Dilema testu na rakovinu prostaty

Na nedávné Brownstone Institute událost, hovořil jsem na panelu o důležitosti posuzování intervencí v oblasti veřejného zdraví podle jejich reálného dopadu – podle toho, zda skutečně pomáhají lidem žít déle a zdravěji.

Právě jsem psala o mamografickém screeningu a o tom, jak desítky let výzkumu ukazují, že ačkoli odhaluje více rakoviny prsu, nesnižuje celkovou úmrtnost.

Během diskuse někdo nadnesl otázku screeningu rakoviny prostaty a testu PSA.

Byla to oprávněná otázka – protože paralely s rutinní mamografií jsou nápadné. Oba programy spočívají na stejné svůdné logice: odhalit rakovinu včas, léčit ji a zachraňovat životy. Zní to tak očividně, že?

Nejnovější data o screeningu rakoviny prostaty – za 23 let – však naznačují, že i tento slib selhal v nejdůležitější zkoušce: celkové úmrtnosti.

Když čísla neodpovídají slibu

Evropská randomizovaná screeningová studie začala v roce 1993 a zahrnovala více než 160 000 mužů ve věku 55 až 69 let. Polovina z nich byla pozvána k pravidelným krevním testům PSA, ostatní ne.

Po 23 letech sledování, publikovaných v New England Journal of Medicine , jsou právě k dispozici výsledky.

Screening předvídatelně vedl k přibližně o 30 % vyššímu počtu diagnostikovaných případů rakoviny prostaty. Většina z nich však patřila k nádorům s nízkým rizikem, které by nikdy nezpůsobily škodu.

Muži, kteří byli vyšetřeni, měli o 13 % nižší riziko úmrtí na rakovinu prostaty než ti, kteří nebyli vyšetřeni.

Ale tento rozdíl, ačkoliv zní působivě, se v absolutních číslech dramaticky zmenšuje: 1.4 % oproti 1.6 %, což představuje absolutní snížení o 0.2 % (viz graf).

To znamená, že abyste zabránili jednomu úmrtí na rakovinu prostaty, museli byste vyšetřit asi 500 mužů – u zbývajících 499 se z vyšetření neprojeví žádný přínos.

Ale tady je klíčový bod – celková úmrtnost byla v obou skupinách shodná (viz graf níže).

Přestože se u mužů, kteří podstoupili screening, objevilo více případů rakoviny prostaty, nežili déle – měli prostě vyšší šanci být označeni za „pacienty s rakovinou“.

Studie zjistila, že ačkoli screening může mírně snížit úmrtnost na rakovinu prostaty, je to za cenu značné nadměrné diagnostiky a nadměrné léčby.

Realita pro většinu mužů je taková, že jakmile je PSA test pozitivní, je téměř nemožné nejednat.

Na akci v Brownstone jsem to popsal jako běžící pás: jakmile se na něj dostanete, je těžké z něj vystoupit. Zvýšený PSA často spustí řetězec lékařských zákroků, které muži nemusí potřebovat.

Škody, které nepočítáme

Pozitivní test často spustí řetězovou reakci – magnetickou rezonanci, biopsii, operaci, ozařování – a často s celoživotními následky.

Muži, kteří podstupují zbytečnou léčbu, mohou trpět impotencí, inkontinencí nebo chronickou úzkostí.

Většina zvýšených hladin PSA je falešně pozitivních a i když biopsie neodhalí žádnou rakovinu, samotný proces s sebou nese riziko – včetně infekcí, které mohou vyžadovat hospitalizaci – a často vede k opakovanému testování a opakovaným biopsiím.

Psychologická daň – měsíce strachu mezi testy, hrůza z výsledků, tlak na „něco udělat“ mohou být škodlivé.

Nedávná studie publikovaná v časopise JAMA Internal Medicine, která se zabývala téměř čtvrt milionem amerických veteránů, zjistila, že i muži s omezenou délkou života – příliš staří nebo křehcí na to, aby z léčby měli prospěch – byli agresivně léčeni na rakovinu prostaty.

Autoři naléhali na lékaře, aby se „vyhnuli definitivní léčbě mužů s omezenou délkou života, aby se předešlo zbytečným toxickým účinkům“.

Je to oklikou řečeno něco, co by mělo být zřejmé – ubližujeme lidem, kterým nemůžeme pomoci.

Často se tvrdí, že dnešní testy a léčebné metody se zlepšily, a i když to v některých případech může být pravda, základní problém zůstává.

Tlak na účast

Každý říjen je Měsícem povědomí o rakovině prsu , v rámci kterého ženy vybízejí k mamografickému vyšetření „pro klid duše“.

Každý listopad s sebou nese Movember , v rámci kterého si muži nechávají narůst knír, aby získali finanční prostředky a podpořili screening rakoviny prostaty ve jménu „mužského zdraví“.

Úmysly jsou dobré. Tyto kampaně však často vytvářejí spíše společenský tlak než informovanou volbu. Vysílají zprávu, že screening je samozřejmostí, i když ve skutečnosti jsou důkazy mnohem rozmanitější.

Advokační skupiny a podpora celebrit mohou tento tlak zesílit, ale jen zřídka vysvětlují celý obraz: že u většiny mužů rakovina prostaty roste pomalu a pravděpodobně není smrtelná.

Přibližně 97 % mužů s diagnózou rakoviny prostaty zemře na něco jiného . Pro některé je to pravděpodobnost, kterou stojí za to akceptovat.

Veřejné zdravotní zprávy mají tendenci vnímat populace jako uniformní. Ale jednotlivci ne.

Někteří muži chtějí každé možné vyšetření a každý možný zákrok – a to je zcela oprávněné. Jiní se s nejistotou cítí dobře a raději pozorují a čekají, než aby podstoupili léčbu něčeho, co by nikdy nemuselo způsobit škodu.

Pochopení toho, co doporučení na úrovni populace znamenají pro životy jednotlivých osob, je zásadní.

Dokonce i Richard Ablin, muž, který v roce 1970 objevil test PSA, později v New York Times nazval hromadný screening „katastrofou veřejného zdraví“ a napsal článek s názvem „Velký omyl s prostatou “.

Proč je informovaný souhlas důležitý

Na panelu v Brownstone jsem zdůraznil potřebu skutečně informovaného souhlasu – ne jen brožury nebo zaškrtávacího políčka, ale upřímného rozhovoru mezi lékaři a pacienty.

Viděl jsem testy PSA nařízené, aniž by si toho pacienti byli vědomi – zahrnuté do rutinních krevních testů pro „obecné zdraví“ nebo „ročních prohlídek“. Příliš často se muž o screeningu PSA poprvé dozví až po abnormálním výsledku.

Pacientů je třeba se zeptat, zda chtějí test podstoupit – a zda chápou, co by pozitivní výsledek mohl spustit. Měli by znát rizika testování, rizika netestování a jak by mohl vypadat život v nejistotě.

Pro muže se silnou rodinnou anamnézou nebo pro někoho, kdo nemůže žít v nejistotě, může být screening PSA rozumný.

Ale pro někoho, kdo je v klidu s malými riziky a chce se vyhnout zákrokům, které mohou vést k impotenci nebo inkontinenci, je odmítnutí screeningu stejně racionální.

Takhle vypadá medicína založená na důkazech – bere v úvahu pacientovy hodnoty a preference spolu s klinickými zkušenostmi a daty.

Úlohou lékaře je informovat, ne nutit.

Veřejné zdravotnictví musí přestat prodávat jistotu a začít akceptovat nuance. Některé abnormality není nutné hledat. V medicíně někdy platí „méně je více“. A někdy je nejzodpovědnějším lékařským rozhodnutím nedělat nic.

Jde o to, že by svá vlastní lékařská rozhodnutí měli řídit pacienti – nikoli vlády – poté, co byli plně informováni.

Příběh testu PSA, stejně jako rutinní mamografie, nám připomíná, že dobře míněná medicína může způsobit skutečnou škodu, když je jistota přeceňována a pokora ztracena.

Znovu publikováno z autorova substacku