V zásadě měl chybný design. Jeho architekti chtěli oslovit veřejnost a slibovat to, co starý systém plně splnit nemohl – zaručený přístup k cenově dostupnému zdravotnímu pojištění a krytí již existujících onemocnění. Mýlili se však v tom, že si můžete ponechat svého lékaře nebo starou pojistku, pokud chcete.
Dříve musely individuální pojistky vylučovat krytí PEC, aby byly finančně životaschopné. Skupinové pojistky zaměstnavatelů však toto krytí často hradily po uplynutí čekací doby, ale dodatečné náklady byly rozloženy mezi jejich kolegy – což představovalo skutečnou zátěž pro střední a malé podniky. V rámci Obamacare jsou velmi vysoké náklady PEC stále rozloženy příliš úzce – na každou z mála pojišťoven, které souhlasily se setrváním v roli výměnných pojišťoven.
Potřebujeme velmi širokou základnu pro podstupování rizika PEC
V nejúspěšnějších evropských systémech zdravotní péče, např. v Německu a Švýcarsku, řeší riziko PEC federální vláda prostřednictvím národních fondů a vládních dotací, čímž šetří zátěž jednotlivých pojišťoven. Tyto náklady jsou rozloženy do národního daňového základu a nenesou je jednotlivé pojišťovny, které jsou zakázány odmítat pojištěnce s drahým PEC.
Není navrženo tak, aby vydrželo
Skeptici se domnívají, že tvůrci ObamaCare věděli o této potenciální smrtící spirále rostoucích nákladů u stále menšího počtu pojišťoven, což nakonec vedlo k jejímu krachu. Aby oslovili veřejnost, zpřístupnili drahé PEC pro pojišťovny s výměnnými pojištěními zdarma. Zdarma byly poskytnuty i další nákladné lákadla: doživotní neomezené dávky a pojištění pro děti do 26 let.
To znamenalo, že těch několik zbývajících pojišťoven na burze by muselo neustále podstatně zvyšovat sazby, protože by se odhlásili lidé s nižším rizikem a mladší lidé. Pojištěnci s vyšším rizikem by zůstali a vynucovali si ještě vyšší pojistné, aby se vyhnuli kolapsu pojišťoven. Tato spirála neustále negativnějšího výběru by znamenala zánik systému. Burzovní pojišťovny by se mohly jednoduše stáhnout. Federální zákon, kterým se zavádí ObamaCare, neměl pravomoc zavést povinnou účast pojišťoven, jako to mohou státní zákony v případě účasti na přiděleném riziku.
Pravděpodobnou strategií architektů Obamacare bylo, aby se jednalo o dočasné opatření před jeho přeměnou na socializovanou medicínu s „jediným plátcem“. Velké skupinové pojišťovny zpočátku podporovaly přijetí Obamacare, protože po přeměně na jediného plátce by se tyto pojišťovny staly správci třetích stran (TPA). Při obsluze budoucího trhu s jediným plátcem by TPA dostávaly garantovaný poplatek (např. 3 nebo 4 %), bez možnosti ztráty, za zpracování pojistného a vyplácení pojistných událostí jménem federální vlády. Tato strategie ignoruje neúspěšné minulé experimenty s TPA, kde žádný zájem na výsledku měl tendenci pouze zvyšovat celkové náklady na pojistné události.
Dalším důkazem toho, že ObamaCare nebyl navržen tak, aby trvale fungoval, bylo, že nikdy neřešil konkurenční nevýhodu individuálních pojistek bez daňového odpočtu. Naproti tomu pojištění vázané na zaměstnavatele se těšilo dlouhodobému osvobození od daně pro skupinové pojištění. Toto osvobození bylo zavedeno za druhé světové války, aby se obešla regulace mezd a cen, ale nebylo zrušeno, částečně proto, že veřejnosti daňový odpočet vyhovoval.
Ve své přelomové eseji z roku 2001 „…Jak léčit zdravotní péči„Nobelova cena za ekonomii Milton Friedman tuto funkci odsoudil, protože zvyšuje celkové náklady v důsledku defenzivní medicíny, když je jednotlivec izolován od rozhodnutí o poměru cena/hodnota. „Koho zajímá ten zbytečný zákrok navíc? Vy za něj neplatíte.“
Lékaři jsou motivováni k objednávání dodatečných, placených testů jako „obranného léku“, aby zmírnili situaci v oblasti sporných občanskoprávních deliktů v USA. Některé odhady uvádějí, že to zvyšuje celkové náklady o 10 % až 15 %.
Také proto, že veřejnosti se daňový odpočet líbil, mohla by individuální možnost politiky poskytnout určitou daňovou úlevu, aby lépe konkurovala.
ObamaCare není příliš efektivní v přístupu k univerzální zdravotní péči – mnoho lidí stále není pojištěno
Zastánci Obamacare původně uváděli cíl zaměřit se na 49 milionů nepojištěných Američanů v roce 2010, kteří potřebovali zdravotní pojištění. Přesto po 15 letech stále zbývalo 27 milionů nepojištěných Američanů, jak uvádí samotná vláda. Pravdou je, že mnoho mladých lidí si pojistky s výměnou pojistek nekupuje, protože jsou příliš drahé. Dokonce i záložní taktika daně za nekoupení pojistky prakticky zmizela. Nízkonákladová zdravotní rizika jsou jednoduše samopojišťovací a spoléhají se na nemocniční pohotovosti jako zálohu.
V posledních několika letech Bidenovy administrativy bylo 70 miliard dolarů ročně z federálních peněz použito na dotování velmi drahých pojistných pojišťoven účtovaných burzovními pojišťovnami. Tyto dotace letos končí a uzavření vlády se stalo taktikou, jak se pokusit vynutit pokračování drahých Bidenových dotací.
Mnoho takzvaných nově pojištěných osob také dostává pouze rozšířený Medicaid. Rozšíření Medicaidu v rámci programu ObamaCare přilákalo 30 států, které poskytly federální financování v poměru 9:1 pro nové pojištěnce, což pokrývá dospělé, kteří se nacházejí 38 % nad hranicí chudoby. Mnozí však nemohou najít lékaře ochotné využít Medicaid, protože vláda platí hluboko pod náklady na péči. A výdaje na Medicaid prudce vzrostly – z 390 miliard dolarů v roce 2010 na dnešních více než 900 miliard dolarů.
Nepřehánějte ceny u mladých lidí
Hlavní chybou Obamacare bylo nesprávné oceňování pojištění mladých lidí – neumožňování hodnocení podle věku. Toto byl vůbec první komentář na slyšení Nejvyššího soudu v roce 2012, které hodnotilo, zda by Kongres mohl nařídit nákup pojištění. Obamův generální prokurátor argumentoval, že mladí lidé jsou nezodpovědní, když si nekupují pojištění, a tím zatěžují pohotovosti v nemocnicích dotováním jejich bezplatné léčby, protože mladé oběti si po vážném zranění nebo nemoci nemohou dovolit vysoké účty.
Soudce Samuel Alito tento argument okamžitě vyvrátil a obvinil vládu z toho, že problém vůbec vytvořila. Mnoho států vyžaduje „komunitní hodnocení“, což znamená, že neumožňují hodnocení zdravotního pojištění podle věku. Mladí lidé jsou proto kritizováni za to, že si nekupují předraženou pojistku, řekněme s pojistným 3 000 dolarů, když by jim hodnocení podle věku umožnilo koupit si pojistku za mnohem méně. Alito poté kritizoval řešení ObamaCare. I nadále je hodně přeplácí; jenže teď… vyžaduje, aby si koupili předražené krytí pro dotování starších pojištěnců. Jak Alito uzavřel: „Musí existovat lepší způsob.“
Konečné rozhodnutí Nejvyššího soudu USA (SCUT) v poměru hlasů 7 ku 2 znělo, že nařizování koupě pojištění je protiústavní podle článku I, oddílu 8 – nikoli výslovně vyjmenované pravomoci federální vlády. Místo toho povoluje daň pro ty, kteří si pojištění nekupují, zpočátku v malé výši, která se nyní nevymáhá.
Nelze přijmout federální pojištění evropského typu
Pokud ObamaCare není nejlepší cestou k univerzální zdravotní péči v Americe, kde hledat možnosti? Bohužel nejlepší systémy univerzální zdravotní péče na světě (např. v Německu a Švýcarsku) zde nelze napodobit. I když oba nabízejí konkurenci jako vylepšení oproti socializované medicíně, jejich federální vlády mají pravomoc jednoduše nařídit své programy a vyžadovat federálně navržené krytí. Mají také daňovou vůli a pravomoc hradit plné dotace PEC. Nejsou omezeny ústavou, jako je ta naše, která tato řešení výhradně vyhrazuje státům.
Lepší a udržitelnější řešení – Udělejte to podle státu
Aby se předešlo spornému řešení v podobě federálních nařízení, nahraďte ObamaCare udržitelným, tržně orientovaným řešením na úrovni jednotlivých států. Tento plán již existuje na státních trzích s autopojištěním. Prakticky každý stát vyžaduje, aby všechna auta měla pojištění odpovědnosti. Řidiči s vysokým rizikem, kteří jsou obtížněji umístitelní, mají zaručeno krytí prostřednictvím plánů přiřazených rizik s dotovanými sazbami.
Podobný rámec by mohl fungovat i pro zdravotní pojištění. Georgijskému zákonodárnému sboru byl předložen návrh zákona, který by zaručil přístup k základnímu zdravotnímu pojištění a dotoval náklady na již existující onemocnění prostřednictvím státem spravovaného fondu. Dotace by byly podmíněny testováním majetkových poměrů – diabetik s nízkými příjmy by mohl obdržet 80 % až 100 % dotaci na krytí PEC, zatímco osoby s nejvyššími příjmy by nedostaly žádnou.
Pro další snížení nákladů zavádí zákon státu Georgie spravedlivé, na skutečných nákladech založené pojistněmatematické principy a podporuje daňově zvýhodněné zdravotní spořicí účty (HSA). Prostřednictvím vysokých úsporných položek umožňuje daňově zvýhodněnému účtu HSA hradit účty pod úrovní spoluúčasti.
Stát by teoreticky mohl rvyžadovat nákup zdravotního pojištění, i když federální vláda to nemůže. Tento příkaz však nemusí být nutný. Pokud by byla povolena taková vysoce spoluúčast na zdravotním pojištění, řekněme s ročním pojistným 500 dolarů, mladí lidé by byli motivováni k tomu, aby si ji koupili sami. Soukromé banky, které jim poskytují kreditní karty, by mohly dokonce vyžadovat získání takové pojistky, stejně jako hypoteční společnosti trvají na pojištění proti požáru, aby ochránily své zástavní právo.
Jak zaručit a financovat drahé krytí PEC
Řešením nákladných PEC je rozložit zátěž široce na daňový základ vlády a neplýtvat dotacemi na bohatší lidi. Nechte stát zřídit fond PEC s odpovídajícími federálními dolary, například v poměru 3:1, podobně jako Medicaid. Případně použijte odůvodnění federální finanční podpory Medicaidu, že bez dotace by lidé s nižšími příjmy upadli do chudoby, pokud by museli platit plnou cenu za potřebné zdravotní pojištění.
Také změřte skutečné náklady na krytí PEC podle typu onemocnění. Například cukrovka by mohla mít pojistněmatematické očekávané průměrné náklady ve výši 6 000 dolarů ročně. Místo toho, aby to platil pouze fond, nechte specializované pojišťovny, aby se na pojistku přihlásily a využily výzkum potenciálních faktorů zmírňujících ztráty za účelem získání slevy. Společnost by tak z výzkumu profitovala a pojištěný by mohl snížit ztráty přijetím motivované aktivity.
Konkurenceschopný státní program nabízející základní zdravotní pojištění by mohl fungovat stejně efektivně jako plány s přiřazeným rizikem v rámci pojištění automobilů. Celkově 50 pojišťoven automobilů, které si konkurují podle státu, poskytuje přiřazeným rizikům štědrou dotaci a efektivně garantuje potřebné krytí. Celkové ziskové marže osobního pojištění automobilů se v USA po celá desetiletí v průměru blíží 4 %.
Využijte stávající státní systém regulace pojištění
Mnoho lidí si není vědomo existujícího systému regulace pojišťovnictví v každém státě. Byl zřízen federálním zákonem v roce 1945 a státy mají regulační pravomoc nad sazbami, pravidly, krytím a finanční odpovědností všech pojišťoven s licencí v jejich státě. Dokonce každý rok monitorují a zveřejňují celkové ziskové marže pro každou pojišťovnu a každou hlavní pojistnou linii. Pravidelně také kontrolují dodržování státních zákonů u každé pojišťovny.
Takže nejenže existuje státní regulace, která udržuje pojistné spravedlivé a rozumné, ale i to, že v jednotlivých státech existuje mnoho pojišťoven automobilů, pomáhá udržovat konkurenceschopné sazby a také lepší služby. Podívejte se na všechny reklamy v televizi, které se vás snaží přesvědčit k snadné změně pojišťovny, pokud nejste spokojeni.
Dále snižte daňový odpočet zaměstnavatele u takzvaných programů „Cadillac“ s příliš štědrými benefity. Tím se ušetří peníze daňových poplatníků a sníží náklady odstraněním některých méně než nezbytných procedur. Zaměstnavatelé mohou ušetřit část nákladů na obranné léky prostřednictvím zdravotních pojištění a potenciálně zvýšit peněžní kompenzace zaměstnancům, kteří přijdou o část daňových úspor.
Zdravotní pojištění vázané na zaměstnavatele je zastaralé
Jen málo pracovníků zůstává u svého zaměstnavatele dlouho. Když odcházejí ze stávajícího zaměstnání, jejich zdravotní pojištění zaniká. Pokračování zdravotního pojištění, COBRA, je velmi drahé a nový zaměstnavatel má často čekací dobu, zejména u pojištění PEC. Mnohem lepší je mít individuální pojistku, protože je přenosná, stejně jako pojištění auta a domácnosti.
Firmy se navíc raději soustředí na své klíčové dovednosti a nemusely by dotovat zdravotní pojištění. V mnoha evropských zemích zaměstnavatelé nemusí dotovat zdravotní pojištění, takže jejich produkty mohou být konkurenceschopnější než v Americe, kde náklady na skupinové zdravotní pojištění snižují peněžní odměny pracovníků. Individuální pojistky také zabraňují problému nemotivovaných nových zaměstnanců, kteří přijímají práci pouze kvůli zdravotnímu krytí, nikoli proto, že jsou oddáni celkovému poslání firmy.
Jak řešit daňovou nerovnost u jednotlivých pojistných smluv
Daňové úlevy lze snadno poskytnout u individuálních pojistek rozšířením standardního daňového odpočtu, pokud si osoba sjedná základní zdravotní pojistku. Začněte s dodatečným ročním standardním odpočtem 500 USD pro osoby ve věku 20 let a mladší. Částku zvyšujte s věkem pojištěného – o 100 USD navíc za každý rok nad 20 let, což odráží skutečnost, že průměrné náklady na zdravotní pojištění se s věkem zjevně zvyšují.
Tyto srážky indexujte stejnými úpravami životních nákladů jako u sociálního zabezpečení. Srážky pro manželské páry by byly dvojnásobkem jednorázové částky.
Bohatší občané, kteří podávají položková přiznání, nevyužívají standardní odpočet. Stále si však mohou uvést položky pro základní individuální zdravotní pojištění.
Snížení příjmů federální pokladny v důsledku nově povolených odpočtů bude minimální, jelikož v současnosti existuje jen velmi málo individuálních pojistek.
Povolil by Nejvyšší soud USA státní program podobný tomu v Georgii?
V současné době federální zákon ObamaCare nařizuje, aby každá zdravotní pojišťovna poskytovala krytí PEC bez dodatečného pojistného. Pokud by byl zákon státu Georgie přijat, další přezkum ze strany Nejvyššího soudu USA (SCUT) by pravděpodobně zjistil, že zákon ACA není ústavní z dalších důvodů, které nebyly přezkoumány naposledy. Použije se stejný důvod, jaký byl použit pro zákaz federálního mandátu k nákupu krytí, a mohl by pak zjistit, že Kongres nemůže nařídit bezplatné dodatečné krytí pro PEC, ani bezplatné doživotní neomezené dávky, ani bezplatné krytí pro osoby závislé na péči do 25 let věku. Požadavek na krytí pojistkami pro soukromé zdravotní pojištění není vyjmenován v článku I, oddíle 8 federální pravomocí.
Takové rozhodnutí soudu by pravděpodobně poskytlo státům několik let na přijetí alternativních programů, které budou v souladu s předpisy. Možná by se mělo přijmout něco jako zákon o „Romneyho péči“ v Georgii nebo dokonce v Massachusetts. Princip federalismu zakotvený v naší ústavě umožňuje státům inovovat a úspěšnější státní systémy budou napodobovány.
-
Michael Walters je bývalým prezidentem Společnosti pro pojistněmatematické záležitosti (Causalty Actuarial Society). Do důchodu odešel jako seniorní partner v největší světové pojistněmatematické poradenské firmě. Má odborné znalosti v oblasti oceňování pojištění automobilů a domácností a také řešení na zbytkovém trhu, která poskytují potřebné krytí pro obtížně dostupné pojistky na automobily a domácnosti. Napsal návrh zákona státu Georgia, který byl předložen zákonodárnému sboru a který navrhoval životaschopnou alternativu k Obamacare.
Zobrazit všechny příspěvky
