Óda na památku v Den předepsané škody

Tento článek je na počest Den předepsaných škod (také známý jako Den povědomí o škodlivosti předepsaných léků), který se každoročně koná července 29 na počest osob zraněných nebo ztracených v důsledku užívání předepsaných psychiatrických a léčivých přípravků.

"Čisté svědomí je jistým znamením špatné paměti."

—Mark Twain

Co kdybych vám řekl, že válka ve Vietnamu nikdy nebyla? 

Nazvali byste mě bláznem, řekli byste, že se mýlím a že žalostně neznám historii. 

Někdo, kdo popírá válku ve Vietnamu, si neuvědomuje zjevný dopad, který tato hrozná válka měla na životy milionů lidí a na místo Ameriky v tomto světě.  

Co kdybych vám řekl, že Vioxx nikdy neexistoval? 

Na což byste pravděpodobně odpověděli: „Co je Vioxx?“

Výslech začal docela nevinně. Zrovna jsem si povídal s hrstkou starých kamarádů z námořnictva, s nimiž jsem před 30 lety sloužil v kanadském námořnictvu. Potkali jsme se na malém setkání v hospodě. Povídali jsme si o našich pracích, dětech a tak dále. Jeden chlap se mě zeptal, co dělám, a já se rozhodl, že mu na jeho otázku odpovím otázkou: 

„Slyšeli jste někdy o Vioxx?“

Slyšel jsem prázdné pohledy, bez výjimky. Šest mužů a nikdo o téhle droze neslyšel. 

Tito kamarádi jsou bez výjimky velmi sečtělí, mají dobré kontakty a ve svém profesním životě jsou do značné míry úspěšní. Mnozí z nás opustili námořnictvo před desítkami let a stali se z nás úspěšní obchodníci, univerzitní profesoři, podnikatelé. Jeden z mých bývalých kamarádů z námořnictva je soudce. Všichni máme alespoň magisterský titul a někteří z nás mají i doktorát. Jsme také všichni stejně starí – 61 let – a prožili jsme docela naplněný a bohatý život. 

Pro mě byla Vioxx přelomová událost. Jako přistání na Měsíci. Něco, co se mi vrylo do paměti a tvořilo velkou část mého pohledu na důvěru v instituce, na bezpečnost léků a na hegemonickou kontrolu nad zdravím, kterou drží velké, do značné míry nezodpovědné společnosti. Většinou o tom, jak léky mohou ubližovat a zabíjet kvůli něčemu tak nevinnému, jako je artritické koleno. 

Ty prázdné pohledy mě naprosto zaskočily. Jak je možné, že všichni slyšeli o Vietnamu, ale nikdo, alespoň ne mezi mými vzdělanými přáteli středního věku, neslyšel o Vioxx? Víte, co mají Vioxx a Vietnam společného, ​​zeptal jsem se?  

Šedesát tisíc mrtvých Američanů. 

V tom jsou si obě události podobné. 

Vioxx (rofecoxib) byl úspěšný lék proti bolesti od společnosti Merck, předepisovaný více než 20 milionům Američanů. V roce 2004 byl stažen z trhu poté, co důkazy ukázaly, že zdvojnásobuje riziko infarktů a mrtvic. V USA způsobil 140 000 nadbytečných kardiovaskulárních příhod a až 55 000 nadbytečných úmrtí (často zaokrouhlený na přibližně 60 000, pokud se započítávají související komplikace). 

V té době se jednalo o největší stažení farmaceutických výrobků z trhu v historii, které vedlo k miliardovým vyrovnáním a slyšením v Kongresu. 

Naproti tomu vietnamská válka pro Ameriku trvala asi 12 let a počet obětí v ní byl také asi 60 000 Američanů. 

Jak jsem jednou řekl na přednášce: Vioxx je velmi účinný. Zabil 60 000 Američanů za něco málo přes čtyři roky. Vietkongovi trvalo třikrát déle, než toho dosáhl. 

Na přeplněném trhu s léky potřebuje každý výrobce, který si chce užít svůj podíl, specializovanou pozici, kterou může využít. Jedním z problémů zavedeného trhu s léky, kterým říkáme NSAID – neboli nesteroidní protizánětlivé léky – bylo, že byly notoricky známé jako nepříjemné pro žaludek, což často vedlo k bolestem žaludku a krvácení. 

Aby se tento segment trhu zaplnil, byl v květnu 1999 schválen americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) přípravek Vioxx (známý jako inhibitor COX-2) od společnosti Merck pro úlevu od bolesti, zejména při artritidě. Tvrdit, že lék byl schválen rychle, je nepopiratelné. FDA se mu podařilo rychle schválit lék v podobě šestiměsíčního „prioritního přezkoumání“ kvůli jeho vnímané terapeutické výhodě ve snižování gastrointestinálních (GI) vedlejších účinků ve srovnání se staršími NSAID, jako je naproxen. V podstatě, pokud by společnost Merck dokázala, že její lék je lepší než starší varianta a bezpečnější pro žaludek, čekala by ji výhoda, protože trh s léky na úlevu od bolesti při artritidě je obrovský. 

Klinické studie před schválením zahrnovaly přibližně 5 000 pacientů v osmi až devíti studiích zaměřených především na účinnost a bezpečnost v gastrointestinálním traktu, s krátkou dobou trvání (obvykle 3–6 měsíců) a převážně účastníky s nízkým rizikem. 

V každé studii se ďábel skrývá v detailech. Studie nepoužívaly standardizované postupy pro detekci nebo posuzování kardiovaskulárních (KV) příhod, a proto není divu, že studie v původní databázi bezpečnosti neprokázaly zvýšené KV riziko. Důvod spočívá v základní matematice: studie nebyly dostatečně podporovány ani navrženy tak, aby důkladně vyhodnocovaly výsledky související se srdcem. Kardiologové nebyli součástí bezpečnostních komisí, a proto byly zaznamenány rané interní obavy společnosti Merck ohledně potenciálních KV účinků, ale v návrhu studie nebyly dostatečně zohledněny. Nenajdete, co nehledáte. 

Na FDA se obvykle lze spolehnout, že se vyhne správnému jednání, a u Vioxxu tomu nebylo jinak. Urychlené přezkoumání prioritní cesty FDA bylo založeno na přínosech pro GI, přestože studie měly omezenou schopnost posoudit širší rizika. Statistici společnosti Merck také shromažďovali data napříč studiemi způsoby, které FDA zpochybňovala, ale nakonec akceptovala. 

Zhruba v roce 2000 si ti z nás, kteří dbali na bezpečnost léků, stěžovali, že úředníci FDA podléhají tlaku průmyslu a urychlují schválení Vioxxu, aniž by předem vyžadovali dlouhodobé údaje o kardiovaskulární bezpečnosti. Ti z nás, kteří si stěžovali, že lék prostě nebyl dostatečně dlouho ani dostatečně důkladně studován, byli ignorováni. 

Ale bohužel, lék byl v USA schválen 21. května 1999 a brzy uveden na trh, což znamenalo jeden z největších výdajů na marketing léčiv v historii světa. S rozpočtem na televizní reklamu přesahujícím 100 milionů dolarů ročně se stal přes noc senzací, trhákem, který brzy užívalo přes 20 milionů Američanů.

Pak začaly přicházet špatné zprávy. 

Obavy po uvedení na trh se objevily rychle, ale byly bagatelizovány. Studie VIGOR byla zahájena předběžně schválená v lednu 1999, ale výsledky byly zveřejněny až v roce 2000. Tato studie potvrdila určité přínosy pro gastrointestinální trakt, ale odhalila... čtyřnásobný až pětinásobný nárůst infarktů a závažných kardiovaskulárních příhod ve srovnání s naproxenem. 

Místo toho, aby Merck řekl, že s Vioxxem je možná problém, vymyslel alternativní vysvětlení a uvedl, že naproxen má „ochranný“ účinek na srdce. To bylo ekvivalentem tvrzení: „Náš lék není tak špatný, ale placebo je opravdu, ale opravdu dobré.“

Údaje o škodlivosti Vioxxu byly nakonec zveřejněny v New England Journal of Medicine, ale ten článek byl problematický. Z výsledků vynechal tři infarkty a publikoval nepravidelné termíny ukončení sběru dat, díky čemuž lék vypadal mnohem bezpečněji, než ve skutečnosti byl. 

Pak přišla varování, která požadoval FDA v rámci „výkonnostní regulace“. V roce 2002 přidali varování na etiketu, ale nepodnikli žádné razantnější kroky. 

Jak se říká, chamtivost vás nakonec dostane. Tehdy se společnost Merck zhroutila, když se snažila ještě více rozšířit trh s přípravkem Vioxx. V září 2004 byla zveřejněna studie APPROVe o prevenci polypů, která se zamýšlela nad tím, zda by Vioxx mohl zabránit vzniku střevních polypů, a tak sen o Vioxxu ukončila. Ukázala téměř zdvojnásobení rizika infarktů a mrtvic po 18 měsících – a společnost Merck dobrovolně stáhla Vioxx z celosvětového prodeje.

Zpoždění – více než čtyřleté od prvních signálů – pramenilo z několika faktorů: kontroly společnosti Merck nad analýzou dat a monitorováním bezpečnosti (např. střety zájmů v představenstvech, studie ghostwritingu, klamání revmatologů a nátlak na kritiky), agresivního marketingu, který minimalizoval rizika, a vysokých finančních sázek (Vioxx vygeneroval miliardy tržeb). 

Další hlavní příčinou, proč se tento debakl rozvinul tak, jak se rozvinul, byla prostá regulační setrvačnost, včetně nedostatečného poprodejního dohledu a spoléhání se na data hlášená společnostmi. Počet obětí se v moderním světě nepodobal ničemu, co jsme dosud viděli. 

Seismický posun v bezpečnosti léčiv… Nebo ne…?

Je pochopitelné, proč skandál Vioxx působí na někoho, kdo se zabývá bezpečností léčiv, jako monumentální událost – jako seismický posun v politice veřejného zdraví, etice a odpovědnosti firem. 

Jak ilustruje moje historka ze srazu kamarádů z námořnictva, nejenže se v podstatě vytratil z kolektivní paměti mimo specializované kruhy, ale ani sečtělí, informovaní a vzdělaní lidé o Vioxxu nikdy neslyšeli. Máme kolektivní amnézii ohledně největšího drogového debaklu našich životů. 

Jak si to lze vysvětlit? 

Na rozdíl od vietnamské války (s jejím odvodem, protesty a ikonickými záběry, jako jsou nahé děti utíkající před napalmovými útoky) nebo 11. září (ohromující lidská tragédie odehrávající se v televizi a na mobilních telefonech všech) se škody způsobené Vioxxem rozložily na roky, většinou mimo dohled a mimo mysl.

Vioxx sice zabil mnoho lidí, ale většinou tiše a postupně. Úmrtí a infarkty se vyskytovaly v domácnostech a nemocnicích, pravděpodobně převážně u starších lidí, a ne v dramatických shlukech. Absence jediné dopadové události, kterou by si veřejnost mohla vizualizovat nebo emocionálně zhodnotit, znamená, že měl jen malou šanci proniknout do veřejného povědomí spalujícím způsobem. 

2012, komentátoři si už všimli jak se příběh „zabořil do rozlehlého močálu polozapomenutých mezinárodních farmaceutických skandálů“, když se na scénu dostaly novější a dopadnější krize (jako například finanční krach v roce 2008 a války v Iráku a Afghánistánu). 

Pro mé sečtělé kamarády z námořnictva, kteří pravděpodobně sledují zprávy o geopolitice, ekonomice nebo technologiích, Vioxx pravděpodobně po roce 2005 nebyl ani zábleskem zájmu, protože se neprotínal s jejich profesním ani osobním světem. 

I když v mém světě Vioxx visel ve vzduchu jako zápach po celá léta, pro jiné to zjevně nebylo téma, které by „chladilo vodu“ jako teroristický útok. To by mohlo být jiné, kdybychom viděli velký hollywoodský film jako... Erin Brockovich aby se dostalo na oběžnou dráhu veřejnosti. Jak dny plynou, Vioxx upadá ještě hlouběji do zapomnění.

Farmaceutické giganty jako Merck nebo Pfizer mají obrovský vliv na narativy. Zaměstnávají jedny z nejsofistikovanějších PR a právních stratégů na světě a prostřednictvím strategického využití reklamních a marketingových rozpočtů mohou efektivně zakrýt skandály s „dírami v paměti“, aby chránili reputaci své značky. Společnost Merck utratila miliony na kontrolu škod po Vioxxu, včetně lobování proti přísnějším reformám FDA a financování „vzdělávacích“ kampaní, které vinu přesouvaly na „individuální rizika pacientů“ spíše než na systémová selhání. 

Je pravděpodobné, že vzdělaní profesionálové, jako jsou moji přátelé, sice přelétnou titulky, ale přehlédnou hloubku zdravotní politiky, pokud se jich přímo netýká; farmaceutické skandály jsou často spojovány s klišé „korporátní chamtivosti“ a jako jedinečné události nemají velkou sílu v paměti. 

V kruzích protidrogové politiky zůstává Vioxx klíčovým faktorem, protože odhalil nedostatky v postmarketingovém dohledu a v důvěrném vztahu mezi průmyslem a FDA, ale pro širokou veřejnost je to jen jeden záblesk v moři zapomenutých pobuřujících případů.

Dnes, 29. července^th je Den předepsané škody. Všichni bychom udělali dobře, kdybychom si prostě vzpomněli na ságu Vioxx a na to, jak může sloužit jako moderní podobenství o chamtivosti, selháních dohledu a lidských obětech. 

V našich lékárničkách se skrývá mnohem více Vioxxů, které existují kvůli systémovým nedostatkům v regulaci léčiv, jež umožňují nebezpečným lékům zaplavit trh, poškozovat miliony lidí a přetrvávat příliš dlouho, než je neochotní regulátoři zruší.