V době, kdy důvěra ve veřejné zdraví již visí na vlásku, nedávné odhalení z amerického ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb (HHS) zasadily další ránu – ránu, která zasahuje samotné jádro lékařské etiky.
„Naše zjištění ukazují, že nemocnice umožnily zahájení procesu odběru orgánů, když pacienti vykazovali známky života, a to je děsivé,“ řekl ministr Kennedy. „Organizace pro odběr orgánů, které koordinují přístup k transplantacím, budou volány k odpovědnosti. Celý systém musí být nastaven tak, aby bylo zajištěno, že se životem každého potenciálního dárce bude zacházeno s posvátností, kterou si zaslouží.“
Pod povrchem se skrývá a korporátními médii tiše ignoruje příběh, který by měl zděsit každého lékaře, pacienta i tvůrce politik: komodifikace lidského života v americkém transplantačním systému.
Nezávislá lékařská aliance (IMA), koalice lékařů, která se věnuje obnovení transparentnosti a péče zaměřené na pacienta, veřejně odsoudila zjištění nedávné zprávy HHS. Jako prezident IMA vám mohu říci toto: to, co jsme odhalili, není případem neškodné nedbalosti. Jde o úmyslné narušování nejposvátnějších hodnot v medicíně – souhlasu, důstojnosti a nedotknutelnosti lidského těla.
Systém, který už pacienta nevidí
Transplantace orgánů je teoreticky jedním z velkých úspěchů moderní medicíny. Pokud je prováděna eticky a transparentně, zachránila bezpočet životů. Ale stejně jako mnoho institucí zkorumpovaných ziskem a politikou se od svého původního poslání velmi odchýlila.
Jen v roce 2024 bylo ve Spojených státech provedeno přes 45,000 XNUMX transplantací orgánů. Toto číslo by mělo vzbuzovat naději, ale místo toho vyvolává důkladné zkoumání. Podstatná část těchto orgánů byla odebrána za eticky nejednoznačných podmínek, včetně darování po oběhové smrti (DCD) a sporného určení mozkové smrti. Hranice mezi pacientem a dárcem se stírá – a to ne způsobem, který by ctil ani jednoho z nich.
Organizace pro odběr orgánů (OPO) nejsou motivovány výsledky léčby pacientů, ale objemem odběrů. Čím více orgánů odeberou, tím více finančních prostředků získají. I nemocnice dostávají značné úhrady za transplantační zákroky, což vytváří zvrácený systém, kde pacienti v terminálním stádiu nejsou vnímáni jako jednotlivci se složitými lékařskými příběhy a spíše jako rezervoáry opakovaně použitelných součástek. New York Times má zveřejněn článek, který naléhá na další liberalizaci standardů pro umírání. „Musíme přijít na to, jak získat více zdravých orgánů od dárců… Musíme rozšířit definici smrti.“
Odkud tyto orgány pocházejí?
Veřejnost pochopitelně předpokládá, že většina dárců orgánů jsou dobrovolní účastníci – dárci z mrtvých těl, kteří podepsali karty nebo zaškrtli políčka. Data však tento růžový obraz nepodporují. Rostoucí procento odběrů orgánů pochází od pacientů, kteří nejsou mrtví v tradičním slova smyslu, ale jsou prohlášeni za mozkově mrtvé nebo převedeni na protokoly DCD na základě nejasných pokynů.
Řekněme si to na rovinu: Kdo rozhoduje o tom, kdy je člověk skutečně mrtvý? A jak moc si my, jako lékaři, jsme jisti, že naše kritéria jsou neomylná?
Problém s mozkovou smrtí
Mozková smrt je definována jako nevratné ukončení veškeré mozkové aktivity, včetně mozkového kmene. Na papíře to zní konečně. V praxi to ale není pravda. Ve Spojených státech neexistuje univerzální standard pro určení mozkové smrti. Každý stát a často i každá nemocnice může mít svůj vlastní protokol.
Takhle se to má dělat:
- Předpoklady:
- Zjistěte příčinu kómatu (např. trauma, krvácení, anoxické poranění)
- Vyloučit matoucí faktory: intoxikaci, metabolické poruchy, hypotermii
- Zajistěte normotermii, normální elektrolyty a absenci sedativ nebo paralytik.
- Neurologické vyšetření:
- Žádná reakce na verbální nebo škodlivé podněty
- Chybějící reflexy mozkového kmene:
- Reakce zornic na světlo
- Rohovkový reflex
- Okulocefalický reflex („oči panenky“)
- Okulovestibulární reflex (chladové kalorické reflexy)
- Dávivý a kašelový reflex
- Žádné spontánní dýchání při testu apnoe (obvykle ≥8 minut bez ventilátoru se stoupajícím PaCO₂)
- Potvrzující testy (pokud je klinické vyšetření neúplné nebo je vyžadováno zákonem):
- Studie průtoku krve mozkem
- EEG (plochá čára)
- Perfuzní skeny nukleární medicíny
Je to důkladný proces – pokud se provádí správně. Ale přesně v tom je problém: ne vždy se provádí správně. Existují zdokumentované případy, kdy byla mozková smrt prohlášena předčasně nebo bez úplného testování. Nemocnice pod tlakem uvolnit lůžka na JIP nebo splnit orgánové kvóty mohou zefektivnit protokoly, někdy provádět neúplná vyšetření nebo zcela vynechat potvrzující zobrazovací vyšetření.
V jednom zdokumentovaném případě z velké městské nemocnice měl pacient prohlášený za mozkově mrtvého stále spontánní pohyby a reaktivní zornice – dokud zkušenější intenzivista nezrušil rozhodnutí a pacient se nezotavil. To není „vzácné“. O tomto případu se píše jen málo.
Dokonce i test apnoe, dlouho považovaný za zlatý standard, je stále kontroverznější. Vyžaduje odpojení pacienta od umělé plicní ventilace na dostatečně dlouhou dobu, aby se vyvolal vzestup CO₂. Tento test však ze své podstaty zatěžuje mozek a může zhoršit zranění. V hraničních případech může pacienta odklonit od stavu zraněného ke stavu skutečně neživotaschopného. A předpokládá, že absence jakéhokoli spontánního dýchání se rovná smrti, což je standard, který spojuje klinickou nevratnost s absolutní neurologickou smrtí.
Vzestup DCD a etické bažiny
Dárcovství orgánů po úmrtí oběhu (DCD) je další stále běžnější metodou odběru. Při DCD se odpojí přístroje na podporu života a po zástavě srdce – obvykle na 2 až 5 minut – začíná odběr orgánů. Etickým argumentem je, že pacient zemřel „přirozenou“ smrtí. Ale jak přirozená je smrt, když je odpojení péče načasováno a zorganizováno tak, aby se maximalizovala životaschopnost orgánů?
Představte si tento scénář: rodině je řečeno, že jejich blízký není mozkově mrtvý, ale nemá „žádnou šanci“ na uzdravení. Souhlasí s tím, že přestanou poskytovat podporu. Chvíli poté, co se srdce zastaví, vstoupí do místnosti chirurgický tým – již vydrhnutý a čekající. Kůže je stále teplá. Tělo je stále prokrvené. A dovnitř se zavede skalpel.
To není hypotetické. To je dnes protokol v mnoha transplantačních centrech.
A netýkají se to jen dospělých. Případů DCD u dětí také přibývá, přičemž formuláře souhlasu rodičů jsou často vyplňovány ve stresu, zmatku nebo pod nátlakem.
Tohle není medicína. Tohle je logistika.
Pobídky, tlak a zisk
Transplantační oblast se stala odvětvím s obratem v řádu miliard dolarů. Průměrná transplantace ledvin je proplacena částkou přesahující 300,000 1 dolarů. Transplantace jater a srdce přesahují XNUMX milion dolarů. Neziskové organizace fungují jako pseudoneziskové organizace, ale jsou finančně odměňovány na základě objemu transplantací.
Dohled HHS nad těmito organizacemi je minimální. Ani po několika kritických zprávách Úřadu generálního inspektora nenásledovaly žádné rozsáhlé reformy. V roce 2022 slyšení senátního výboru odhalilo, že třetina OPO nesplňovala základní výkonnostní metriky – ale ani jedna nebyla uzavřena.
Mezitím byli kandidáti na transplantaci, kteří odmítají určité lékařské požadavky – například očkování proti covidu-19 – vyřazeni z čekacích listin, přestože by jinak byli vhodnými příjemci. Takže odmítneme zdravého, neočkovaného pacienta, ale odebereme srdce od někoho, jehož rodina nechápala, co „oběhová smrt“ doopravdy znamená?
To není zdravotní péče. To je institucionalizované pokrytectví.
Co je třeba udělat
Toto není výzva k ukončení transplantací. Je to výzva k obnovení etických základů dárcovství orgánů, než bude příliš pozdě. Můžeme – a musíme – dělat lépe.
Doporučení zásad:
- Standardizované, federálně nařízené protokoly pro případy mozkové smrti ve všech 50 státech
- Povinné potvrzující testy (4cévní mozková angiogram nebo perfuzní nukleární scintigrafie mozku) pro všechna prohlášení o mozkové smrti
- Videodokumentace vyšetření mozkové smrti a procesů DCD v reálném čase
- Povinná čekací doba před odběrem DCD pro zajištění skutečné nevratnosti
- Plný informovaný souhlas zaznamenaný na video, za přítomnosti nezávislých zástupců pacientů
- Transparentní auditní protokoly od každého OPO, zveřejňované každoročně
- Veřejně prohledátelný registr transplantací, včetně statusu dárce a postupu odběru
- To nejsou radikální myšlenky. To jsou holé minimální požadavky pro systém, který tvrdí, že respektuje život.
Závěrečné myšlenky: Medicína musí být morální, jinak je ničím
V systému, který šetří na zachraňování orgánů, není důstojnost. V systému, který prohlašuje někoho za mrtvého na základě libovolných časových harmonogramů a vágních reflexních testů, není věda. Není důvěra v systém, který umlčuje lékaře, kteří se ozvou.
Lékařská profese není výrobní linka. Naším úkolem není optimalizovat dodavatelské řetězce – naším úkolem je chránit život a v případě potřeby ctít smrt. Musíme přestat předstírat, že efektivita je rovnocenná morálce.
Léta jsem školil rezidenty a studenty v provádění vyšetření mozkové smrti. Dohlížel jsem na transplantace. Podporoval jsem truchlící rodiny a oslavoval příjemce. Ale také jsem byl svědkem posunu – pomalé eroze principů pod tlakem. Je čas udělat si čáru.
Buďme generací, která neodvrací zrak.
-
Joseph Varon, MD je lékař intenzivní péče, profesor a prezident Independent Medical Alliance. Je autorem více než 980 recenzovaných publikací a působí jako šéfredaktor časopisu Journal of Independent Medicine.
Zobrazit všechny příspěvky
