numericide číslo čtyři: BMI pod 25 let

Index tělesné hmotnosti (BMI) je ukazatel tělesné hmotnosti v poměru k výšce, který se často používá k vyšetření, zda někdo trpí podváhou, zdravou hmotností, nadváhou nebo obezitou. Screening potřebujeme, protože lidé s nadváhou žijí kratší život, že? 

Ne nutně.

Říká se nám, že cílem pro každého, co se týče čtvrtého jezdce Apokalypsy, BMI, je 25. To je nejen absurdně nízké číslo, ale samo o sobě je v podstatě bezvýznamné jako měřítko zdraví. Každý, kdo má alespoň trochu dobré svalstvo, bude mít BMI nad 25. Proč? Protože svaly váží více než tuk.

Záleží na tom, kde se nachází váha. Svalnatý člověk s BMI 30 má jiný rizikový profil než muž s BMI 30, který sedí a má velké břicho jako z piva – ale BMI k němu přistupuje stejně. 

Odkud se vzalo těch „25“? 

Hraniční hodnota BMI 25 pochází z technické zprávy WHO z roku 1995, která stanovila čtyři kategorie tělesné hmotnosti (podváha, normální, nadváha, obezita) a byla volně založena na pojistněmatematických datech životního pojištění. Tato prahová hodnota nebyla odvozena z důkazů založených na výsledcích a BMI 25 nebylo spojeno s žádným inflexním bodem úmrtnosti.

A co někdo, kdo má například BMI 30? Měl by si ho snížit? 

Tvrzení, že někdo s BMI 30 má významně kratší očekávanou délku života než někdo s BMI 25, není podloženo nejlepšími dostupnými observačními důkazy. 

Největší a nejvlivnější metaanalýza na tuto otázku byla publikována v roce 2013 v časopise JAMA a shromáždila 97 studií s více než 2.88 miliony účastníků a více než 270 000 úmrtími. Zjištění byla ohromující: Nadváha byla spojena s výrazně nižší úmrtností ze všech příčin než normální hmotnost. Ve skutečnosti takzvaná „obezita 1. stupně“ (BMI ~ 30) nevykazovala žádný významný nárůst úmrtnosti. Pouze při BMI ≥ 35 se úmrtnost jednoznačně zvýšila.

Dovolte mi to přeložit: Být „trochu baculatý“, což by popsalo téměř každého v mém věku (okolo 60 let), není rozsudek smrti, jak se říká. 

Jinými slovy, tlačení na lidi k čím dál nižšímu BMI má s jejich celkovým zdravím jen velmi málo společného. 

Jak jsem již psal, nadšení pro drahé léky na hubnutí (viz mé starší články o lécích GLP-1 zde , zde nebo zde ) pokřivuje medicínu rozhodně temným způsobem. Finanční aparát, který stojí za současným paradigmatem léčby obezity, umisťuje celé generace lidí na léky, které nemají téměř žádný smysluplný vliv na délku ani kvalitu jejich života. A střet zájmů ve výzkumu a obhajobě obezity je zdokumentován do té míry, že konflikty v doporučených hodnotách pro cholesterol a krevní tlak vypadají ve srovnání s ním skromně.

Takže tady to máme, čtyři cíle – krevní tlak, hladina cukru v krvi, cholesterol a BMI – čtyři jezdci Apokalypsy, čtyři způsoby, jak vás medikamentózně označit, čtyři způsoby, jak vám připevnit nálepku „nemocný člověk“, a čtyři cesty, jak začít žít pod temným mrakem.

Říkám, to všechno odmítněte. 

Je „znalost čísel“ mocným nástrojem, jak naznačují odborníci? 

Myslím, že ano, jen pokud se chcete co nejrychleji stát pacientem. Pokud má váš lékař zájem o váš názor a hlásí se ke škole známé jako „sdílené rozhodování“, dejte svůj názor najevo. 

Nakonec nenechte nikoho, aby vám vnukoval pocit, že žijete pod temným mrakem blížící se zkázy, jen proto, že vaše čísla jsou o něco vyšší, než doporučují odborníci.