Pravidelní čtenáři Brownstone Journal obdařili mě vhledy mnoha autorů s různorodým zázemím a zkušenostmi. Jako lékař shledávám knihy Dr. Josepha Varona mimořádně užitečnými, pokud jde o jeho vhled do stavu dnešní medicíny. Zejména jeho esej „Když jsou lékaři nahrazeni protokolem," to ve mně zapůsobilo.
Možná to bylo mé svědomí, protože pravděpodobně nesu určitou zodpovědnost za šíření tohoto názoru, alespoň na místní úrovni. Víte, kdysi jsem byl Pravý Věřící. Bylo to věrohodné. Zdálo se to tak uvěřitelné, tak „vědecké“, tak jednoduché. Ale byl to zákeřný podvod, který mě, stydím se to přiznat, oklamal. Dovolte mi vyprávět příběh:
Na začátku 1990. let byla medicína v obležení. Náklady prudce rostly a někteří lidé v tom viděli příležitost. Místo aby se dívali na rychlou korporatizaci zdravotnictví a nárůst administrativních nákladů, bylo snadné svalit vinu na „poskytovatele“. Už jsme nebyli „lékaři“, ale poskytovateli služby. Ve skutečnosti jsme se jimi stali. Rovnice zdraví se posunula, ať už úmyslně, nebo neúmyslně. Jen před několika lety lékaři posílali pacienty do nemocnic. Nyní nějaký chytrý podnikatel, pravděpodobně z Wharton School nebo jiné podobné akademické budovy Ivory Tower, viděl zisk, pokud nemocnice (nebo jiné korporátní subjekty, jako jsou pojišťovny nebo KOMBINACE OBOU) odkázal pacienty k lékařům. Bylo to jako nějaký obrat ve finančních bojových uměních… Dokonalý Sumi Gaeshi:
Lékaři strávili tolik času přemýšlením o svém povolání, že ignorovali širší souvislosti. Jejich vlastní kombinace strach a chamtivost a nedostatek kritické myšlení o širší aréně byly smrtelné a oni i jejich pacienti museli zaplatit vysokou cenu.
Velmi jasně si pamatuji schůzku naší „sdružení nezávislých lékařů (IPA)“, která byla chabým pokusem o vznikající kolektivní vyjednávání – schůzku s řediteli začínající zdravotní pojišťovny v oblasti. Vedoucími byli sami lékaři, kteří byli ještě před několika měsíci našimi kolegy, ale nyní plnili roli… Kapo v novém řádu věcí. Měli na věcech finanční zájem a věděli to. Slogan jejich HMO zněl „Žádné výdaje z vlastní kapsy! Byli to spolupracovníci pojišťoven a vedení nemocnic. Prodali místním zaměstnavatelům (v té době bylo zdravotní pojištění stále realitou), že jim mohou ušetřit peníze na náš úkor. Nemocnice si samozřejmě rády vzaly svůj podíl. Řekli nám, jak to bude odteď dál.Udělej, co říkáme, nebo zemři hlady.
Ze strany některých lékařů se ozývalo bujaré vykřikování: Nikdy s vámi nepodepíšeme smlouvu! řekl důstojníci IPA. Jak se ukázalo, byli první, kdo se vrhl podepsat v naději, že se vyhnou omezení a zůstanou napospas osudu.
Následovalo úplné a totální zničení vztahu lékař-pacient a lékař-lékař. Úžasné vynálezy kapitace a vrátný byli seznámeni s rovnicí: Praktičtí lékaři dostávali každý měsíc jednorázovou platbu za počet pacientů, kteří jim byli přiděleni. Poté se od nich očekávalo, že za péči zaplatí. Jakékoli doporučení ke specialistovi (jako jsem já) museli schválit a uvědomili si, že by to snížilo i jejich zisk.
Jakékoli zdání etické péče rychle zmizelo. V podstatě byla schválena pouze minimální péče a doporučení ke specialistům byla výrazně omezena.
Dostal jsem pozici vedoucího oddělení kvality v mé hlavní nemocnici a skupina z nás byla vyslána na týdenní seminář do společnosti Intermountain Healthcare v Salt Lake City (Program pokročilého vzdělávání v oblasti zlepšování klinické kvality) dané Brent JamesJames je vizionářský chirurg, který si myslel, že odstraněním „plýtvání kvalitou“ (možná 25 %) ve zdravotnictví tím, že bude „dělat správnou věc napoprvé a pokaždé“, by se dalo tomuto hroznému zvrácení zdravotní péče zabránit. To dělalo všechny (no, téměř všechny) šťastné. Nemocnice dosahovala většího zisku, protože platby v rámci skupin souvisejících s diagnózami (DRG) ji dostaly na háček za příliš mnoho neefektivní péče, lékaři a zdravotní sestry byli spokojeni, protože mohli skutečně vykonávat své povolání, plátci byli spokojeni, protože platili méně, a samozřejmě pacienti byli spokojeni, protože věděli, že NEJLEPŠÍ péče je motivována. Bylo to skvělé… na chvíli.
Tuto koncepci jsme vrátili do naší nemocnice a člověk si to nikdy nedokázal představit. pozitivní energie což s tím souviselo. Měli jsme Radu pro zlepšení kvality, která schválila několik projektů, jež zvýšily hodnotu poskytované péče a zároveň snížily náklady. Deprese z řešení problémů s HMO se zastavila a částečně zvrátila. Trvala asi 2 roky, ale pak se to zhroutilo. Stačí říct, že naše snaha „dělat správnou věc poprvé a pokaždé“ vedla temnou a nebezpečnou cestou.
Jako ředitel klinické kvality jsem se seznámil s prací W. Edwards Deming a jeho práce na Statistická kontrola procesu při obnovení japonské výroby po zničení druhé světové války. V té době mnozí věřili, že proces Ke zdravotní péči by se dalo přistupovat v podstatě stejným způsobem. Odtud byl snadný přechod k využití konceptů osvědčených postupů a medicíny založené na důkazech k identifikaci optimálního léčebného plánu pro pacienty a k měření těchto procesů pomocí statistických metod.
Problémy byly dvojí: 1) někdy to fungovalo; 2) bylo to snadné. Několik autorů propagovalo aplikaci takových věcí, jako je Six Sigma a Výrobní systém Toyoty do zdravotnictví. Stal jsem se držitelem černého pásu Six Sigma a pečlivě jsem se řídil Kolo DMAIC (Definovat, Měřit, Posoudit, Vylepšit, Kontrolovat).
Neuvědomil jsem si několik věcí. Ve skutečnosti jsme kvalitu neměřili, ale zastupování indikátory složené z věcí, které bychom mohli měřitČasto říkáme: „Pokud to nemůžete měřit, nemůžete to řídit“ a připisujeme to buď… Peter Drucker nebo W. Edwards Deming. Ve skutečnosti Deming řekl něco úplně opačnéhoDůležité věci nelze měřit; musíte to zvládnout. V pojmu „důležité věci“ panuje nejednoznačnost. Pravděpodobně je to proto, že ty skutečně důležité věci jsou nejčastěji skutečně složité a nejen komplikované.
David Snowden a Mary Boone popsal tento rozdíl a každý, kdo se zajímá o „kvalitu“ zdravotní péče, musí tomuto rozdílu rozumět. Zde je 3-minutové video to je jasné. Pokud se budeme honit jen za věcmi, které můžeme změřit, přehlédneme důležité věci, které změřit nemůžeme.
Stejně tak jsem přehlédl důležitý koncept, který poprvé formuloval Avedis Donabedian téměř před 60 lety. Výsledek je delikátní tanec mezi strukturou a procesem:
Pokud se neřeší oba aspekty, výsledek bude ohrožen. Import „osvědčených postupů“ může importovat proces ale nedokážou rozpoznat rozdíly v strukturaVěci, které fungují dobře na klinice Mayo, nemusí fungovat, pokud se nejedná o kliniku Mayo. Touto strukturou nejsou jen cihly a malta, ale i… Organizační kultura stejně jako rozdíly v populaci pacientů, klimatu, stravě atd. Zde se uplatňují další metody, jako například Pozitivní deviace může být mimořádně užitečný.
Spíše než snažit se sbalit výsledky kolem průměru ve tvaru zvonu a minimalizovat odchylky, je zásadní zkoumat pozitivní odlehlé hodnoty, protože ty ukazují cestu k inovacím.
Další autoři, jako například Harvey Risch a Richard Amerling v Další vlna je statečná a Toby Rogers ve svém rozsáhlém díle Substacks (Část 1 a Část 2) výmluvně vysvětlují klamy medicíny založené na „důkazech“. Rád bych jen dodal své vlastní obavy ohledně toho, jak je možné věnovat takovou otrockou pozornost tomu, co bylo „prokázáno“ outsourcuje intelektuální pokrok a zvyšuje intelektuální entropiiPokud jsme nuceni používat pouze to, co bylo považováno za „důkazy“, pak… nikdy nepokročíMedicína bude stagnovat, protože pozitivní odchylky budou ignorovány, nebo, co je ještě horší, aktivně odrazovány.
Představte si, že by se takový přístup používal při léčbě vředů! Nikdy bychom se nedozvěděli o kauzální roli, kterou hraje bakterie, H. pyloriAktivní odrazování od takového kritického myšlení ze strany Barry Marshall a Robin Warren odkládalo definitivní léčbu o několik let.
Ještě zlověstnější bylo zrušení myšlenek o rané léčbě covidu a „uznávané vědy“ o genové terapii „vakcíny“. Stále žijeme ve stínu tohoto aktivního trestání kritického myšlení akademickým lékařským establishmentem.
Ale medicína nebyla sama v tomto spěchu uctívat a budovat chrám průměrnosti. Vezměme si motto Harvardu: Veritas (latinsky „pravda“) nebo studium mé vlastní univerzity, Boston College: αἰὲν ἀristeeijn,(“aièn aristeúein (řecky „Vždy vynikat“). Obojí se zdá být krutým vtipem a 70 % populace Spojených států souhlasí.
Stejně jako zvýšení entropie způsobuje smrt organismu, způsobí i smrt organizace. Medicína se stala velmi, velmi nemocnou kvůli tomuto aktivnímu trestání kritického myšlení nezbytného pro inovaci a snižování entropie. Důvěra v nemocnice a lékaře prudce klesla ze 71.5 % v roce 2020 na 40.1 % v roce 2024.. Nechte to zapadnout!
Jen před pár lety, „Přesná medicína„byl navržen jako způsob, jak výrazně zlepšit léčbu. Nyní je to, jako by se to nikdy nestalo. Místo toho, aby medicína usilovala o „Pravdu“ a „Vždy se snažila vynikat“, zdá se, že má slogan „Dostatečně dobré“.
Tragédie, ale jak ji zvrátit? Jak zbourat tento Chrám průměrnosti, když tolik akcionářů má zájem na přidávání nových křídel?
Připojte se ke konverzaci:
Publikováno pod a Mezinárodní licence Creative Commons Attribution 4.0
Pro dotisky nastavte kanonický odkaz zpět na originál Brownstone Institute Článek a autor.
