Paradox domu s pečovatelskou službou

Název tohoto příspěvku měl být dán studii , která byla publikována v roce 2022. Tuto publikaci jsem až donedávna přehlédl, možná kvůli jejímu neinformativnímu názvu: „Kvalita domovů důchodců, úmrtí na COVID-19 a nadměrná úmrtnost.“ Nic nenasvědčuje tomu, že by se jednalo o převratná zjištění.

Závěr z dlouhé studie je opačný, než by si mnozí mysleli: čím větší úsilí o zmírnění dopadů pandemie bylo vynaloženo v amerických pečovatelských domech, tím vyšší byl počet obětí během pandemie. Toto úsilí nejenže z velké části nesnížilo úmrtnost na covid, ale také přidalo úmrtí nesouvisející s covidem. Čím více se snahy o zmírnění dopadů pandemie snažily, tím horší byl výsledek.

Pracovní verze článku byla rozeslána v říjnu 2020. První rukopis byl do časopisu předložen v březnu 2021 a odeslání finální verze trvalo autorům deset měsíců, což je mnohem déle, než je obvyklé. Předpokládám, že autoři výsledky neočekávali, přesto je odvážně přijali. Aby byla zajištěna jejich platnost, přidali další data a provedli mimořádnou „analýzu robustnosti“. Zdá se, že autoři usilovně pracovali, aby potěšili recenzenty (pravděpodobně anonymní), kteří pravděpodobně preferovali, aby byl rukopis pohřben.

Vytvořil jsem tři vzorky klíčových výsledků z tabulky 3, zvýraznil čísla a přidal šipky.

Aniž bychom zacházeli do technického vysvětlení, výše zvýrazněná čísla nám říkají, že celková úmrtnost v amerických pečovatelských domech souvisela s jejich hodnocením kvality: čím vyšší kvalita, tím vyšší počet úmrtí. Tyto výsledky jsou konzistentní ve třech po sobě jdoucích obdobích: květen až září 2020, září až prosinec 2020 a prosinec 2020 až duben 2021. Vztah mezi hodnocením kvality a úmrtností se navíc v průběhu času zesiloval. Je také „monotónní“, tj. je pozorován v každém po sobě jdoucím páru hodnocení kvality. (Skupina hodnocení s 1 hvězdičkou chybí, protože slouží jako reference pro ostatní.)

Proč bylo hodnocení kvality domova důchodců během pandemie přímo úměrné, a nikoli nepřímo? Odpověď je také uvedena v tabulce 3: čím vyšší hodnocení, tím vyšší byl počet úmrtí nesouvisejících s covidem.

Bylo hodnocení kvality pečovatelského domu nepřímo spojeno s úmrtností na Covid? 

Pouze v první periodě pozorujeme inverzní asociaci (tři po sobě jdoucí záporná čísla). A bylo to nedostatečné k tomu, abychom negovali přímou souvislost s úmrtností jiných než covidů.

Proč se zvýšila úmrtnost jiných než covidů, když byla kvalita domova pro seniory vyšší? 

Autoři navrhují nejpravděpodobnější kauzální vysvětlení. Hodnocení kvality bylo náhradou za dodržování pokynů pro zmírnění rizik . Čím vyšší byla kvalita domova důchodců, tím přísněji byly dodržovány oficiální pokyny. A tyto pokyny měly širokou škálu nepříznivých důsledků, které autoři popisují jako „nešťastné nedostatky těchto raných politik, které mohly negativně ovlivnit zdraví obyvatel domovů důchodců“.

S odkazem na relevantní studie uvádějí některé z mechanismů: extrémní izolaci, která může být u Alzheimerovy choroby smrtelná; nekontrolované stravování vedoucí k úbytku hmotnosti; nedostatek společných aktivit, který snižoval pohyb a prodlužoval dobu strávenou v posteli; a velký pokles pravidelné lékařské péče o křehké starší obyvatele. Tyto pravděpodobné mechanismy jsou zdokumentovány v hrůzných osobních příbězích.

Od autorů se rozcházím ve dvou hlavních bodech. Za prvé, neříkají ani slovo o podstatném nesprávném přisuzování úmrtí Covidu. Za druhé, a to je důležitější, věří, že očkování obyvatel pečovatelských domů sehrálo významnou roli na začátku roku 2021. 

Tomuto tématu jsem věnoval několik esejů ( Pandemie covidu: Nekonvenční analytické eseje ). Účinnost vakcín proti covidu proti úmrtí na covid byla v nejlepším případě dočasná a průměrná. U křehkých starších osob byla s největší pravděpodobností téměř nulová nebo negativní .

V současné době je široce uznáváno, že vakcíny Covid nesnížily riziko infekce, ale úředníci stále tvrdí, že snížili riziko úmrtí v případě infekce. S využitím dat z tabulky 1 v článku ukážu, že úmrtnost případů (CFR) se během očkovací kampaně nesnížila. Ani vakcíny proti Covidu nesnížily úmrtnost na Covid a všechny příčiny u této zranitelné populace. Nakonec použiji údaje z tohoto článku k výpočtu hrubých odhadů nadměrné úmrtnosti v pečovatelských domech v USA a podílu, který by měl být připisován škodlivým snahám o zmírňování.

Autoři uvedli pouze kumulativní míry ve čtyřech časových bodech, nerovnoměrně rozmístěných. Poslední období zahrnovalo očkovací kampaň (od ledna 2021). Moje tabulka níže ukazuje míru případů a úmrtí Covid v každém období a celkově (téměř jeden rok). 

CFR, jak je vypočítáno z údajů v článku, se v posledním období nesnížilo, a to i přes vysokou proočkovanost v domovech pro seniory. Byla prakticky totožná s CFR v prvním období a vyšší než CFR ve druhém období.

Na základě údajů CDC bylo v USA v prvních pěti měsících roku 2021 chybně připsáno přibližně 25 % úmrtí na Covid . Tato úmrtí byla způsobena jinými základními onemocněními a stala by se, i kdyby nedošlo k pandemii. Nepřispěla k nadměrné úmrtnosti. Pokud aplikujeme korekci na poslední období (zima/jaro), míra skutečných úmrtí na Covid byla 2.3 (místo 3.1) a míra úmrtnosti (CFR) byla 16.2 % (2.3/14.22), podobně jako CFR v období bezprostředně před očkováním.

Oba výpočty vedou ke stejnému závěru. CFR během vakcinačního období byla podobná CFR v dřívějším období, buď prvním nebo druhým.

Následující tabulka ukazuje měsíční úmrtnost (Covid, non-Covid a všechny příčiny) ve stejných obdobích. Tyto sazby (na 100 lůžek) byly vypočteny vydělením sazby za období počtem dní v období a vynásobením 30.

V posledním řádku jsem odhadl míru úmrtí ze všech příčin na 100 obyvatel (%) s přihlédnutím k odhadům obsazenosti v každém období.

Pokud použijeme předchozí korekci na třetí období (zima/jaro), míra skutečných úmrtí na Covid byla 0.49 místo 0.66 a míra úmrtí bez Covid byla 1.81 místo 1.64. Tyto sazby (na 100 lůžek) jsou podobné jako v prvním období (0.46 a 1.76). Při zohlednění nižší obsazenosti jsou poněkud vyšší. Ať tak či onak, měsíční míra úmrtí na Covid během období očkování nebyla nižší než míra v prvním období bez vakcín.

Mezidobí bylo nejkratší. Jak se každý rok očekávalo, měsíční úmrtnost ze všech příčin byla na podzim vyšší než v létě, ale zdá se, že je to způsobeno pouze vyšší úmrtností na covid. To však nemusí platit, protože nesprávné přiřazování úmrtí Covid pravděpodobně přetrvávalo po celou dobu pandemie v různé míře. Časově závislé odchylky v nesprávném přiřazení, které je obtížné odhadnout, vnášejí do jakékoli studie trendů úmrtnosti na Covid určitou nejistotu.

Bez ohledu na to se úmrtnost ze všech příčin na 100 obyvatel mezi zimou/jarem a podzimem významně nelišila (poslední řádek). Ani přínos vakcín Covid, pokud existují, ani jejich (nezpochybnitelná) krátkodobá úmrtnost se neodrážejí v úmrtnosti ze všech příčin. Frekvence byly nízké.

Celkově každý měsíc zemřelo asi 3.2 % obyvatel. To je téměř 40 % za jeden rok. Dokážeme odhadnout nadměrnou úmrtnost v této zranitelné populaci?

Přibližné výpočty níže spolu s heuristickými argumenty.

Vysoká úmrtnost osob přijatých do pečovatelského domu je dobře známá, ale data jsou omezená. Americká studie z let 2012–2013 uváděla 35% roční úmrtnost nově přijatých obyvatel. Rezidenti, kteří byli sledováni po dobu jednoho roku, však byli přijati v různě dřívější době. Někteří z nich jsou starší, ale pravděpodobně i zdravější (přeživší). Norská studie nově přijatých obyvatel zjistila stabilní úmrtnost přeživší kohorty během tří let sledování. Každý rok zemřela přibližně třetina zbývající kohorty.

Jestliže očekávaná („normální“) úmrtnost v amerických pečovatelských domech byla během pandemie 33 %, byla nadúmrtnost za 12 měsíců kolem 20 %. A pokud byla očekávaná úmrtnost pouze 30 %, byla nadúmrtnost kolem 30 %.

Přestože počet obětí byl velmi vysoký, mnoho životů bylo pravděpodobně zkráceno o měsíce, nikoli roky.

Jak velká část nadměrné úmrtnosti může být připsána marným a škodlivým snahám o zmírňování, jak je uvedeno v dokumentu? Nabízím předběžný rozsah odhadů. 

Tabulka 3 ukazuje odhady nadměrné úmrtnosti v každém období pro pečovatelské domy s hodnocením 2 hvězdičky nebo vyšším v porovnání s pečovatelskými domy s hodnocením 1 hvězdičkou. Kombinací těchto čísel jednoduchým matematickým výpočtem se dosáhne přibližně 10% nadměrné úmrtnosti v pečovatelských domech s hodnocením 2–5 hvězdičkami během období téměř jednoho roku.

Pokud nejnižší hodnocení domovů důchodců (s 1 hvězdičkou) zhruba odhaduje očekávanou úmrtnost bez jakýchkoli zmírňujících opatření , pak daň z úsilí o zmírnění (10 %) představuje jednu třetinu (10/30) až polovinu (10/20) nadměrné úmrtnosti za 12 měsíců.

Je můj rozsah odhadů věrohodný? Můžeme připsat alespoň jednu třetinu nadměrné úmrtnosti v pečovatelských domech úsilí o zmírnění? Mohla být ještě vyšší?

Myslím, že by se autoři článku nestačili divit. Například píšou (strana 14):

V posledním z těchto tří období (řádek 21) zaznamenaly pětihvězdičkové domy o 17.5 procenta více úmrtí než jednohvězdičkové domy… Podle našich odhadů jsou všechna tato nadměrná úmrtí způsobena jinými příčinami než Covid.

Anonymní expert na pečovatelské domy, který analyzoval data z 15 000 zařízení v zemi, byl v listopadu 2020 citován : „…na každé dvě oběti COVID-19 v dlouhodobé péči připadá jedna, která předčasně zemřela z jiných příčin.“ A situace se v té zimě ještě zhoršila.

Studoval jsem podíl nadměrných úmrtí nesouvisejících s covidem v USA, Arizoně, v mém arizonském okrese a v Izraeli. Výsledky byly konzistentní. Nejméně 15 % a až jednu třetinu nadměrné úmrtnosti lze připsat panické reakci ve všech jejích formách, včetně marných snah o zmírnění následků. Tento podíl musel být vyšší u křehké populace v pečovatelských domech. Rozhodně nebyl nižší.

Studie, o které jsem zde hovořil, měla být prezentována v mainstreamových médiích. Její zjištění jsou přesvědčivá a zničující. Mám podezření, že o nich slyšel jen málokdo. To ale není překvapivé.