Proč vám observační studie lžou

Pokud jste strávili pět minut sledováním lékařských zpráv, nepochybně jste viděli titulky: „Lidé, kteří užívají statiny, mají o 30 % méně infarktů!“ nebo „Screening rakoviny prsu prodlužuje život žen!“ nebo „Hormonální terapie v menopauze snižuje riziko Alzheimerovy choroby.“

To všechno zní skvěle, že? Stačí denně spolknout pilulku nebo se podrobit pravidelným testům a připojíte se k řadám nesmrtelných. Kéž by život byl tak jednoduchý. 

Než se ale rozběhnete požadovat recept, dovolte mi, abych vám představil jednu z nejzákeřnějších a nejtrvalejších fatamorgan ze světa lékařského výzkumu, kterou nazýváme „zkreslení zdravého uživatele “.

Čtenáři Brownstone se nedávno seznámili s tímto konceptem souvisejícím s vakcínami proti covidu v článku s názvem „ Zrcadlový sál efektu zdravých očkovaných “, který ukázal, že ti, kteří byli očkováni, nebyli stejní jako ti, kteří nebyli. Velmi křehcí lidé a ti, kteří byli blízko smrti, měli menší pravděpodobnost očkování, což je pochopitelné, a proto ti, kteří nedostali vakcínu, umírali ve vyšší míře než ti, kteří ji dostali. Jednoduché, že?

Pochopení tohoto jediného konceptu sice nemusí přes noc povýšit váš detektor lékařských blbostí z „důvěřivého spotřebitele“ na „osvědčeného skeptika“, ale spravedlivě řečeno, mohlo by vám to pomoci. 

Jedení kadeřávku, efekt běhání v 6 hodin ráno a placebo efekt

Co je to zkreslení zdravého uživatele? Je to trapně jednoduché. V observačních studiích – kde vědci pouze sledují, co lidé dělají v reálném světě, spíše než aby prováděli experiment – ​​se lidé, kteří dobrovolně užívají preventivní léky nebo denně užívají doplňky stravy, zásadně liší od těch, kteří to nedělají. Není to žádné překvapení, že?

„Zdraví uživatelé“ jsou v průměru bohatší, vzdělanější a více posedlí zdravím. Jsou výrazně poslušnější, pokud jde o očkování (včetně vakcíny proti covidu). Tito lidé chtějí dělat maximum v rámci svých sil, což zahrnuje i věci, které s sebou nesou určité překážky: jedí bio kapustu, běhají za úsvitu, nosí bezpečnostní pásy, nekouří a pravidelně navštěvují lékaře. Milují testy všeho druhu. 

Metaanalýza z roku 2006 kvantifikovala efekt zdravého uživatele (který nazvali efektem zdravého adherenta) napříč 21 studiemi. Zjištění jsou ohromující svými důsledky. Zjistila, že ti, kteří s nábožností užívali předepsané léky (což nazýváme „dobrá adherence“), i když se jednalo o placebo, vykazovali 44% snížení úmrtnosti (což bylo identické s adherencí k osvědčeně prospěšné terapii). Z toho všeho vyplývá, že poslušní, zdraví lidé s větší pravděpodobností dělají to, co chce většina lékařů: užívají léky podle pokynů lékařů.

Když vědci pozorují lidi po dobu deseti let a všimnou si, že mají méně infarktů a mrtvic, rozsvítí se jim světlo. Hej, možná žijí déle! V tom okamžiku farmaceutičtí fanoušci skáčou nahoru a dolů a prohlašují: „Podívejte! To byla naše pilulka!“

Ne. Promiňte, ale s největší pravděpodobností to nebyla pilulka. Byl to člověk, který pilulku vzal. Bylo to tím, že pacient už dělal 27 milionů dalších věcí, aby zůstal zdravý. Možná měl gen, který říkal: nedělejte přehnané věci, o kterých je známo, že vám škodí (např. kouření, pití alkoholu, páchání násilných trestných činů, extrémní sporty, silná nadváha, gaučování atd.).

Pilulka byla jen na cestě. Observační výzkumy běžně zaměňují zdravý životní styl za farmaceutickou magii. 

Teď už říkáte: „Dobře, pane Alanesmartypants, dejte mi nějaké příklady.“ 

Katastrofa hormonální substituce: Varovný příběh

Toto je složitý, desítky let dlouhý příběh, ale pravděpodobně největší lékařský zvrat v moderní historii: Hormonální substituční terapie (HRT) předepisovaná ženám, které žily dostatečně dlouho na to, aby si vychutnaly nepříjemné příznaky menopauzy. 

Po celá desetiletí observační studie přísahaly, že hormonální substituční léčba (HRT) je pro menopauzální ženy elixírem mládí a tvrdí, že snižuje riziko infarktu o 50 %. Doporučení, aby každá žena „určitého věku“ užívala hormony, byla všudypřítomná. Lékaři ji předepisovali milionům žen po celém světě v přesvědčení, že konají Boží dílo v ochraně ženských srdcí. Mýlili se však. 

Proč byly observační studie hormonální substituční terapie (HRT) tak zásadně chybné? Zkreslení zdravými uživateli.

Studie v 80. a 90. letech údajně prokázaly, že u žen po menopauze, které užívaly hormonální substituční léčbu (HRT), bylo výrazně nižší riziko vzniku ischemické choroby srdeční ve srovnání s ženami, které hormonální terapii neužívaly. Vzhledem k tomu, že studie byla rozsáhlá a sledovala ženy po dlouhou dobu, měly tyto výsledky velký vliv a přesvědčily mnoho lékařů, že HRT nejen zvládá menopauzální symptomy, ale také poskytuje ochranný a preventivní účinek proti kardiovaskulárním onemocněním. Tvrdili, že HRT je záchranou života.

Problém byl v tom, že ženy užívající hormonální substituční léčbu (HRT) v 1980. a 90. letech byly bohatší, více cvičily a měly lepší přístup ke zdravotní péči než ženy, které ji neužívaly. To byl celý efekt. 

Naštěstí pro nás všechny americká vláda financovala Iniciativu pro zdraví žen (WHI) – rozsáhlou randomizovanou kontrolovanou studii (RCT) – a tehdy pravda explodovala. RCT nejen sleduje lidi; hodí mincí a náhodně přidělí polovinu žen k užívání hormonální substituční terapie (HRT) a druhou polovinu k užívání placebo pilulky. Randomizace zcela ničí zkreslení zdravých uživatelů, protože obě skupiny nakonec obsahují stejný počet běžců, kuřáků a gaučových povalečů.

Výsledky studie WHI byly ohromující: HRT vůbec nezabránila infarktům. Ve skutečnosti zvyšovala riziko infarktů, mrtvic, krevních sraženin a rakoviny prsu . „Zázračný lék“ ve skutečnosti ženám škodil a observační iluze „zdravé uživatelky“ zaslepila medicínu po celou generaci.

Statiny u zdravých lidí: Fata morgana pokračuje

Přesně stejný trik vidíme dnes se statiny snižujícími cholesterol u zdravých lidí („primární prevence“). Observační studie se donekonečna chlubí tím, jak se uživatelům statinů daří lépe, ale když nezávislé skupiny – jako například Therapeutics Initiative na University of British Columbia – analyzovaly pouze randomizované studie porovnávající statiny s placebem u zdravých lidí, kouzlo zmizelo. Titíž vědci ve skutečnosti zjistili, že uživatelé statinů se s menší pravděpodobností účastnili dopravních nehod, což je absurdní závěr, který hypotézu o statinech zcela zpochybnil. 

Důkazy z randomizovaných kontrolovaných studií dokazují, že u jinak zdravých lidí bez anamnézy srdečních onemocnění nepřináší denní užívání statinů žádný prokázaný čistý zdravotní přínos – nesnižuje celkovou pravděpodobnost úmrtí nebo hospitalizace. Přesto je miliony zdravých dospělých denně užívají, protože pozorovací lsti a statistické triky přesvědčily jejich lékaře, že biomarker v laboratorní zprávě znamená delší přežití.

Sečteno a podtrženo: Požadujte hod mincí

Observační studie jsou skvělým hřištěm pro farmaceutické public relations. Jsou dobré pro generování hypotéz, ale nepoužitelné pro prokázání, že lék skutečně funguje.

Teprve minulý měsíc se v New York Times objevil článek , který tvrdil, že hormonální terapie snižuje riziko Alzheimerovy choroby. K jejich cti také dodali, že se jednalo o observační výzkum a že s sebou nese takové výběrové zkreslení, jako je například zkreslení ze strany zdravých uživatelů. Titulek v New York Times je jistě dobrý pro výrobce léků na Alzheimerovu chorobu, i když výzkum, který za ním stojí, byl observační studií plnou zkreslení ze strany zdravých uživatelů.

Jaké je z toho poučení? Když vám farmaceutická společnost nebo novinář lačný po titulcích tvrdí, že určitá dlouhodobá léková terapie zabrání nemocem, nikdy nenechte své rozhodnutí ovlivnit pozorovacím šumem „zdravého uživatele“. Vždy si položte otázku za milion dolarů: „Kde je randomizovaná, placebem kontrolovaná studie?“

Dostatečně provedené, randomizované srovnání odstraňuje iluzi zdravého uživatele a říká vám, zda vám lék skutečně pomáhá – nebo si jen připisuje zásluhy za váš životní styl a zároveň vás vystavuje nezaslouženým škodám.

Dokud neuvidíte spolehlivé důkazy z randomizovaných kontrolovaných studií (RCT), mějte obuté tenisky, jezte zeleninu a k tvrzením o lécích získaných observačními studiemi přistupujte se silnou a zdravou dávkou skepticismu.