Jak znovu udělat z CDC skvělé věci

Před několika měsíci jsem byl jedním z několika kandidátů, kteří byli zvažováni na pozici ředitele Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC). I když jsem se do finální sestavy nedostal, bylo mi ctí, že jsem byl zvažován na tak důležitou pozici. Administrativa nominovala... vysoce kvalifikovaný tým vést CDC a přeji jim hodně štěstí. Tato zkušenost mi dala příležitost zamyslet se nad tím, jaké reformy bych v CDC rád viděl, jelikož se nachází v bodě zlomu v historii medicíny a veřejného zdraví. Zde je šest témat, která považuji za nejdůležitější a nejnaléhavější.

1. Vypracovat nový etický rámec pro praxi ve veřejném zdravíBěhem pandemie byly politiky příliš často ospravedlňovány zamýšlenými účinky, přičemž se věnovala malá pozornost prostředkům použitým k dosažení těchto cílů. Hippokratova přísaha a jeho moderní deriváty slouží jako etický rámec pro lékařskou praxi již více než 2 000 let a učinily ze zdravotnických profesí (až donedávna) jednu z nejdůvěryhodnějších institucí v naší společnosti. Veřejné zdravotnictví potřebuje svou vlastní verzi a mělo by přijmout mnoho jeho principů, včetně:
   • Respektování individuálních práv: USA právě oslavily 250. výročí^th Výročí přijetí Deklarace nezávislosti. Amerika je „zemí svobodných a domovem statečných“. Praxe veřejného zdraví v USA musí být v souladu s naším právním rámcem, tradicemi a ústavou, včetně Listiny práv. 
   • SubsidiaritaProblémy nejlépe řeší ti, kteří jsou k problému nejblíže. Tuto myšlenku již CDC zastávalo ve svém prohlášení o nových prioritách. USA jsou rozlehlou a rozmanitou zemí s více než 50 státními a teritoriálními jurisdikcemi, z nichž každá má svou vlastní ústavu a oddělené policejní pravomoci. Univerzální politika veřejného zdraví diktovaná Washingtonem nebo Atlantou bude jen zřídka úspěšná. Zatímco někteří představitelé veřejného zdraví si stěžovali na nedostatek jednotnosti v reakci na pandemii covidu, federalismus nám dobře posloužil a umožnil státům s méně omezující pandemií odvést zemi od nejhoršího, co představují politiky jiných států. Současné epidemie spalniček v USA také ukázaly, že místní úředníci veřejného zdraví se znalostí místních podmínek jsou schopni lépe získat důvěru komunit postižených epidemiemi a dostat je pod kontrolu.
   • NeškodlivostVyhýbání se újmě je základním Hippokratovým principem v medicíně, který byl během pandemie do značné míry ignorován. Bývalý ředitel NIH Francis Collins opožděně uznal, že američtí vedoucí pracovníci v boji proti pandemii věnoval malou nebo žádnou pozornost masivním vedlejším škodám způsobené politikou zaměřenou výhradně na prevenci všech možných infekcí Covidem. „Za prvé, neškodit“ je dictum, které by se mělo vztahovat na praxi veřejného zdraví i medicínu.
   • Zohlednění odborných znalostí ostatních: Veřejné zdraví je také veřejná politika, nejen věda. Program veřejného zdraví musí zahrnovat odborné znalosti v ekonomii, vývoji dítěte, psychologii a dalších oblastech, které nejsou součástí formálního vzdělávání v oblasti veřejného zdraví. Dr. Fauci se proslul tím, že se zřekl odpovědnosti za pochopení ekonomických a sociálních důsledků pandemických politik, protože to nespadá do jeho oblasti působnosti. Tento postoj není přijatelný v medicíně ani chirurgii, kde se od praktiků očekává, že plně pochopí důsledky léčby, kterou doporučují. Neměl by být přijatelný ani v praxi veřejného zdraví.
   • Využití nejméně omezujících prostředků k dosažení cílů veřejného zdravíToto je již uznávaný princip politiky veřejného zdraví, ale během pandemie byl ignorován ve prospěch zavádějícího přístupu „principu preventivní opatrnosti“ a „ochrany vrstvami švýcarského sýra“, který podporoval maximalistickou politiku téměř za všech okolností. Je třeba znovu uplatnit zdrženlivost.
   • Odmítání sdělení založených na strachuUznáváme, že manipulace s pacienty skrze strach je v lékařské praxi neetická. Mělo by tomu tak být i v praxi veřejného zdraví. Strach probouzí to nejhorší v lidské přirozenosti. Zatímco veřejnost v sevření strachu může být snadněji ovladatelná a dodržovat pokyny veřejného zdraví, strach z dlouhodobého hlediska narušuje sociální soudržnost a důvěru ve vedení. Dobré vedení inspiruje odvahu a statečnost. Během pandemie některé průzkumy ukázaly, že veřejnost nadhodnocovala své vlastní riziko vážného onemocnění a úmrtí v důsledku covidu stokrát nebo i více, přesto bylo vynaloženo jen malé úsilí na boj s tímto nedorozuměním. CDC by mělo vést s odvahou a sebevědomím, a nikdy se strachem. 
   • Uznání nejistoty. Věda není souborem neměnných faktů. Spíše je to nepřetržitý a iterativní proces generování a testování hypotéz s cílem odhalit pravdy o přírodním světě. Všechny biomedicínské výzkumné studie na lidech mají nedostatky a omezení a dobří vědci si dávají pozor, aby nevyvozovali příliš široké nebo definitivní závěry, zejména ze studií se slabším designem. Když se vedoucí pracovníci v oblasti veřejného zdraví setkají s nejistotou, měli by vždy využít příležitosti a říct: „Nevím, ale toto si myslím a proč.“
   • Zřekněte se cenzury a bojujte proti ní. Aby veřejnost důvěřovala prohlášením úředníků veřejného zdraví, musí věřit, že na trhu myšlenek lze veřejně vyjadřovat a diskutovat o opačných názorech. Potlačování těchto názorů vládními aktéry může živit nedůvěru veřejnosti a naznačovat, že se jim dostává iluzorního konsensu a propagandy, nikoli nejlepších dostupných informací. Předchozí administrativa přijala pochybnou myšlenku, že „dezinformace“ jsou „hrozbou pro veřejné zdraví“ a „hlavní příčinou úmrtí“. Nový rámec veřejného zdraví musí s opačnými názory zacházet s respektem a podporovat otevřený dialog. 
   • Svobodný, dobrovolný a plně informovaný souhlas s jakoukoli lékařskou nebo preventivní léčbouToto je základní princip lékařské etiky. Musí být znovu potvrzen v praxi veřejného zdraví.

Přijetí tohoto nového etického rámce veřejného zdraví by mělo vést CDC k odmítnutí hromadné karantény/uzavření jako nástroje veřejného zdraví. Zatímco karanténa je již dlouho akceptována jako nástroj aplikovaný na konkrétní osoby vystavené infekční nemoci po určitou a omezenou dobu s využitím co nejméně omezujících prostředků, nikdy předtím nebyla aplikována na celý národ po neurčitou dobu. Je příliš destruktivní, zejména pro nejchudší z nás, a ukázala se jako neúčinná, jak se praktikuje v západních zemích. Podkopává veřejnou podporu pro další nezbytná opatření v oblasti veřejného zdraví. A konečně, i kdyby byla teoreticky účinná, je podle nového rámce neetická. V medicíně neprovádíme neetické experimenty na lidských subjektech, i když by mohly „zachránit životy“. 

2. Poučte se z chyb v reakci na pandemii Covidu. Při lékařské praxi se nepovažuje za přijatelné ignorovat chyby a selhání. Analyzujeme je a učíme se z nich. V chirurgických a procedurálních oborech využíváme konference o morbiditě a mortalitě, na kterých provádíme rozsáhlý přehled každého případu, který dopadl špatně nebo u kterého byla zjištěna chyba. Když se objeví řada podobných komplikací nebo se špatně ukazuje některý z ukazatelů kvality, provádíme analýzu hlavních příčin. CDC může vést tento proces přezkoumání reakce na Covid prostřednictvím velkých kol a seminářů. Na univerzitních kampusech se to děje příliš málo. CDC by mohlo jít příkladem, jak tento druh přezkoumání provádět, a otevřít tak dveře otevřenější diskusi a debatě na univerzitách a dalších akademických místech.

3. Přijměte rozmanitost politických názorů. A Washington Examiner sloupek těsně před pandemií ukázal, že >99 % politických darů od zaměstnanců CDC šel k jedné politické straně. To je zásadní problém. CDC, které je příliš zaujaté vůči jedné politické filozofii nebo souboru názorů, si nebude schopno udržet dlouhodobou veřejnou podporu. Zatímco 50 % + 1 může sloužit jako úspěšný vzorec pro volební politiku, je to recept na selhání politiky veřejného zdraví, která nutně prolíná vědu s veřejnou politikou. Přístup k veřejnému zdraví, který nezohledňuje řadu politických názorů, nebude schopen získat široké veřejné zdraví nezbytné pro úspěšnou implementaci, zejména v dobách krize. Vedení CDC musí prozkoumat, jak byly určité politické názory systematicky vylučovány z CDC a oblasti veřejného zdraví, a pracovat na rozšíření základny politických perspektiv v rámci této oblasti.

4. Zlepšit vědeckou přísnost a kvalitu dat. CDC má dlouhou a bohatou historii a tradici v oblasti veřejného zdraví, ale tuto pověst vážně poškodily pokyny v souvislosti s pandemií covidu, které byly založeny na slabých studiích, spekulacích a politice. Patřila mezi ně svévolná pravidla odstupu 6 metru, látkové roušky pro malé děti, příliš omezující plány na znovuotevření škol, nevědecká moratoria na vystěhování a rady ohledně průběhu voleb. CDC musí znovuobjevit to nejlepší ze svého vědeckého dědictví a vyhýbat se politikám založeným na politice, nikoli na vědě.
   CDC by mělo převzít vedoucí roli při revizi kvality důkazní základny pro praxi veřejného zdraví tím, že by poukázalo na omezení stávajících metod, které se zdají být navrženy tak, aby dosáhly specifických závěrů. Retrospektivní studie očkování, které dostatečně nezohledňují zkreslení ze strany zdravých očkovaných osob, neuvádějí klinicky významné výsledky a postrádají dostatek negativních kontrol, mohou vést k chybným závěrům, které snižují důvěru veřejnosti v doporučení týkající se očkování. Randomizované kontrolované studie nové vakcíny s modRNA byly poznamenány selektivním hlášením výsledků, zveličováním účinků léčby, podceňováním rizik a nezahrnutím smysluplných klinických cílových ukazatelů, jako je celková úmrtnost, hospitalizace a čistý klinický přínos u celkového počtu chřipkově podobných onemocnění. CDC by mohlo hrát důležitou roli při zkoumání metod návrhu studií používaných k přijímání důležitých rozhodnutí v oblasti veřejného zdraví, což by nás vedlo k robustnější důkazní základně.

5. Zohledněte nuance v pokynech pro veřejné zdraví. Použití stupňovité třídy doporučení a úrovně důkazů je standardní postupy pro doporučení v kardiovaskulární medicíně a mnoho dalších lékařských oborů. Doporučení jsou hodnocena podle síly od I – nejsilnější po IIb – nejednoznačná. Doporučení jsou také hodnocena podle úrovně důkazů od A, kde existuje více vysoce kvalitních randomizovaných kontrolovaných studií (RCT), až po C-EO, které jsou založeny pouze na názoru odborníků. Během pandemie covidu byly pokyny CDC příliš dogmatické a preskriptivní; univerzální. Akce byla buď doporučena, nebo ne, bez uvedení úrovně důkazů. I když jednoduché a jasné sdělení veřejnosti má určitou hodnotu, jednoduchost nemůže být na úkor pravdy. Ve své vlastní lékařské praxi jsem zjistil, že pacienti dokáží zvládat nuance a lze jim důvěřovat, že se budou rozhodovat obezřetně, i když dostanou protichůdné informace.

6. Dejte infekční onemocnění do kontextu a přijměte MAHAVe většině let se infekční onemocnění v USA sotva objevují v první desítce nejčastějších příčin úmrtí, ale hrají v politice a praxi veřejného zdraví nadměrně velkou roli. Hnutí Make America Healthy Again (MAHA) zpochybňuje lékařské a veřejné zdravotnické zařízení, které se posedle zaměřuje na prevenci několika vzácných infekčních onemocnění, zatímco do značné míry ignoruje environmentální příčiny zhoršujícího se zdraví populace. Smíření může nastat přijetím klíčových prvků hnutí MAHA a jejich začleněním do praxe veřejného zdraví a politiky CDC. Budování zdravější populace je důležitou součástí prevence a zmírňování pandemií. CDC má nedostatečně využitý potenciál Národní centrum pro prevenci chronických onemocnění a podporu zdravíCentrum by mohlo být přepracováno, oživeno a přesměrováno tak, aby usnadňovalo tuto novou preventivní zdravotní agendu.

Toto je několik klíčových témat, která by měli zvážit vedoucí pracovníci v oblasti veřejného zdraví v CDC, na školách veřejného zdraví a jinde, když se společně snažíme o usmíření a zotavení se z katastrofálních událostí minulosti. Lepší politika musí uznat minulé chyby a zároveň se snažit být progresivní a optimistická. Budu fandit novému vedení CDC, aby v této náročné a historické výzvě uspělo.