Donald Berwick, jeden z gigantů v oblasti zlepšování kvality lékařské péče, je často považován za popularizátora fráze „…Každý systém je dokonale navržen pro výsledky, které dosahuje.“ Jsem zavázán/a Anna Reich za prozkoumání historie tohoto rčení. Jak se ukázalo, jako obvykle je historie trochu „složitější“ a je destilace myšlenek více lidí.
Tato pravda by ale neměla být žádným překvapením. Ti z nás, kteří vychovali děti, nebo dokonce psa, to chápou. Na pobídkách záleží a pobídky musí být do systému zabudovány. Co je skutečně překvapivé, je, že „odborníci“, kterým je svěřena tolik našich životů, zejména ve zdravotnictví, této skutečnosti tak špatně rozumí.
Pojďme provést „analýzu hlavních příčin“, proč se zdá, že „odborníci“ se v oblasti zdraví a zdravotní péče v tolika věcech mýlí. Pokud se budeme ptát hlouběji, nakonec dojdeme k odpovědi, že „odborníci“ ve skutečnosti nechápou, jak systém zdravotnictví/zdravotní péče funguje. Nechápou to, protože jim chybí znalosti, které by jim umožnily oddělit to, co je „pouze složité“, od toho, co je „skutečně složité“. Nechápou to, protože jim v této oblasti chybělo vzdělání. Vím… v určitém okamžiku své kariéry jsem byl jedním z těchto „odborníků“. Své vlastní zjevení jsem popsal v tomto… Brownstone esej stejně jako více Náhradník příspěvky.
Kromě mé klinické kariéry v okulofaciální rekonstrukční chirurgii jsem měl i „stínovou kariéru“ a vedl jsem program zlepšování kvality ve velkém terciárním zdravotnickém centru. Aplikovali jsme metody statistické kontroly kvality ve zdravotnictví a dosáhli jsme úžasných úspěchů. Měli jsme ale i tristní selhání, což bylo matoucí. Teprve když jsem si přečetl tento článek od Davida Snowdena a Mary Booneové, že jsem si uvědomil, co mi chybí.
Přestaňte s tím, co děláte, a klikněte na hypertextový odkaz na článek, abyste pochopili podstatu této eseje. Pokud to nedokážete, sledujte toto na tříminutové video na YouTube což vysvětlí rozdíl mezi pouze komplikované si skutečně komplexní.
Ukázalo se mi, že když jsme aplikovali statistický přístup ke kontrole kvality na problémy, které byly jen složité, byli jsme velmi úspěšní. Když jsme se však pokusili o totéž s problémy, které byly skutečně složitý, žalostně jsme selhali. Potřebovali jsme různé sady nástrojů pro ty a my jsme si museli uvědomit naléhavý řád kde prvky problému spolupracovaly způsoby, které bylo obtížné nebo dokonce nemožné předem poznat. Změna jednoho prvku by narušila tok a vedla k dalším, nepředvídaným adaptivním změnám v problému.
V komplexním adaptivním systému „celek je ve skutečnosti více než součet částí.“ Snaha přizpůsobit systém tomu, co jsme si mysleli by práce (když ve skutečnosti vůbec nefungovala) vedla k úplnému selhání. „Odpověď“ bychom znali až tehdy, když bychom problém vyřešili! To je samozřejmě pro někoho, kdo byl léta školen ve vědecké metodě, kletba.
S skutečně složitý or zlý Problémy popsané Rittelem a Webberem, nemůžeme realisticky formulovat hypotézu Jednoty a otestovat ji s obrovským bezpečné proti selhání úsilí. Musíme formulovat více safe-fail hypotézy jako selhání a konstruktivní reakce na ni je základní dorazit na optimální odpověď na problém.
Tato série „konstruktivně se měnícího kurzu“ je základem konceptu, který Peter Sims popsal v Malé sázky: Jak se z malých objevů rodí průlomové nápady. Toto objetí selhání je pro zdravotnické profese, které jsou tak zvyklé na úspěch, zcela v rozporu s intuicí. Aby se člověk vyhnul katastrofálnímu selhání, musí se naučit rozpoznávat a očekávat malá selhání a těžit z nich. To je jediný způsob, jak dosáhnout optimálního výsledku.
Jedno horizont předvídatelnosti z Vznikající řád v komplexním adaptivním systému je velmi krátký. Změny je nutné provádět za chodu, investovat zdroje do toho, co funguje, a pak se zastavit. a přizpůsobit se když to přestane fungovat. V terminologii komplexní vědy musíme zesílit pozitivní atraktory a tlumit ty negativní.
Když jsme to konečně udělali uznat které problémy byly skutečně složitý a použili jsme správné nástroje, byli jsme úspěšní. V době, kdy toto píšu, se to zdá tak očividně jednoduché! Abychom zlepšili zdraví a zdravotní péči, musíme porozumět emergentnímu řádu, zesílit pozitivní atraktory a tlumit ty negativní a cestou provádět úpravy, abychom se neustále zlepšovali! Proč je tedy tolik negativity, kterou je třeba změnit?
Pokoušíte se podíl Toto zjevení ve vztahu k ostatním je obtížné. Změna názorů, zejména u lékařů a vedení nemocnic, může být extrémně obtížná. Přijetí změny může být často profesně ohrožující. Uvědomění si, že člověk strávil roky šplháním po špatném žebříčku, některé lidi vyděsí a zabrání jim přijmout něco, co může být jednoznačně správné.
Ti, kteří dlouho a tvrdě pracovali, aby se dostali tam, kde jsou, se možná nechtějí této pozice vzdát, i když je to pro společnost kontraproduktivní. Pro jiné je prostě snazší dál sekat dřevo, než brousit sekeru… nebo nedej bože, pořídit si motorovou pilu! Úspěšný agent změny musí ukázat způsoby, jak se lídr může posunout laterálně k tomuto novému optimu, a nesmí naznačovat, že jediným krokem je začít znovu nebo postoupit svou vedoucí pozici ostatním.
Bohužel čelíme monumentálním výzvám z ještě jiného zdroje. Základní podstata komplexního adaptivního systému, emergentní řád, mouchy v tvář těm, kteří chtějí zavést řád. Věří, že vědí, jak by věci měly fungovat, a zdráhají se uznat, že to byla chyba! Kromě toho existují někteří agenti nebo skupiny agentů, kteří mají problém se svými Organizační kulturaTyto dvě výzvy, emergentní řád a organizační kultura, mohou vytvořit explozivní směs.
Dave Logan, můj mentor na obchodní škole USC, během 10 let empirického výzkumu ukázal, že Organizační kultura je primárním určujícím faktorem organizační výkonnostiV organizacích nalezl 5 úrovní kultury:
S Davem jsme pak vydali model založený na agentech vizualizace vztahu mezi organizační kulturou („vzorec a schopnost konstruktivní adaptace založené na sdílené historii, základních hodnotách, účelu a budoucnosti viděné z rozmanitých perspektiv“) a organizační výkonností.
Dave a jeho spoluautoři zjistili, že prakticky všichni lékaři, právníci a vysokoškolskí profesoři jsou ve 3. fázi kultury zkostnatělí (fosilizovaní?):
Profesionálové obvykle dosahují vrcholu ve třetí fázi. Právníci, účetní, lékaři, makléři, obchodníci, profesoři a dokonce i duchovenstvo jsou hodnoceni podle toho, co vědí a dělají, a tyto měřicí body jsou charakteristickými znaky třetí fáze. „Týmy“ v tomto bodě znamenají hvězdu a podpůrné obsazení – chirurga a zdravotní sestry, vrchního právníka a jeho spolupracovníky, duchovního a jáhna, profesora a asistenty..
Typická schůze fakulty ukazuje omezení třetí fáze. Jeden profesor za druhým vyjadřuje svůj názor a říká, co si myslí, že by se mělo udělat. Výsledkem je, že většina vzdělávacích programů vypadá, jako by byly navrženy komisí – protože to tak i bylo. Studenti se často ptají, zda spolu fakulta někdy mluví, a odpověď zní „ne často“ – alespoň ne o důležitých tématech.
Právě ti lidé, kteří jsou potřeba k provedení změn ve zdraví a zdravotní péči, zejména ve vzdělávání zdravotnických pracovníků, k tomu mají nejméně pravděpodobné motivace.
Dovolte mi uvést příklad průniku organizační kultury a emergentního řádu z mého vlastního oboru klinické medicíny, okulofaciální chirurgie. Za 45 let od ukončení klinického studia došlo k monumentálním změnám. Zatímco velká část mého úsilí byla vynaložena na léčbu pacientů s těžkými traumaty, nyní má jen velmi málo okulofaciálních chirurgů (zejména těch, kteří studium právě dokončují) zájem o řešení těchto problémů. Úhrady jsou nízké nebo žádné a odpovědnost obrovská.
Hodnocení CMS požaduje vrácení chirurgických poplatků zaplacených před lety, protože jsou nyní zpětně posuzovány podle současných pravidel, a nikoli podle těch, která platila v době provedení operace. Navíc celý posun od lékař na poskytovatel, tak výmluvně katalogizoval Joseph Varon ve své vynikající eseji „Ztracené povolání medicíny: Od povolání ke komoditě,„si vybrala svou daň. Naléhavě žádám každého z vás, abyste si ji přečetli. Zvýšili jsme negativní atraktory a utlumili ty pozitivní!
Kvůli tomuto obrovskému omylu a zvrácení motivace vedl Emergent Order k zásadní změně směru k čistě estetickým procedurám: kosmetické chirurgii, laserovému resurfacingu, výplním a kosmetickému Botoxu™. Ti nejlepší a nejchytřejší v mém oboru se již nesnaží pomáhat postiženým, ale léčit ty již zdravé!
Takže, jde jen o peníze? Ani zdaleka ne. V Drive: Překvapivá pravda o tom, co nás motivuje, Dan Pink identifikuje tři věci, které jsou pro motivaci klíčové:
- Autonomie
- Mistrovství
- Účel
Tohle jsou tři věci, které byly systematicky vytrhávány z medicíny. Lékaři mají jen malý vliv na to, co se s nimi děje. Mají malý vliv na rozhodování o tom, jak pracují. Neexistuje žádné rozlišení založené na excelenci. Pro mnoho administrátorů, ať už firemních nebo akademických, jsou zaměstnanci jako elektřina. Jsou to jen těla, která plní pracovní náplň.
Ještě horší je, že altruistický účel je často zesměšňován, protože přednost má konečný výsledek. „Žádné peníze, žádné poslání“ je jednou z oblíbených reakcí na kohokoli, kdo tvrdí opak. Jediné, co mnoha lékařům zbývá, je peněžní odměna. Není divu, že finanční odměna je „lákadlem“, které v této profesi stále působí?
Jak to napravíme komplexní situace? Neexistuje žádná zázračná pilulka. Trvalo desetiletí, než jsme se sem dostali. Jedna věc je ale jistá: musíme použít nástroje komplexnosti, abychom vyřešili tento zákeřný problém v komplexním adaptivním systému, kterým je zdraví a zdravotní péče, a v první řadě je třeba napravit vzdělávání zdravotníků.
Pro vstup do zdravotnických profesí a kariérní postup v nich musíme ocenit kritické myšlení, odvahu, vůdčí schopnosti, etiku a morální odpovědnost, stejně jako excelenci v STEM. Všechny tyto vlastnosti musí být velmi brzy vychováván, dlouho před odbornou školou. V ideálním případě by aktivní pěstounství mělo začít na druhém stupni základní školy.
Musíme předávat nejen akademickou teorii, ale i nástroje vybudovat opravdového Komunita praxe poskytnout sociální podpůrné sítě, které budou zdravotničtí pracovníci potřebovat, aby zvládli jedinečné výzvy, kterým budou čelit. Vzhledem k přísným omezením doby výuky v odborných školách tento proces musí začít a být z velké části dokončeny předtím, než zdravotničtí pracovníci zahájí klinickou přípravu na odborné škole.
To je radikální změna oproti současné situaci. Napadá mě jen jedna vzdělávací instituce, Hillsdale College, která má vertikální (transgenerační) i horizontální (mezioborový) dosah, aby měla šanci na úspěch. Již mají poslání Rozvíjet mysl a zlepšovat srdce, které zahrnuje kritické myšlení, odvaha, vůdcovství, etika a morální odpovědnost.
Osobně jsem viděl kvalitu studentů medicíny, kteří absolvovali bakalářské vzdělání na Hillsdale, a je výjimečná. Ani toto výjimečné vzdělání však studenty stále nepřipravuje na jedinečné a občas drsné zážitky, kterým čelí v... probudil jsem se oblasti lékařského vzdělávání v dnešním světě. Potřebují sociální podpůrnou síť, která je skutečným Komunita praxe může poskytnout. Zájemci o studium potřebují mít pokyny, jak se k něčemu připojit, nebo pokud nejsou k dispozici, jak si založit vlastní.
V konečném důsledku musíme reformovat dominantní postoj Americké asociace lékařských fakult (AAMC) a její aplikační služby (AMCAS) v oblasti lékařského vzdělávání. Celý tento proces si zaslouží studium ze strany NIH, protože bude klíčový pro budoucnost zdravotnictví obecně. Pro komplexní adaptivní systém jsou vhodné pilotní projekty („Malé sázky“) a častá aktualizace metod („Zvyšování pozitivních a tlumení negativních atraktorů“). Některé metody mohou fungovat ve venkovských oblastech, jiné v městských nebo v jiných podjednotkách, které dosud ani nejsou pochopeny.
Rozhodující je začít s tím hned teď.
