Výsledky používané v psychiatrických studiích léků nejsou smysluplné a psychiatrické diagnózy a názvy lékových skupin jsou také problematické. Podle DSM-5 závažná deprese „způsobuje klinicky významné potíže nebo zhoršení sociálních, profesních nebo jiných důležitých oblastí fungování.“1 Je to naopak. Lidé trpí depresí, protože mají v životě potíže, ne proto, že jsou napadeni nějakou depresivní příšerou, kterou lze zabít tzv. antidepresivy, jako jsou antibiotika, která dokáží zabíjet bakterie.
Pacienti chtějí mít normální úroveň fungování a užívat si smysluplného života.2 Přesto jsem neviděl jedinou placebem kontrolovanou studii léků na depresi, která by uváděla takové výsledky, s výjimkou jedné, která byla neetická, protože léky byly u poloviny pacientů náhle vysazeny, což jim značně ublížilo, jelikož se u nich rozvinuly abstinenční příznaky.3 Pacienti užívající paroxetin hlásili statisticky významné zhoršení fungování v práci, vztazích, společenských aktivitách a celkovém fungování. Studie byla sponzorována společností Eli Lilly, výrobcem fluoxetinu, jehož aktivní metabolit má poločas rozpadu jeden až dva týdny. Pacientům užívajícím fluoxetin tedy během pětidenního období, kdy byl lék změněn na placebo bez jejich vědomí, bude způsobena jen malá újma.
Výsledky v psychiatrických studiích léků se měří na hodnotících škálách, i když nám výsledky nemohou říct, zda se stav pacientů zlepšil v jakémkoli pro ně důležitém ohledu. Tuto možnost však můžeme vyloučit, protože účinky dosažené s takovými škálami jsou podstatně nižší než nejméně klinicky významný rozdíl oproti placebu, a to jak u léků na depresi, tak u léků na psychotiku.4 Léky tedy nefungují, a to ani u velmi těžkých stupňů deprese.4 Tohle se pacientům neříká.
Statistický hokus pokus
Neustále slýcháme o velkých účincích psychiatrických léků. Obvykle je to proto, že data na hodnotící škále jsou v rámci statistického hokus pokusu rozdělena na počet pacientů, u kterých se stav zlepšil.
Nedávný anonymní úvodník v Lanceta ilustruje to.5 Citovala metaanalýzu sítě z roku 2018 od Ciprianiho a kol.,6 s tím, že „všechna antidepresiva jsou u dospělých s diagnózou závažné depresivní poruchy účinnější než placebo, s poměrem šancí v rozmezí 2.23 až 1.37“ (v metaanalýze nebyl stanoven průměr pro všechny léky, ale pohyboval by se kolem 1.7).
Téměř zdvojnásobení míry odezvy vypadá velmi působivě, ale nebylo.7 Cipriani a kol. také uvedli, že standardizovaný průměrný rozdíl byl pouze 0.30, podobně jako v jiných metaanalýzách.8,9 Rozdíl oproti placebu je pouze asi 2 na Hamiltonově škále deprese,6,8-10 mnohem méně, než je klinicky relevantní. Nejmenší účinek, který lze na této škále vnímat, je 5-6,11 a minimální klinicky relevantní účinek je samozřejmě větší než holé minimum, které lze vnímat.
Je velmi zavádějící dichotomizovat data na hodnotící škále a informovat o pacientech, u kterých došlo k určitému zlepšení. Tento statistický hokus pokus proměňuje slámu ve zlato a neúčinnost proměňuje v tolik propagovanou myšlenku, že antidepresiva fungují.12 jak je uvedeno v titulku Poručník kdy byla publikována Cipriani metaanalýza.13 Rozdělením lidí na respondenty a nerespondenty Cipriani a kol. transformovali malý dvoubodový rozdíl ve skóre symptomů deprese10 do iluze, že je dvakrát pravděpodobnější, že zareagujete, pokud užijete lék na depresi ve srovnání s placebem.
„Odezva“, která je uváděna ve studiích, je umělý údaj vytvořený kategorizací dat pomocí libovolné mezní hodnoty. Neexistuje žádný přirozený rozdíl mezi projevením odezvy a jejím neprojevením.12 Lidé se zlepšují v různé míře.
Není divu, že statistici nedoporučují kategorizovat data ze škál tímto způsobem.14,15 Míra odezvy odvozená z kontinuálních měření nepřináší žádné informace a může vytvářet neopodstatněnou iluzi klinické účinnosti. Psycholog Irving Kirsch a psychiatrička Joanna Moncrieffová ukázali, jak absurdní je to.16 Relativně malé rozdíly ve skóre zlepšení mohou vést k relativně velkým rozdílům v míře odezvy.
Nejčastěji používaná definice reakce, která byla použita i v Ciprianiho článku, je 50% pokles depresivních symptomů.16 Vzhledem k tomu, že průměrné výchozí Hamiltonovo skóre v klinických studiích je přibližně 24, kritériem pro odpověď na léčbu u průměrného pacienta by bylo 12. Pacient se zlepšením o 11 by tedy byl klasifikován jako non-respondér, i když je zlepšení více než pětkrát větší než rozdíl 2 mezi lékem a placebem.
Počet potřebný k léčbě je také Hocus Pocus
To, o čem jsem právě mluvil, platí pro všechny psychiatrické léky. V jiných oblastech medicíny bychom takové manipulace neakceptovali.
Počet pacientů potřebných k léčbě (NNT), aby byl prospěch pro jednoho pacienta, je také hocus pocus. Nejde o počet pacientů, které je třeba ošetřit, aby se uzdravil jeden další člověk; jde o počet pacientů, které je třeba ošetřit, aby jeden další člověk překročil libovolné a bezvýznamné kritérium odpovědi.16
Článek, který v titulku tvrdil, že ČLL je v psychofarmakologii nedostatečně využívaným měřítkem účinku léčby, uváděl, že ČLL u léků používaných k léčbě deprese, mánie, bipolární poruchy, schizofrenie, panické poruchy, sociální fobie a obsedantně-kompulzivní poruchy se pohybovala v rozmezí 3 až 6.17
V případě ADHD uváděla nekvalitní metaanalýza, která neposoudila riziko zkreslení v jednotlivých studiích, obrovské účinky stimulantů, které autoři převedli do ČLL pouze asi 2-3.18 Dvě Cochranovy studie provedené mými zaměstnanci zjistily, že každá jednotlivá studie s methylfenidátem pro ADHD, která kdy byla provedena, byla s vysokým rizikem zkreslení.19,20 a třetí Cochraneova studie, která této otázce nevěnovala patřičnou pozornost, byla po našem protestu stažena.21
V roce 2014 přední britští psychiatři prohlásili, že antidepresiva patří k nejúčinnějším lékům v celé medicíně a že mají působivou schopnost předcházet recidivě deprese s ČLL (number of law - počet pacientů bez klinického doporučení) kolem tří.22 Problém je v tom, že ve studiích, které tyto účinky prokázaly, polovina pacientů pokračovala v užívání léků na depresi i po zotavení, zatímco druhá polovina přešla na placebo a rozvinula abstinenční příznaky, které byly mylně interpretovány jako relaps.4,23 Protože k dosažení abstinenčních příznaků po vysazení léku jsou potřeba pouze dva pacienti,24 Nemůže existovat ČLL (number of Nut to Use - číslo potřebné k poškození), které by zabránilo recidivě, pouze číslo potřebné k poškození (NNH), což je dva.
Nejdůležitější důvod, proč je ČLL (number nutričního doporučení) pro psychiatrický lék iluzí25 je, že více pacientů je poškozeno než těch, kteří z studie profitují. Škody a přínosy se zřídka měří na stejném stupnici, ale když se pacienti v placebem kontrolované studii rozhodují, zda má smysl ve studii pokračovat, posoudí, zda vnímané přínosy převyšují škody.
Moje výzkumná skupina provedla takovou analýzu na základě zpráv z klinických studií, které jsme získali od regulačních orgánů pro léčiva, a zjistili jsme, že o 12 % více pacientů ukončilo užívání antidepresivních pilulek než placeba (P < 0.00001).26 To znamená, že pro léky na depresi nemůže existovat ČLL (number of supplementation - číslo pro příjem potravy), pouze ČLL (number of number - číslo pro nehumané). Naše metaanalýza ukázala, že toto číslo je přibližně 25.
Psychiatrické vyprávění, které hovoří o účinných a bezpečných lécích,7 je zavádějící. Pokud si zlomíme nohu, nespokojíme se s léčbou, která bolest zmírní tak málo, že nepocítíme rozdíl oproti placebu, i když je noha stále zlomená. A ať už máme psychiatrický nebo fyzický problém, chceme se uzdravit, čehož žádný psychiatrický lék nedokáže.4
Reference
1 Americká psychiatrická asociace. Diagnostický a statistický manuál duševních poruch5. vydání. Washington: American Psychiatric Publishing Group; 2013.
2 Gøtzsche PC. Nový Je zapotřebí paradigma pro testování psychiatrických léků. Mad in America 2023; 25. února.
3 Michelson D, Fava M, Amsterdam J a kol. Přerušení léčby selektivním inhibitorem zpětného vychytávání serotoninu. Dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie. Br J Psychiatrie 2000, 176: 363-8.
4 Gøtzsche PC. Učebnice kritické psychiatrieKodaň: Institut pro vědeckou svobodu; 2022, strany 45 a 72 (volně dostupné).
5 50 let SSRI: zvážení přínosů a škod. Lanceta 2025, 405: 1641.
6 Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G a kol. Srovnávací účinnost a přijatelnost 21 antidepresiv pro akutní léčbu dospělých s velkou depresivní poruchou: systematický přehled a síťová metaanalýza. Lanceta 2018, 391: 1357-66.
7 Gøtzsche PC. Ochrana falešného příběhu o antidepresivechŠílená v Americe 2025; 7. července.
8 Jakobsen JC, Katakam KK, Schou A a kol. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu versus placebo u pacientů s velkou depresivní poruchou: systematický přehled s metaanalýzou a sekvenční analýzou studií. BMC psychiatrie 2017, 17: 58.
9 Stone MB, Yaseen ZS, Miller BJ a kol. Reakce na akutní monoterapii závažné depresivní poruchy v randomizovaných, placebem kontrolovaných studiích předložených americkému Úřadu pro kontrolu potravin a léčiv (FDA): analýza dat jednotlivých účastníků. BMJ 2022; 378: e067606.
10 Munkholm K, Paludan-Müller AS, Boesen K. Zvážení metodologických omezení v důkazní základně antidepresiv pro depresi: reanalýza síťové metaanalýzy. BMJ Otevřená 2019; 9: e024886.
11 Leucht S, Fennema H, Engel R a kol. Co znamená HAMD? J Affect Disord 2013, 148: 243-8.
12 Moncrieff J. Chemicky nevyvážený: Vznik a boření mýtu o serotoninuPadstow: Flint; 2025.
13 Boseley S. Léky fungují: antidepresiva jsou účinná, ukazuje studie. Poručník 2018; 22. února.
14 Royston P, Altman DG, Sauerbrei W. Dichotomizace spojitých prediktorů ve vícenásobné regresi: špatný nápad. Stat Med 2006, 25: 127-41.
15 Altman DG, Royston P. Náklady na dichotomizaci spojitých proměnných. BMJ 2006, 332: 1080.
16 Kirsch I., Moncrieff J. Klinické studie a iluze míry odpovědi. Současné klinické studie 2007, 28: 348-51.
17 Pinson L., Gray G. E. Psychofarmakologie: počet pacientů potřebných k léčbě: nedostatečně využívané měřítko účinku léčby. Psychiatr Serv 2003, 54: 145-6.
18 Faraone SV, Glatt SJ. Srovnání účinnosti léků na poruchu pozornosti s hyperaktivitou u dospělých pomocí metaanalýzy velikosti účinku. J Clin Psychiatry 2010, 71: 754-63.
19 Storebø OJ, Ramstad E, Krogh HB a kol. Methylfenidát pro děti a dospívající s poruchou pozornosti s hyperaktivitou (ADHD). Cochrane Database Syst Rev 2015;11:CD009885.
20 Boesen K, Paludan-Müller AS, Gøtzsche PC, et al. Methylfenidát s prodlouženým uvolňováním pro poruchu pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) u dospělých. Cochrane Database Syst Rev 2022;2:CD012857.
21 Boesen K, Saiz LC, Erviti J a kol. Cochrane Collaboration stahuje přehled o methylfenidátu u dospělých s poruchou pozornosti s hyperaktivitou. Evid Based Me2017;22:143–7.
22 Nutt DJ, Goodwin GM, Bhugra D a kol. Útoky na antidepresiva: známky hluboce zakořeněného stigmatu? Lancet Psychiatry 2014, 1: 103-4.
23 Gøtzsche PC, Demasi M. Intervence, které pomáhají pacientům odvykat od léků na depresi: Systematický přehled. Int J Risk Saf Med 2024, 35: 103-16.
24 Davies J, Read J. Systematický přehled výskytu, závažnosti a trvání abstinenčních příznaků z vysazení antidepresiv: Jsou směrnice založeny na důkazech? Addict Behav 2019, 97: 111-21.
25 Gøtzsche PC. Počet lidí potřebných k léčbě psychiatrickým lékem ve prospěch jednoho pacienta je iluze.Mad in America 2022; 13. prosince.
26 Sharma T, Guski LS, Freund N a kol. Míra předčasného ukončení léčby v placebem kontrolovaných studiích antidepresiv: Systematický přehled a metaanalýza založená na zprávách z klinických studií. Int J Risk Saf Med 2019, 30: 217-32.
-
Dr. Peter Gøtzsche spoluzaložil Cochrane Collaboration, kdysi považovanou za přední světovou nezávislou organizaci pro lékařský výzkum. V roce 2010 byl Gøtzsche jmenován profesorem klinického výzkumného designu a analýzy na Kodaňské univerzitě. Gøtzsche publikoval více než 100 článků v „velké pětce“ lékařských časopisů (JAMA, Lancet, New England Journal of Medicine, British Medical Journal a Annals of Internal Medicine). Gøtzsche je také autorem knih o lékařských otázkách, včetně Deadly Medicines a Organized Crime.
Zobrazit všechny příspěvky
