Pozor na univerzální screening duševního zdraví

Jak by si vaše dítě vedlo v běžném testu duševního zdraví? 

Odborník na duševní zdraví by si mohl prohlédnout výsledky a dojít k závěru, že vaše dítě má duševní problém… který je třeba psychiatricky diagnostikovat a léčit, dokonce i podat léky. 

Pomůže to vašemu dítěti prospívat? Nebo to nežádoucím způsobem změní jeho identitu? Budete v pohodě s tím, že vaše dítě užívá léky, které ovlivňují jeho vyvíjející se mozek a mohly by narušit jeho sexualitu? Bude až vaše dítě dospěje, schopno tyto léky přestat užívat, nebo bude zoufalé, když zjistí, že se mu jeho tělo a mozek přizpůsobily, což mu to ztíží nebo možná i znemožní?

Pro každého rodiče, který má byť jen drobné výhrady k našemu současnému systému zdravotní péče a duševního zdraví, se nejedná o teoretické otázky. Nová veřejná politika je právě učinila velmi zdůrazněnými.

Guvernér státu Illinois J. B. Pritzker podepsal nový zákon, který nařizuje všeobecné vyšetření duševního zdraví pro každé dítě ve veřejných školách. To zahrnuje i zdravé děti bez známek problémů s chováním. Rodiče se teoreticky mohou odhlásit, ale budou to muset dělat opakovaně, protože vyšetření se budou provádět alespoň jednou ročně od 3. do 12. ročníku.

Mediální pokrytí bylo chvályhodné a zdůrazňovalo důležitost „získat dětem pomoc a podporu, kterou si zaslouží“. Ale víte, co je to screening duševního zdraví a jak funguje? Než se rodiče pustí do potlesku, musí pochopit, co tato vyšetření jsou, jak se používají a jaké by mohly být potenciální výsledky jejich použití.

Nový zákon nespecifikuje, jak budou děti vyšetřovány, jaké dotazníky budou použity ani jaké postupy budou dodržovány, když budou odpovědi dítěte považovány za problematické. Chcete-li si však udělat představu o tom, co dotazníky duševního zdraví dítěte zahrnují, můžete své děti vyšetřit hned teď pomocí běžně používaného dotazníku: 

I když se jedná o sebehodnocení, otázky jsou stejné, ať už jste rodič nebo učitel, který je vyplňuje za dítě. Na každou z 35 otázek lze odpovědět „nikdy“, „někdy“ nebo „často“. Hodnocení je jednoduché:

• 0 = „nikdy“
• 1 = „někdy“
• 2 = „často“

Pokud je celkové skóre 28 nebo vyšší, odborníci budou považovat vaše dítě za pravděpodobné s duševním problémem. Zákon nedefinuje, co bude následovat. V ideálním případě by pro každé takové dítě proběhlo zdlouhavé (a nákladné) několikahodinové klinické vyšetření, které by na tyto výsledky pohlíželo skepticky a důrazně by zohledňovalo běžné vývojové problémy i přechodné potíže. V reálném systému duševního zdraví je těžké si představit, že by se to skutečně stalo. 

Současný systém bohužel směřuje k nadměrné medikalizaci, nadměrné diagnostice a nadměrné léčbě. Zavedení univerzálního screeningu tyto problémy pravděpodobně zhorší. 

V minulosti někteří lékaři podstupovali každoroční rentgenové vyšetření hrudníku kuřákům. Jednalo se o formu univerzálního screeningu v reakci na obavy z rakoviny plic. Na první pohled se to zdá rozumné. Problém? Falešně pozitivní výsledky. Studie ukázaly, že každoroční rentgenové vyšetření nezabránilo úmrtnosti. Způsobovalo však u pacientů úzkost. A náhodné nálezy byly běžné, což vedlo k zbytečným biopsiím, zákrokům a intervencím. 

Současné screeningové směrnice se nyní zaměřují na osoby s vysokým rizikem. Toto je příklad, kdy zdravotnický establishment pečlivě zvážil rizika a přínosy univerzálního screeningu a dospěl k závěru, že to není v zájmu pacientů, a to s ohledem na dobře definované onemocnění, rakovinu plic.   

Diagnóza duševního zdraví není jako rakovina. Je to nejasný, subjektivní proces. Nemáme krevní testy ani skenování mozku; máme chybné kontrolní seznamy a klinický úsudek. A samozřejmě, nesprávná identifikace duševní poruchy s sebou pro dítě nese skutečnou cenu.

Screening každého jednotlivého dítěte nevyhnutelně vede k tomu, že některé zdravé děti budou zařazeny do procesu duševního zdraví. I za předpokladu, že dotazníky fungují poměrně dobře, je pravděpodobná 15% míra falešně pozitivních výsledků. V kombinaci s dvakrát ročně prováděným univerzálním screeningem od 3. do 12. ročníku bude mít vaše dítě 20 různých šancí, že bude mylně identifikováno jako dítě s problémem duševního zdraví... v tomto okamžiku se do duševního zdraví vašeho dítěte zdánlivě zapojí vláda.

Je snadné si představit katastrofální následky. Duševní vyšetření dítěte nepřesně identifikuje problém s duševním zdravím; zaneprázdněný terapeut potvrdí diagnózu; nakonec následuje doporučení k psychiatrovi, který předepíše psychotropní léky. Z 20 vyšetření stačí k tomu, aby se život vašeho dítěte navždy změnil.   

Já (CD) to vím, protože se mi to stalo.

V roce 1991 jsem se ocitl v podobné diagnostické síti, když si můj učitel přečetl o Ritalinu v... Čas časopis a začala „identifikovat“ studenty, o kterých se domnívala, že by mohli mít tento stav, tehdy známý jako „ADD“ („H“, což znamená hyperaktivitu, přišlo později). Moji rodiče se rozhodli mě neléčit, ale poslali mě k psychologovi a dětskému psychiatrovi. Od nich jsem se dozvěděla, že mé neustálé převrhávání židle, podupávání nohou, vrtění se a neschopnost tolerovat nudu – právě ty vlastnosti, které mě vedly k tomu, že jsem se ve třídě chovala výstředně a nechávaly jen malý prostor mezi impulsem a činem – nebyly jen součástí mého já, ale symptomy zdravotního stavu. Byl prezentován jako trvalá součást mé povahy a „přijatelný“, ale zároveň mi nějakým způsobem vnější a primárně chápán jako „deficit“. (V té době nebyla ADD tak široce vnímána jako plnohodnotné postižení jako dnes.)

V sedmnácti letech, kdy jsem se mohl legálně rozhodovat sám za sebe – i když teď považuji tu „informovanou“ část za spornou – jsem se rozhodl zahájit léčbu drogové závislosti. I bez léků však diagnóza již formovala mé vnímání sebe sama: snižovala mou seberealizaci, posilovala pocit abnormality a živila přesvědčení, že moji organizovanější, svědomitější a nenápadnější vrstevníci mají něco zásadního, co já nikdy mít nebudu. Podrobnější popis si můžete poslechnout v deníku The Atlantic. Skripty série podcastů („Efekt mandaly“, 2. epizoda, Youtube).

Moje zkušenost je jen jedním příkladem toho, jak jediný screening může dítěti uzamknout celoživotní diagnostickou identitu – a jakmile tento proces začne, existuje jen málo skutečných odboček. Jistě nikdo, kdo je zastáncem tohoto zákona, si nepřeje, aby se tento scénář u jakéhokoli dítěte stal skutečností. 

Ale s 1.4 miliony školáků v Illinois mluvíme o tom, že se budeme muset vypořádat s výsledky až 28 milionů samostatných screeningů duševního zdraví v desetiletí po zavedení. Budou odborníci na duševní zdraví, kteří se s touto záplavou vypořádají, přistupovat k medikalizaci údajných problémů vašeho dítěte opatrně, opatrně a citlivě? Studie z roku 2004 zjistila, že screening 1,000 370 dětí na ADHD podle kritérií DSM Americké psychiatrické asociace by vedl k XNUMX falešně pozitivním výsledkům. A je běžné, že dětem jsou při první konzultaci s lékařem nebo psychiatrem předepsány psychotropní léky. 

Komplexní a hloubkové psychologické vyšetření každého dítěte by mohlo pomoci snížit riziko falešně pozitivních výsledků – ale také by to znamenalo strávit 3–6 hodin vyšetřováním každého dítěte, což představuje vysokou zátěž jak z hlediska času, tak i peněz. Školní obvody v Illinois již uvádějí, že nedostatek času, odborných znalostí a finančních zdrojů představuje výzvu pro zavedení univerzálního screeningu duševního zdraví. Zákon byl i tak schválen.      

Je těžké argumentovat, že pokusy o identifikaci a měření lidské bídy, utrpení a emocionální bolesti jsou špatná věc atd. – zvláště když je cílem „získat lidem pomoc, kterou potřebují“. Zní to správně. Ale děti, které budou v Illinois každoročně vyšetřovány? Ty mají mnoho druhů problémů: sociální, vztahové, environmentální, akademické, psychologické a fyzické problémy. Dnešní děti mají problém zorientovat se v moderním životě, kterému dominují nekonečné obrazovky, rolování a ještě nekonečnější data. 

A také mají nějaké problémy, se kterými se vy potýkáte. měl mít– problémy, které byly klíčovou součástí dospívání od nepaměti.

Naše kultura v současnosti debatuje o medikalizaci lidských problémů, důvěryhodnosti medicíny, vlivu farmaceutického průmyslu a etice vnucování lékařské autority jako státní politiky. Uzavření kvůli covidu bylo toho ukázkovým příkladem a podobně jako univerzální screening duševního zdraví bylo zavedeno bez ohledu na nezamýšlené důsledky. 

Povinné očkování proti covidu také vedlo mnoho Američanů k přehodnocení role vlády v jejich tělesné autonomii a k ​​zamyšlení nad tím, jak svévolná může být sociální politika, když se prohlašuje za prospěch vyššího dobra (např. trvá na tom, že ti, kteří mají imunitu vůči covidu, se musí i tak nechat očkovat). Pro ty, kteří se stali skeptickými vůči lékařské autoritě, bude univerzální screening duševního zdraví pravděpodobně vnímán jako další přehnané vměšování vlády do životů (a myslí) jejich dětí. Děti ve věku 12–17 let již mohou v Illinois podstoupit psychoterapii bez souhlasu rodičů; univerzální screening nabízí nový vstupní bod do tohoto procesu.

Nový zákon státu Illinois se zdá být téměř hluchý a v rozporu s ponaučeními z covidu. Tato kritika má kulturní, sociální a etický charakter. Univerzální screening duševního zdraví je však údajně založen na vědě. Nový zákon státu Illinois neuvádí podrobnosti; pouze povoluje univerzální screening, jako by se jednalo o naprosté dobro. Ďábel (a věda, respektive její nedostatek) bude v těchto detailech – v tom, jak je politika implementována. Za předpokladu, že odůvodnění univerzálního screeningu je vědecké, předkládáme kriticky důležité otázky, které by měly být řešeny při vývoji postupů:

1. Jaké jsou důkazy o tom, že univerzální screening duševního zdraví zlepšuje reálné výsledky u dětí? Existují důkazy o tom, že by mohl být škodlivý? Vědecké zdůvodnění programu musí být jasně uvedeno, s odkazem na přesvědčivá data a výslovně se zabývat opatřeními přijatými k zamezení újmy.

2. Vzhledem k tomu, že Illinois již v některých školních okresech zavedl univerzální screening duševního zdraví, jaké byly výsledky pro děti? Kolik z nich bylo po pozitivním testu na duševní onemocnění dále vyšetřeno a kolik času bylo každému dítěti věnováno? Kolik z nich skončilo na psychoterapii nebo na medikaci? Pilotní program obvykle testuje účinnost intervence a v širokém měřítku se přijímá pouze tehdy, pokud se prokáže, že je účinná a neškodná – kde jsou tato data?

3. Kolik dětí ročně v Illinois očekáváme nepřesně identifikovat jako děti s duševními problémy (např. kolik falešně pozitivních výsledků)? Kolik dětí se dostane ze 3. do 12. třídy, aniž by kdy u nich byl screening pozitivní? Jaká opatření vyřeší známý problém falešně pozitivních výsledků při univerzálním screeningu? Mají veřejné školy v Illinois čas, peníze a odborné znalosti na pečlivé posouzení každého dítěte, u kterého je screening po dobu několika hodin pozitivní, aby se zajistilo, že děti v Illinois nebudou nadměrně diagnostikovány a léčeny? Pokud univerzální screening povede k nárůstu dětí, které nakonec skončí na psychiatrických lécích, jak se to veřejnost dozví? Zavedení tohoto programu bez řešení těchto problémů ignoruje potenciální škodlivost univerzálního screeningu. 

4. Jak daňoví poplatníci v Illinois zjistí, že je tento program úspěšný? Jaké metriky budou sledovány? Nejjednodušší řešení je zaměřit se na implementaci programu a pokud bude vyšetřen vysoký podíl dětí, označit to za úspěch, nehledě na detaily nebo výsledky. Ale používat screening dětí jako měřítko úspěšnosti univerzálního screeningového programu je tautologie; musí být shromážděna data, která prokáží, že program dětem měřitelně pomáhá a neškodí jim. 

Existují dobré důvody k námitkám proti novému illinoiskému programu, a to na základě obecných principů. Pokud se výše uvedené problémy neřeší nebo pokud nebudou poskytnuty dostatečné zdroje, které by umožnily pečlivou a přesnou identifikaci dětí v nouzi, může to vést ke katastrofě.