Metadonová údržba podnítila americkou opioidní krizi

Historie se opakovala: Zapomenuté lekce narkotické substituce

Ve stínu série Netflix Lék proti bolesti, zkombinováno s Dokumenty OxyContin—A mor předávkování fentanylem– leží zahalená kapitola americké opioidní epidemie: „vynález“ „methadonové udržovací léčby“ z roku 1965 (MMT) na Rockefellerově univerzitě. Jeho okamžité násilné vyhlášení veřejným zdravotnickým zařízením se během deseti let znásobilo desetkrát (!) v zemi počet duší závislých na narkotických látkách.

Tato obrovská expanze užívání metadonu vytvořila metaforickou „úrodnou půdu“ – v níž zakořenily a vzkvétaly pozdější, notoricky známé révy opioidní krize. Jistě, agresivní marketing OxyContin společnosti Purdue Pharma a příliv fentanylu z Číny (přes Mexiko) v posledních několika desetiletích zrychlila úmrtnost na opiáty, ale posun paradigmatu od detoxikace k údržbě udělal to první. 

Desetiletí bezprostředně předcházející, 1923 až 1965 – podle názoru profesora Davida Courtwrighta „klasická éra kontroly narkotik; „klasický“ ve smyslu jednoduchého, konzistentního a rigidního“ – přinesl opak, strmý pokles zneužívání drog. Střízlivost, abstinence a společenský nesouhlas tvořily pilíře toho, co byla nesmírně úspěšná strategie odvykání závislosti (od závislosti na opiu, morfiu a heroinu z počátku 1900. století).

Desetiletí bezprostředně poté, v rámci „The Long Boom“ (1980-2010), představují nejdelší nepřetržitou éru prosperity Spojených států. Takzvané „smrti zoufalství“ se téměř plošně snížily. Bylo méně sebevražd a poklesl počet úmrtí způsobených zneužíváním alkoholu a drog všeho druhu – kromě opioidů, jediné skupiny drog, která byla „léčebná“. 

Nově upravené a široce přijaté "Model nemoci závislosti" brzy analogizoval metadon narkotik s inzulínem diabetiků jelikož oba vyžadují dlouhodobou „náhradní“ medikaci – nicméně u jakékoli podobné „nemoci“ závislosti na trankvilizérech, kokainu, alkoholu nebo barbiturátech – zůstávala konečnou hrou abstinence (antiteticky a pokrytecky). Zůstává pozoruhodné, že dodnes ani jeden zapálený zastánce modelu nemoci nepodporuje udržování lidí na benzodiazepinech nebo kokainu. Tento oslnivý kontrast nelze nevidět. 

Tento medikalizaci závislosti na opioidech, ač zřetelný a možná dobře míněný, zdá se, že selhal již před desítkami let. Namísto omezování užívání podpořilo prostředí, kde vzkvétala závislost na opioidech, která během nejprosperujících let Ameriky překonala ostatní látky. To způsobilo metadon nejen jako nástroj léčby, ale také jako potenciálního přispěvatele k samotnému problému s opiáty, který se snažil zmírnit.

Časová osa epidemie opioidů CDC mapuje tři „vlny“ (neboli stále stoupající vlny) úmrtí na opiáty. Začíná to s OxyContinem, přes větší dosah levnějšího heroinu a vrcholí smrtícím náporem fentanylu.

Co graf CDC neukazuje, je předehra, metadon opomíjený, tichý nárůst v 70. letech, příliv, který zvedl všechny lodě a zvýšil počet těch, kteří jsou fyzicky vázaní na opioidy dávno před tím, než CDCWave 1" (sic) hit.

Tato další, větší časová osa uvádí tuto metadonovou „první vlnu“ do kontextu tím, že sahá až do roku 1914. Chuť 19. století na surové opium byla nahrazena používáním jeho kongeneru, morfia, (často s tím, že ten druhý „léčí“ závislost na tom prvním) — s předvídatelnými výsledky: nová závislost na morfinu. Na přelomu století heroin (aka diacetylmorfium) vstoupil jako podobný případný zachránce morfinové hrozby, ale sám se stal větším problémem: půl milionu závislých na heroinu (mezi 100 miliony Američanů). Úměrně tomu v roce 1914 byl rozsah opiátové krize téměř tak obrovský jako dnes; nicméně, na rozdíl od moderní situace, problém stabilně klesal, účinně dosahovat nuly.

Ve dvacátých letech 1920. století Amerika zaujala pevný postoj proti opiátům, což byl krok, který se shodoval s obdobím hospodářského růstu a kulturní dynamiky. Roaring Twenties byla definována prosperitou a pokrokem (a ano, prohibicí), přičemž národní kolektivní zaměření se v poválečné éře obrátilo spíše k inovacím a obnově než k oparu narkotické závislosti. Jasná politika té doby, zdůrazňující střízlivost a zákonnost, přispěla ke společnosti připravené na požadavky a vítězství nadcházejících válečných let. Byla to doba, kdy volba zdraví a produktivity byla jasná a stín heroinu ustoupil v důsledku národních ambicí.

Vzdor historickým lekcím přivedl metadon do popředí léčby závislosti na heroinu – záměrný klíč k osvědčeným, probíhajícím strategiím. Tvůrci zdravotní politiky v 1960. a 70. letech XNUMX. století přijali opioidní metadon jako MMT, čímž napodobili starý, marný cyklus používání jednoho opioidu k boji proti druhému.

Tento strohý obrat byl přirozeně zahalen do současného vědeckého žargonu, přičemž vynálezci MMT razili a prohlašovali "metabolická teorie závislosti." Bylo to však úmyslné odmítnutí někdejšího národního étosu odolnosti a osobní odpovědnosti, které úspěšně snížilo počet úmrtí na opiáty téměř na nulu – uvedlo do pohybu trvalou opioidovou krizi, se kterou se dnes potýkáme a která nyní každoročně zabíjí téměř 100,000 XNUMX Američanů. dvojnásobek obětí celé války ve Vietnamu.

Místní krize, národní reakce: zavádějící metadonová expanze

Když Francie kýchne, nastydne celá Evropa.

Metternich, 1848

V roce 1966 se první metadonová klinika v zemi objevila (fyzicky i koncepčně) z jedinečné situace města New York: s mírou závislosti 25krát vyšší než ve zbytku země. Husté městské cesty usnadňovaly zoufalý tok z chudých čtvrtí, jako je Harlem, do bohatších čtvrtí, což podněcovalo krádeže k financování drogových návyků. Řešení města? metadon. 

Metadon byl méně o uzdravení než o sociální sedativum: předepisoval se spíše pro pohodlí vyšší třídy než pro dlouhodobý prospěch závislých z nižší třídy, což odráží výrazný posun od víry v uzdravení k rezignovanému zvládání příznaků. Elity se rozhodly udržet mše v klidu. Obdobně se během Covid-19 odehrál celostátní problém s vytvářením šablon v New Yorku. Silné (ale odlehlé) inaugurační propuknutí hustého, polyglotního newyorského obvodu Queens vedlo k přehnaně reaktivním omezením uplatňovaným všude jinde – (pak, jako dříve) rozdmýchávané New York Timesvlastní virový dosah. Éra devatenáctých šedesátých let New York Times ' široce upřednostňující metadon podobně utvářely politiky na národní úrovni, i když to bylo vnímáno tak, že tak učinily provinční.

Nedodržené sliby, selhání metadonu: další zločin a více závislosti 

Udělejme scénu: New York 1960. let, prosperující americké centrum obchodu a kultury – i když s výraznými socioekonomickými a rasovými rozdíly, čelil sociální výzvě kvůli závislým na heroinu především v Harlemu a Bedford-Stuyvesant. 

Od Williama L. Whitea Závislost na heroinu v 1950. letech XNUMX. století: "Trend zvýšeného užívání heroinu v chudých afroamerických a latinskoamerických komunitách, který začal před 2. světovou válkou, pokračoval. Heroin byl ve skutečnosti ve stejných čtvrtích, ve kterých byl vždy, ale který žil v těchto čtvrtích se změnil...[a hlavně…]Závislost, as William Burroughs jednou poznamenal, že jeonemocnění z expozice,“ a ti, kteří byli vystaveni v 1950. letech XNUMX. století, se měnili se změnami čtvrtí. " 

Závislost na heroinu v té době zdaleka nebyla celostátním problémem. New York City je však relativně malý počet, ~ 17,000 XNUMX jednotlivců tvořili celou polovinu národa závislých na heroinu (s pouhými 4 % populace USA). White pokračuje:

Narkotická závislost během druhé světové války tak dramaticky poklesla, že Bureau of Narcotics plánoval učinit poslední tlak na intenzivnější prosazování odstranit Americký drogový problém. Úřad se v 1950. letech nadále chlubil, že počet narkomanů v USA klesl na nejnižší úroveň v moderní historii… z 500,000 1914 v roce 250,000 na 34,729 XNUMX před druhou světovou válkou a na historicky nejnižší odhad XNUMX XNUMX (celostátně ) [asi 1 % dnešní kohorty].

Tato „klasická éra“ kontroly narkotik se odrazila také v nízké kriminalitě a nízkém počtu vražd (jak na obrázku níže); (Pozn.: Populace NYC byla přiměřeně statická 1930-1990). Začátkem 1960. let se počty jistě zvyšovaly, ale ne více než ve 1930. letech Velké hospodářské krize. Nešlo o to, že „drastické časy vyžadují drastická opatření“, dokud drastické opatření (zvrat v politice s MMT) explodovalo v počtu vražd, viz 1990. léta. Progresivisté (rozhodně) „hledí vpřed“ a zřekli se disciplín a disciplinárních opatření, které srazily předchozí vrchol dolů.

Dokonce i na vrcholu této éry Velké hospodářské krize byl počet vražd čtyřikrát nižší než v 1990. letech, 20 let po metadonové éře. Naopak 35 let před MMT bylo obdobím relativního klidu s nízkým počtem vražd. Korelace není kauzalita, ale došlo k masivnímu nárůstu počtu vražd, který se shoduje s expanzí MMT. 90. léta ukazují dramatický pokles, který koreluje s přísnějšími vymáháním práva za vlády Giulianiho (který dělal vše, co mohl, aby zastavit sponzorství města MMT) a Bloomberg.

Post-de Blasio, opět dochází k nárůstu zločinnosti. Je fér říci, že metadon, i když přetrvává jako historická „náprava“ (zamýšlená slovní hříčka), zcela selhal při řešení samotného problému, proti kterému byl nasazen. Údaje naznačují, že jak protidrogová politika, tak základní sociální směrnice ovlivňují míru kriminality. Čísla jsou skutečná a dávají nám jasnou zprávu, kterou se zastánci modelu nemoci rozhodli ignorovat.

Na počátku 1960. let 50. století kriminalita v New Yorku stoupla a udržovala si stálý XNUMX% přebytek nad celostátním průměrem. Není pochyb o tom, že k tomu přispěla nejvyšší míra závislosti na heroinu v zemi a související krádeže. Takže „diagnóza“ zločinu byla správná, ale „lék“ MMT (podobný "více pijavic"). Naproti tomu Giuliani snížil zločin na polovinu „rozbitá okna“ – policie, čímž se město New York snížilo POD celostátní průměr.

In 1970, Dr. Robert Baird z Harlemu „Pomozte závislým dobrovolně skoncovat s narkotiky“ to vycítilo a předpovědělo metadonový úder/debakl: 

Metadon nepředstavuje žádný zásadní průlom; je to velký zlom. Neexistuje absolutně žádný rozdíl v nahrazení metadonu za heroin; konečný výsledek je stejný – máte jedince, který je závislý. Je to (je na ulicích) od roku 1945; děti v Harlemu jim říkají 'dollies'.

Pro příjemce metadonu se vytvořila binární soustava: držte se údržby nebo prodávejte dávku, nelegální neočekávaný efekt – který vytvořil nové „zástupné“ dealery narkotik. Původní dealeři, daleko od toho, aby opustili své řemeslo, prostě rozšířili svůj trávník. Metadon, zamýšlený jako společenský prostředek, se místo toho stal tržní silou, která tlačí heroin na nová území.

Pro metadonové „dárce“, bezpečně usazené na univerzitách a v nemocnicích, bylo poskytnutí nově legální náhražky heroinu podobné současnému soucitnému oholení hlavy v solidaritě s pacientem s rakovinou. Avšak na rozdíl od tohoto povznášejícího gesta, které nemění žádnou lékařskou realitu, metadonový program rozšířil „rakovinu“ užívání drog, přivedl větší počet lidí v širším spektru společnosti na novou úroveň závislosti a totální ztrátu pravomoci. jejich životy, jak jsou připoutáni ke každodennímu putování na metadonovou kliniku každé ráno, jsou pozorováni, jak skutečně konzumují drogu, a jsou náhodně testováni na drogy. Od metadonových pacientů nejsou zastánci Disease Modelu zamýšleni jako nezávislí jedinci po zbytek jejich přirozeného života. 

Equality of Misery: Metadon Harlem neopravil, ale rozšířil zoufalství

Odrážejí kritiku socialismu Winstona Churchilla- "Vrozenou nectností kapitalismu je nerovné sdílení požehnání. Neodmyslitelnou předností socialismu je rovné sdílení neštěstí“—přijetí metadonové udržovací terapie (MMT) vytvořilo tuto druhou „rovnost“. 

S rizikem, že budeme mít příliš mnoho analogií s vyholenou hlavou, mě to napadá vtip: 

Plešatý muž nabízí 1,000 XNUMX dolarů, aby jeho hlava vypadala „stejně jako“ jeho ochlupení. Holič jim oholí obě hlavy úplně, čímž je udělá stejně plešatí, a strčí peníze do kapsy. Zákazník je méně než nadšený.

Podobně metadonová údržba, prodávaná jako lékařská vědecká náprava problému s heroinem v Harlemu, jen šíří bídu jednotně po celé zemi, aniž by skutečně řešila základní problém. V roce 1960 měli černoši sedmkrát vyšší pravděpodobnost, že budou brát heroin. O padesát let později byli běloši stejně pravděpodobní jako nebílí. Mezitím celkový počet závislých vzrostl 25krát.

Výsledný průmysl – zde jen částečně namyšlený nazvaný „Metadonový průmyslový komplex“ (MIC) – měl, dokonce i ve svých zrodu, nesmírně příznivé PR prostřednictvím místních New York Times, vůdci veřejného zdraví a intelektuálové. Stejně jako v případě Covid-19 byla rozhodnutí přijímána centrálně, federálně s důsledky a dopady, které se šíří směrem ven. Koncem 1960. let XNUMX. století došlo k několika dalším metadonovým klinikám, ale jejich počet obrovsky se rozšířila na počátku 1970. let za uvolnění federálních pravidel a Nixonův průchod jeho zákona o kontrolovaných látkách z roku 1970, který vytvořil masivní federální byrokracii, která nahradila rozhodnutí o zdravotní péči na státní úrovni.  

V dubnu 1971, FDA reklasifikoval metadon od „nového výzkumného léku“ k „aplikaci nového léku“, což významně rozšiřuje jeho použití. Tato změna zrušila kritická ochranná opatření, zejména zákaz předepisování těhotným ženám, což mělo za následek jejich neschopnost ochránit vlastní novorozence před stejnými abstinenčními příznaky narkotika, které lékaři předepisující metadon považovali za příliš obtížné, aby to matky vydržely. To zůstává krutým vedlejším účinkem politiky uvolněné pod rouškou přístupnosti, protože závislost (zdánlivě) je nemoc, která vyžaduje průběžnou léčbu. 

Nejkritičtějším posunem však bylo odstranění omezení dávkování a trvání léčby. Tato účinně institucionalizovala a udržovala závislost pacientů a proměnila metadonovou léčbu v neúnavný život model předplatného. Tento model, podporovaný regulační podporou a licencí, zaručuje metadonovým klinikám sinekuru: přispívá k věčně ziskové „metadonový průmyslový komplex“—který se daří udržovat závislost spíše než ji léčit. Jejich „zákazníci“ jsou vládou a soudy nuceni je udržovat v provozu.

Jak ukazuje níže uvedený graf, tyto uvolněné předpisy vedly k exponenciálnímu nárůstu metadonových pacientů – z 9,100 1971 v roce 85,000 na až 1973 XNUMX v roce XNUMX – a uvedly do pohybu „první vlnu“ závislosti na opioidech, která předznamenala pozdější nárůsty.

Metadonové kliniky, zejména v New Yorku, byly koncipovány jako řešení pro veřejné zdraví a staly se podobnými „Starbucks pro opiáty“: udržující závislost zajistila stabilní příjmy z federálních a místních fondů, a to navzdory včasné varovné příznaky a komunitní odpor.

Pan Austin řekl:

"Zachvěl se při pomyšlení na problém, kterému by čelil East Harlem, kdyby heroin byl volně dostupný jako metadon." Paní Mildred Brownová, předsedkyně správní rady komunity: „Chtěl vstoupit jeden udržovací program a přivést s sebou 500 závislých. Řekl jsem, že East Harlem má dost vlastních závislých, nepotřebujeme žádné dovážet. Ke každému závislému musíme přistupovat jako k člověku a zjistit, co motivuje jeho závislost, a změnit to.“

METHADONOVÉ PLÁNY ZAHRNUTY V HARLEMU 23. dubna 1972

"Harm Reduction"

Aniž bychom předbíhali, je důležité kreslit paralely mezi MMT zahájenými koncem 1960. let a výměnami jehel, které přišly později, přičemž obě se objevily jako řešení vytvořená intelektuální elitou, údajně zaměřená na spodní třídu. Odůvodnění MMT spadalo pod rubriku, "lékařství." Pravděpodobně je to předchůdce termínu „harm reduction“. Tady je Google Ngram označení literární frekvence pojmů (spolu s dalším, což znamená, že metadon pomáhá spíše než brzdí užívání heroinu v podobném časovém rámci).

Koncem 1980. let (éra HIV/AIDS) geneze výměny jehel spadala pod termín „Harm Reduction“— termín stejně příjemný jako 'dostupné bydlení' a "zlepšení přístupu k péči“, díky čemuž se nesouhlas jeví jako tabu. A skutečně, preferujeme naše jehly čisté; přesto tyto vysílají přijetí špatného chování. Jehly v lékárnách a kondomy na středních školách jsou potvrzení, která narušují osobní odpovědnost a vnitřní disciplínu. Odstraňování následků nepěstuje opatrnost. Kromě toho je poskytování jehel nebo „bezpečných míst vpichu“ zcela zbytečné vzhledem k tomu, že heroin je pouze morfin, který je stále dostupný v bezpečných pilulkách farmaceutické kvality na lékařský předpis.

Takové strategie vždy zvětšují problémy, které se snaží řešit. 

V roce 1988, New York City Council's Black and Hispanic Caucus varovali před výměnou jehel:

Je nad veškerý lidský rozum a zdravý rozum, aby město rozdávalo jehly narkomanům, když se policisté a občané stali oběťmi drogové války.

Tyto politiky byly vnuceny komunitám, jejichž skutečné potřeby a okolnosti se výrazně liší od potřeb a okolností politiků, kteří si říkají, že vědí lépe, protože jsou lépe vzdělaní, vědečtí a mají břemeno „povznášet“ velké nemyté. Spodní třída, často nejvíce postižená takovými politikami, zjistí, že jejich hlasy a preference jsou potlačeny přístupem shora dolů, který není v souladu s jejich životními zkušenostmi.

Strategie snižování škod jsou ponořeny do pragmatismu, který podle některých kritiků hraničí s poraženectvím. Naopak abstinence je přístup, který vyzývá jednotlivce, aby se povznesli nad svou situaci a obhajovali individuální zmocnění vůči pouhému řízení. Snaha o abstinenci je trochu jako Churchillův pohled na litovaný kapitalismusnerovné sdílení požehnání:“ plná rozdílů v úspěchu. 

Stejně jako přestat kouřit je úkol, který nějaký žert zvládl mnohokrát, i selhání střízlivosti nevylučuje možnost konečného úspěchu. Důraz „klasické éry“ na individuální sílu a vytrvalost vedl k téměř nulovému užívání opiátů; dnešní shovívavý postoj zaznamenává vyšší míru závislosti než kdy jindy, přičemž důsledky této shovívavosti se ukazují smrtelnější než dopravní nehody, které se vyskytují alespoň při pokusu jít „někam“ na rozdíl od „nikam“.

Během kulturních změn v 60. a 70. letech spotřeba alkoholu vzrostla, ale počet pijáků zůstal stabilní. počet obětí se nezvyšoval. Barmani, přestože vydávali lihoviny, nezaznamenali nárůst počtu zákazníků, zatímco kliniky zaznamenaly nárůst uživatelů opiátů. Mohli by závidět lékařům jejich schopnost vytvořit takový zajatý trh (poháněný spíše lékařsko-právními sankcemi než spotřebitelskou volbou). Je to poučné, když si klademe otázku: „Kdo má největší prospěch z tohoto medikovaného přístupu k závislosti? podívat se na „medikalizované“ marginalizované. Podívejte se prosím na tuto skvělou fotografickou esej, 2016: “ŽIVOT A ZTRÁTA NA METADONOVÉ MÍLI“.

Záplava trhu: Předepsané narkotika snižují ceny heroinu

Jak se metadonové kliniky množily, přizpůsoboval se organizovaný zločin – axiomaticky, kriminální i organizovaný. Dealeři heroinu, tváří v tvář zmenšujícím se zákaznickým základnám, neustoupili (ani se nestali účetními a cestovními kancelářemi); rozvětvovaly se a zaměřovaly se na mladší demografické skupiny a nevyužité čtvrti s nižšími cenami. V těchto dvou citacích vidíme oba aspekty:

Mezi nové uživatele heroinu patří ve stále větším počtu mladiství. V roce 1988 byl průměrný věk užívání heroinu ve Spojených státech 27 let; v roce 1995 byl průměrný věk samostatně hlášeného užívání heroinu snížen na 19 let.

Užívání heroinu u dospívajících: recenze, 1998

Užívání heroinu raketově roste mezi dospívajícími ze střední třídy na předměstích…Od roku 2002 vzrostl počet začátků s heroinem o 80 procent mezi 12- až 17letými.

2012

Vládní intervence zaplavily trh metadonem a snížily ceny heroinu. Jak mohl Adam Smith poznamenat, nižší ceny nevyhnutelně přitahují více uživatelů. Navíc každý uživatel metadonu zůstal trvale náchylný k okamžité opětovné závislosti. 

„Vlna 2“ opiátové krize 2000. století odrážela tento dřívější vzorec: její „čistší heroin za nižší ceny“ se shodovalo s představením Suboxone. Tento posun následoval po Zákon o léčbě zneužívání drog z roku 2000 (DATA), který přidal buprenorfin– méně sedativní opioid – do lékařského arzenálu proti závislosti, jehož cílem je snížit stigma léčby na metadonových klinikách; přičemž ironicky podtrhuje nedostatky svého předchůdce.

První dekáda Suboxone zaznamenala ještě rychlejší růst než metadon, z nuly na milion uživatelů. Následující desetiletí přineslo další 50% nárůst na ~1.5 milionu současných uživatelů. A to vše bez výrazného poklesu metadonového „sčítání“. Opět přes veškerou tuto dodatečnou „léčbu“ „nemoci“ je to trochu jako když se pes honí za ocasem. Vždy nepolapitelný je „cíl“, protože celkový nezávislý „neléčený“ uživatelský účet opioidů vždy převyšuje částku, kterou dáváme na léčbu. Vyskytla se někdy nějaká jiná nemoc, jejíž neléčení uživatelé se rozšiřují, čím více léčíme ostatní? Jediným příkladem by byl opět středověký příklad „více pijavic“ krveprolití k léčbě únavy.

Následující graf ukazuje, že se zmenšuje „mezera“ v „neléčeném“ nezávislém užívání opioidů; ale toto „desetiletí Suboxone“ zaznamenalo celkový 50% nárůst v užívání opioidů. Byl zde milion zcela nových uživatelů buprenorfinu a přibližně o 850,000 XNUMX více uživatelů opiátů/opioidů obecně. A pokud by účelem buprenorfinu bylo dostat uživatele metadonu z jejich ponurého prostředí do šťastnějších míst, lékařských ordinací – zdánlivě metadonových klinik (a tzv.MIC“) nezdálo se, že by se na tom podepsalo: udržení robustních čísel, půl milionu připoutaných duší (při 126 $/týden, 3.2 miliardy $/rok).

Zvyšující se buprenorfin, další vládní opioid přidaný do směsi, se opět shoduje s poklesem efektivní ceny heroinu (snížené náklady na zvýšení; cena/čistota). Zde je evropský vývoj cen heroinu. Evropa schválila Suboxone v roce 2006. Náš vzorec je bezpochyby podobný, získáváme heroin ze stejných míst a sítě.

Neúnavný cyklus léčby opioidy odráží pošetilost používání rtuti k léčbě syfilis v 19. století, kdy „lék“ často zhoršoval trápení. V naší době každá vlna „léčby“ pouze zvětšuje řady postižených, což je hořká ironie, kde léčba přiživuje nemoc, která se neustále vymyká kontrole.

Cui Bono?

Rozvíjející se trhy s metadonem a buprenorfinem nepřipomínají ani tak lékařskou iniciativu, jako spíše ekonomickou, rozrůstají se do odvětví v hodnotě 16 miliard dolarů podporované dolary daňových poplatníků (prostřednictvím plateb Medicaid a Medicare). Náklady na heroin, metadon a Suboxone byly vždy vyšší než málo rozdrcené slupky máku, stejně jako jejich dávky. Jak rostou dávky a závislost, rostou i zisky – a odpovídajícím způsobem eskalují sociální náklady. Překrývání současných metadonových sčítacích čísel na Doplňkové údaje o příjmu z důvodu zdravotního postižení mapuje současné zdvojnásobení obou v průběhu 1990. let. Je to náhoda?

Není to tak, že by devadesátá léta byla obzvlášť nebezpečná doba. Opět to bylo v době „dlouhého boomu“ prosperity, která se shodovala s automatizací a větší bezpečností. Pro srovnání, počet ohlašovaných požárů klesl ve stejném desetiletí o 50 %..

Metadonové kliniky a výrobci buprenorfinu, jako je Reckitt Benckiser ze Suboxone (nyní přejmenovaný na Invidior), vytvořili zajatý trh, který prosperuje bez konvenčního marketingu a reklamy – prostřednictvím cyklu chronické léčby nařízené lékaři a soudci.

Nemocný model závislosti vyústil ve dvě současné expanze: rozvíjející se průmysl opioidní medicíny a eskalaci úmrtí souvisejících s opiáty. To vyvolává ostrou otázku: Pečujeme o lék, nebo živíme epidemii?

Nemocný model závislosti selhává. Lidé mají duši.

Udržování metadonem bylo průkopníkem v manželství Dr. Vincent Dole a Marie Nyswander spolu s Dr, Mary Jeanne Kreek na Rockefellerově univerzitě. 

Oni

…přijala perspektivu, že dlouhodobě závislí pokračovali v užívání heroinu a po detoxikaci, bezdrogové léčbě nebo uvěznění opakovaně vraceli k užívání heroinu ve snaze napravit zásadní metabolickou nerovnováhu (sic). Nebylo známo, zda byla nerovnováha způsobena samotnými drogami, genetickým vybavením osoby, traumatickými vývojovými a environmentálními zkušenostmi nebo nějakou kombinací těchto faktorů. Jejich vize se stala známou jako „metabolická teorie“.

Metadon: historie, farmakologie, neurobiologie a použití; Green, Kellogg a Kreek (sebe)

Tvrzení, že závislost pramení ze specifické metabolické chyby, postrádá konkrétní důkazy. Lidé jsou náchylní k závislosti (videohry, pornografie, hazardní hry, kosmetická chirurgie, steroidy, záletnictví, kokain, káva, alkohol – co si jen vzpomenete) – díky čemuž je nálepka „nemoc“ nejistá a zkreslená aktuálností. Kolik z těchto „nemocí“ zažil starověký Řím? 

Naopak „zotavení“ znamená adaptivní odolnost více než trvalé poškození. Skenování mozku a spol. indikující „změny“ během závislosti odrážejí reakci mozku na jakoukoli hlubokou ztrátu, a co je důležité, jsou reverzibilní. Zamilování (a opuštění) lásky probíhá podle stejných vzorců, neurochemicky atd. Někteří dokonce chtějí „léčit“ "závislost na lásce."

Nicméně, MMT bylo považováno za „progresivní“ řešení, které bylo v souladu s širším posunem v polovině století v Americe, kde byly lékařské technologie stále více považovány za řešení sociálních problémů. První poskytovatelé metadonu analogicky:

Lékařská závislost bývalého závislého na metadonu je paralelou k závislosti diabetika (I. typu) na inzulínu...Nemoc se nevyléčí, ale dostane se pod lékařskou kontrolu.

(multi-lékař) Výbor pro rozšířenou metadonovou léčbu, 1970

Metadon vám nemůže dát práci, dobré vychování ani vás neučiní gramotnými. Ale pro léčení lékařských příznaků závislosti na heroinu (methadon se rovná), co je inzulín pro diabetiky.

Dr. Edwin A. Salsitz, ředitel (NYC jako první a největší Program MMT, Beth Israel NY 1997

Až na to, že není! Úplní diabetici bez inzulínu umírají; narkomani na heroinu (po abstinenčních zkouškách) vzkvétají. Průměrná dávka inzulínu je navíc identická stát od státu – ale neplatí to pro metadon:

Dr. Kreek si posteskl, že 90 % světa nedostává MMT, ale žádná země bez metadonu nezvýšila za posledních 60 let své úmrtí na opiáty více než Spojené státy. Nejbližším konkurentem by bylo Rusko, ale mají pouze ~20 % naší úmrtnosti na opiáty. 

Heroin byl v Sovětském svazu neznámý, dokud jeho jednotky v roce 1979 nenapadly Afghánistán (tedy nyní) Rusko má krizi závislosti na opioidech asi tak závažnou jako americká (ale) žádná metadon jako substituční terapie. Ruští lékaři takovým „měkkým“ zacházením pohrdají. Závislostí člověka v remisi nazýváme, pokud je zcela bez drog. Jinak ne.

Dr. Morozova je jedním z úspěšných příběhů systému; připisuje své „tvrdé lásce“ to, že ji vyléčila ze závislosti na heroinu. Ale jakmile její tříletý program skončil, obrátila se k základnímu pilíři západní kontroly závislosti, která se široce uchytila ​​v Rusku – Anonymní narkotika. „Těch 12 kroků mi zachránilo život,“ říká.

(2017)

Přehodnocení závislosti: když to není nemoc, tak co?

Dr. Mitchell Rosenthal, bez finančního podílu v MMT (nebo MIC), ale – abych byl spravedlivý, konkurent v oblasti abstinence Dům Phoenix-stanovený: 

Metadon je velmi užitečná droga pro omezený počet lidí. Byl přeprodán pro velké množství lidí. Protože mnoho závislých zneužívá více drog a má omezené vzdělání a pracovní dovednosti, nedají se chemicky napravit tím, že by jim dali jinou drogu.

(1997)

Lidé, kteří přijdou do Phoenix House, jsou pro sebe v podstatě cizí, poskytujeme jim podporu, kterou potřebují, aby mohli sdílet svá destruktivní tajemství, zbavit se viny, zbavit se vzteku a odemknout svůj potenciál.

(2009)

V boji proti „modelu nemoci“ je názor Dr. Rosenthala v souladu s opakem "Adaptivní model" který pohlíží na závislost jako na reakci na environmentální a osobní stresy – jako jsou ekonomické těžkosti, sociální izolace nebo rodinné problémy, a zdůrazňuje roli sociálních a psychologických intervencí. Předpokládá, že vylepšené strategie zvládání závislosti mohou účinně řešit.

U každé jiné závislosti na návykových látkách funguje adaptivní model (i když není uznáván; vše je „nemoc“). Anonymní alkoholici a Anonymní narkomani kladou důraz na osobní růst a podporu komunity. Členové zkoumají své osobní výzvy a chování v podpůrném skupinovém prostředí, které jim pomáhá vyvinout nové mechanismy zvládání a obnovit jejich sociální vazby. AA uspěje z velké části díky naplnění "Boží díra v srdci člověka."

Co jiného tato touha a tato bezmoc hlásají než to, že v člověku kdysi existovalo opravdové štěstí, z něhož nyní zbývá jen prázdný otisk a stopa? To se marně snaží naplnit vším kolem sebe, hledá ve věcech, které tam nejsou, pomoc, kterou nemůže najít v těch, které jsou, ačkoli nikdo nemůže pomoci, protože tato nekonečná propast může být naplněna pouze nekonečným a neměnným předmětem; jinými slovy samotným Bohem.

BlaisePascal, Pensees VII(425)

Pascal rozhodně nemyslel na závislost na heroinu, když to psal, ale nic nám nebrání myslet na to, když to čteme. Pokračoval tím, že řekl něco, co ti, kdo se zotavují, mohou pochopit: jsme „zrozeni do duplicitního světa, který nás formuje do duplicitních subjektů, a tak je pro nás snadné neustále odmítat Boha a klamat sami sebe o své vlastní hříšnosti."

V mé vlastní zkušenosti s léčbou narkotiků (téměř deset let; pomocí Suboxone jako 4měsíčního „spádu“ směrem ke střízlivosti) jsem zjistil, že ti, kdo měli největší šance na úspěch (v tu chvíli), byli ti, kteří následovali cestu k lepšímu výkonu v „pěti F“ (víra, fondy (tj. práce), rodina, přátelé a nakonec zábava).

Zotavení ze závislosti není lineární cestou a je charakterizováno svými zkouškami, neúspěchy a nakonec i odolností. To je ilustrováno na příběhu jednoho pacienta: nápravného důstojníka (zkazil se, přepravoval drogy do věznice kvůli narkotické „provizi“), který selhal v programu a ani on sám, frustrovaně se oháněl a (hlasitě) mě nazýval „a*“. *otvor.' Hle – o měsíce později poté, co prozkoumal možnosti, které vyhovovaly jeho bezprostředním touhám, se vrátil. S reflexí přišlo uvědomění, že tvrdá láska je to, co dělá ten rozdíl: „Myslím, že potřebuji takovou díru, jako jsi ty, aby mi pomohla se ‚vyčistit‘ doopravdy.“ Ta doba byla úspěšná, s tím rozdílem: jeho přístup, motivace a záměr. 

Příloha I: Porovnání „nemoci“ a „adaptivního“ modelu závislosti

Tato příloha uvádí Bruce K. Alexanderdílo z roku 1990 Journal of Drug Issues, zkoumající adaptivní model závislosti. jeho studie, Empirické a teoretické základy pro adaptivní model závislosti, navrhuje, že závislost často slouží jako adaptivní strategie, jak se vyrovnat s životními výzvami, lišící se od striktně biomedicínských perspektiv, které v této oblasti začaly dominovat. 

Tento N-gramový graf prohlížeče odhaluje, která teorie tuto debatu „vyhrála“. Přibližně od roku 1990 získal nemocný model drtivou převahu nad adaptivním modelem. Tento posun podtrhuje širší posun k nahlížení na závislost biomedicínskou optikou, což významně utváří léčebné přístupy a veřejnou politiku.

Zde je pět klíčových rozdílů:

1. Povaha závislosti:
   • Model nemoci: Závislost je vnímána jako nemoc, která vyžaduje odbornou léčbu. Jedinci se závislostí jsou považováni za lidi, kteří se nakazili nemocí, která řídí jejich návykové chování.
   • Adaptivní model: Závislost není považována za nemoc ani žádný druh patologie. Místo toho vykresluje závislé jako (teoreticky) jinak zdravé jedince, kteří se nedokázali plně začlenit do společnosti a obrátit se tak na tu nejpřizpůsobivější náhradu, jakou mohou najít.
2. Směr příčiny a následku:
   • Model nemoci: Závislost je považována za příčinu řady dalších problémů.
   • Adaptivní model: Závislost je zpočátku vnímána jako výsledek již existujících problémů. Ačkoli návykový životní styl může vytvářet nové problémy nebo zhoršovat ty stávající, nestačí to k tomu, aby převážily jeho vnímané adaptační přínosy pro jednotlivce.
3. Kontrola nad závislostí:
   • Model nemoci: Jednotlivci jsou zobrazováni jako lidé pod kontrolou látky nebo jako „mimo kontrolu“.
   • Adaptivní model: Zobrazuje závislé jedince, jak aktivně ovládají svůj vlastní osud a činí rozhodnutí, která jsou řízená sama sebou a cílevědomá, i když tato rozhodnutí nejsou vždy vědomá.
4. Role expozice:
   • Model nemoci: Expozice droze nebo aktivitě je považována za hlavní příčinný faktor rozvoje závislosti.
   • Adaptivní model: Hlavní příčina závislosti je připisována selhání integrace mezi jednotlivcem a společností. Expozice drogám je prostě způsob, jak někoho seznámit s možnou náhradní adaptací; bez základních problémů integrace by pouhá expozice nevedla k závislosti.
5. Biologické základy:
   • Model nemoci: Čerpá z lékařské tradice biologie se zaměřením na patologické aspekty závislosti.
   • Adaptivní model: Založený na evoluční biologii, zdůrazňující adaptaci a interakci mezi vlastnostmi jedince a jeho prostředím.

Všechno v pořádku, ale stejně jako u Covidu mohou být „vítězové“ poněkud předem určeni. "Odborníci" zvážili:

Dodatek II: Náhodný objev práce Bruce K. Alexandera a experiment s vlivným krysím parkem

V průběhu psaní tohoto článku jsem se teprve teď setkal s teoriemi o psycholog Bruce K. Alexander, postava pro mě neznámá navzdory dekádě strávené prací v závislosti a detoxu. Slyšel jsem o Experiment „Rat Park“. (stejně jako pravděpodobně vy). Krysy chované v obohaceném sociálním prostředí („krysí park“) konzumovaly mnohem méně morfinu ve srovnání s krysami v izolačních podmínkách, což naznačuje, že závislost je spíše reakcí na sociální a environmentální faktory než pouhé chemické háčky.

Alexandrovy názory jsou formulovány prostřednictvím tří klíčových bodů odvozených z jeho rozsáhlého výzkumu:

1. Drogová závislost je jen malou částí problému závislosti. Většina vážných závislostí nezahrnuje ani drogy, ani alkohol. „Definování ‚závislosti‘“, 1988
2. Závislost je spíše společenským než individuálním problémem. Když jsou sociálně integrované společnosti fragmentovány vnitřními nebo vnějšími silami, závislost všeho druhu dramaticky narůstá a stává se téměř univerzální v extrémně fragmentovaných společnostech. Globalizace závislosti 2009
3. Závislost vzniká ve fragmentovaných společnostech, protože ji lidé používají jako způsob adaptace na extrémní sociální dislokaci. Jako forma adaptace není závislost ani nemoc, kterou lze vyléčit, ani morální chyba, kterou lze napravit trestem a výchovou. „Změna místa pro závislost: od medicíny k sociální vědě“ 2013

Snahy o omezení závislosti (prostřednictvím modelu nemoci) nebyly účinné; upřímně řečeno, šlo o nejkontraproduktivnější možné selhání. Mnoho odborníků nedokáže pomoci většině závislých duší a „pokročilá věda“ MMT a náhradní narkotické léčby uspěla pouze ve zlepšení jejich vlastních pozic. Skutečné řešení spočívá v ocenění cesty, zralosti a růstu potřebného u každého jednotlivce.

Během Trumpovy éry, od roku 2017 do uzamčení Covid-19 v roce 2020, Spojené státy zaznamenaly první pokles úmrtí na předávkování opiáty za několik desetiletí. z velké části média ignorována. Zatímco vzestup fentanylu byl často hlášen, celkový pokles úmrtí byl téměř zcela nezmiňován. Tady dám New York Times kredit.

Tento pokles úmrtí souvisejících s opiáty nemusí být sám o sobě způsoben žádným přímým drogovým úsilím prezidenta Trumpa – ale spíše jeho ekonomickou kouzelnou hůlkou vytvářející historicky nízkou míru nezaměstnanosti. Za Trumpa nezaměstnanost klesla pod 4 %, což je výrazně méně než průměr ~7–8 % během Obamových let. Toto ekonomické zlepšení prospělo zejména marginalizovaným skupinám populace, které jsou často nejzranitelnější vůči závislosti na opioidech a zoufalství. S více zaměstnanými jednotlivci vykazoval cyklus prodeje, užívání a předávkování opioidů známky oslabení. 

Tento výsledek je velmi v souladu s adaptivním modelem profesora Alexandra. Mým posledním přáním by bylo, aby se tomu Disease Model přizpůsobil.