Problém se screeningem rakoviny u zdravých dospělých

Jinak jste zdravý člověk a chcete, aby to tak zůstalo. 

Kamkoli se však obrátíte, slyšíte, že váš současný „zdravotní“ stav je nejistý; můžete být nemocní a ani o tom nevíte. Možná se ve vás něco skrývá – možná časný příznak rakoviny – takže byste s tím neměli něco dělat? Koneckonců, lepší jistota než lítost, že? 

Vezměte si toto prohlášení Dr. Davida Sacketta v Arogance preventivní medicíny, CMAJ 20. srpna 2002:

Preventivní medicína vykazuje všechny 3 prvky arogance. Zaprvé je agresivně asertivní, sledování bezpříznakových jedinců a sdělování jim, co musí dělat, aby zůstali zdraví.

Za druhé, preventivní medicína je troufalý, přesvědčen, že intervence, které zastává, v průměru přinesou více užitku než škody těm, kteří je přijmou a budou se jich držet. 

Konečně, preventivní medicína je arogantnía útočí na ty, kdo zpochybňují hodnotu jeho doporučení.

Máme celá průmyslová odvětví nastavená tak, aby v našem těle objevovala potenciálně smrtelné druhy rakoviny. prsa, prostata, plíce, děložní čípek nebo tlusté střevo a váš lékař, vždy ochotný a se zájmem o vaši budoucnost, vám navrhne, abyste se podrobili screeningu. Doporučují ho směrnice, propagují ho influenceři a „ti, kteří přežili“, kážou o výhodách screeningu. 

„Lepší jistota než lítost“ není jen axiom, kterým se řídí naše životy, je často nezpochybnitelný. Koneckonců, jen idiot by se vyhýbal včasnému screeningu rakoviny, zvláště pokud by mu takový screening mohl zachránit život, že? 

Dovolte mi, abych vám sdělil přímočarou zprávu: Screening rakoviny u jinak zdravých lidí životy nezachraňuje. Screeningový průmysl nám prodává celek tím, že neustále přeceňuje jeho výhody a podceňuje jeho škody. Ti, kteří screening propagují, směle prohlašují, že válka proti konkrétní rakovině je vyhrána, i když data neukazují, že by pacienti podrobení screeningu žili déle než pacienti, kteří jej nepodstoupili. Při bližším pohledu na důkazy zavedených screeningových programů získaných z randomizovaných studií a metaanalýz tisíců zdravých lidí zjistíme, že screening prsou, plic, tlustého střeva, děložního čípku nebo prostaty je dobrý při odhalování včasných příznaků rakoviny, ale tato detekce nevede ke snížení celkové úmrtnosti. (viz tabulka níže)

Abych byl jasný, ke komu mluvím: ke zdravým lidem. Pokud máte jakékoli příznaky, nebo dokonce rodinnou anamnézu, která by mohla naznačovat, že byste měli vyšší riziko určitých typů onemocnění, může mít žádost o screening smysl. Mluvím ale o jinak zdravých lidech, kteří žijí naprosto dobře, ale byli informováni, že když se podrobí screeningovému testu (jakéhokoli orgánu), budou žít déle. 

Je prokázáno, že mamografie zachraňuje životy, že? 

Vezměme si jeden program screeningu rakoviny, který má nejlepší a nejspolehlivější důkazy z desítek vysoce kvalitních randomizovaných studií: mamografii. Nejzákladnějším předpokladem mamografie je, že dokáže odhalit malé, léčitelné nádory v prsou jinak zdravých žen bez příznaků a zachránit jim životy tím, že zabrání jejich růstu do větších maligních nádorů, které by je mohly zabít. To je velmi lákavý předpoklad, který pohání celý aparát mamografie. 

Největší screeningové studie však opakovaně ukazují, že jakékoli snížení úmrtí na rakovinu prsu není doprovázeno menším počtem úmrtí celkově. 

Jedna rozsáhlá studie ukázala, že kumulativní riziko úmrtí na rakovinu prsu do 60 let věku bylo 0.53 % s mamografií oproti 0.48 % bez ní, což je absolutní rozdíl 0.05 procentního bodu. To znamená, že na každých 2 000 žen pozvaných na screening v průběhu 10 let nezemře jedna na rakovinu prsu. Neexistuje však žádný rozdíl v úmrtnosti mezi screenovanými a nescreenovanými skupinami. A než zapomeneme zmínit, znamená to také, že z těchto 2 000 bude nejméně 10 zdravých žen léčeno zbytečně.  

Co se děje? Komentátoři naznačují dvě možnosti: studie byly příliš malé na to, aby odhalily celkový přínos. Nebo screening pouze přesouvá škody na jiné druhy úmrtí, v důsledku komplikací, jiných druhů rakoviny nebo úmrtí na srdeční onemocnění. 

Mám pocit, že pokud nemohou najít celkový přínos pro úmrtnost ve studiích zahrnujících desítky tisíc žen ve vysoce kvalitních randomizovaných screeningových studiích, pak pravděpodobně žádný neexistuje. Důsledky toho jsou šokující. 

Screening odhaluje včasné příznaky onemocnění, ale také vytváří pacienty. Falešně pozitivní výsledky spouštějí kaskády lékařské vytíženosti a intervencí – návštěvy lékaře a klinik, opakované zobrazování, biopsie, invazivní zákroky, patologické zprávy a diagnózy onemocnění, která by vám nikdy neublížila. Dopad na život člověka může být, mírně řečeno, katastrofální a všechny testy, návštěvy klinik, chemoterapie, operace a léky s sebou nesou náklady a škody pro pacienty i pro zdravotnické systémy.

Každý krok znásobuje náklady a komplikace. Mnoho lidí po nějakém strachu prožívá měsíce nesnesitelné úzkosti, jen aby později zjistili, že byli zdraví. 

Přesto mamografické screeningové programy pokračují a obhajitelný konzervativní odhad je, že kaskáda od mamografie k léčbě stojí v USA každoročně zhruba 13 až 16 miliard dolarů na přímých výdajích na zdravotní péči. Největší část z toho tvoří samotné screeningové služby, následná diagnostická vyšetření (diagnostické mamografie, ultrazvuk, biopsie) a zbytek pochází ze screeningových vyšetření a léčby (chirurgie + ozařování). Připočtěte k tomu všechny léky a zobrazovací metody a mluvíme o velkých penězích. 

Pak je tu přesvědčení, že každá žena, která si prošla peklem s detekcí bulky, vyjde na druhé straně jako zastánkyně screeningu všude. I kdyby byla jen další obětí nedokonalého podniku v oblasti detekce rakoviny. 

A to je jen rakovina prsu. 

Když se podíváte na důkazy o screeningu rakoviny prostaty, rakoviny děložního čípku, rakoviny tlustého střeva a rakoviny plic, změní se situace? 

Bohužel to tak není. Tyto formy screeningu rakoviny, které se také prodávají jako „bezpečnost je lepší než léčba“, dokáží odhalit včasné příznaky rakoviny. Některé životy jsou „zachráněny“ díky léčbě rakoviny, kterou hledali, ale celkově se pacienti, kteří podstoupili screening, nedožívají o nic déle než ti, kteří screening nepodstoupili. A kvalita jejich života se pravděpodobně snížila. 

Obrovské částky určené na financování odvětví screeningu rakoviny se netvoří jen tak z ničeho nic – pocházejí z omezených rozpočtů na zdravotnictví, času lékařů, kapacity nemocnic a důvěry veřejnosti. Každý dolar investovaný do rutinního sledování „ještě nemocných“ je dolar, který nebyl utracený za lidi, kteří jsou prokazatelně nemocní a jejichž výsledky by se měřitelně zlepšily s lepším přístupem k diagnostice, léčbě, paliativní péči a sociální podpoře.

Dr. David Sackett, považovaný za otce moderní medicíny založené na důkazech, mohl mluvit o screeningu rakoviny, když se ostře ostře ohradil proti aroganci „preventivní medicíny“, která se dnes praktikuje. Kulturní sdělení – růžové stužky, oslavné příběhy o „včasném odhalení“ – a asertivita ohledně přijímání složitých a rizikových zdravotních závazků a jejich definování jako občanské povinnosti. Mnozí, kteří podstupují screening, tak činí ze strachu a povinnosti spíše než z informovaného souhlasu. Většina lidí jistě slyšela příběh, že „mamograf zachránil život mé sestry“, aniž by věděla, že deseti dalším sestrám se zbytečně obrátil život vzhůru nohama. Pokud je důkazní základna nejistá nebo negativní, pokračující masový screening se jeví jako silné porušení etické normy: zavazuje zdravé lidi k lékařskému dohledu, který vytváří škody a závislost bez jasného přínosu.

Jaké reformy bych navrhl/a?

Zabrzdil bych všechny rutinní programy screeningu rakoviny v celé populaci a přesunul zdroje tam, kde by mohly mít nějaký dopad. Začal bych tím, že bych se zaměřil na „sdílené rozhodování“ s využitím spolehlivých statistik, které jasně ukazují pravděpodobnost přínosu versus újmy pro všechny zdravé lidi podstupující screening. Dokud screening neprokáže čisté zachráněné životy a čistý přínos pro lidi – nejen pro určité počty úmrtních listů – nucení lidí k podstoupení screeningu by nemělo být standardní praxí.

Zajistil bych, aby veškeré úspory byly použity na včasnou diagnostiku a léčbu symptomatických lidí a na zlepšení sociálních determinant zdraví, o kterých víme, že jsou zodpovědné za mnoho zbytečných a smrtelných diagnóz, včetně rakoviny.

Donutil bych zdravotnické systémy financovat nezávislé, donutil bych zdravotnické systémy financovat nezávislé, nestranné studie zaměřené na to, co považujeme za skutečné příčiny rakoviny: potravinářské přídatné látky, chemikálie, léčiva a elektromagnetické záření, pro začátek. Zajistil bych, aby zdravotnické systémy všude financovaly studie zaměřené na všechny příčiny, kvantifikovaly přínosy screeningu a následná poškození, včetně psychické tísně, komplikací zákroků a ekonomických nákladů.

Reforma musí přijít se dvěma věcmi: pokorou a soucitem. Potřebujeme pokoru, abychom souhlasili s tím, že jakákoli preventivní léčba, i když může být prospěšná, s sebou nese i škody. 

Musíme se shodnout na tom, že být asertivní, domnělý a panovačný není způsob, jak prodat lékařské vyšetření.

Musíme ale mít také pochopení pro ty, kterým se prodal jen takový balíček zboží. Lidé, kteří věří, že věčná lékařská bdělost se rovná ctnosti, nejsou hloupí, ale byli uvedeni v omyl. A ti, kteří nyní žijí pod mrakem dohledu, si zaslouží soucit, ne vinu. Screening jsme chápali jako prevenci; místo toho se stal továrnou na medikalizaci, úzkost a náklady. Má-li být zachován morální kompas medicíny, musíme uzavřít montážní linku. 

Reference

1. NLST (Aberle a kol., N Engl J Med 2011); NELSON (de Koning a kol., N Engl J Med 2020)
2. Několik randomizovaných studií FOBT; Cochrane/systematické přehledy
3. UKFSST, NORCCAP, SCORE, sdružené RCT
4. Randomizovaná studie NordICC; modelování (MISCAN)
5. Hlavní randomizované kontrolované studie (RCT), modelování USPSTF/CISNET
6. Raffle a kol. B.M.J., 2003
7. ERSPC (Schröder a kol., aktualizace Lancet 2014); PLCO