Léčba byla horší než samotná nemoc

12. prosince 1799 se George Washington po několika hodinách na koni ve sněhu, krupobití a mrznoucím dešti vrátil na Mount Vernon. Následujícího dne se u něj objevila bolest v krku a chrapot a brzy ráno 14. prosince se probudil s obtížemi při dýchání a polykání. Byli přivoláni lékaři a to, co se stalo potom, je nyní jedním z nejdiskutovanějších lékařských případů v americké historii.

Washingtonovi lékařská péče nechyběla. Ve skutečnosti se mu dostávalo velké pozornosti od tří zkušených lékařů, kteří používali léčbu, kterou považovali za nejlepší pro někoho tak nemocného, ​​jako byl on, jako například opakované pouštění žilou a další metody určené ke zmírnění zánětu a obnovení rovnováhy. Pozdě v noci Washington zemřel.

Ani nyní, více než 200 let poté, si nejsme jisti, jaká nemoc Washingtona zabila. Někteří odborníci naznačují akutní bakteriální epiglotitidu, těžkou faryngitidu, peritonzilární infekci nebo jiné příčiny blokády horních cest dýchacích [1]. Jasné je, že Washington ztratil velké množství krve, podle většiny odhadů asi 80 uncí, opakovaným pouštěním žilou, když byl již velmi nemocný. Jeho lékaři mu nechtěli ublížit. Mysleli si, že odebrání krve zvládne zánět, ale zhoršilo to jeho stav. Jejich jednání se řídilo dlouholetou lékařskou tradicí, podpořenou uznávanými teoriemi, zkušenostmi a autoritou mnoha generací lékařů.

Je snadné se ohlédnout za tímto příběhem a cítit se díky našim moderním znalostem nadřazeně. Dnes rozumíme věcem, jako je podávání kyslíku, objem krve, šok, infekce, péče o dýchací cesty, intravenózní tekutiny, antibiotika a pokročilá podpora života. Washingtonští lékaři tyto znalosti neměli. Ale nazývat je primitivními mine pointu. Byli to vyškolení lékaři, kteří používali ty nejlepší znalosti, které měli, aby se pokusili zachránit svého pacienta. Skutečná otázka nezní, proč lékaři v roce 1799 věřili, že pouštění žilou pomůže. Místo toho bychom se měli ptát, jaké léčebné postupy používáme dnes se stejnou jistotou, které by budoucí lékaři mohli jen těžko uvěřit.

Hřbitov dobrých nápadů v medicíně

Medicína vždy fungovala mezi tím, co známe, a tím, co neznáme. Pacienti dnes onemocní, ale nalezení jasných vědeckých odpovědí může trvat roky nebo dokonce desetiletí. Lékaři musí sledovat, hádat, léčit a upravovat se za pochodu. Tento proces vedl k některým z našich největších úspěchů. Anestezie umožnila chirurgický zákrok. Antibiotika proměnila smrtelné infekce v léčitelné. Inzulín změnil vyhlídky na cukrovku 1. typu. Intenzivní péče, transplantace orgánů, dialýza, léčba rakoviny a srdeční zákroky nyní zachraňují lidi, kteří by dříve nepřežili. Přiznání chyb v medicíně neznamená ignorování skutečného pokroku.

Historie ale také ukazuje mnoho léčebných postupů, které byly kdysi považovány za dobrý lék, ale nyní je známo, že jsou škodlivé. Nejznámějším příkladem je pouštění žilou, protože se nyní jeví jako jasně mylné. Po staletí zapadalo do obecně přijímané teorie, že nemoci pocházejí z nerovnováhy tělesných tekutin, takže odebírání krve mělo pomoci. Někteří pacienti se po pouštění žilou uzdravili jednoduše proto, že mnoho nemocí se samo od sebe zlepší, a tyto případy ukazovaly, že tato praxe je účinná. Když pacienti zemřeli, lékaři často vinili závažnost onemocnění, nikoli léčbu. Bez řádných studií zkušenosti lékařů neustále potvrzovaly to, čemu již věřili.

Rtuť poskytuje další střízlivý příklad. Sloučeniny rtuti se po staletí používaly k léčbě syfilisu a dalších nemocí, a to i přes jejich značnou toxicitu. Záznamy ukazují, že rtuť se používala mnoha způsoby, včetně mastí, pilulek, injekcí a dokonce i výparů [2]. Pacienti často trpěli nadměrným slinivým růstem, afty, ztrátou zubů, poškozením nervů a dalšími vážnými problémy. Přesto byly některé z těchto vedlejších účinků považovány za důkaz toho, že léčba funguje.

Používání rtuti trvalo tak dlouho ne proto, že by lékaři byli neinteligentní, ale proto, že ho podporovaly uznávané teorie, tradice, autority a příběhy z praxe. Když je praxe nová, její zastánci musí odpovědět na otázku: proč by měla být přijata? Po širokém přijetí se břemeno přesouvá a skeptici musí místo toho dokazovat, proč by měla být opuštěna. Praxe se stává zvykem, zvyk se stává standardem a standard nakonec získává morální a institucionální autoritu.

Lékař, který se řídí převládající praxí, se jeví jako zodpovědný, i když jsou důkazy neúplné, zatímco lékař, který je zpochybňuje, se může jevit jako bezohledný. Tato asymetrie pomáhá vysvětlit, proč mohou lékařské postupy přetrvávat i poté, co jejich vědecké základy začnou slábnout.

Když více léčby znamenalo lepší léčbu

Jen málo epizod demonstruje svůdnou logiku agresivní léčby lépe než historie chirurgie rakoviny prsu. Po většinu 20. století představovala Halstedova radikální mastektomie dominantní chirurgický přístup k léčbě rakoviny prsu. Zákrok odstraňoval prsa, prsní svaly a rozsáhlou regionální lymfatickou tkáň. V rámci převládajícího modelu biologie rakoviny se zdálo, že toto zdůvodnění je přesvědčivé: pokud se rakovina postupně šíří od primárního nádoru směrem ven, pak by odstranění většího množství tkáně mělo zajistit lepší lokální kontrolu a tím i lepší přežití.

Operace byla anatomicky působivá, ale pro pacientky velmi náročná. Ženy často končily s těžkým znetvořením, ztrátou funkce, otoky, bolestí a emocionálním traumatem. Skutečnou otázkou nebylo, zda radikální mastektomie odstranila více tkáně (což se jednoznačně stalo), ale zda odebrání většího množství tkáně skutečně vedlo k lepším výsledkům pro pacientky.

Randomizované studie nakonec tento předpoklad zpochybnily. Studie National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-04 porovnávala radikální mastektomii s méně rozsáhlými přístupy a po 25 letech sledování výzkumníci u studovaných populací neshledali žádnou významnou výhodu radikálního zákroku v přežití [3]. Studie NSABP B-06 následně prokázala, že prs šetřící operace následovaná ozářením může u vhodně vybraných žen s invazivním karcinomem prsu zajistit dlouhodobé přežití srovnatelné s mastektomií [4]. Dlouhodobé závěry z milánské studie podobně prokázaly, že prs šetřící operace může u žen s malými karcinomy prsu dosáhnout přežití srovnatelného s radikální mastektomií [5].

Toto ponaučení se týká mnohem víc než jen rakoviny prsu. Medicína si často plete „dělat více“ s „dělat lépe“. Stále do této pasti padáme. Více testů může vést k falešným poplachům a zbytečným nálezům. Více léků může způsobovat vedlejší účinky a negativní interakce. Tlak na přísnější cíle může vytvářet nové problémy. Invazivnější postupy mohou pacientům ublížit, aniž by jim pomohly žít déle nebo lépe. Medicína má své limity a někdy je nejchytřejším krokem uznat, že více léčby není vždy lepší.

Když se monitor zlepšil a pacient zemřel

Snad nejjasnějším moderním příkladem intervence, která úspěšně koriguje fyziologickou abnormalitu a zároveň zhoršuje výsledek, je kardiologie. Lékaři si uvědomili, že předčasná depolarizace komor po infarktu myokardu je spojena se zvýšeným rizikem náhlé srdeční smrti. Následné zdůvodnění se zdálo téměř neodolatelné. Pokud by ventrikulární ektopie identifikovala pacienty s vyšším rizikem a antiarytmika by mohla potlačit ventrikulární ektopii, pak by potlačení těchto arytmií mělo snížit úmrtnost.

Léky plnily svou zamýšlenou fyziologickou funkci mimořádně dobře. Enkainid a flekainid potlačily ventrikulární ektopii a elektrokardiografické abnormality se zlepšily. Bohužel u pacientů se tak nestalo. Studie Cardiac Arrhythmia Suppression Study (CAST) prokázala, že pacienti užívající enkainid nebo flekainid zaznamenali podstatně více arytmických úmrtí a nefatálních srdečních zástav než pacienti užívající placebo, a to i přes úspěšné potlačení arytmií, které se lékaři snažili eliminovat [6]. Následné zprávy potvrdily nadměrnou úmrtnost spojenou s těmito léky u této populace [7].

CAST by měl zůstat povinnou četbou pro lékaře, protože odhaluje jednu z nejtrvalejších intelektuálních pastí medicíny: záměnu náhradního cílového parametru s výsledkem zaměřeným na pacienta. Souvislost mezi ventrikulární ektopií a úmrtností byla skutečná a schopnost léků tuto ektopii potlačit byla také skutečná. Problémem byl předpoklad spojující tato dvě pozorování. Potlačení markeru neodstranilo základní riziko; místo toho zavedlo nové letální riziko. Monitor vypadal lépe, zatímco pacient měl vyšší pravděpodobnost úmrtí.

Moderní medicína produkuje obrovské množství dat. Sledujeme krevní tlak, kyslík, hladinu cukru v krvi, funkci ledvin, cholesterol, zánět, funkci srdce, velikost nádoru, kapacitu plic, hustotu kostí a mnoho dalších čísel. Tato měření změnila medicínu, ale také nás mohou vést k zaměření na čísla místo na lidi. Výsledek testu může ukázat riziko, aniž by ho způsoboval. Abnormální hodnota může souviset se špatnými výsledky, ale oprava čísla pacientovi ne vždy pomůže. Nakonec je nejdůležitější pacient – ​​nikoli laboratorní výsledek nebo sken.

Lekce z jednotky intenzivní péče

Dalším pozoruhodným příkladem je intenzivní péče. Hyperglykémie je běžná během těžkého onemocnění a opakovaně je spojována s nepříznivými výsledky. Vlivná randomizovaná studie publikovaná v roce 2001 uvádí sníženou morbiditu a mortalitu u pacientů na chirurgické jednotce intenzivní péče léčených intenzivní inzulínovou terapií [8]. Biologické zdůvodnění bylo lákavé: hyperglykémie byla spojena se špatnými výsledky, inzulín snižoval hladinu glukózy a udržování téměř normální hladiny glukózy se zdálo být fyziologičtější než umožnění značné hyperglykémie.

Zjištění měla obrovský vliv. Jednotky intenzivní péče vytvořily nové protokoly, zdravotní sestry upravovaly dávky inzulinu a hladina cukru v krvi byla často kontrolována. Přísná kontrola hladiny cukru v krvi se stala klíčovou součástí péče na JIP v mnoha nemocnicích. Tento vzorec byl známý: pozorování vedlo k teorii, studie ji podpořila a brzy se tato myšlenka stala standardní praxí. Poté, v roce 2009, studie NICE-SUGAR, která randomizovala více než 6 000 kriticky nemocných dospělých, zjistila, že intenzivní kontrola glukózy zvyšuje 90denní úmrtnost a podstatně zvyšuje těžkou hypoglykémii [9]. Medicína se opět konfrontovala s rozdílem mezi korekcí abnormální fyziologické hodnoty a zlepšením stavu pacienta.

Pro někoho, jako jsem já, kdo se po celá desetiletí stará o kriticky nemocné pacienty, je toto ponaučení obzvláště důležité. Reakce těla během šoku, infekce, traumatu, selhání dýchání a problémů s orgány jsou extrémně složité. Některé změny jsou škodlivé, některé mohou pomoci a některé jsou v jedné situaci dobré, ale v jiné špatné. Na JIP je lákavé snažit se opravit každé abnormální číslo, protože tolik věcí lze měřit a měnit. Lidé ale nejsou stroje a ne každou hodnotu je třeba vrátit zpět do normálu.

To neznamená, že pochopení těla je nedůležité nebo že studie odpovídají na každou otázku. Znamená to, že teorie, zkušenosti a výzkum se musí navzájem zpochybňovat. Zaměřování se pouze na to, jak tělo funguje, nás může zavádět a použití výsledků studií bez přemýšlení o skutečných pacientech může také vést k chybám. Dobrá medicína vzniká v prostoru mezi těmito přístupy.

Když se selský rozum mýlil

Některé praktiky přetrvávají ne kvůli sofistikovaným biologickým teoriím, ale proto, že se jednoduše zdají být logické. Dlouhodobý klid na lůžku po infarktu myokardu byl jednou z takových praktik. Pokud bylo srdce poraněno, minimalizace fyzické námahy se zdála rozumná. Pacienti zotavující se z akutních koronárních příhod byli proto historicky upoutáni na lůžko po delší dobu, někdy i po dobu několika týdnů.

Tento přístup byl intuitivně přitažlivý, ale s sebou nesl vysoké fyziologické náklady. Imobilizace vede k dekondici, žilní stázi, ztrátě svalové hmoty, ortostatické intoleranci, plicním komplikacím a psychické závislosti. V polovině 20. století lékaři včetně Samuela Levina a Bernarda Lowna zpochybňovali dlouhodobou imobilizaci a prosazovali dřívější klid na židli a mobilizaci po koronární trombóze [10]. Moderní kardiologická péče se nakonec dramaticky odklonila od předpokladu, že dlouhodobá nečinnost je ze své podstaty ochranná.

Toto ponaučení není vždy zřejmé. Škodlivá medicína neznamená vždy dělat příliš mnoho. Někdy je chybou příliš mnoho zadržovat, místo aby se podal zbytečný lék nebo operace. Medicína to může přehánět s léčbou, ale také tím, že pacienty drží na lůžku, příliš mnoho monitoruje, zavádí příliš mnoho pravidel, provádí příliš mnoho testů nebo považuje běžné chování za nemoc. Společným prvkem není agrese, ale jistota bez dostatečných důkazů.

Když se zavedená medicína obrátí

Schopnost medicíny zvrátit průběh léčby je jednou z jejích největších silných stránek, ale lékařské zvrácení léčby zároveň odhaluje nepříjemnou realitu. Postupy se mohou široce zavést dříve, než definitivní důkazy prokáží, že jsou neúčinné nebo škodlivé. Prasad a kolegové zkoumali desetiletí publikací ve významném lékařském časopise a identifikovali 146 příkladů, kdy nové důkazy odporovaly zavedeným lékařským postupům [11]. Takové studie nemohou určit přesnou frekvenci zvrácení léčby v celé medicíně, protože jmenovatel silně závisí na tom, jak jsou postupy vybírány a definovány, ale základní jev je nesporný.

Lékařské postupy jsou často z několika důvodů obráceny. Počáteční studie mohou být malé, observační nebo omezené na specifické skupiny pacientů. Někdy se lékaři zaměřují na výsledky testů místo na skutečné výsledky. Léčba se může uchytit, protože se zdá logická, a nadšení se může šířit rychleji než spolehlivé důkazy. Jakmile se praxe stane běžnou, mohou na ní záviset pracovní místa, nemocniční pravidla, platby pojištění, výkonnostní ukazatele a očekávání pacientů. V tomto okamžiku je ukončení praxe často těžší než její zahájení.

Pečlivý přehled studií o zavedených lékařských postupech ukazuje, že i v moderní medicíně dochází k obratům, a to nejen u starých nebo vzácných léčebných postupů [12]. Klíčovým bodem není, že by lékaři měli pochybovat o všem. Naprostá nedůvěra je stejně nerozumná jako slepá víra. Skutečným ponaučením je, že nazývat něco „standardem péče“ neznamená, že to nemůže být špatné.

Stručné ponaučení z Covidu-19

Covid-19 ukázal, jak se medicína a veřejné zdravotnictví musí někdy chovat s velkou nejistotou. Nový virus se šířil rychle, nemocnice byly přetížené a rozhodnutí musela být učiněna dříve, než byly k dispozici spolehlivé důkazy. Dávalo smysl být opatrný. Stojí však za to se podívat na to, jak rychle se některá dočasná doporučení začala zdát jistější, než důkazy skutečně umožňovaly.

Fyzický odstup ilustruje tento problém. Velká systematická studie z roku 2020, která zkoumala SARS-CoV-2, SARS-CoV a MERS-CoV, podpořila fyzický odstup a naznačila, že větší odstup by mohl poskytnout větší ochranu, ale důkazy byly výhradně observační, bez randomizovaných studií a autoři uznávali důležitá omezení [13]. Známé pravidlo dvou metrů se nicméně stalo pozoruhodně přesným pravidlem ve veřejném životě. Pozdější důkazy zdůrazňující přenos aerosoly a vzduchem naznačily, že riziko nelze redukovat na pevný poloměr kolem každé osoby; zejména v interiérech byla kriticky důležitá také ventilace, doba expozice, shlukování lidí a vokalizace [14].

Stejná potřeba nuance platila i pro roušky. Randomizované důkazy byly složitější, než si kterákoli ze stran následné politické debaty často uvědomovala. Studie DANMASK-19 neprokázala statisticky významné snížení infekce u lidí, kterým bylo doporučeno nosit chirurgické roušky ve studovaném prostředí, ačkoli její intervaly spolehlivosti nevylučovaly přínos a studie nebyla primárně navržena k hodnocení kontroly zdroje [15].

Klastrová randomizovaná studie v Bangladéši zjistila, že intervence podporující nošení roušek v komunitě vedla k mírnému snížení symptomové séroprevalence, přičemž nejzřetelnější přínos byl spojen s chirurgickými rouškami [16]. Pozdější Cochraneův přehled zjistil značnou nejistotu a metodologická omezení v randomizovaných studiích fyzikálních intervencí u respiračních virů [17].

Nejde o to, že by odstupy nebo roušky nikdy nepomohly snížit šíření. Jde o to, aby nouzová opatření jasně ukazovala nejistotu, která se za nimi skrývá. Preventivní opatření není osvědčeným biologickým zákonem. Mělo by být normální se ptát, zda je šest stop lepší než tři, zda má smysl nosit roušky venku, zda jsou látkové a chirurgické roušky stejné, nebo zda nařízení stála za své náklady. Věda sílí, ne slábne, když nové důkazy zpochybňují dočasná doporučení.

Když se směrnice stanou přikázáními

Klinické směrnice patří k největším výdobytkům moderní medicíny. Žádný lékař nedokáže nezávisle vyhodnotit každou publikaci relevantní pro každé onemocnění a dobře sestavené směrnice syntetizují obrovské množství znalostí do praktických doporučení. Při správném použití zlepšují péči a snižují zbytečné variace. Problém začíná, když směrnice přestane být vodítkem a začne být velitelskou.

Tato změna obvykle probíhá pomalu. Nejprve si někdo něčeho všimne a vytvoří teorii. Studie tuto teorii podporují a poté profesní skupiny vydávají doporučení. Nemocnice je převádějí do protokolů, elektronické záznamy mění protokoly na kontrolní seznamy a upozornění, pojišťovny vážou platby na dodržování pravidel a administrátoři je používají k měření výkonnosti.

Závěr založený na omezených důkazech se nakonec může začít jevit jako nemocniční zákon. Lékaři se začnou ptát: „Co protokol vyžaduje?“ spíše než „Co tento pacient potřebuje?“ Tyto otázky často vedou ke stejné odpovědi, ale ne vždy. Pokyny popisují populace, zatímco lékaři léčí jednotlivce. Věk, komorbidity, konkurenční rizika, neobvyklá fyziologie, předchozí léčba, preference pacienta a cíle péče mohou učinit obecně vhodné doporučení nevhodným pro konkrétní osobu.

Původní formulace medicíny založené na důkazech explicitně integrovala nejlepší dostupné externí důkazy s individuální klinickou expertízou [18]. Medicína založená na důkazech nikdy neměla eliminovat soudnost. Byrokratické systémy zdravotní péče však mohou proměnit medicínu založenou na důkazech v medicínu založenou na dodržování předpisů, kde je dodržování metriky důležitější než pochopení, proč metrika existuje.

Po mnoha letech péče o velmi nemocné pacienty jsem zjistil, že nejtěžší případy jsou často ty, které neodpovídají učebnici. Pacient se sepsí ne vždy dodržuje algoritmus. Starší pacient s několika chronickými onemocněními nemůže být léčen, jako by každé onemocnění bylo samostatné. Skutečná medicína začíná, když pokyny nestačí.

Problém moderního krveprolití

Lékaři v minulosti používali nástroje jako lancety, pijavice, rtuť a velké chirurgické zákroky. Dnes máme počítačové kontrolní seznamy, pokročilé skenování, laboratorní markery, genetické testování, umělou inteligenci, komplexní modely a nekonečné množství klinických pokynů. Naše nástroje jsou mnohem výkonnější, ale lepší technologie nemění lidskou povahu. Ve skutečnosti technologie někdy může šířit chyby rychleji než kdykoli předtím.

Pokud jeden lékař použije pochybnou léčbu, ovlivní to pouze pacienty daného lékaře. Pokud je však pochybná léčba začleněna do celostátního systému péče, může to ovlivnit miliony lidí. Pokud je doporučení přidáno do elektronických záznamů, může se objevit ve stovkách nemocnic najednou. Standardizace je velmi užitečná, když je standard správný. Pokud je však standard špatný, chyby se rychle šíří.

Toto není kritika technologií, doporučení, veřejného zdraví, výzkumu ani medicíny založené na důkazech. Je to varování před opuštěním kritického myšlení. Skepticismus není pro vědu špatný; pečlivé zpochybňování je jedním z jejích nejdůležitějších nástrojů. Každé doporučení by mělo být otevřené změnám, když se objeví nové důkazy, a každý lékař by si měl zachovat dostatečnou nezávislost, aby se mohl ptát, zda to, co dělá, pacientovi skutečně pomáhá.

Cena za to, že něco uděláme

Medicína odměňuje akci. Pacienti pochopitelně vyhledávají lékaře, protože chtějí pomoc, a lékaři jsou vyškoleni k identifikaci problémů a intervenci. Nemocnice jsou organizovány kolem intervencí a úhrady zdravotní péče historicky odměňovaly zákroky, testy, návštěvy a léčbu spíše než promyšlenou zdrženlivost. Existuje také obrovský emocionální tlak na akci, když se stav pacienta zhoršuje.

Lékaři intenzivní péče, jako jsem já, tomuto impulsu obzvláště dobře rozumí. Intubujeme, ventilujeme, dialyzujeme, provádíme kardiovertii, resuscitaci, infuze, drenáže, monitorujeme a podporujeme selhávající orgány. Tyto zákroky zachraňují životy každý den. Během své kariéry jsem sledoval pacienty, jak přežívají nemoci a stupně selhání orgánů, které by ještě před desítkami let byly jednoznačně smrtelné. Každý, kdo používá historii lékařských chyb k argumentaci, že moderní medicína nefunguje, se z této historie naučil přesně špatně.

Zkušenosti však ukazují, že každá léčba má svou cenu. Dýchací přístroje mohou zachránit životy, ale také poškodit plíce. Centrální katétry umožňují život zachraňující léčbu, ale mohou způsobit infekce, sraženiny a další problémy. Léky na ředění krve zabraňují sraženinám, ale zvyšují riziko krvácení. Antibiotika léčí infekce, ale mohou způsobovat vedlejší účinky, podporovat rezistenci a narušovat mikrobiom. Sedativa pomáhají pacientům tolerovat dýchací trubice, ale mohou vést ke zmatenosti a slabosti. Skenování může odhalit léčitelné problémy, ale také vést k dalším testům, zákrokům, starostem a nákladům.

Skutečnou otázkou v medicíně tedy není jen to, zda něco dokážeme, ale zda to pacientovi skutečně pomůže. V textu se to zdá být zřejmé, ale historie ukazuje, že v praxi je mnohem těžší si to pamatovat.

Co o nás řeknou lékaři?

Představte si lékaře v roce 2076, který studuje medicínu tak, jak se praktikuje v roce 2026. Které z našich léčebných postupů se budou jevit primitivní? Které operace se budou jevit zbytečně agresivní? Které léky se budou zdát překvapivě předepisované? Které laboratorní cíle se budou jevit libovolné? Které screeningové programy budou považovány za generující více zákroků než smysluplného přínosu? Které diagnostické kategorie zmizí, protože biologii nemocí chápeme zcela jinak?

Neznáme odpovědi, a právě proto je důležité si tuto otázku klást. Přiznání nejistoty není slabost. Ukazuje to disciplínu a ohleduplnost. Historie nás učí být opatrní, když někdo tvrdí, že všechny velké otázky jsou vyřešeny, protože pokrok často pramení z opětovného otevření těchto otázek.

To neznamená, že všechny znalosti jsou dočasné nebo že by se mělo každé lékařské doporučení stejně zpochybňovat. Moderní medicína má mnoho léčebných postupů, které jsou podloženy silnými důkazy. Antibiotika léčí bakteriální infekce. Inzulín zachraňuje životy u diabetu 1. typu. Obnovení průtoku krve zachraňuje srdeční sval. Vakcíny zabránily obrovskému počtu infekcí. Chirurgické zákroky zachraňují krvácející lidi a léčba rakoviny nyní léčí některé druhy rakoviny, které dříve bývaly smrtelné. Poučením je neztrácet důvěru v medicínu, ale zůstat pokorný ohledně toho, co je skutečně ověřené a co je jen pravděpodobné, tradiční, populární nebo pohodlné.

Pokora jako klinická dovednost

Lidé často nazývají pokoru ctností nebo osobnostním rysem. V medicíně by měla být vnímána jako dovednost. Pokora formuje to, jak lékaři čte důkazy, naslouchají pacientům, reagují na překvapení, přehodnocují diagnózy a mění léčbu, když si uvědomí, že se mýlili. Lékař, který si nedokáže připustit možnost, že se mýlí, se může stát nebezpečným.

Nejlepší lékaři, které jsem znal, kombinovali rozhodnost s pokorou. Dokázali jednat rychle, když byl pacient v nebezpečí, ale také stejně rychle změnit názor, když se objevily nové skutečnosti. Věděli, že změna názoru kvůli novým důkazům není slabost. O tom věda je. Na druhou stranu, když se jistota stane součástí identity lékaře, může jakékoli zpochybnění léčby působit jako osobní útok.

Lékařské vzdělávání by mělo tuto lekci jasně učit. Studenti tráví roky učením obrovského množství informací, často jako by každá odpověď byla konečná, protože to vyžadují testy. Skuteční pacienti však ne vždy odpovídají učebnici. Žijí v šedých zónách mezi kapitolami, studiemi, pokyny a svou vlastní biologií. Naučit se zvládat nejistotu bez ztuhnutí může být jednou z nejdůležitějších dovedností, které se lékař může naučit.

Zpět na Mount Vernon

George Washington zemřel pozdě v noci 14. prosince 1799, obklopen lékaři, kteří se ze všech sil snažili zachránit jeho život. Používali dostupné léčebné postupy a řídili se tehdejšími přesvědčeními o nemocech. Jejich úmysly byly dobré, byli sebevědomí a jejich metody byly akceptovány jejich vrstevníky. Když se ohlédneme zpět, vidíme, jak jejich léčba mohla jeho stav ještě zhoršit.

Je lákavé si myslet, že moderní medicína už nemůže dělat takové chyby. Víme mnohem více o nemocech, naše věda je silnější a naše léčba by se washingtonským lékařům zdála zázračná. Technologie se však vyvíjí rychleji než lidská přirozenost. Stále jsme ovlivňováni autoritami, trendy, chytrými teoriemi, příběhy, výsledky testů, penězi, tlakem na pracovišti a pohodlím souhlasu s ostatními. Věřili, že praktikují dobrou medicínu, stejně jako my.

Ponaučením je, že se na washingtonské lékaře nemáme dívat svrchu. Místo toho bychom se v nich měli rozpoznat a zachovat si schopnost zpochybňovat i naše nejpohodlnější předpoklady. Měli bychom přijímat léčbu podloženou silnými důkazy, inteligentně používat doporučené postupy, s nadšením využívat technologie, když zlepšují výsledky, a jednat rozhodně, když život pacienta závisí na intervenci. Zároveň musíme být ochotni pozorovat, přehodnocovat, revidovat a občas si připustit, že to, co každý ví, že je pravda, ve skutečnosti pravda být nemusí.

V současné době se téměř jistě používá nějaká léčba jen proto, že si všichni myslí, že funguje, laboratorní výsledek se upravuje, protože si všichni myslí, že abnormální znamená špatné, lék se nadále užívá, protože jeho vysazení se zdá riskantní, nebo se dodržuje protokol, protože je nepříjemné ho zpochybňovat. Nevíme, který z těchto budoucích lékařů to překvapí. Právě proto je pokora důležitá.

Washingtonští lékaři ho skutečně chtěli zachránit. Byli vyškolení, zkušení a jistí si, že dělat něco je lepší než nedělat nic. Nyní, o více než 200 let později, víme, že dobré úmysly, běžná praxe a logické teorie nestačí. Nakonec si medicína musí vždy klást tu nejtěžší otázku: skutečně pacientovi pomáháme? Někdy se odpověď v průběhu času mění. Když se tak stane, musí být i lékaři připraveni se změnit, protože historie ukazuje, že hranice mezi pomocí a ublížením může být mnohem tenčí, než si myslíme.

Reference

1. Mackowiak, PA. Opakující se zdravotní problémy a smrtelná infekce George Washingtona znovu prozkoumány. Clin Infect Dis. 2021;72(10):1850-1853.
2. Tilles G, Wallach D. Le traitement de la syphilis par le mercure: une histoire thérapeutique exemplaire [ve francouzštině]. Historické vědy a medicína. 1996;30(4):501-510.
3. Fisher B, Jeong JH, Anderson S, Bryant J, Fisher ER, Wolmark N. Dvacetipětileté sledování randomizované studie porovnávající radikální mastektomii, totální mastektomii a totální mastektomii s následným ozářením. N Engl J Med. 2002;347(8):567-575.
4. Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, Fisher ER, et al. Dvacetileté sledování randomizované studie porovnávající totální mastektomii, lumpektomii a lumpektomii s ozářením u invazivního karcinomu prsu. N Engl J Med. 2002;347(16):1233-1241.
5. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, Greco M, Saccozzi R, Luini A a kol. Dvacetileté sledování randomizované studie porovnávající prs šetřící chirurgii s radikální mastektomií u časného karcinomu prsu. N Engl J Med. 2002;347(16):1227-1232.
6. Vyšetřovatelé studie potlačení srdeční arytmie (CAST). Předběžná zpráva: vliv enkainidu a flekainidu na mortalitu v randomizované studii potlačení arytmií po infarktu myokardu. N Engl J Med. 1989;321(6):406-412.
7. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, Peters RW, Obias-Manno D, Barker AH a kol. Úmrtnost a morbidita u pacientů užívajících enkainid, flekainid nebo placebo: studie potlačení srdeční arytmie. N Engl J Med. 1991;324(12):781-788.
8. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M a kol. Intenzivní inzulinová terapie u kriticky nemocných pacientů. N Engl J Med. 2001;345(19):1359-1367.
9. Vyšetřovatelé studie NICE-SUGAR. Intenzivní versus konvenční kontrola glukózy u kriticky nemocných pacientů. N Engl J Med. 2009;360(13):1283-1297.
10. Levine SA, Lown B. Léčba akutní koronární trombózy „v křesle“. JAMA. 1952;148(16):1365-1369.
11. Prasad V, Vandross A, Toomey C, Cheung M, Rho J, Quinn S a kol. Deset let zvratu: analýza 146 protichůdných lékařských postupů. Mayo Clin Proc. 2013;88(8):790-798.
12. Herrera-Perez D., Haslam A., Crain T., Gill J., Livingston C., Kaestner V. a kol. Komplexní přehled randomizovaných klinických studií ve třech lékařských časopisech odhaluje 396 lékařských zvratů.. eLife. 2019; 8: e45183.
13. Chu DK, Akl EA, Duda S, Solo K, Yaacoub S, Schünemann HJ a kol. Fyzický odstup, roušky a ochrana očí k prevenci přenosu SARS-CoV-2 a COVID-19 z osoby na osobu: systematický přehled a metaanalýza. Lanceta. 2020;395(10242):1973-1987.
14. Duval D., Palmer J.C., Tudge I., Pearce-Smith N., O'Connell E., Bennett A. a kol. Přenos SARS-CoV-2 vzduchem na dlouhé vzdálenosti: rychlý systematický přehled. BMJ. 2022; 377: e068743.
15. Bundgaard H, Bundgaard JS, Raaschou-Pedersen DET, von Buchwald C, Todsen T, Norsk JB a kol. Účinnost přidání doporučení ohledně nošení roušky k dalším opatřením veřejného zdraví k prevenci infekce SARS-CoV-2 u dánských nositelů roušek: randomizovaná kontrolovaná studie. Ann Intern Med. 2021;174(3):335-343.
16. Abaluck J., Kwong L. H., Styczynski A., Haque A., Kabir MA., Bates-Jefferys E. a kol. Dopad nošení roušek v komunitě na COVID-19: klastrová randomizovaná studie v Bangladéši. Věda2022;375(6577):eabi9069.
17. Jefferson T, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary LA, van Driel ML, Bawazeer GA a kol. Fyzické zásahy k přerušení nebo omezení šíření respiračních virů. Cochrane Database Syst Rev2023;1(1):CD006207.
18. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Medicína založená na důkazech: co to je a co to není. BMJ. 1996;312(7023):71-72.