Uzamčení nezachránilo životy

USA a jejich 50 státních jurisdikcí poskytují přirozený experiment, který má otestovat, zda nadměrná úmrtí ze všech příčin lze přímo připsat implementaci společenských a ekonomických strukturálních rozsáhlých změn vyvolaných nařízením blokování obecné populace.

Deset států nemělo žádné uzamčení a existuje 38 párů uzamčených/neuzamčených států, které sdílejí pozemní hranici. Zjistili jsme, že regulační uvalování a vymáhání celostátních příkazů k úkrytu na místě nebo k pobytu v domácím prostředí přesvědčivě koreluje s větší úmrtností na hlavu s korekcí zdravotního stavu ze všech příčin podle státu. Tento výsledek je v rozporu s hypotézou, že uzamčení zachránilo životy.

Úvod

Dne 11. března 2020 vyhlásila Světová zdravotnická organizace pandemii na základě hlášeného propuknutí COVID-19 (dále jen COVID), respiračního onemocnění údajně způsobeného virem SARS-CoV-2 v čínském Wu-chanu. Dne 13. března 2020 byl ve Spojených státech vyhlášen národní nouzový stav kvůli vypuknutí COVID-19. V USA tato deklarace vyústila v heterogenní soubor odpovědí od zdravotnických úřadů a vládních úředníků v různých státech. Mezi těmito rozmanitými, státem moudrými politickými reakcemi, většina států vydala v březnu a dubnu 2020 příkazy k úkrytu na místě nebo k pobytu doma (dále jen „uzamčení“). 

Motivací těchto blokovacích opatření bylo zpomalit šíření COVID-19 omezením sociálních interakcí za předpokladu, že se nemoc šíří osobním kontaktem. Vzhledem k nezávislosti státní správy v USA však měla blokovací opatření širokou škálu implementace a vymáhání, přičemž některé státy se blokací úplně zřekly. 

Tyto rozdíly ve státních rozhodnutích buď uzamčení, nebo ne, zakládají užitečný experiment k testování hypotézy, že uzamčení zachránilo životy. Tato hypotéza předpovídá, že by mělo být méně úmrtí (na hlavu) ve státech, které zavedly blokování, a více úmrtí ve státech, které tak neučinily, po očištění o rozdíly ve zdravotním stavu státní populace, pokud se předpokládá, že všechny ostatní faktory menší dopad. Data dostupná pro testování těchto předpovědí lze nalézt v úmrtnosti ze všech příčin (ACM) podle času a podle stavu, hlášené CDC.

Jak prokázali jiní vyšetřovatelé (např Rancourt, Baudin & Mercier 2021), ACM se vyhýbá obtížné otázce přidělování příčiny smrti, která je svou povahou politická a v důsledku toho náchylná k zaujatosti (např. Ealy a kol. 2020). Správná dominantní příčina smrti je v případě respiračních onemocnění zřídka známa a smrt obvykle není monokauzální. 

Výhodou analýzy ACM je, že úmrtí v USA jsou zaznamenávána s vysokou věrností (žádné zkreslení nebo podhodnocení). Jednou zaznamenaná smrt je smrtí, bez ohledu na to, jak je příčina uvedena v úmrtním listu. Pokud jsou uzamčení účinná při prevenci úmrtí v důsledku šíření nemoci během pandemie, pak by regiony, které zavedly uzamčení, měly zaznamenat méně úmrtí na hlavu ze všech příčin, pokud neexistují žádné převažující matoucí faktory.

Data a metodika

Naším cílem je posoudit účinnost uzamčení při záchraně životů během éry COVID porovnáním celkového počtu úmrtí ze všech příčin ve dvojicích států: jeden stát s uzamčením a stát bez uzamčení, který sdílí hranici s uzamčením. Stát. Pro úplnost jsme také zkoumali uzamčené státy, které nesdílejí hranici s žádným neuzamčeným státem.

Státy bez uzamčení jsme identifikovali zkoumáním správních a výkonných nařízení vydaných v průběhu března až dubna 2020 vládami států v reakci na pandemická prohlášení WHO a federálních a státních vlád. Většina těchto objednávek byla archivována na webových stránkách Ballotpedia.coma objednávky, pro které již odkazy nebyly platné, jsme našli pomocí vyhledávání na webových stránkách státní správy. Každému exekutivnímu příkazu jsme přiřadili skóre „přísnosti“ na základě jazyka příkazu k uzamčení pro občany státu:

Zjistili jsme, že sedm (7) států mělo skóre 0, protože nevydávaly příkazy k pobytu doma: Severní Dakota, Jižní Dakota, Wyoming, Iowa, Oklahoma, Nebraska a Arkansas. Existovaly další tři (3) státy, které měly skóre 1, protože vlády pouze navrhovaly nebo povzbuzovaly občany, aby zůstali doma, ale nevyžadovali to, ani neposkytovali prostředky k vymáhání práva: Utah, Kentucky a Tennessee. 

Naše kritérium pro stavy uzamčení versus neuzamčení se od předchozích studií liší svou jednoduchostí (tj. zaměřením pouze na přísnost jazyka v exekutivních příkazech). Náš výsledný seznam stavů bez uzamčení však zahrnuje všech sedm stavů uvedených jako neuzamčené Naše Wikia zahrnuje všechny čtyři neuzamčené stavy identifikované studií sponzorovanou CDC Moreland a kol. (2020). 

Porovnali jsme výsledky těchto deseti států bez uzamčení s uzamčenými státy, které sdílejí hranici, za předpokladu, že šíření viru není omezeno státními hranicemi. V této studii se zaměřujeme na celkovou mortalitu ze všech příčin (ACM) za určité časové období jako metriku účinnosti uzamčení. Používáme tři časová období, jak je popsáno níže. 

Stáhli jsme soubory s hodnotami oddělenými čárkami (csv) obsahující ACM týdně pro každý stát ze Web CDC Wonder. Týdenní údaje ACM pro každý stát jsme vydělili počtem obyvatel daného státu (Sčítání lidu v USA, 1. dubna 2020), což má za následek počet úmrtí na obyvatele za týden (D_pcw). V této zprávě vyjadřujeme D_pcw jako počet zemřelých na 10,000 XNUMX obyvatel. 

Je nutný další korekční krok, aby bylo možné přesně porovnávat úmrtnost mezi jednotlivými státy. Rozdíly ve věkové distribuci, míře obezity, míře chudoby, míře fyzického a mentálního postižení a dalších zdravotních determinantách povedou k vnitřním rozdílům v D_pcw v různých státech. Tyto rozdíly se společně projevují v offsetu v D_pcw pozorované během let bez pandemie (před rokem 2020). 

Například obrázek 1 ukazuje srovnání D_pcw mezi New Yorkem a Floridou v letech 2014-2020. Stejně jako u všech státních srovnání mají New York a Florida pozoruhodně podobné časové variace v D_pcw z týdne na týden a z roku na rok, ale mají také jasný a téměř konstantní posun. 

Tento offset opravíme výpočtem faktoru H_stát, což je střední hodnota poměru D státu_pcw a D_pcw referenčního státu od 1. ledna 2014 do 31. prosince 2020. Jako referenční stát pro výpočet H_stát. Tento výběr referenčního státu je libovolný, ale velká populace New Yorku znamená, že ve většině případů je chyba v H_stát dominují Poissonovy chyby v D_pcw stavu zájmu. 

V příkladu na obrázku 1 je korekční faktor zdravotního stavu Floridy H_stát = 0.537, což naznačuje, že New York zažil o 53.7 % méně D_pcw než Florida v letech 2014 až 2020, pravděpodobně částečně kvůli starší populaci na Floridě. Pro každé stavové srovnání D_pcw tento poměr přijímáme jako korekční faktor, aby se dvojice států dostala na stejnou stupnici, což umožňuje srovnání úmrtnosti v období pandemie korigované podle zdravotního stavu. 

Tento opravný faktor zdravotního stavu je oprávněný, protože provádíme diferenciální srovnání mezi stavy s a bez uzamčení. Ptáme se: „Jaký je po uzákonění blokovacích opatření zlomkový rozdíl mezi upravenou ACM na hlavu v každé dvojici států?“ To předpokládá, že po odstranění rozdílů ve zdravotním stavu obyvatel sousedních států mělo největší vliv na upravenou ACM na obyvatele uzákonění uzamčení. Tento předpoklad je oprávněný vzhledem k tomu, že se očekává, že uzamčení povede k masivnímu narušení národních a regionálních ekonomik, systémů zdravotní péče a obecné sociální struktury.

Obrázek 1: Úmrtí na hlavu za týden (D_pcw) na Floridě (modrá) a New Yorku (červená). Levý panel zobrazuje posun v D_pcw, což přičítáme rozdílům ve zdravotním stavu populace jednotlivých států (věková struktura, míra chudoby, míra obezity atd.). Panel vpravo zobrazuje opravené D_pcw, což umožňuje rozdílné srovnání mezi těmito dvěma státy od roku 2020.

Abychom kvantifikovali účinek blokování na úmrtnost během období COVID, vypočítáme integrovaná (celková) úmrtí upravená podle zdravotního stavu na obyvatele, D_mrně, ve zvoleném časovém období. Poté vypočítáme poměr D_mrně pro každou dvojici stavů označených R (lockdown děleno non-lockdown). Používáme tři různá časová období, během kterých očekáváme D_mrně, a R, abyste zachytili účinky blokovacích opatření:

D_celkem,1: Součet za dobu uzamčení stavu uzamčení. 
D_celkem,2: Součet za období „COVID peak 1“ (cp1), jak jej identifikovali Rancourt et al. (2021; týden 11 až týden 25 roku 2020)
D_celkem,3: Součet za celé období od 11. března 2020 do 31. prosince 2021

V tomto dokumentu uvádíme 95% intervaly spolehlivosti pro naše integrované, populačně normalizované a podle zdravotního stavu korigované poměry úmrtnosti pro každé párové srovnání uzavřených a neuzamčených stavů a ​​pro integrovanou integraci na obyvatele upravenou podle zdravotního stavu. úmrtnosti, které hlásíme. Tyto intervaly spolehlivosti jsou vypočítány za předpokladu, že dominantní zdroj chyb pochází ze statistiky počítání.

výsledky

Naše výsledky jsou shrnuty na obrázcích níže. 

Na obrázcích 2, 3 a 4 je na ose y uveden seznam všech 38 párů stavů uzamčení/neuzamčení použitých pro porovnání výsledků úmrtnosti, přičemž jako první je uveden stav uzamčení, následovaný stavem bez uzamčení. Modré tečky ukazují bodový odhad poměru, R a související chybové úsečky ukazují 95% interval spolehlivosti; svislá přerušovaná čára označuje jednotu. Hodnoty nalevo od svislé čáry označují případy, kdy ve stavu uzamčení došlo k menšímu počtu úmrtí na obyvatele s opraveným zdravotním stavem než ve stavu bez uzamčení. Hodnoty napravo od čáry indikují, že ve stavu uzamčení došlo k většímu počtu úmrtí na obyvatele s korekcí zdravotního stavu než ve stavu bez uzamčení.

Obrázek 2: Poměr ACM (R) upravený na obyvatele pro každý sousední pár států uvedený na ose y. Poměr je založen na sečtení všech úmrtí v každém státě za časové období odpovídající vrcholu COVID (3/11/2020 – 6/24/2020). Chybové úsečky ukazují 95% interval spolehlivosti pro poměr každého páru. Poměry nalevo od svislé čáry znamenají, že ve stavu uzamčení došlo k menšímu počtu úmrtí než ve stavu bez uzamčení, zatímco poměry napravo od svislé čáry naznačují, že státy s uzamčením zaznamenaly více úmrtí.

Obrázek 3: Poměr ACM (R) upravený na obyvatele pro každý sousední pár států uvedený na ose y. Poměr je založen na sečtení všech úmrtí v každém státě za časové období odpovídající době trvání uzamčení stavu uzamčení. Chybové úsečky ukazují 95% interval spolehlivosti pro poměr každého páru. Poměry nalevo od svislé čáry znamenají, že ve stavu uzamčení došlo k menšímu počtu úmrtí než ve stavu bez uzamčení, zatímco poměry napravo od svislé čáry naznačují, že státy s uzamčením zaznamenaly více úmrtí.

Obrázek 4: Poměr ACM (R) upravený na obyvatele pro každý sousední pár států uvedený na ose y. Poměr je založen na sečtení všech úmrtí v každém státě za celou „éru COVID“ v našem souboru dat (11. března 2020 – 25. ledna 2022). Chybové úsečky ukazují 95% interval spolehlivosti pro poměr každého páru. Poměry nalevo od svislé čáry znamenají, že ve stavu uzamčení došlo k menšímu počtu úmrtí než ve stavu bez uzamčení, zatímco poměry napravo od svislé čáry naznačují, že státy s uzamčením zaznamenaly více úmrtí.

Pokud by blokování zachránilo životy, pak bychom očekávali, že většina poměrů ACM (R) bude menší než jedna. Místo toho vidíme opak. Pro všechna tři integrační období je většina poměrů větší než jedna. Pro období cp1 (lockdown, full) má 28 (28, 21) párů poměry ACM (R) větší než jedna, zatímco 0 (0, 9) párů má poměry menší než jedna a zbývajících 10 (10, 8) páry mají R nerozeznatelné od jednoty s 95% spolehlivostí. 

Naše analýza hodnot R pro tři časová období, během kterých se očekává, že blokování bude mít účinek, tedy ukazuje, že údaje ACM z posledních dvou let nejsou v souladu s hypotézou, že blokování zachránilo životy. Na druhou stranu naše výsledky jsou v souladu se závěrem Rancourt et al. (2021), že nadměrná úmrtnost v období COVID v USA je způsobena vládními a lékařskými opatřeními a reakcemi na vyhlášenou pandemii.

Obrázek 4 ukazuje integrovaná úmrtí na hlavu upravená podle zdravotního stavu pro 15týdenní období „COVID peak 1“ (cp1; týdny 11 až 25 roku 2020) pro všechny státy jednotlivě (červeně) a pro stejnou 15týdenní integraci okno v roce 2019 (modré) a 2018 (zelené). Zde jsou státy seřazeny shora dolů v sestupném pořadí podle průměrné hustoty obyvatelstva státu, což se často považuje za faktor šíření nakažlivé nemoci. Názvy států v purpurové barvě odpovídají našim deseti stavům bez uzamčení, které mají skóre přísnosti uzamčení 0 nebo 1. Názvy států v azurové barvě jsou stavy uzamčení, které sdílejí hranici se stavem bez uzamčení, který jsme použili v našem výpočtu R . 

Hodnoty integrované úmrtnosti ze všech příčin korigované zdravotním stavem v 15týdenních „cp1“ obdobích 2019 a 2018 jsou pro všechny státy pevně omezeny na hodnotu přibližně 14 úmrtí na 10,000 5 (obrázek 2019), zatímco odpovídající hodnoty v období COVID se značně liší stát od státu, od základní hodnoty z roku 25 až po 10,000 na 15 21 pro New Jersey a typicky až 10,000 až XNUMX na XNUMX XNUMX. Stavy bez uzamčení mají názvy na ose y zbarvené purpurově, zatímco stavy uzamčení používané jako naše srovnávací hodnoty při výpočtu R mají azurovou barvu. 

Obrázek 5 ukazuje, že většina z našich deseti neuzamčených států má integrovanou úmrtnost ze všech příčin upravenou podle zdravotního stavu v 15týdenním cp1 na výchozí hodnotě před COVID (2018 a 2019) přibližně 14 na 10,000 2, zatímco většina státy se skóre přísnosti blokování 3 a XNUMX mají úmrtnost výrazně nad výchozími hodnotami před COVID.

Obrázek 5: Integrovaný zdravotní stav opravený ACM během období cp1 (11. března – 29. června 2020; červená) ve srovnání se stejným obdobím v roce 2019 (modrý) a 2018 (zelená). Státy seřazené shora dolů v klesající hustotě obyvatelstva. Magenta označuje stavy bez uzamčení, zatímco azurová označuje uzamčené státy, které sdílejí hranici se státy bez uzamčení.

I když přesný odhad nadměrné úmrtnosti v důsledku blokování překračuje rámec tohoto dokumentu, můžeme provést hrubý odhad na základě obrázku 5. Tři nejlidnatější státy (Kalifornie, Texas, Florida) mají nárůsty v období COVID nad výchozí hodnotou. přibližně 1 z 10,000 52. Na základě jednoho kalendářního roku (110,000 týdnů) a na populaci rovnající se populaci celých USA by to odpovídalo přibližně 97,000 XNUMX úmrtím, která lze přímo přičíst dopadům nařízení blokování a ke kterým by nedošlo, kdyby uzamčení nebyla provedena. Tato hodnota je v souladu s odhadem nadměrné úmrtnosti v rámci blokování XNUMX XNUMX ročně Mulligan a Arnot (2022). 

Diskuse a závěr

Použití blokování pro „karanténu“ běžné populace Spojených států za účelem kontroly šíření infekční nemoci nemá v historii země obdoby. Během předchozích pandemií byli v karanténě pouze nemocní a nemohoucí, zatímco zbytek populace pokračoval víceméně normálně. 

Tento přístup „zaměřené ochrany“ doporučovali lékaři v USA Velká Barringtonova deklarace v roce 2020, což dokazuje, že alternativy k uzamčení existovaly a byly v lékařské komunitě dobře chápány. Ještě v roce 2019 Světová zdravotnická organizace obhajovala podobný přístup ve svých doporučeních ke zmírnění rizik pandemie chřipky, aniž by se zmiňovala o karanténních opatřeních pro širokou populaci (WHO 2019). Zpráva WHO konkrétně uvádí, že karanténa exponovaných jedinců se „nedoporučuje, protože pro toto opatření neexistuje žádný zřejmý důvod“ (viz tabulky 1 a 4). Podobně, Akční plán připravenosti na pandemii chřipky pro Spojené státy nezmiňuje blokování a uvádí, že „…klasická opatření určená ke snížení rizika zavlečení a přenosu některých infekčních agens, jako je klinický screening a karanténa ve vstupních přístavech, pravděpodobně nebudou účinná“ (Strikas a kol. 2002). 

Ve svém přehledu dostupné literatury o pandemických intervencích chřipky Inglesby a kol. (2006) výslovně nedoporučují karanténní opatření v případě pandemie chřipky, a to jak pro nemocné, tak pro zdravé jedince, protože se očekává, že společenské náklady výrazně převáží přínosy. Došli k závěru: „[Zkušenosti ukázaly, že komunity, které čelí epidemiím nebo jiným nepříznivým událostem, reagují nejlépe a s nejmenší úzkostí, když je normální sociální fungování komunity nejméně narušeno." Tato doporučení přesahují rámec přípravy a reakce na pandemie chřipky. Ve zprávě s názvem Připravenost na pandemii respiračního patogenu s vysokým dopademautoři dospěli k závěru, že karanténa patří k nejméně účinným nefarmaceutickým opatřením v omezení šíření nemocí (Johns Hopkins Center for Health Security 2019).

Uzavírací opatření zavedená v roce 2020 většinou států USA a také mnoha zeměmi na celém světě tak představovala bezprecedentní rozsáhlý experiment v oblasti kontroly infekčních chorob. Údaje o úmrtnosti ze všech příčin, které jsme analyzovali, nám umožňují otestovat hypotézu, že uzamčení zachránilo životy během pandemie COVID. Zjistili jsme, že tato data nejsou v souladu s touto hypotézou; státy s uzamčením zaznamenaly více úmrtí ze všech příčin než sousední státy bez omezení. Dospěli jsme proto k závěru, že tento experiment byl selháním politiky veřejného zdraví a že při budoucích propuknutích onemocnění by se neměla používat blokovací opatření. 

Naše zjištění, že úmrtnost ze všech příčin se zvýšila ve státech s uzamčením, je v souladu se závěry Agrawal a kol. (2021), kteří zjistili statisticky významný nárůst nadměrné úmrtnosti v důsledku objednávek přístřeší v USA a ve 43 zemích. Podobně, Mulligan a Arnot (2022) odhadují, že v důsledku blokování došlo k nadměrnému úmrtí o 97,000 XNUMX ročně, přičemž nadměrná úmrtnost byla rovnoměrně rozdělena mezi všechny věkové skupiny dospělých, na rozdíl od úmrtí na COVID, která byla nejčastěji připisována starším lidem.

Vzhledem k tomu, že výše uvedená silná souvislost mezi opatřeními na omezení obecné populace a zvýšenou úmrtností ze všech příčin (obrázky 2–5), je vhodné stanovit hypotézy o příčině nebo příčinách této souvislosti. 

Je zřejmé, že privilegovaní Američané z vyšší střední a profesionální třídy nezemřeli na to, aby zůstali doma. Není však nerozumné předpokládat, že obecně populační blokovací předpisy a příkazy jsou přesto zástupnými či statutárními indikátory míry agresivity (včetně opuštěnosti), s níž společenské instituce ve státě reagovaly nebo reagovaly na ohlášenou pandemii. Tyto instituce by zahrnovaly školy, pečovatelské domy, nemocnice, kliniky, služby pro osoby se zdravotním postižením, zařízení denní péče, policejní služby, rodinné a sociální služby a tak dále.

Předběžně to upřesňujeme, protože je zcela pravděpodobné, že nadměrná úmrtnost spojená s uzamčením pochází ze skupiny jednotlivců, u kterých je obzvláště vysoké riziko, že utrpí fatální následky v důsledku velkých a negativních narušení jejich životů a podpůrných sítí. To bude platit bez ohledu na skutečnou mechanickou příčinu smrti, vzhledem ke známé souvislosti mezi prožívaným stresem a sociální izolací a závažností onemocnění a úmrtností prostřednictvím dopadu na imunitní systém (Ader a Cohen 1993; Cohen a kol. 1991; Cohen a kol. 1997; Cohen a kol. 2007; Sapolsky 2005; Prenderville a kol., 2015; Dhabhar 2014; Rancourt a kol. 2021). Ve skutečnosti existuje dostatek důkazů, že blokování je spojeno s velkým nárůstem nezaměstnanost a celkové zhoršení duševního zdraví (např Jewell a kol. 2020, Czeisler a kol. 2020). 

Údaje ACM dostupné prostřednictvím webové stránky CDC Wonder nejsou rozčleněny podle států ani demografických údajů, takže jsme nebyli schopni prozkoumat, které demografické skupiny umíraly a jak umírají v jednotlivých státech. Demografické informace jsou však dostupné na národní úrovni a Mulligan a Arnot (2022) zjistili velký nárůst nadměrné úmrtnosti mezi lidmi ve věku 18–65 let, což je demografická skupina, která nebyla vystavena vysokému riziku onemocnění COVID. 

Podobně, Rancourt a kol. (2021) zjistili, že časové a prostorové rozložení úmrtnosti ze všech příčin v období pandemie není v souladu s účinky virového respiračního onemocnění. Našli důkazy, že mnoho nadměrných úmrtí během pandemie bylo nesprávně diagnostikovanými infekcemi bakteriální pneumonie, pravděpodobně zhoršené narušením systému zdravotní péče v USA.

Existují tedy silné důkazy podporující hypotézu, že karantény představovaly náhlou a závažnou stresovou zátěž na zranitelnou demografii v USA, což vedlo k významnému nárůstu úmrtí v těch státech, které používaly karantény jako opatření pro kontrolu nemocí.

Toto shrnutí je čerpáno z větší studie autorů.