I. Úvod
Medicina založená na důkazech (EBM) je relativně nový fenomén. Samotný termín vznikl až v roce 1991. Začalo to s nejlepšími úmysly – dát lékařům v první linii nástroje z klinické epidemiologie k přijímání vědecky podložených rozhodnutí, která by zlepšila výsledky léčby pacientů. Během posledních tří desetiletí si však EBM zneužil farmaceutický průmysl, aby sloužila spíše zájmům akcionářů než pacientů.
EBM dnes upřednostňuje epistemologie, které upřednostňují korporátní zájmy, zatímco lékaře instruují, aby ignorovali jiné platné formy poznání a své vlastní profesní zkušenosti. Tento posun zbavuje lékaře moci a redukuje pacienty na objekty, zatímco moc soustřeďuje v rukou farmaceutických společností. EBM také nechává lékaře nedostatečně vybavenými k reakci na epidemii autismu a neschopnými dosáhnout takových paradigmatických změn, které by byly nezbytné k řešení této krize.
V tomto článku se budu věnovat:
- stručně uvést historii EBM;
- vysvětlit, jak fungují hierarchie důkazů;
- prozkoumat deset obecných a technických kritik EBM a hierarchií důkazů;
- prozkoumat hierarchie důkazů Americké lékařské asociace z let 2002, 2008 a 2015;
- zdůraznit korporátní převzetí společnosti EBM; a
- prozkoumat důsledky této dynamiky pro epidemii autismu.
II. Historie medicíny založené na důkazech
Medicína čelí stejným výzvám jako kterákoli jiná oblast poznání – rozhodování o tom, co je „pravdivé“ (nebo alespoň „méně špatné“). Od svého vzniku v roce 1992 se EBM stala dominantním paradigmatem ve filozofii medicíny ve Spojených státech a její dopad je citelný po celém světě (Upshur, 2003 a 2005; Reilly, 2004Berwick, 2005Ioannidis, 2016). Prostřednictvím hierarchií důkazů EBM upřednostňuje některé formy důkazů před jinými.
Hanemaayer (2016) poskytuje užitečnou genealogii EBM. Epidemiologie – „obor lékařské vědy, který se zabývá výskytem, distribucí a kontrolou nemocí v populaci“ – je uznávaným oborem již po staletí. Klinická epidemiologie, definovaná jako „aplikace epidemiologických principů a metod na problémy, s nimiž se setkáváme v klinické medicíně“, se však poprvé objevila v 1960. letech 1982. století (Fletcher, Fletcher a Wagner, XNUMX). Feinstein (1967) je považován za katalyzátor vzniku a rozvoje této nové disciplíny. Feinstein ve své knize Klinický úsudek (1967) napsal: „Poctiví a oddaní kliničtí lékaři se dnes neshodují v léčbě téměř každé nemoci, od běžného nachlazení až po metastazující rakovinu. Naše experimenty s léčbou byly přijatelné podle standardů komunity, ale nebyly reprodukovatelné podle standardů vědy.“ Feinstein tedy navrhl metodu pro aplikaci vědeckých kritérií na klinické úsudky v klinických situacích.
Podle Hanemaayera (2016), přibližně ve stejnou dobu vedl David Sackett první katedru klinické epidemiologie na McMasterově univerzitě v Kanadě. Sackett byl ovlivněn Feinsteinovou a vychoval celou generaci budoucích lékařů v klinické epidemiologii. V 1970. letech 1980. století Archibald Cochrane rozšířil používání randomizovaných kontrolovaných studií na širší škálu lékařských léčebných postupů. V roce XNUMX Rockefellerova nadace financovala Mezinárodní síť klinické epidemiologie (INCLEN), která rozšířila metody a filozofii klinické epidemiologie po celém světě. Úsilí INCLEN později získalo podporu Americké agentury pro mezinárodní rozvoj, Světové zdravotnické organizace a Mezinárodního centra pro výzkum rozvoje.
K popisu metod klinické epidemiologie se používají různé termíny. Eddy (1990) používal termín „založený na důkazech“. Přibližně ve stejnou dobu koordinátor rezidenčního programu na McMasterově univerzitě, Dr. Gordon Guyatt, označoval tuto rostoucí disciplínu jako „vědeckou medicínu“, ale tento termín se u rezidentů zjevně nikdy neuchytil (Sur a Dahm, 2011). Guyatt se nakonec v článku z roku 1991 (Sur a Dahm, 2011).
Byla vytvořena Pracovní skupina pro medicínu založenou na důkazech (EBMWG), složená z 32 členů lékařské fakulty, převážně z McMasterovy univerzity, ale také z univerzit ve Spojených státech. 1992EBMWG upozornila na svůj specifický přístup k filozofii medicíny článkem v JAMA s názvem „Medicína založená na důkazech: Nový přístup k výuce lékařské praxe“. Článek se čte méně jako tradiční vědecký článek v časopise a spíše jako politický manifest. V prvním odstavci oznámili svůj záměr nahradit tradiční lékařské postupy metodami a výsledky klinické epidemiologie.
Vzniká NOVÉ paradigma pro lékařskou praxi. Medicína založená na důkazech omezuje důraz na intuici, nesystematické klinické zkušenosti a patofyziologické zdůvodnění jako dostatečné podklady pro klinické rozhodování a klade důraz na zkoumání důkazů z klinického výzkumu. Medicína založená na důkazech vyžaduje od lékaře nové dovednosti, včetně efektivního vyhledávání literatury a aplikace formálních pravidel pro hodnocení důkazů [při] hodnocení klinické literatury (EBMWG, 1992).
Článek se skládá převážně z doporučení konzultovat epidemiologickou literaturu podle „určitých pravidel dokazování“, která nejsou definována před učiněním jakéhokoli klinického rozhodnutí (EBMWG, 1992). Autoři také poskytují hodnotící formulář pro „přísnější hodnocení ošetřujících lékařů“ na základě toho, jak důsledně „podkládají rozhodnutí“ konzultací s lékařskou literaturou (EBMWG, 1992). Důležité však nebyly samotné kroky, ale to, kdo má konečnou rozhodovací pravomoc v rámci lékařské profese. EBMWG (1992) článek byl oznámením, že od nynějška je klinická epidemiologie na vrcholu pyramidy autorit (zbývá vysvětlit, proč se lékaři podřídili). Během následujících deseti let publikovala EBMWG dvacet pět článků o EBM v roce JAMA (Daly, 2005).
Mnozí zpochybňovali tón a přístup rané předvojové skupiny EBMWG (viz: Upshur, 2005Goldenberg, 2005a Stegenga, 2011 a 2014). Článek spolu s rozsáhlou organizací v rámci lékařské komunity však měl požadovaný účinek. EBMWG (1992) byl od té doby citován více než 6,900 XNUMXkrát a EBM se stala hegemonem v celé medicíně – důkladně změnila praxi lékařů, klinik, lékařských fakult, nemocnic a vlád.
V roce 1994 Sackett opustil McMasterovu univerzitu, aby na Oxfordské univerzitě založil Centrum pro medicínu založenou na důkazech, které se rychle stalo dominantní silou v hnutí EBM (Hanemaayer, 2016). Sackett a kol. (1997) systematizoval EBM tak, aby zahrnoval následujících pět kroků:
- Formulujte otázku, na kterou lze odpovědět;
- Vyhledejte nejlepší dostupné důkazy o výsledcích;
- Kriticky zhodnoťte důkazy (tj. zjistěte, jak dobré jsou);
- Aplikujte důkazy (integrujte výsledky s klinickými znalostmi a hodnotami pacientů); a
- Vyhodnoťte efektivitu a účinnost procesu (pro příště zlepšení).
Zatím dobré, ale ďábel se vždycky skrývá v detailech.
III. Hierarchie důkazů
Na první pohled se EBM jeví jako přímočará a užitečná. Problémy se objevují, jakmile se ji člověk pokusí operacionalizovat. Jádrem medicíny založené na důkazech jsou hierarchie důkazů (Stegenga, 2014). Hierarchie důkazů, jak název napovídá, jsou kategorická hodnocení, která upřednostňují některé způsoby poznávání před jinými. Rawlins (2008) zjistila, že do roku 60 bylo vyvinuto 2006 různých hierarchií důkazů. Mezi nejznámější hierarchie důkazů patří Oxfordské centrum pro medicínu založenou na důkazech (CEBM), Skotská meziuniverzitní síť doporučení (SIGN) a Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) (Stegenga, 2014).
Pro účely této úvodní diskuse se zaměřím na Oxfordský CEBM, protože byl první, který byl široce používán, a je reprezentativní pro širší oblast (Stegenga, 2014).
*Definice „systematických přehledů“ CEBM někdy zahrnuje metaanalýzu.
Zdroj: Stegenga (2014). K dispozici v Centru pro medicínu založenou na důkazech (2009).
Teoreticky by EBM a hierarchie důkazů mohly být dvě oddělené věci. V praxi hierarchie důkazů představují způsob, jakým se „kriticky hodnotí důkazy“ – krok 3 v Sackett et al. 1997 popsaný výše (Stegenga, 2014).
IV. Deset obecných a technických kritik medicíny založené na důkazech a hierarchií důkazů
V této části se zaměřím na deset obecných a technických kritik EBM. Argumenty zní takto:
1. EBM se stalo hegemonním způsobem, který vytlačuje jiné platné formy poznání;
2. Hierarchie důkazů nejen třídí data, ale také legitimizují některé formy dat a zneplatňují jiné formy dat;
3. Metaanalýzy a systematické přehledy randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) jsou zatíženy epistemickými problémy;
4. Většina randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) je navržena tak, aby identifikovala přínosy, ale nejsou vhodným nástrojem pro identifikaci škod;
5. Randomizované kontrolované studie (RCT) jsou navrženy tak, aby řešily zkreslení výběru, ale jiné formy zkreslení přetrvávají;
6. Kazuistiky a observační studie jsou často stejně přesné jako randomizované kontrolované studie (RCT);
7. EBM není založena na důkazech, že zlepšuje zdravotní výsledky;
8. EBM a hierarchie důkazů odrážejí autoritářské tendence v medicíně;
9. Hierarchie důkazů zhoršily podobu lékařské praxe; a
10. Hierarchie důkazů objektivizují a/nebo přehlížejí pacienty.
1. EBM se stalo hegemonním způsobem, který vytlačuje jiné platné formy poznání.
Panuje všeobecná shoda, že EBM se stala dominantním paradigmatem v klinické medicíně. Upshur (2005) píše:
V současnosti se prakticky každý aspekt zdravotní péče – od ošetřovatelství přes péči o duševní zdraví, tvorbu politik až po humanitární lékařské intervence – snaží stát se založeným na důkazech. PubMed v současné době má přes 20,000 XNUMX citací jako „založené na důkazech“.
Reilly (2004) se nezabývá nedostatky EBM a jednoznačně hodnotí její dominanci v dnešní medicíně (tuto pasáž upozorňují kritici EBM včetně Goldenberga, 2009a Stegenga, 2014 pro jeho pronikavost):
Jen málokdo by odmítl hypotézu EBM – poskytování klinických intervencí založených na důkazech povede v průměru k lepším výsledkům pro pacienty než poskytování intervencí nezaložených na důkazech. Toto zůstává hypotetické pouze proto, že jako obecné tvrzení to nelze empiricky dokázat. Ale každý, kdo v dnešní medicíně nevěří, se věnuje špatnému oboru (Reilly 2004).
Berwick (2005) popisuje historii slibných raných počátků EBM, ale poté varuje, že věci zašly příliš daleko. Píše:
...překročili jsme mez. Proměnili jsme závazek k „medicíně založené na důkazech“ určitého druhu v intelektuální hegemonii, která nás může draho stát, pokud ji nezhodnotíme a neupravíme. A protože recenzované publikace jsou sine qua non vědeckého objevu je pravděpodobně pravda, že hegemonii uplatňuje filtr vnucovaný publikačním procesem…
Berwick (2005) poté upozorňuje na rozumné způsoby poznávání, jako je praxe, zkušenost a zvědavost, které EBM vylučuje (miluji tento citát!):
Kolik znalostí, které využíváte při úspěšném vyřizování každodenního života, jste získali z formálního vědeckého výzkumu – svého nebo někoho jiného? Naučili jste se španělsky prováděním experimentů? Zvládli jste kolo nebo lyže pomocí randomizovaných studií? Jste lepším rodičem, protože jste provedli laboratorní studii rodičovství? Samozřejmě že ne. A přesto pochybujete o tom, co jste se naučili?
Berwick (daleko od toho, aby lékařům dal svobodu vykonávat své řemeslo na nejvyšší úrovni)2005) vnímá EBM jako povzbuzení pro lékaře, aby vyloučili cenné způsoby poznání:
... samotný úspěch hnutí směrem k formálním vědeckým metodám, které dospělo do moderního závazku k medicíně založené na důkazech, nyní vytváří zeď, která vylučuje příliš mnoho znalostí a praxe, jež lze získat ze samotné zkušenosti, nad níž se zamýšlíme.
2. Hierarchie důkazů nejen řadí data; legitimizují některé formy dat a vylučují jiné.
Ačkoli se EBM v raných letech odkazovala na souhrn důkazů, brzy se EBM stala způsobem, jak z analýzy vyloučit všechny studie kromě dvojitě zaslepených, randomizovaných, kontrolovaných studií (RCT). Stegenga (2014) píše: „Hierarchie důkazů se obvykle uplatňují jednoduše ignorováním důkazů, o nichž se předpokládá, že jsou v hierarchii níže, a zvažováním pouze důkazů z randomizovaných kontrolovaných studií (nebo metaanalýz randomizovaných kontrolovaných studií).“
Často to není jen implicitní, ale explicitní:
V článku, který měl údajně poskytnout nejlepší způsob, jak odlišit účinné lékařské intervence od těch, které jsou neúčinné nebo škodlivé, se uvádělo, že je třeba „okamžitě zahodit všechny články o terapii, které se netýkají randomizovaných studií“ (Katedra klinické epidemiologie a biostatistiky, 1981, in Stegenga, 2014).
Strauss a kol. (2005) v učebnici o praxi a výuce EBM také naznačuje, že některé formy důkazů lze zavrhnout:
Pokud studie nebyla randomizovaná, doporučujeme vám ji přestat číst a pokračovat k dalšímu článku ve vašem vyhledávání. (Poznámka: Články můžeme začít rychle kriticky hodnotit procházením abstraktů, abychom zjistili, zda je studie randomizovaná; pokud ne, můžeme ji vyřadit.) Pouze pokud nemůžete najít žádné randomizované studie, měli byste se k ní vrátit (Strauss a kol. 2005 v Borgerson, 2009).
3. Metaanalýzy a systematické přehledy randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) jsou zatíženy epistemickými problémy.
Metaanalýzy randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) a/nebo systematické přehledy RCT jsou trvale na vrcholu většiny hierarchií důkazů. Koncept agregace zjištění z několika studií se zdá být nezpochybnitelný. Pochopení toho, jak to funguje v praxi, však ukazuje, že to působí zdáním přesnosti a objektivity pouze tím, že opomíjí subjektivitu, která je jádrem této techniky. Metaanalýzy mají tendenci zacházet s důkazy jako s komoditou, jako je pšenice, měď nebo cukr, kterou je třeba jen roztřídit a zvážit. Stegenga (2011) vysvětluje, že:
Metaanalýza se provádí (i) výběrem primárních studií, které mají být zahrnuty do metaanalýzy, (ii) výpočtem rozsahu účinku v důsledku údajné příčiny pro každou studii, (iii) přiřazením váhy každé studii, která je často určena velikostí a kvalitou studie, a poté (iv) výpočtem váženého průměru velikostí účinků (str. 498)…. [S]loučením dat z více studií se zvětšuje velikost vzorku analýzy, což má tendenci zmenšovat šířku intervalů spolehlivosti, a tím potenciálně činí odhady rozsahu intervenčního účinku přesnějšími a možná i statisticky významnými.
I když metaanalýza usiluje o větší objektivitu, ve skutečnosti se stále jedná o subjektivní cvičení. Stegenga (2011) píše: „Epidemiologové nedávno poznamenali, že více metaanalýz stejných hypotéz, provedených různými analytiky, může dojít k protichůdným závěrům.“
Kromě toho mnoho metaanalýz sužují stejné finanční střety zájmů jako randomizované kontrolované studie a jiné způsoby shromažďování důkazů:
Barnes a Bero (1998) provedli kvantitativní hodnocení několika metaanalýz, které dospěly k protichůdným závěrům ohledně stejné hypotézy, a zjistili korelaci mezi výsledky metaanalýz a vztahy analytiků k průmyslu… V jiném příkladu bylo provedeno 124 metaanalýz antihypertenziv. Metaanalýzy těchto léků měly pětkrát vyšší pravděpodobnost pozitivních závěrů ohledně léků, pokud měl hodnotitel finanční vazby na farmaceutickou společnost (Yank, Rennie a Bero, 2007 in Stegenga, 2011).
Metaanalýzy nejsou zdaleka tak přesné, jak by si jejich zastánci rádi mysleli.
Různé vážící schémata mohou při sloučení důkazů vést k protichůdným výsledkům. Empirickou demonstraci toho provedli Jüni, Witschi, Bloch a Egger (1999). Sloučili data ze 17 studií testujících konkrétní lékařský zákrok a použili 25 různých škál k posouzení kvality studie (čímž efektivně provedli 25 metaanalýz)... Jejich výsledky byly znepokojivé: sloučené velikosti účinků mezi těmito 25 metaanalýzami se lišily až o 117 % – a to při použití přesně stejných primárních důkazů. Autoři dospěli k závěru, že „typ škály použité k posouzení kvality studie může dramaticky ovlivnit interpretaci metaanalytických studií“ (Jüni a kol. 1999 in Stegenga, 2011).
Metaanalýzy také trpí nízkou inter-rater reliabilitou.
Nejenže volba stupnice pro hodnocení kvality dramaticky ovlivňuje výsledky metaanalýzy, ale i volba analytika. Cochranova skupina vyvinula stupnici pro hodnocení kvality známou jako „nástroj rizika zkreslení“, která má za cíl posoudit míru, do jaké by se výsledkům studie „mělo věřit“. Výzkumníci z Alberty rozdělili 163 rukopisů randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) mezi pět recenzentů, kteří je pomocí tohoto nástroje hodnotili, a zjistili, že shoda mezi hodnotiteli v hodnocení kvality je velmi nízká (Hartling a kol., 2009). Jinými slovy, i když byl k dispozici jediný nástroj pro hodnocení kvality, proškolení v jeho používání a úzká škála metodologické rozmanitosti, existovala velká variabilita v hodnocení kvality studie (Stegenga, 2011).
Neznamená to, že subjektivita sama o sobě je nutně problém. Subjektivní moudrost, která pramení z dlouholetých zkušeností, by mohla být při hodnocení důkazů velmi užitečná. Problém s metaanalýzami, jak se v současnosti praktikují, spočívá v tom, že zúčastnění obvykle neuznávají svou vlastní subjektivitu a zároveň vylučují druh racionální subjektivní analýzy (od lékařů, pacientů nebo možná i filozofů), která by mohla být užitečná. Metaanalýzy, jak se v současnosti praktikují, skutečně opomíjejí politické a ekonomické kontextové faktory, které by mohly výsledky studie zkreslit:
Dobrý přehled je založen na důkladné osobní znalosti oboru, účastníků, vzniklých problémů, reputace různých laboratoří, pravděpodobné důvěryhodnosti jednotlivých vědců a dalších částečně subjektivních, ale extrémně relevantních faktorech. Metaanalýza jakékoli takové subjektivní faktory vylučuje (Eysenck, 1994 in Stegenga, 2011).
Stegenga (2011) uzavírá, že „epistemický význam přikládaný metaanalýze je neoprávněný“.
4. Většina randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) je navržena tak, aby identifikovala přínosy, ale není vhodným nástrojem pro identifikaci škod.
Upshur (2005) píše, že:
Randomizované kontrolované studie (RCT) mohou sloužit silným ekonomickým zájmům a převaha randomizovaných studií jako nejspolehlivější formy důkazů odvádí pozornost od toho, aby se jiné, stejně přesvědčivé formy důkazů považovaly za informativní nebo aby měly opodstatnění v debatách o bezpečnosti a škodlivosti léčby. RCT jsou také lacině schopny efektivně získat odpovědi, obvykle v co nejkratším čase, a to především proto, že farmaceutická společnost sponzorující studii potřebuje data pro schválení regulačními orgány… RCT a metaanalýzy tedy nemají dostatečnou sílu k tomu, aby nám sdělily, jaký je pravděpodobný přesný poměr škodlivosti a přínosu terapie, a jsou prováděny a jakmile jsou k dispozici, stávají se „důkazními“ na populacích, které se z velké části liší od těch, které léky užívají, často s významnými komorbiditami. Proto ve skutečnosti nemáme úplné „důkazy“ o tom, co je lék schopen dělat, pouze na základě RCT.
Michael Rawlins předsedal Výboru pro bezpečnost léčiv (Spojené království) v letech 1992 až 1998 a v letech 1999 až 2013 byl zakládajícím předsedou Národního institutu pro klinickou excelenci. V letech 2012 až 2014 byl prezidentem Královské lékařské společnosti a v roce 2014 působil jako předseda Regulační agentury pro léčivé přípravky a zdravotnické prostředky (zhruba ekvivalent lékařské části amerického Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv). Rawlins (2008) píše,
Randomizované kontrolované studie (RCT) jsou navrženy tak, aby zajistily dostatečnou statistickou sílu k prokázání klinického přínosu. Takové výpočty síly však obvykle nezohledňují škody (Evans 2004). V důsledku toho, ačkoli RCT dokáží identifikovat častější nežádoucí účinky, ve většině případů nedokážou rozpoznat méně časté nebo ty s dlouhou latencí (jako jsou malignity). Většina RCT, a to i u intervencí, které budou pacienti pravděpodobně používat po mnoho let, trvá pouze šest až 24 měsíců. A pokud jsou nežádoucí účinky zjištěny na statisticky významné úrovni, je snadné je zavrhnout jako spíše náhodné než jako skutečný rozdíl mezi skupinami (Rawlins, 2008).
Rawlins (2008) dochází k závěru, že „pouze observační studie mohou nabídnout důkazy potřebné k posouzení méně častých nebo dlouhodobých škod“.
Stegenga (2014) píše,
Velká většina randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) v lékařském výzkumu maximalizuje schopnost detekovat přínos na úkor schopnosti detekovat škody. Většina závažných škod způsobených lékařskými intervencemi je detekována tzv. studiemi fáze IV po schválení, které se téměř vždy omezují na observační analýzy neoficiálních klinických zpráv. U hypotéz tohoto druhu tedy tento zásah způsobuje škoduLékařský výzkum je omezen na důkazy z metod, které se obvykle neřadí mezi vrcholy běžných hierarchií důkazů…
Stegenga (2016) prohlubuje svou kritiku toho, jak randomizované kontrolované studie (RCT) nedokážou odhalit škody:
Většina důkazů o škodlivosti lékařských intervencí pochází ze studií, které jsou financovány a kontrolovány výrobci zkoumaných intervencí a jejichž zájmům nejlépe slouží podceňování profilu škodlivosti takových intervencí. To vede k rozsáhlému omezení důkazů o škodlivosti, které jsou k dispozici nezávislým vědcům a tvůrcům politik, a to zase přispívá k podceňování profilů škodlivosti lékařských intervencí. Regulační orgány nemají pravomoc řádně odhadovat profily škodlivosti lékařských intervencí a často přispívají k utajování relevantních důkazů týkajících se škodlivosti (Stegenga, 2016).
Jako Upshur (2005) a Rawlins (2008), Stegenga (2016) poukazuje na to, že většina randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) je dostatečně dlouhá k odhalení přínosů, ale často ne dostatečně dlouhá k odhalení škod a velikost studie je obvykle vypočítána tak, aby se dosáhlo statistické významnosti pro zjevné přínosy, ale zároveň není dostatečně velká k zachycení „závažných, ale vzácných“ škod. Poukazuje však také na způsoby, jakými jsou RCT záměrně manipulovány k dosažení požadovaných výsledků:
Aby se maximalizovala velikost pozorovaného účinku a minimalizovala variabilita dat, používají návrháři studií různá kritéria omezující, které subjekty jsou ze studie zahrnuty nebo vyloučeny… Nejzávažnější z těchto prvků designu studií se nazývají „strategie obohacení“: po zařazení subjektů, ale před zahájením sběru dat, jsou subjekty testovány na to, jak reagují na placebo nebo experimentální intervenci, a ty subjekty, které si na placebu vedou dobře, nebo (a někdy i) ty subjekty, které si na experimentální intervenci vedou špatně, jsou ze studie vyloučeny (Stegenga, 2016).
Poprodejní dohled ze strany FDA je ze své podstaty nedostatečně financován a nemá dostatek personálu, aby mohl reagovat na rozsah úkolu. Stegenga (2016) poukazuje na způsoby, jakými EBM přispívá ke zhoršení problému:
Existuje pádný důvod se domnívat, že pasivní sledování po uvedení na trh silně podceňuje škodlivost lékařského zásahu. Jedno empirické hodnocení uvádí míru podhodnocení na 94 % (toto hodnocení bylo založeno na rozsáhlém empirickém průzkumu Hazella a Shakira 2006). Protože observační studie a pasivní sledování nezahrnují randomizovaný design, jsou bohužel obvykle znevažovány ve srovnání s randomizovanými kontrolovanými studiemi… Vzhledem k tomu, že většina důkazů o škodlivosti lékařských intervencí pochází z nerandomizovaných studií (zejména vzácných závažných škod), dominantní pohled hnutí medicíny založené na důkazech (EBM) tím znevažuje většinu důkazů o škodlivosti lékařských intervencí (Stegenga, 2016, str. 495).
Stegenga (2016) dochází k závěru, že „protože škody způsobené lékařskými intervencemi jsou systematicky podceňovány ve všech fázích klinického výzkumu, tvůrci politik a lékaři obecně nemohou adekvátně posoudit poměr přínosů a škod lékařských intervencí.“ Systematické podceňování škod, nedostatek dostatečných informací pro regulační rozhodnutí a nedostatečné financování pomarketingového dohledu odrážejí moc farmaceutických společností utvářet regulační a politické prostředí.
5. Randomizované kontrolované studie (RCT) jsou navrženy tak, aby řešily zkreslení výběru, ale jiné zkreslení přetrvávají.
Upshur a Tracy (2004) píší, že účelem randomizovaných studií je minimalizovat zkreslení výběru. Poznamenávají však, že „to ponechává nic na místě ohledně zkreslení blahobytu, tj. schopnosti určitých zájmů nakupovat a šířit důkazy; nebo zkreslení relevance, tj. schopnosti zájmů stanovovat agendu důkazů“ (Upshur a Tracy, 2004).
Vysoká cena randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) znamená, že se tohoto druhu výzkumu mohou účastnit pouze určití aktéři – obvykle farmaceutické společnosti a akademici pracující v rámci velkých vládních grantů. Rawlins (2008) poukazuje na to, že medián nákladů na randomizovanou kontrolovanou studii (RCT) v letech 2005-2006 ve Spojeném království činil 3.2 milionu liber (přibližně 5.7 milionu dolarů při tehdejších směnných kurzech) (str. 583). Upřednostňování RCT v hierarchiích důkazů tedy upřednostňuje určité aktéry i před ostatními. Farmaceutické společnosti, které si mohou dovolit tyto metody implementovat, mají silnou motivaci hledat přínosy a ignorovat škody plynoucí ze svých produktů. A co je ještě horší, důkazy prezentované v tomto článku naznačují, že RCT nejsou epistemicky nadřazené jiným úrovním v hierarchii důkazů, ani nejsou nutně nadřazené jiným způsobům poznávání, které nejsou v hierarchiích důkazů zmíněny.
EBM dělá stejné chyby jako Kuhn (1962) a další filozofové vědy – přehlížejí skutečný problém vlivu korporací. Gupta (2003) píše:
EBM je nekritické v tom, že do svého systému kritického hodnocení nezahrnuje žádné strategie pro zkoumání potenciálně negativních účinků zdroje financování, ani nevybavuje klinické lékaře nástroji pro posouzení jejich dopadu. Navíc toleruje zkreslení zdroje financování. Ve svém neúnavném úsilí o stále větší množství důkazů EBM neuznává, jak se zájmy soukromých investorů do výzkumu (například farmaceutických společností) mohou lišit nebo dokonce přímo střetávat se zájmy klinických lékařů a pacientů. EBM tak vytváří a podporuje iluzi, že sociální procesy, které přispívají k EBM a sociálním důsledkům EBM, neexistují, nebo jsou přinejmenším irelevantní.
Džadad a Enkin (2007) tvrdí, že zdroje zkreslení jsou potenciálně neomezené a identifikují 60 nejběžnějších typů. Pouhá kontrola výběrového zkreslení tedy nestačí k zaručení vědecké integrity. Navíc není ani jasné, zda randomizované kontrolované studie (RCT) v současné podobě skutečně zabraňují výběrovému zkreslení:
Výzkumná skupina provedla systematický přehled 107 randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) o konkrétním lékařském zásahu s využitím tří populárních nástrojů pro hodnocení kvality (QATs [Quality Assessment Tools]) (Hartling a kol. 2011). Tato skupina zjistila, že utajení alokace bylo u 85 % těchto RCT nejasné a že drtivá většina RCT měla vysoké riziko zkreslení. Další skupina náhodně vybrala jedenáct metaanalýz zahrnujících 127 RCT o lékařských zásahech v různých oblastech zdraví (Moher a kol. 1998). Tato skupina posoudila kvalitu 127 RCT pomocí QATs a zjistila, že celková kvalita je nízká: pouze 15 % uvedlo metodu randomizace a ještě méně z nich prokázalo, že alokace subjektů byla utajená (Stegenga, 2015).
Možná autoři těchto studií jednoduše nedbali na popis svých metod. Ale vzhledem k tomu, že ředitelé smluvních výzkumných organizací se chlubí svou schopností dosáhnout výsledků požadovaných jejich klienty (Petryna, 2007 in Mirowski, 2011) zdá se rozumné se ptát, zda v některých klinických studiích, které se vydávají za randomizované kontrolované studie (RCT), vůbec dochází k dvojitě zaslepené randomizaci.
6. Kazuistiky a observační studie jsou často stejně přesné jako randomizované kontrolované studie (RCT).
Definice kazuistiky v epidemiologickém slovníku je pozoruhodná svým vnitřním rozporem:
Kazuistiky: Podrobné popisy několika pacientů nebo klinických případů (často jen jednoho nemocného) s neobvyklým onemocněním nebo komplikací, neobvyklými kombinacemi onemocnění, neobvyklou nebo zavádějící semiologií, příčinou nebo výsledkem (možná překvapivým uzdravením). Často se jedná o předběžná pozorování, která jsou později vyvrácena… Mohou také vzbudit promyšlené podezření na nový nežádoucí účinek léku a jsou důležitým prostředkem sledování vzácných klinických příhod. Pomáhají k zamyšlení se nad lékařskými chybami a poučení se z nich (citováno Fletcher et al., 2014; Haynes et al., 2006; Koepsell a Weiss, 2003, Vandenbroucke, 2001; Pollock, 2012 a Sackett et al. 1991 v Porta, 2014).
Na jedné straně se tedy má za to, že kazuistiky jsou často vyvráceny (i když není uveden žádný odkaz), a na druhé straně kazuistiky „mohou také vzbudit promyšlené podezření“ (Porta, 2014).
Kazuistiky jsou v hierarchii důkazů CEBM druhé odspodu, řazené nad „odborný názor“ a pod prahovou hodnotou, kterou mnoho epidemiologů považuje za užitečnou pro přečtení. „První zprávy“ jsou kazuistiky o prvním zaznamenaném výskytu nového onemocnění nebo nežádoucí události v reakci na nový lék (nebo nové použití stávajícího léku). Jaké jsou ale skutečné důkazy o spolehlivosti takových zpráv?
Venning (1982) prozkoumal 52 prvních hlášení o podezření na nežádoucí účinky léčiv publikovaných v BMJse Lanceta, JAMA, a NEJM v roce 1963. O 18 let později každou z těchto zpráv dále prošetřil, aby posoudil, zda byly následně skutečně ověřeny.
- „Z 52 prvních zpráv bylo pět úmyslným vyšetřováním potenciálních nebo předvídatelných reakcí a v každém případě byla kauzalita dostatečně prokázána.“
- Zbývajících 47 případů Venning nazývá „anekdotickými“, což sice není nikdy definováno, ale kontext ve zbytku článku naznačuje devět nebo méně případů, a často jen jeden případ, bez kontrolní skupiny. Venning zjistil, že „35 ze 47 anekdotických hlášení bylo jasně správných a že některé ze zbývajících 12 neověřených hlášení mohly také představovat skutečné nežádoucí účinky…“ Takže 75 % těchto anekdotických hlášení bylo později potvrzeno jako správných a neexistoval žádný důkaz o falešně pozitivních výsledcích.
- Zbývajících 12 nežádoucích účinků bylo spojeno se syndromy, které byly buď tak vzácné, že neexistovalo mnoho dalších případů, s nimiž by se daly srovnat, nebo tak časté, že bylo obtížné oddělit účinek léku od náhody (Venning, 1982).
Když porovnáme 75% úspěšnost neoficiálních prvních zpráv s faktem, že 75–80 % nejčastěji citovaných randomizovaných kontrolovaných studií rakoviny nelze replikovat (Prinz, Schlange a Asadullah, 2011Begley a Ellis, 2012), rozhodnutí umístit randomizované kontrolované studie (RCT) na vrchol hierarchie důkazů CEBM, a zároveň znevažovat série případů, se jeví jako neopodstatněné.
Tři studie z počátku 2000. století potvrzují, že randomizované kontrolované studie (RCT) nejsou lepší než observační studie.
- Benson a Hartz (2000) shledala „málo důkazů o tom, že odhady účinků léčby v observačních studiích publikovaných po roce 1984 jsou buď konzistentně vyšší než odhady získané v randomizovaných, kontrolovaných studiích, nebo se od nich kvalitativně liší.“
- Concato, Shah a Horwitz (2000) píší: „[v]ýsledky dobře navržených observačních studií… systematicky nepřeceňují rozsah účinků léčby ve srovnání s výsledky randomizovaných kontrolovaných studií na stejné téma.“
- Petticrew a Roberts (2003) tvrdí, že konkrétní výzkumná otázka by měla být spárována s příslušnou výzkumnou metodologií v matici, nikoli v hierarchii. Dále tvrdí, že „za určitých okolností může být hierarchie dokonce obrácená, například kvalitativní výzkumné metody se umístí na nejvyšší příčku.“
In 2017Thomas Frieden, bývalý ředitel CDC, to ve svém vyjádření uvedl New England Journal of Medicine že široká škála různých typů studií může mít pozitivní dopad na pacienty a politiku. Uvádí jednoduchý argument, že každý typ studie má silné a slabé stránky a typ studie by měl odpovídat typu problému, který se vědci snaží řešit. Poukazuje na to, že alternativní zdroje dat jsou „někdy lepší“ než randomizované kontrolované studie (RCT).
Široká škála různých typů důkazů tedy může být platná a pomáhat informovat klinické rozhodování, a přesto současná praxe EBM systematicky vylučuje vše kromě velkých randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) upřednostňovaných farmaceutickými společnostmi.
7. EBM není založena na důkazech, že zlepšuje zdravotní výsledky.
Řada autorů, včetně Sacketta a jeho kolegů, uznala, že EBM porušuje své vlastní normy založené na důkazech, protože „neexistují žádné důkazy o tom, že by EBM byla účinnějším prostředkem k dosažení zdraví než běžná medicína“ (Norman 1999 in Gupta, 2003).
Upshur (2003) poznamenává, že „je ironií, že vytvoření těchto klasifikací dosud nebylo podloženo výzkumem, ale z velké části je ovlivněno názory odborníků.“ Zastánci EBM (jako například Reilly, 2004) uvádějí, že takové důkazy nejsou poskytovány, protože je „nelze empiricky prokázat“. To však není tak úplně pravda. Dalo by se snadno vytvořit přirozený experiment, který porovnává výsledky pacientů ve dvou stejně hodnocených nemocnicích, kde jedna pokračuje v běžném provozu a druhá implementuje EBM. I když se nejedná o přesně randomizovanou kontrolovanou studii (RCT), existovaly by způsoby, jak porovnat výsledky před a po v rámci nemocnic i mezi nimi, a dokonce i se slepými výzkumníky.
Upshur a Tracy (2004) napište:
[C]elá struktura hierarchií důkazů není vůbec založena na systematickém výzkumu, ale na odborném úsudku nebo konsensu. Jinými slovy, oprávnění nebo zdůvodnění pro vnímání důkazů v takové hierarchické struktuře spočívá na nejnižší formě důkazů, tj. na přesvědčení několika málo osob (str. 200). Přínos, který přístupy založené na důkazech přinášejí pacientům, je také stejně neprokázaný jako samotná hierarchie důkazů.
EBM vycházela z předpokladu, že jistě zlepší výsledky léčby pacientů, ale existuje jen málo důkazů, které by tento předpoklad podporovaly.
Základním předpokladem EBM je, že odborníci, jejichž praxe je založena na pochopení důkazů z aplikovaného výzkumu v oblasti zdravotní péče, poskytnou pacientům lepší péči ve srovnání s odborníky, kteří se spoléhají na pochopení základních mechanismů a vlastní klinické zkušenosti. Dosud neexistují žádné přesvědčivé přímé důkazy, které by prokazovaly správnost tohoto předpokladu (Haynes, 2002, in Upshur, 2005).
Je zajímavé poznamenat, že nárůst chronických onemocnění ve Spojených státech (od roku 1986 do současnosti) zhruba odpovídá nárůstu EBM v lékařské profesi (od roku 1992 do současnosti). EBM se dosud zcela nepodařilo zastavit nárůst chronických onemocnění (zejména u dětí), ale nárůst hodnoty akcií farmaceutických společností na akciovém trhu od roku 1992 byl ohromující.
8. EBM a hierarchie důkazů odrážejí autoritářské tendence v medicíně.
Řada autorů zdůraznila autoritářské tendence EBM.
Šahar (1997) byl jedním z prvních kritiků, kteří si všimli autoritářských tendencí hnutí EBM:
Myslím, že oni [zastánci EBM] mylně volají po novém typu autoritářství, skrytém za amorfní entitou zvanou medicína založená na důkazech. Navrhují nahradit zdravé vědecké debaty, v nichž by si nikdo neměl nárokovat autoritu nad pravdou, autoritami vědeckého poznání – čtenáři literatury, kteří oznámí verdikt o důkazech a zajistí, aby byl jejich verdikt řádně proveden.
Rosenfeld (2004) je neúnavná ve své chvále raných dnů EBM:
V 1990. letech 15. století se EBM prohnala lékařskou oblohou jako kometa. Nástup EBM byl jako překlad Vulgáty Bible do angličtiny Johnem Wycliffem v 16. století nebo pozdější publikace Tyndalem a Coverdalem v XNUMX. století. Byla to revoluce. Byl to populismus. Byla to změna. Praktikující lékař měl být schopen pochopit důkazy, které stojí za klinickou praxí, respektive jejich nedostatek. EBM nám poskytla nástroje k hodnocení naší každodenní praxe.
Ale Rosenfeld (2004) pak tvrdí, že ty slibné začátky ustoupily a odhalily mnohem znepokojivější současnou realitu:
B]ěhem posledních 3 let se EBM změnilo z nástroje v náboženskou doktrínu a fixní dogma. Existují jeho kněží – muži a ženy, kteří jsou známí tím, že praktikují a kážou EBM a mění knihy a literaturu. Musíte mít jednoho z těchto kněží v každé radě a časopise, jinak nejste v obraze. Každý, kdo mluví proti těmto kněžím, se rouhá EBM a je to zjevně nevědecké nebo zaostalé. Existují tisíce akolytů, těch, kteří slyšeli slovo a nic jiného nepřijmou.
Rosenfeld (2004) je obzvláště kritický vůči „ochranářům“ v oblasti EBM, kteří připravují metaanalýzy pro širší lékařskou komunitu:
Existují tajné organizace, které vytvářejí dogma – například Cochraneova skupina, „Task Force“ nebo Best Evidence. Kdo jsou tito lidé? Víme, kde se nacházejí, a někdy i jejich jména, ale musíme slepě věřit jejich metodám. Přicházejí se závěry, které se publikují, a poté se tyto závěry kodifikují… Pouze několik zdrojů je nyní považováno za „pravdivé“ nebo spolehlivé EBM. Některé organizace uvádějí 11–15 „správných“ a „přijatelných“ zdrojů EBM. Všechny ostatní, včetně dobrého výzkumu, knih a recenzí, nejsou založeny na důkazech a nesmí být použity.
Rosenfeld (2004) uzavírá: „Uzavřeli jsme kruh k medicíně založené na víře. Jsme povzbuzováni, a dokonce nuceni, abychom přizpůsobovali naši lékařskou praxi autoritě těch praktiků EBM, kteří jsou „schváleni“ a „přijatelní“.“
Upshur (2005) podobně popisuje posun od radostných počátků EBM k její znepokojivější současné podobě:
Zdá se, že se objevuje nová ortodoxie, která je vůči kritice a reflexi stejně odolná jako „paradigma“, které se snažila nahradit. Radost z zkoumání, kladení otázek a odhalování nesrovnalostí a paradoxů ve struktuře přesvědčení medicíny ustoupila tomu, co se zdá být lpěním na téměř náboženské víře. Tvrzení nahradilo argument. Není náhoda, že obálka British Medical Journal's Zamyšlení nad 10. výročím EBM obsahuje obrázek něčeho, co vypadá jako tři kněží ve vysoké věži. Důkazy jsou konceptem, který zdravotní péče s nadšením přijímá kvůli legitimitě a autenticitě. Staly se však spíše známými reklamními slogany, atraktivním balíčkem, brandingovým cvičením, které přitahuje lidi svými svůdnými sliby o důslednějším a vědečtějším uplatňování lékařských principů.
9. Hierarchie důkazů zhoršily podobu lékařské praxe.
Hierarchie důkazů změnily lékařskou praxi způsobem, který je výhodný pro farmaceutické společnosti a nevýhodný pro lékaře i pacienty.
Upshur (2003), vypráví příběh ze své lékařské praxe a nabízí letmý pohled na to, jak farmaceutické společnosti využívají EBM k prodeji svých produktů:
Farmaceutická společnost distribuovala do mé kliniky směrnice založené na důkazech. Podle těchto směrnic vyžadovala úroveň důkazů 1 (nejlepší) jednu dobře navrženou randomizovanou kontrolovanou studii a doporučení stupně A vyžadovalo jednu studii úrovně 1. K směrnicím byla přiložena zpráva o randomizované studii sponzorované stejnou společností a publikovaná v recenzovaném časopise. Šířením směrnic spolu s podpůrným článkem se mě společnost snažila přesvědčit, že pokud si lék předepíšu, budu se řídit směrnicemi založenými na důkazech (str. 673).
Postup, který se lékaři učí používat v souvislosti s EBM, je idealizovaný. V reálném světě mají lékaři jen zřídka čas dodržet všechny kroky. Místo toho používají zkratky, které nabízejí lékařští vydavatelé a další.
V poslední době se uznává rozdíl mezi odborníky založenými na důkazech a jejich uživateli (Guyatt a kol. 2000). Zejména v primární péči existuje trend směřující k používání předem posouzených zdrojů důkazů. Jedním z nejpopulárnějších z těchto zdrojů je InfoPOEM (evidence orientovaná na pacienta, na které záleží), což je denní e-mailová služba, která poskytuje shrnutí výzkumných studií relevantních pro primární péči [nyní součást Essential Evidence Plus]. Každé shrnutí je doprovázeno úrovní důkazů s použitím nomenklatury Oxfordského centra (Upshur, 2003).
Tento posun od praktika založeného na důkazech k uživateli důkazů prezentují zastánci EBM jako přijatelnou alternativu k idealizovanému procesu. Pokud se však na tento vývoj podíváme v širším kontextu, je jasné, jak problematický je. Co začalo jako proces posílení postavení lékařů, nyní v podstatě znamená, že lékaři přijímají rozkazy od farmaceutických společností, které provádějí většinu klinických studií. I když mnoho z těchto studií není replikovatelných, utrápení lékaři s detailery v ordinaci, kteří jim ukazují nejnovější „medicínu založenou na důkazech“, budou cítit obrovský tlak na konformitu. Lékaři, kteří nedodržují nejnovější pokyny EBM, se také mohou ptát, zda by je takové nezávislé myšlení nevystavilo dalšímu riziku žalob pro zanedbání lékařské péče.
Skupinář (2007) v Jak lékaři uvažují popisuje dopad EBM na nemocniční pracoviště a myšlení lékařů:
Každé ráno, když začínaly vizity, jsem sledoval studenty a rezidenty, jak si prohlížejí algoritmy a poté se odvolávají na statistiky z nedávných studií. Došel jsem k závěru, že příští generace lékařů je podmiňována fungováním jako dobře naprogramovaný počítač, který pracuje v striktním binárním rámci.
Co pravděpodobně začalo s dobrými úmysly, se může stát lékem založeným na číslech, který omezuje moudrost a kreativitu některých z našich nejlepších myslí:
Klinické algoritmy mohou být užitečné pro běžnou diagnózu a léčbu… Rychle se však rozpadnou, když lékař potřebuje myslet mimo své rámce, když jsou příznaky vágní, četné a matoucí, nebo když jsou výsledky testů nepřesné. V takových případech – v případech, kdy nejvíce potřebujeme náročného lékaře – algoritmy odrazují lékaře od nezávislého a kreativního myšlení. Místo aby rozšiřovaly lékařovo myšlení, mohou ho omezovat (Groopman, 2007).
Goldenberg (2009) poskytuje mimořádný popis politické ekonomie EBM a toho, jak EBM formuje způsob produkce v medicíně:
Vzhledem k požadavkům na sledování literatury, času spojenému s hodnocením množství klinického výzkumu a důležitosti „správného provedení“ netrvalo dlouho a EBM nahradila svou dřívější výzvu k individuálnímu kritickému hodnocení důkazů praktikujícími klinickými lékaři skutečným průmyslem systematických přehledů a metaanalýz (k dispozici za poplatek, obvykle prostřednictvím elektronických databází). Ačkoli mnozí považují dostupnost metaanalýz a klinických shrnutí za aktuální a užitečnou, okamžitě narušuje raný antiautoritářský program EBM. Původní program vybavení všech praktikujících lékařů dovednostmi kritického hodnocení (a „počítačem u každého lůžka“) měl za cíl demokratizovat medicínu tím, že se zbaví hierarchické povahy odborných názorů a přijaté moudrosti. Zdá se, že právě tento autoritářství je obnoveno vytvářením „odborných“ zdrojů EBM, které šíří klinické pokyny, metaanalýzy, vzdělávací produkty, elektronické systémy pro podporu rozhodování a vše, co si zaslouží značku „medicína založená na důkazech“ pro platící publikum klinických lékařů, kteří touží být „praktiky založenými na důkazech“.
EBM je nyní značka a vše, co s ní souvisí – zkratka k rozhodování, velmi účinná při formování rozhodnutí, nezbytná pro marketing a zisk, ale ne příliš přesný ukazatel kvality obsahu.
10. Hierarchie důkazů objektivizují a/nebo přehlížejí pacienty.
EBM objektivizuje pacienty způsoby, které jsou v rozporu s tradiční lékařskou praxí a novějšími paradigmaty, jako je „medicína zaměřená na pacienta“. Upshur a Tracy (2004), píší: „[Je] zajímavé poznamenat, že pacienti se stávají relevantními až v kroku 4 [v procesu EBM popsaném Sackettem a kol., 1997, shrnutém výše]. Ve skutečnosti jsou pacienti vnímáni jako pasivní objekty, na které se po získání informací uplatňují důkazy.“
Takové ignorování zkušeností pacientů a jejich inherentní subjektivity by se mohlo jevit jako porušení základních hodnot v medicíně, a přesto je to dominantní filozofie dnešní medicíny. Upshur (2005) píše:
Pacienti jsou vnímáni spíše jako objekty, z nichž lze shromažďovat a následně zkoumat informace. Nikde v procesu EBM se naslouchání pacientům a jejich obavám a legitimizace jejich otázek nepovažuje za důležité. Gadamer (1975) píše o hermeneutické prioritě otázky a o tom, jak tato priorita určuje směr a dialogický vztah. To, která otázka je zvažována nebo reflektována, určuje, zda je vztah mezi lékařem a pacientem vztahem inspekční moci, nebo dialogu, vzájemného respektu a deliberace. V tom smyslu, že hlas pacienta je v krocích EBM explicitně vyloučen, s výjimkou případů, kdy se jedná o hlas patologických informací, které lze transformovat do vyhledávacích termínů, není divu, že zastánci EBM stále mohou psát o problematické povaze zahrnutí hodnot a perspektiv pacienta (viz například Haynes 2002). Z procesu jsou ze své podstaty vynechány.
K této otázce se vrátím níže ve své diskusi o důsledcích pro epidemii autismu.
V. Hierarchie důkazů AMA z let 2002, 2008 a 2015
V roce 2002 vytvořila Americká lékařská asociace vlastní hierarchii důkazů, Uživatelská příručka k lékařské literatuře (Guyatt a Rennie 2002) a obsahovala fascinující zvrat. Podobala se CEBM, až na to, že na samém vrcholu hierarchie AMA uváděla randomizované kontrolované studie N z 1.
Studie N-of-1 je klinická studie, ve které jeden pacient představuje celou populaci vzorku. Studie N-of-1 mohou být dvojitě zaslepené (pacient ani lékař neznají léčbu oproti placebu) a pořadí léčby a kontroly může být randomizováno pomocí různých vzorců (Guyatt a kol., 1986, str. 889-890).
Lékařská metoda N-of-1 je důležitým krokem správným směrem, protože odráží filozofii medicíny, která je v souladu s heterogenitou lidské populace. Každý rok se však provádí jen málo formálních studií N-of-1. 2008Kravitz a kol. napsali: „Co se stalo s studiemi N z 1?“ a poznamenali, že „navzdory počátečnímu nadšení provádělo na přelomu jednadvacátého století studie n z 1 pravidelně jen málo akademických center“ (str. 533). Lillie a kol. (2011) píší: „Navzdory jejich zjevné přitažlivosti a širokému využití ve vzdělávacím prostředí se studie N-of-1 v lékařském a obecném klinickém prostředí používají jen střídmě“ (str. 161).
Zvědavý na nedostatek studií typu N z 1 jsem začal zkoumat, co se stalo. A to, co jsem zjistil, mě šokovalo.
V roce 2000 se začala scházet pracovní skupina GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Jedním z jejích vedoucích byl Gordon Guyatt. Do roku 2004 publikovali svůj rámec, který je opakem transparentnosti – bere různé úrovně z hierarchie důkazů a převádí je do „stupnice kvality“ – „vysoká, střední, nízká a velmi nízká“. Na vrcholu hierarchie důkazů jsou randomizované kontrolované studie (RCT). Podle GRADE je tedy studie RCT považována za „vysoce kvalitní“, což je definováno jako „Jsme si velmi jisti, že skutečný účinek se blíží odhadovanému účinku. Je velmi nepravděpodobné, že by další výzkum změnil naši důvěru v odhad.“
GRADE přeměnil systém založený na datech na systém založený na normativních označeních – „vysoká kvalita“, „vysoká spolehlivost“, i když, jak jsem ukázal výše, randomizované kontrolované studie (RCT) nejsou spolehlivější než jiné formy důkazů. GRADE je neprůhledný obal, který skrývá, co je uvnitř modelu, a dává veškerou rozhodovací pravomoc lidem, kteří doporučení připravují. Vlády a agentury veřejného zdraví, včetně WHO, FDA a CDC, milují GRADE, protože lidem jasně říká, co mají dělat, aniž by se museli zabývat složitostí poměrů šancí, intervalů spolehlivosti a p-hodnot.
In 2008Americká lékařská asociace vydala nové vydání Uživatelská příručka k lékařské literatuře a studie N-of-1 byly degradovány pod úroveň systematických přehledů randomizovaných kontrolovaných studií (RCT). Vzhledem k tomu, jak tyto hierarchie důkazů fungují, je cokoli pod první úrovní považováno za méněcenné a ignorováno, což znamená, že AMA opustila N-of-1 jako platnou metodologii pro klinické rozhodování.
Třetí vydání Uživatelská příručka k lékařské literatuře Publikováno v 2015 plně přijímá GRADE jako preferovaný rámec AMA pro rozhodování o prevenci a léčbě.
Viděl jsem GRADE v praxi, když jsem sledoval všechna zasedání Poradního výboru pro vakcíny a související biologické produkty (VRBPAC) a Poradního výboru pro imunizační postupy (ACIP) při CDC v letech 2022 a 2023. GRADE je nástroj, který legitimizuje JAKÝKOLI lékařský zásah bez ohledu na to, jak neúplná jsou data. Například FDA a CDC použily GRADE k autorizaci:
- Použití vakcíny Pfizer proti Covidu u dospělých, přestože v léčbě zemřelo více lidí než v kontrolní skupině;
- Používání vakcín proti Covidu u dětí, přestože klinická studie neprokázala žádný klinicky významný přínos pro děti; a
- Posilovací dávky vakcíny proti covidu pro všechny věkové skupiny bez jakéhokoli testování na lidech a s pouhými 28 dny protilátek u šesti myší.
Takže do 13 let (od prvního vydání v roce 2002 do třetího vydání v roce 2015) Americká lékařská asociace (AMA) se z hierarchie důkazů, která uznávala individuální rozdíly, vyvinula na kreslenou zrůdnost GRADE; to je jen nástroj pro praní klamných dat ve prospěch farmaceutického průmyslu. AMA tak zradila lékaře ve své asociaci a pacienty v její péči výrobcům léčiv.
VI. Více podrobností o korporátním převzetí společnosti EBM
Ioannidis (2016) líčí své rozhovory a korespondenci s Davidem Sackettem v průběhu mnoha let o tom, jak se EBM změnila od svého původního konceptu:
S rostoucím vlivem EBM se klinická medicína stala zneužitou, aby sloužila jiným agendám, než k jakým původně směřovala. Vlivné randomizované studie jsou z velké části prováděny průmyslem a ve prospěch průmyslu. Metaanalýzy a směrnice se staly továrnou, která většinou slouží i zájmovým skupinám. Národní a federální fondy na výzkum jsou směřovány téměř výhradně do výzkumu s malým významem pro zdravotní výsledky. Podporovali jsme růst hlavních výzkumníků, kteří vynikají především jako manažeři, kteří absorbují více peněz… Pod tlakem trhu se klinická medicína transformovala na medicínu založenou na financích (Ioannidis, 2016, str. 82).
Jedním z mnoha problémů s EBM je, že zaměření se na špatně definované pojmy „kvality“ někdy přehlíží důležité dynamiky a proměnné.
Nyní, když se EBM a její hlavní nástroje, randomizované studie a metaanalýzy, staly vysoce respektovanými, bylo hnutí EBM zneužito. Dokonce i jeho zastánci mají podezření, že je něco v nepořádku (Greenhalgh a kol. 2014 a Greenhalgh, 2012). Průmyslové odvětví provozuje velkou část nejvlivnějších randomizovaných studií. Provádějí je velmi dobře, dosahují lepších výsledků v kontrolních seznamech „kvality“ (Khan a kol. 2012) a jsou rychlejší v zveřejňování nebo publikaci výsledků než studie neprováděné v rámci neprůmyslového odvětví (Anderson a kol. 2015). Jenom se často ptají na špatné otázky s nesprávnými krátkodobými náhradními výsledky, špatnými analýzami, špatnými kritérii úspěchu (např. velké rozpětí pro noninferioritu) a špatnými závěry (Every-Palmer a Howick, 2014; Turner a kol. 2008; a Lexchin a kol. 2003)… Průmysl v současné době také sponzoruje velké množství metaanalýz (Ebrahim a kol. 2016). Opět dosáhnou požadovaných závěrů (Jørgensen a kol. 2006) (in Ioannidis, 2016).
Jak jsem zdůraznil v páté kapitole své disertační práce teze, dokonce i metaanalýzy a systematické přehledy, které se nacházejí na vrcholu většiny hierarchií důkazů, jsou kontaminovány korporátním vlivem. Iaonnidis (2016) poznamenává, že i široce respektovaná Cochrane Collaboration „může způsobit škodu tím, že dá důvěryhodnost zaujatým studiím zainteresovaných stran prostřednictvím jinak respektovaných systematických přehledů“ (str. 84).
Ioannidis (2016) poskytuje názornou ilustraci současného způsobu výroby v medicíně a toho, jak se EBM stala korporátním vrtícím psem.
Ve většině rozvinutých zemí jsou lékaři pod obrovským tlakem trhu. Většina diskusí na poradách oddělení se točí kolem peněz. Je cítit tlak na poskytování služeb, na získání co největšího podílu na trhu (synonyma pro „pacienty“), na uspokojení zákazníků (synonyma pro „lidi“), na dosažení vysokého skóre spokojenosti, na účtování více poplatků, na provádění více zákroků a na odškrtávání více položek na formulářích účtů. (Mimochodem, hezký vtip zní, že tyto elektronické zdravotní záznamy založené na poplatcích se pak používají pro výzkum.) O tomhle jsem si nemyslel, že medicína bude, natož EBM. Toto je převážně medicína založená na financích. Nikoho bych neobviňoval. Tito lékaři nemají jinou možnost. Takhle svět funguje; bojují o udržení si práce. Jak je však pravděpodobné, že lékaři navrhnou studie, jejichž výsledky mohou ohrozit jejich práci tím, že naznačují, že je potřeba méně zákroků, testů a intervencí? Jak je pravděpodobné, že pokud takové studie navrhnou, akceptují výsledky naznačující, že by měli opustit svou práci?… Je EBM odsouzena k vřelému přijetí pouze tehdy, když vede k většímu množství léků, i když to znamená méně zdraví (Glasziou a kol. 2013; Grady a Redberg, 2010)?… V některých prostředích jsme blízko nebo za bodem zlomu, kdy léky spíše ubývají než zlepšují blahobyt v naší společnosti (str. 85).
To je překvapivý zvrat událostí. Lékaři jsou často vnímáni jako hrdinové, nezištní a moudří. EBM byla koncipována s nejlepšími úmysly dále zlepšit lékařskou praxi. A přesto Ioannidis (2016) otevřeně prohlašuje, že celé úsilí bylo zneužito spíše ve prospěch korporátních cílů než potřeb pacientů.
VII. Analýza a důsledky pro epidemii autismu
Chci zdůraznit devět aspektů EBM a hierarchií důkazů, které se vztahují k epidemii autismu.
1. CEBM, GRADE a další hierarchie důkazů nahrazují různé způsoby poznávání jediným nástrojem – randomizovanými kontrolovanými studiemi (RCT). Zastánci EBM zřejmě zakládají svůj model výhradně na idealizovaném pohledu na vědu. Přístup „založený na důkazech“ by byl čtení hierarchie důkazů CEBM v kontextu toho, jak se věda skutečně dělá. Většina RCT se provádí v zahraničních (obvykle čínských) výzkumných centrech (Mirowski, 2011). Padesát procent (Horton, 2015) na 80 % (Prinz, Schlange a Asadullah, 2011Begley a Ellis, 2012) toho, co je publikováno, nelze replikovat. Tvrzení, že randomizované kontrolované studie (RCT) představují důkazy „nejvyšší kvality“ a že by se člověk neměl obtěžovat číst nic jiného, je zjevně neudržitelné, nevědecké a není v zájmu pacientů.
2. Je pozoruhodné, jak moc hierarchie důkazů CEBM, GRADE a další hierarchie důkazů degradují přínos lékařů. Starr (1982, 1997) a další poukázali na to, že lékaři postupně ztrácejí svou svobodu jednání, protože kapitál a korporace hrají v medicíně stále větší roli. Umístit „odborný názor“ lékaře na spodní příčku hierarchie, dokonce i pod „nekvalitní kohortové a případové kontrolní studie“, je však příkladem toho, jak epidemiologové kladou svou vlastní práci nad práci těch, kteří skutečně praktikují a komunikují s pacienty v reálném světě. Místo toho, aby se na lékaře dívali jako na důvěryhodné poradce, jejichž instinkty, zkušenosti a intuice jsou klíčem k úspěšným výsledkům, hierarchie důkazů CEBM, GRADE a další považují lékaře za nejméně spolehlivou formu důkazů. V tomto procesu se role lékaře zmenšuje z rozlišovací schopnosti na poslušnost.
3. Jednotliví pacienti se nikde nenacházejí v hierarchii důkazů CEBM, GRADE ani v jiných hierarchiích důkazů. Vlastní perspektiva a poznatky o stavu dané nemoci se do tabulky vůbec nedostanou. Zkušenosti a poznatky pacientů, názory lékařů a alternativní formy důkazů mohou poskytnout data, která zpochybňují paradigmata. Znevažování těchto způsobů poznávání ponechává stávající paradigmata v platnosti, i když selhala ve službách veřejnosti.
4. EBM změnila lékařskou praxi. „V roce 2023 měly Spojené státy 1,010,892 851,282 XNUMX aktivních lékařů, z nichž XNUMX XNUMX byli lékaři poskytující přímou péči o pacienty“ (Asociace amerických lékařských fakult, 2024). Existuje mnoho způsobů poznávání, včetně randomizovaných kontrolovaných studií (RCT), metaanalýz a systematických přehledů, prospektivních a retrospektivních kohortových studií, studií případů a kontrol, průřezových studií, ekologických studií, observačních studií, kazuistik a sérií, registrů, bench research a dalších. V krizi, jako je autismus, by se zdálo, že všechny dostupné zdroje – talent více než milionu vyškolených odborníků a mnoho způsobů poznávání – by měly být využity k zastavení epidemie. EBM naopak představuje odkvalifikování a omezování lékařské praxe, vyloučení více proudů důkazů a předání procesu objevování menšímu počtu specialistů, často zaměstnaných farmaceutickými společnostmi. Výsledkem je zatuhlá lékařská praxe, která není dostatečně vybavena k reakci na krize, kterým čelí, a na krize, ke kterým přispívá.
5. Od studií financovaných korporacemi, které produkují výsledky požadované jejich patrony, přes studie, které nikdy nejsou financovány, studie, které jsou financovány, jen aby byly zrušeny, studie, které jsou dokončeny, ale nikdy nevedou k regulaci, až po pravidla „vědeckých“ důkazů u soudů, která chrání korporace a poškozují žalobce, až po filozofii medicíny, která ignoruje metody pro detekci škod a upřednostňuje korporátní způsoby poznávání před jinými platnými epistemologiemi – medicína v USA je systém, který je spíše hegemonický než vědecký; spíše vyjádřením mocenských vztahů než metodou pro získávání kvalitních dat nebo zlepšení zdravotních výsledků pacientů. Je to systém, který je docela dobrý v ochraně ziskového status quo, ale ne příliš dobrý v vytváření takového otevřeného bádání, které může vést k paradigmatickým změnám nezbytným k zastavení epidemie autismu.
6. Vzhledem k filozofii medicíny, která upřednostňuje určitý druh epidemiologie na úkor všech ostatních forem poznání, je tedy divu, že lékaři běžně odmítají tisíce rodičů, kteří se jim snaží vysvětlit původ autistických symptomů u svého dítěte (Campbell, 2010Habakus a Holandsko, 2011Handley, 2018)? Zkušenosti těchto rodičů byly ignorovány dávno předtím, než rodina vůbec vstoupila do dveří – byli vyloučeni z lékařské fakulty, když budoucí lékař studoval medicínu založenou na důkazech a učil se řídit epistemologií, která upřednostňuje zájmy korporací a vylučuje jiné způsoby poznání.
7. Je více než znepokojivé, že medicína založená na důkazech strávila více než tři desetiletí vychvalováním předností dvojitě zaslepených, randomizovaných a kontrolovaných studií, a přesto jsou všechny takzvané RCT (randomizované kontrolované studie) v souvislosti s vakcínami podvodné. Každý ví, že jsou podvodné (i když se mainstreamová lékařská profese snaží tento podvod omlouvat). V klinických studiích vakcín nedostává kontrolní skupině placebo v inertním fyziologickém roztoku, ale místo toho je jí podávána jiná toxická vakcína nebo toxické adjuvans z testované vakcíny. Síť pro informovaný souhlas (The Informed Consent Action Network)2023) má účtenky. Takže nakonec je celý systém lékařství založený na důkazech – včetně desítek tisíc publikovaných článků a tisíců kariér věnovaných propagaci EBM – obrovský divadelní inscenace posílit epidemiology a obohatit farmaceutický průmysl. Zapojení odborníci nevěří svým vlastním deklarovaným hodnotám a aktivně se podílejí na masové otravě populace a ničení civilizace. Toto je jeden z nejextrémnějších příkladů selhání morální odvahy a zanedbání vědecké povinnosti v dějinách světa.
8. Chce-li být někdo vědecký, měl by se nejprve obrátit na ty, kteří činí důležité objevy. Rodičovská skupina, Národní společnost pro autistické děti (založená Bernardem Rimlandem, nyní Americká společnost pro autismus), v roce 1974 navrhla vliv prostředí na autismus (Olmsted a Blaxill, 2010), 42 let předtím, než projekt TENDR dospěl ke stejnému závěru (Bennett a kol., 2016). V polovině 1990. let XNUMX. století bylo mezi rodiči dětí s autismem všeobecně známo, že autismus má gastrointestinální složku (Kirby, 2005) – dvě desetiletí předtím, než se mikrobiom stal „novou hranicí ve výzkumu autismu“ (Mulle, Sharp a Cubells, 2013Víme, že EBM je podvod, protože řadí zmanipulované firemní studie před průlomové objevy, které mění paradigma a které objevili rodiče a které skutečně pomáhají autistickým dětem.
9. Do budoucna musí jakýkoli systém medicíny související s autismem vycházet z individuálního dítěte a jeho/její rodiny jakožto nejvyšší formy důkazu (protože jimi samozřejmě jsou). Všechny formy dat, bez ohledu na to, jak nekonvenční nebo „mimo zaběhnuté rámce“, musí být využity k podpoře zotavení a prevenci toho, aby se toto zranění stalo i ostatním. Zmanipulované korporátní randomizované kontrolované studie (RCT) nemají ve skutečné medicíně místo; jejich jediné vhodné použití je jako důkaz zločinů proti lidskosti v budoucích norimberských procesech s farmaceutickými manažery a jejich vládními pomocníky. Revoluce, kterou usilujeme, je tedy návratem ke skutečné vědě namísto genocidního korporátního nesmyslu, který se dnes vydává za medicínu založenou na důkazech.
Reference
Asociace amerických lékařských fakult (2024). „Dashboard s údaji o pracovní síle lékařů v USA.“ https://www.aamc.org/data-reports/data/2024-key-findings-and-definitions
Begley, C. G., & Ellis, L. M. (2012. března 28). Zvyšovat standardy pro preklinický výzkum rakoviny. Příroda, 483 (7391), 531 – 533. https://doi.org/10.1038/483531a
Bennett D a kol. (2016). Projekt TENDR: Zaměření na environmentální neurovývojová rizika. Konsenzuální prohlášení o projektu TENDR. Environmental Health Perspectives, 124, A118-A122. http://doi.org/10.1289/EHP358
Benson, K. & Hartz, AJ (červen 2000). Srovnání observačních studií a randomizovaných, kontrolovaných studií. NEJM;342(25):1878–1886. https://doi.org/10.1056/nejm200006223422506
Berwick, DM (2005). Rozšíření pohledu na medicínu založenou na důkazech. Kvalitní a bezpečná zdravotní péče, 14, 315-316. http://doi.org/10.1136/qshc.2005.015669
Borgerson, K. (2009). Oceňování důkazů: Zkreslení a hierarchie důkazů v medicíně založené na důkazech. Perspektivy v biologii a medicíně, 52 (2), 218-233. http://doi.org/10.1353/pbm.0.0086
Campbell, J. (2010). Hlas rodičů: Nepříznivé výsledky očkování u dětí. http://www.followingvaccinations.com/
Concato, J., Shah, N., & Horwitz, RI (2000. června 22). Randomizované, kontrolované studie, observační studie a hierarchie výzkumných designů. NEJM;342(25):1887–1892. https://doi.org/10.1056/nejm200006223422507
Daly, J. (2005). Medicína založená na důkazech a hledání vědy klinické péče. Berkeley: University of California Press.
Eddy, DM (1990). Zásady praxe: Pokyny pro metody. JAMA, 263 (13), 1839-1841. http://doi.org/10.1001/jama.1990.03440130133041
epidemiologie. (nd). Merriam-Webster.com. https://www.merriam-webster.com/dictionary/epidemiology
Pracovní skupina pro medicínu založenou na důkazech (1992. listopadu 4). Medicína založená na důkazech: Nový přístup k výuce lékařské praxe. JAMA, 268 (17), 2420-2425. http://doi.org/10.1001/jama.1992.03490170092032
Feinstein, AR (1967). Klinický úsudek: Teorie a praxe lékařského rozhodováníNew York, NY.
Fletcher, RH, Fletcher, SW a Wagner, EH (1982). Klinická epidemiologie: Základy. Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins.
Frieden, TR (2017. srpna 3). Důkazy pro rozhodování v oblasti zdraví – nad rámec randomizovaných, kontrolovaných studií. NEJM; 377: 465-475. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1614394
Gadamer, Hans-Georg. (1975). Pravda a metodaNew York: Seabury Press.
Goldenberg, MJ (jaro 2009). Ikonoklast, nebo krédo?: Objektivismus, pragmatismus a hierarchie důkazů. Perspektivy v biologii a medicíně, 52 (2). http://doi.org/10.1353/pbm.0.0080
Groopman, J. (2007). Jak lékaři uvažujíBoston: Houghton Mifflin Company.
Gupta, M. (2003). Kritické hodnocení medicíny založené na důkazech: Některé etické aspekty. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 9 (2), 111 – 121. https://doi.org/10.1046/j.1365-2753.2003.00382.x
Guyatt, G., Sackett, D., Taylor, DW, Ghong, J., Roberts, R., & Pugsley, S. (1986). Stanovení optimální terapie – randomizované studie u jednotlivých pacientů. New England Journal of Medicine, 314 (14), 889-892. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJM198604033141406
Guyatt, G. H. a Rennie, D. (eds.). (2002). Uživatelské příručky k lékařské literatuře: Manuál pro klinickou praxi založenou na důkazechAmerická lékařská asociace.
Guyatt, GH, Rennie, D., Meade, MO a Cook, DJ (eds.). (2008). Uživatelské příručky k lékařské literatuře: Manuál pro klinickou praxi založenou na důkazech (2. vyd.). McGraw-Hill.
Guyatt, GH, Rennie, D., Meade, MO a Cook, DJ (eds.). (2015). Uživatelské příručky k lékařské literatuře: Manuál pro klinickou praxi založenou na důkazech (3. vyd.). Vzdělávání McGraw-Hill.
Habakus, LK a Holland, M. (editoři). (2011). Epidemické vakcínyNew York: Nakladatelství Skyhorse.
Handley, J. B. (2018). Jak ukončit epidemii autismuNakladatelství Chelsea Green.
Hanemaayer, A. J (prosinec 2016). Medicína založená na důkazech: Genealogie dominantní vědy lékařského vzdělávání. Časopis humanitních lékařských věd, 37 (4), 449-473. http://doi.org/10.1007/s10912-016-9398-0
Haynes, R. 2002. Jakým druhům důkazů by měli zastánci medicíny založené na důkazech věnovat pozornost poskytovatelů zdravotní péče a spotřebitelů? Výzkum BMC Health Services 2: 3. https://doi.org/10.1186/1472-6963-2-3
Hazell, L., & Shakir, SAW (2006). Nedostatečné hlášení nežádoucích účinků léků: Systematický přehled. Bezpečnost léčiv, 29 (5), 385 – 396. https://link.springer.com/article/10.2165/00002018-200629050-00003
Horton, R. (2015). Offline: Co je 5 sigma medicíny? Lanceta385(9976), 1380. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60696-1
Howick, J. H. (2011). Filozofie medicíny založené na důkazechOxford: Wiley-Blackwell.
Informed Consent Action Network (2023. října 18). Souhrnný graf klinických studií očkování dětí. https://icandecide.org/article/childhood-vaccine-trials-summary-chart/
Ioannidis, JPA (2016). Medicína založená na důkazech byla zneužita: zpráva pro Davida Sacketta. Žurnál klinické epidemiologie, 73, 82-86. http://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2016.02.012
Jadad, AR a Enkin, MW (2007). Randomizované kontrolované studie: Otázky, odpovědi a úvahy, 2. vydání. Malden, Massachusetts: BMJ Books.
Kesselheim, AS, Mello, MM a Studdert, DM (2011). Strategie a postupy v marketingu léčiv mimo schválené indikace: retrospektivní analýza stížností oznamovatelů. PLoS Med, 8 (4), http://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000431
Kirby, D. (2005). Důkazy o škodlivosti: Rtuť ve vakcínách a epidemie autismu: Lékařská kontroverze. New York: Tisk sv. Martina.
Kravitz, RL, Duan, N., Niedzinski, EJ, Hay, MC, Subramanian, SK a Weisner, TS (2008). Co se stalo s klinickými studiemi N z 1? Pohled zasvěcených a pohled do budoucnosti. Milbank Quarterly, 86 (4), 533 – 555. http://doi.org/10.1111/j.1468-0009.2008.00533.x
Lillie, EO, Patay, B., Diamant, J., Issell, B., Topol, EJ a Schork, NJ (2011). Klinická studie n-of-1: konečná strategie pro individualizaci medicíny? Personalizovaná medicína, 8 (2), 161-173. http://doi.org/10.2217/pme.11.7
Agentura pro regulaci léčiv a zdravotnických prostředků. (2014. listopadu 3). Profesor Sir Michael Rawlins jmenován předsedou Agentury pro regulaci léčiv a zdravotnických prostředků. Tisková zpráva. https://www.gov.uk/government/news/professor-sir-michael-rawlins-appointed-chair-of-medicines-and-healthcare-products-regulatory-agency
Mirowski, P. (2011). Science-Mart: Privatizace americké vědy. Harvard University Press.
Mulle, JG, Sharp, WG a Cubells, JF (2013). Střevní mikrobiom: Nová hranice ve výzkumu autismu. Current Psychiatry Reports, 15(2), 337. http://doi.org/10.1007/s11920-012-0337-0
Olmsted, D. a Blaxill, M. (2010). Věk autismu: Merkur, medicína a epidemie způsobená člověkem. New York: St. Martin's Press.
Petticrew, M. & Roberts, H. (2003). Důkazy, hierarchie a typologie: koně pro závody. Journal of Epidemiology & Community Health. 2003 Jul;57(7):527–529. https://doi.org/10.1136/jech.57.7.527
Porta, M. (2014). Slovník epidemiologie, 6. vydání. Oxford: Oxford University Press.
Prinz, F., Schlange, T., & Asadullah, K. (2011). Věřte tomu nebo ne: do jaké míry se můžeme spoléhat na publikovaná data o potenciálních cílech léčiv? Příroda Recenze Drug Discovery, 10, 712. https://doi.org/10.1038/nrd3439-c1https://www.amazon.com/Dictionary-Epidemiology-Miquel-Porta/dp/0199976732/ref=sr_1_1?crid=EZ0I0L7T77YV&dib=eyJ2IjoiMSJ9.bFFVgm_B5d2r0e2M15OmF1cLlKZR9DU8-Qw4Nek2NE-X4em7K6cT3IGJHDhr2iVX.8wF0Zfowt6XTt4g_5YhZztQePUjSDPwIs9XYBid2lLY&dib_tag=se&keywords=porta+Dictionary+of+Epidemiology&qid=1752874408&s=books&sprefix=porta+dictionary+of+epidemiology%2Cstripbooks%2C90&sr=1-1
Rawlins, M. (prosinec 2008). De Testimonio: o důkazech pro rozhodnutí o použití terapeutických intervencí. Klinické lékařství, 8 (6). http://doi.org/10.7861/clinmedicine.8-6-579
Reilly, BM (2004). Podstata EBM. BMJ, 329 (7473), 991-992. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC524538
Rosenfeld, JA (2004), Pohled na medicínu založenou na důkazech z pohledu první osoby: osvobozující, nebo autoritářský? Journal of Evaluation in Clinical Practice, 10, 153-155. http://doi.org/10.1111/j.1365-2753.2003.00472.x
Sackett, DL, Richardson, WS, Rosenberg, WMC a Haynes, RB (1997). Medicína založená na důkazech: jak praktikovat a učit EBM. Londýn: Churchill Livingstone.
Shahar, E. (1997). Popperovský pohled na termín „medicína založená na důkazech“. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 3, 109-116. http://doi.org/10.1046/j.1365-2753.1997.00092.x
Starr, P. (1982, 1997). Sociální transformace americké medicíny. New York: Základní knihy.
Stegenga, J. (2011). Je metaanalýza platinovým standardem důkazů? Studie z historie a filozofie vědy, 42, 497-507. https://doi.org/10.1016/j.shpsc.2011.07.003
Stegenga, J. (říjen 2014). Pryč s hierarchiemi. Topoi, 33 (2), 313-322. http://doi.org/10.1007/s11245-013-9189-4
Stegenga, J. (2015). Herding QATs: Nástroje pro hodnocení kvality důkazů v medicíně. In. Huneman, P. et al. (eds.), Klasifikace, nemoci a důkazy, historie, filozofie a teorie biologických věd 7. http://doi.org/10.1007/978-94-017-8887-8
Stegenga, J. (2016). Honba za Harmsem v dutině. Perspektivy vědy, 24 (5), 481-504. http://doi.org/10.1162/POSC_a_00220
Straus, SE, Glasziou, P., Richardson, WS a Haynes, RB (2005). Medicína založená na důkazech: Jak ji praktikovat a učitLondýn: Churchill Livingstone.
Sur, RL, & Dahm, P. (2011). Historie medicíny založené na důkazech. Indian Journal of Urology : IJU : Časopis urologické společnosti Indie, 27 (4), 487-489. http://doi.org/10.4103/0970-1591.91438
Upshur, REG (2003. září 30). Jsou všechny postupy založené na důkazech stejné? Problémy s hodnocením důkazů. Canadian Medical Association Journal, 169 (70), 672-673. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC202284/
Upshur, REG (podzim 2005). Hledání pravidel ve světě výjimek: úvahy o praxi založené na důkazech. Perspektivy v biologii a medicíně, 48 (4), 477-489. http://doi.org/10.1353/pbm.2005.0098
Upshur, REG a Tracy, CS (podzim 2004). Legitimita, autorita a hierarchie: Kritické výzvy pro medicínu založenou na důkazech. Krátkodobá léčba a krizová intervence, 4 (3), 197-204. http://doi.org/10.1093/brief-treatment/mhh018
Venning, GR (1982. ledna 23). Platnost neoficiálních hlášení o podezření na nežádoucí účinky léků: problém falešných poplachů. BMJ, 284 (6311), 249-252. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1495801/
Znovu publikováno od autora Náhradník
Připojit se ke konverzaci
Publikováno pod a Mezinárodní licence Creative Commons Attribution 4.0
Pro dotisky nastavte kanonický odkaz zpět na originál Brownstone Institute Článek a autor.
