Když lidé v psychiatrické péči spáchají sebevraždu nebo vraždu, nebo jsou usmrceni či vážně zraněni v důsledku lékařské nedbalosti, je extrémně vzácné, že to má nějaké důsledky pro lékaře. Psychiatrie se zdá být jedinou oblastí ve společnosti, kde je zákon systematicky porušován po celém světě. Dokonce i ombudsman1 a rozhodnutí Nejvyššího soudu2 jsou ignorovány.
V roce 2003 přesvědčil právník Jim Gottstein s využitím vědeckých argumentů Nejvyšší soud na Aljašce, aby rozhodl, že vláda nemůže pacientům podávat léky proti jejich vůli, aniž by nejprve jasnými a přesvědčivými důkazy prokázala, že je to v jejich nejlepším zájmu a že neexistuje žádná méně rušivá alternativa.2 Toto vítězství lidských práv bohužel nevytvořilo precedent na Aljašce, kde úřady nadále nutí lidi k léčbě antipsychotiky. Stejně jako všude jinde, včetně Norska.
Na těchto otázkách jsem spolupracoval s bývalým norským právníkem Nejvyššího soudu Ketilem Lundem a v právnickém časopise jsme vysvětlili, proč nelze nucenou medikaci ospravedlnit.3 Účinnost antipsychotik je nízká a riziko vážného poškození je tak velké, že nucená medikace zřejmě způsobuje mnohem více škody než užitku.2 O dva roky později ombudsman v konkrétním případě s odkazem na zákon o psychiatrii dospěl k závěru, že použití nucené léčby antipsychotikem bylo porušením zákona.4
Studoval jsem několik po sobě jdoucích případů, kdy se pacienti odvolali proti nařízení nucené léčby, což se nikdy předtím nedělo. Bylo obtížné získat přístup k záznamům, ale stálo to za to, protože se ukázalo, že právní ochrana pacientů byla fiktivní.
Zjistili jsme, že v každém jednotlivém případě byl porušen zákon.5 Těchto 30 pacientů bylo nuceno užívat antipsychotika, přestože mohly být použity méně nebezpečné alternativy, např. benzodiazepiny.6 Psychiatři neměli respekt ke zkušenostem a názorům pacientů. Ve všech 21 případech, kde existovaly informace o účinku předchozích léků, psychiatři tvrdili, že účinek byl dobrý, zatímco žádný z pacientů tento názor nesdílel.
Škodlivost předchozí medikace nehrála v rozhodování psychiatra žádnou roli, a to ani v případech, kdy byla závažná. U sedmi pacientů jsme měli podezření na akatizii nebo tardivní dyskinezi nebo jsme ji zjistili a pět vyjádřilo obavy ze smrti kvůli nucené léčbě.
Nerovnováha sil byla extrémní. V devíti případech jsme pochybovali o diagnóze bludů stanovených psychiatry a když se psychiatr a pacient neshodnou, je zde prvek záhady. Podle psychiatra to ukazuje, že pacientovi chybí vhled do nemoci, což je příznakem duševní choroby.
Zneužívání zahrnovalo používání diagnóz nebo hanlivých výrazů psychiatry pro věci, které se jim nelíbily nebo kterým nerozuměli; pacienti se cítili nepochopeni a přehlíženi; a způsobená škoda byla obrovská.
Pacienti nebo jejich nemoci byli viněni prakticky ze všeho, co se stalo. Psychiatři se nezajímali o traumata, ani o ta předchozí, ani o ta, která si způsobili sami nebo jejich personál. Abstinenční reakce po vysazení drog nebyly brány vážně – tento termín jsme ani neviděli, ačkoli jimi mnoho pacientů trpělo.
Když jsme s Jimem Gottsteinem chtěli provést podobnou studii 30 po sobě jdoucích petic z Anchorage, narazili jsme na tolik překážek, že trvalo více než čtyři roky soudního sporu, než Jimovi byl udělen přístup k redigovaným záznamům. Americká psychiatrička Gail Taschová a já jsme zjistili, že právní postupy byly fraškou a pacienti byli bezbranní.7
V rozporu s předchozími rozhodnutími Nejvyššího soudu byly zkušenosti, obavy a přání pacientů ignorovány v 26 případech, a to i v případech, kdy se pacienti obávali, že by je pilulky mohly zabít, nebo v případech, kdy utrpěli vážné poškození zdraví, jako je tardivní dyskineze. Několik psychiatrů získalo soudní příkazy k podávání léků a dávek, které byly nebezpečné. Etické a právní imperativy nabízení méně rušivé léčby byly ignorovány. A psychiatři v rozporu s důkazy tvrdili,2 že psychoterapie nefunguje. Nikdy neposkytovali psychoterapii ani rodinnou terapii.
Je to vážné porušení zákona a profesní etiky, když psychiatři zveličují symptomy pacientů a bagatelizují škodlivost drog, aby si udrželi nátlak, ale to se stává často. O psychiatrech lze říci, že fungují jako klokaní soud, kde jsou zároveň vyšetřovateli i soudci, a u soudu běžně lžou o důkazech, což jsem sám zažil, když jsem pracoval jako znalec v Anchorage a v Oslu.8
Soudní spor v Quebecu
Soudní případ z Quebecu ilustruje, proč je téměř nemožné vyhrát případy psychiatrické nedbalosti. Advokát M. Prentki v Montrealu měl tři znalce:9 James Wright z Britské Kolumbie, specialista na interní lékařství a expert na klinickou farmakologii a psychiatrické léky; psychiatr Josef Witt-Doerring z Utahu, expert na abstinenční příznaky z psychiatrických léků, a já, specialista na interní lékařství a expert na psychiatrické léky.
Všichni jsme dospěli k závěru, že pacientka Nathalie Lavalléeová byla obětí zanedbání lékařské péče a trpěla abstinenčními příznaky z odvykání benzodiazepinů s vážnými následky, zatímco svědci obhajoby a soudce se s tím neshodli.9 Nathalie byla učitelka a já jsem ve své zprávě napsala, že „v některých otázkách se zdá, že paní Lavallée má větší znalosti než její psychiatři.“
Obhájce
Obžalovaným byl Nathaliin rodinný lékař Yves Mathieu. V roce 2006 si ve svých poznámkách stručně napsal: „Problémy s adaptací, obtěžování v práci“ a předepsal antidepresivum venlafaxin a antipsychotikum quetiapin. To je špatný lék. Tyto stavy nejsou indikací pro takové léky.
O týden později přidal dva benzodiazepiny, alprazolam a flurazepam, na problémy se spánkem a úzkost. Po dalších dvou týdnech přidal svalový relaxans, cyklobenzaprin, který funguje podobně jako benzodiazepiny. Bylo to strašně špatné, že jí předepsali pět léků. Její problémy byly psychosociální povahy a měly být léčeny jako takové. Kromě toho by se obecně nemělo užívat více než jeden psychiatrický lék ze stejné terapeutické třídy, protože zvýšení celkové dávky zvyšuje riziko úmrtí a dalších úrazů, aniž by se zvýšil terapeutický účinek.10
Současná léčba antipsychotikem a benzodiazepinem také zvyšuje riziko úmrtí, např. u klonazepamu o 65 %, a proto Dánská zdravotní rada v roce 2006 tuto kombinaci nedoporučila.11 Pochyboval jsem, že někdy existoval dobrý důvod k předepsání psychiatrických léků Nathalie, a psychiatr Adrian Norbash se mnou zřejmě souhlasil, když provedl její kompletní vyšetření (viz níže).
Doporučení Ministerstva zdravotnictví Kanady ohledně benzodiazepinů uvádějí seznam příznaků, které se mohou vyskytnout během užívání benzodiazepinů a po jejich vysazení a které velmi dobře odpovídají problémům, které Nathalie měla, a také nedoporučují kombinaci antipsychotika s antidepresivem.
Považoval jsem za vysoce pravděpodobné, že Nathaliiny následné problémy s prací byly důsledkem léků, které jí byly předepsány. Navzdory úvodnímu podávání drog se jí podařilo vrátit do práce, což o jejím odhodlání pracovat něco důležitého vypovídalo.
Když chtěla osm měsíců poté, co jí Mathieu předepsal venlafaxin, vysadil jí ho, na týden snížil dávku na polovinu, pak ji na další týden znovu snížil na polovinu a nakonec ho vysadil. Toto snižování dávky je příliš rychlé a může způsobit nebezpečné abstinenční příznaky, které zvyšují riziko sebevraždy.2,12 U soudu Mathieu svalil vinu na Nathalie, která podle něj trvala na rychlém postupu, ale bylo jeho profesní povinností tak neučinit.
Během pouhých tří měsíců v roce 2010 Nathalie užívala antipsychotikum, dvě antidepresiva a pět léků podobných benzodiazepinům. Tento koktejl není podložený důkazy a podstatně zvyšoval pravděpodobnost, že Nathalie se stane zcela neschopnou fungovat a že její lékaři chybně diagnostikují příznaky jako psychiatrické poruchy, ačkoli se jednalo o poškození způsobené drogami.
Podrobně jsem vysvětlil, proč jsem Mathieua shledal vinným z vážného pochybení. Etický kodex lékařů v Québecu stanoví, že pokud to vyžaduje zájem pacienta, musí se lékař poradit s kolegou; musí poskytnout péči nebo vydat lék na předpis pouze tehdy, je-li to lékařsky nezbytné; musí se zdržet předepisování psychotropních látek, pokud neexistuje patologie nebo dostatečný lékařský důvod; a nesmí snižovat fyzické, duševní ani afektivní schopnosti pacienta, s výjimkou případů, kdy je to nutné z preventivních, diagnostických nebo terapeutických důvodů.
V Mathieuových poznámkách nebyl žádný náznak toho, že by Nathalii informoval o některé z mnoha závažných škodlivých účinků léků, které jí předepsal, nebo že by se poradil s psychiatrem, což by podle mého názoru měl udělat vzhledem k jeho zjevně omezeným znalostem o lécích, které předepisoval.
V Nathaliině spisu nebyly žádné poznámky o tom, že by ji Mathieu poučil o škodlivosti léků a nebezpečích, která by mohla nastat, kdyby je náhle přestala užívat. Uznávám, že poznámky, které si pořizují rodinní lékaři, jsou často stručné, ale kdyby ji informoval řádně, což vyžaduje čas, jistě by to do její spisu zapsal. Nebyly žádné plány ohledně délky léčby, což byl také špatný lék. Vědělo se to už po celá desetiletí.13-15 že benzodiazepiny jsou vysoce návykové a že účinek, např. na nespavost, trvá pouze několik týdnů, a proto by se obecně neměly předepisovat déle než několik týdnů.
Mathieuovo vysvětlení u soudu, že neplánoval benzodiazepiny předepisovat dlouhodobě, bylo v rozporu s jeho jednáním. Čtyři měsíce poté, co jim je předepsal, je Nathalie stále užívala a při své poslední návštěvě u něj o sedm let později mu řekla, že má stále potíže se spaním, ale místo aby jí řekl, že prášky na spaní zabírají jen pár týdnů a že by je měla vysadit, jí předpis obnovil.9
Upozornil jsem na příbalové informace k alprazolamu, venlafaxinu a kvetiapinu, které varovaly před škodlivými účinky, které Nathalie utrpěla, a poznamenal jsem, že o těchto závažných škodách bylo známo dlouho předtím, než jí Mathieu v roce 2006 tyto léky předepsal.
James Wright poznamenal, že benzodiazepiny by měly být předepisovány pouze na několik týdnů a nikdy ne déle než rok, a dospěl k závěru, že Mathieu prokázal vážné selhání tím, že nechal Nathalie užívat benzodiazepiny po mnoho let, tím, že nezajistil následnou péči, aby je postupně vysazovala, a tím, že ji neinformoval o souvisejících nebezpečích.
Josef Witt-Doerring souhlasil s tím, že Mathieu nejednal v souladu s osvědčenými postupy, zdůraznil, že Nathalie v době, kdy se s ní v roce 2006 setkal, nadměrně netrpěla a že měl před zvažováním benzodiazepinů vyzkoušet terapii. Mathieuovo chování považoval za nebezpečné, protože Nathalie neinformoval o riziku vzniku závislosti na benzodiazepinech a o důležitosti jejich postupného vysazování.
Franck Paul-Hus, rodinný lékař v Québecu a expert obhajoby, překvapivě shledal, že Mathieuovy různé recepty byly vhodné a v souladu se standardy praxe rodinného lékaře, a zdůraznil, že k léčbě symptomů tísně, jaké měla Nathalie, by lékař musel předepsat kombinaci léků s antidepresivními, antipsychotickými a anxiolytickými účinky, což by jí umožnilo psychicky se zlepšit, obnovit její aktivity a naplánovat návrat do práce.
Neexistují žádné vědecké důkazy o tom, že by lékový koktejl, který Paul-Hus považoval za nezbytný, existoval, a nemůže vědět, zda by se Nathalie bez léků uzdravila rychleji, což považuji za velmi pravděpodobné.
Další obhajující expert, Frédéric Poitras, lékárník praktikující lékárnu v Quebecu, uvedl, že benzodiazepiny a antidepresiva lze předepisovat společně a že benzodiazepiny lze používat k dlouhodobé léčbě úzkostných poruch. Uvedl, že někteří pacienti dobře reagují na chronickou léčbu benzodiazepiny, což je očividně nepravdivé.
Poitras uvedl, že lékař je specialistou na diagnózu, a proto obvykle sdělí některé informace o léčbě, ale očekává, že veškeré farmaceutické rady poskytne lékárník. I to je velmi zavádějící. Lékaři jsou ze zákona povinni informovat své pacienty o škodlivosti, zejména závažné škodlivosti, léků, které předepisují.
Poitras vysvětlil, že správné standardy praxe doporučují, aby lékárníci pacientům poskytovali dokument o vydaných lécích; že poskytování tohoto informačního listu je v lékárnách v Quebecu od roku 2000 velmi rozšířené; a že informační listy pro benzodiazepiny uvádějí, že jejich užívání se nemá náhle přerušovat bez odborné rady.
Nathalie během mimosoudního výslechu uvedla, že lékárníci, od kterých tyto léky získala, jí taková varování, ústně ani písemně, nedali. Ve skutečnosti si nepamatuje, že by někdy při podávání těchto léků dostala informační leták, a tvrdila, že s ní žádný lékárník nemluvil o důležitosti jejich náhleho přerušení užívání.
Poitras šokujícím způsobem prosazoval porušení zákona (viz níže uvedené rozhodnutí Nejvyššího soudu Kanady) tím, že by pacienti byli zcela informováni. Poznamenal, že navzdory některým zdokumentovaným vzácným nežádoucím účinkům se jimi lékaři během konzultací s pacienty systematicky nezabývají, protože tyto projevy jsou okrajové a lze je jen stěží přesvědčivě spojit výhradně s užíváním léku.
Psychiatr Fiore Lalla, rovněž expert obhajoby, argumentoval s odkazem na politický dokument v… Journal of Clinical Psychiatry že dlouhodobé užívání benzodiazepinů může být často indikováno u deprese, panických poruch, generalizovaných úzkostných poruch a posttraumatické stresové poruchy. Neviděl žádnou nedbalost u lékařů, kteří Nathalii léčili, a uvedl, že v žádném případě nebyla ochuzena o následnou péči; právě naopak.
Nathalie brala benzodiazepiny sedm let. V roce 2014 se pokusila o sebevraždu uškrcením, ale přežila, protože se jí roztrhl pásek od županu. Považovala jsem za pravděpodobné, že k jejímu pokusu o sebevraždu přispěly její těžké abstinenční příznaky, a ve svém znaleckém posudku z října 2019 jsem uvedla, že pro pokusy o sebevraždu vyvolané drogami je typické, že se jedná o násilné prostředky, např. oběšení, zastřelení nebo házení se pod vlak, protože pokus není voláním o pomoc, ale skutečným pokusem o ztrátu života. Soudkyně ve svém rozsudku poznamenala, že se možná nejednalo o abstinenční příznaky, ale že byla zdrcena situací, kdy její přítel odmítl pokračovat ve vztahu, pokud brala léky na léčbu duševní choroby.9
Po pokusu o sebevraždu Nathalie navštívila v nemocnici psychiatra, který si s ní pět minut povídal a řekl jí, že trpí depresí. Přemýšlela, jak je to možné, když byla ještě před 30 dny nejšťastnější dívkou na světě. Psychiatr jí chtěl předepsat další pilulky, což je špatný lék, protože randomizované studie ukazují, že antidepresiva zvyšují riziko sebevraždy ve všech věkových kategoriích.16
Nathalie se psychiatra zeptala, zda by pokus o sebevraždu mohl být způsoben léky, ale její obavy z abstinenčních příznaků byly zamítnuty. Řekla, že „všichni to popírali“, a nasadili jí dva různé benzodiazepiny, protože nechtěla znovu brát antidepresiva.
Její tehdejší lékařka Sana Eljorani poznamenala, že se u ní s největší pravděpodobností rozvinula abstinenční deprese, což není skutečná deprese, ale škodlivý vliv drog, který zvyšuje riziko sebevraždy a násilí.2,12 Eljorani nezačala brát antidepresiva, protože se Nathalie obávala abstinenčních příznaků.
Ve své zprávě jsem poznamenal, že je snadné rozlišit mezi skutečnou depresí a abstinenční depresí. Psychiatři popsali, že pokud znovu podáte plnou dávku, abstinenční deprese obvykle zmizí během několika hodin, zatímco skutečná deprese ne.
Nathalie byla schválena dlouhodobá invalidní dávka kvůli jejím vleklým abstinenčním příznakům. Řekla Eljorani, že psychiatr Adrian Norbash nevěděl, že se benzodiazepinů zbavuje stejně obtížně jako heroinu. Ve své zprávě jsem uvedl, že řada psychiatrů a lékárníků pozorovala, že je mnohem obtížnější odvyknout lidem od benzodiazepinů než od heroinu.
Kompletní vyšetření psychiatrem Adrianem Norbashem
Nathalie byla v roce 2016 vyšetřena Norbashem. Nebyl to Nathaliin psychiatr, ale psychiatr jejího pojištění. Zaplatili mu za vypracování zprávy, která by přispěla k tomu, aby Nathalie byla zbavena svých dávek. V podstatě udělali vše, co mohli, aby se jí zbavili.
Norbash si neuvědomil souvislost s tím, že její pokus o sebevraždu mohl být způsoben abstinenčními příznaky, a při popisu „abstinenčních příznaků“ použil uvozovky, což naznačovalo, že nevěří tomu, co mu Nathalie řekla. Navíc odmítl abstinenční syndrom po benzodiazepinech, aniž by se podíval na její lékárenské zprávy nebo lékařské záznamy s Mathieuem.
Norbash také použil uvozovky, když mu Nathalie řekla, že po vysazení benzodiazepinů zažila „záchvat“, ačkoli se jedná o dobře známou škodlivost drog. Jeho neschopnost byla ohromující. Nevěřil, že abstinenční příznaky po vysazení benzodiazepinů mohou způsobit depresi, a argumentoval, že deprese nezpůsobuje potíže s řečí ani ztrátu paměti, přičemž ignoroval skutečnost, že abstinenční reakce mohou takové příznaky zahrnovat.
Norbash napsal, že Nathalie neměla ráda psychiatry kvůli údajným chybným diagnózám v minulosti a podezřením ohledně vztahu mezi lékaři a farmaceutickými společnostmi. Nejednalo se o „vnímané chybné diagnózy“ a Norbash jí také stanovil chybnou diagnózu, když nezohlednil účinky léků na mozek a vydal lavinu urážlivých diagnóz: konverzní porucha, somatizační porucha/porucha somatických symptomů; narcistická porucha osobnosti; porucha somatických symptomů; a hraniční porucha osobnosti.
Norbash poznamenal, že Nathalie „schválila vysokou frekvenci symptomů a poruch, které jsou velmi atypické pro jedince se skutečnými psychiatrickými nebo kognitivními poruchami. To naznačuje vysokou pravděpodobnost možného předstírání.“
Ve své zprávě jsem poznamenal, že vzhledem k dobře známým dlouhodobým škodlivým účinkům předchozího užívání psychiatrických léků je znepokojivé, že Norbash dospěl k závěru, že Nathalie pravděpodobně předstírala příznaky a nezohlednila je, že by se mohlo jednat o škodlivé účinky drog. Je špatnou praxí stanovovat psychiatrické diagnózy u pacienta, jehož mozek je pod vlivem drog ovlivňujících jeho funkci. Pokud se pacient po užití LSD stane psychotickým, nebudeme o něm říkat, že má schizofrenii.
Vysvětlil jsem, že pravděpodobně všechny psychiatrické léky mohou vést k chronickému poškození mozku, které může přetrvávat roky poté, co je pacient vysadí. Poznamenal jsem, že Americká psychiatrická asociace v roce 2000 uznala, že léky podobné benzodiazepinům mohou způsobovat přetrvávající problémy s pamětí, a ve své diagnostické příručce DSM-IV-TR zavedla termíny „perzistentní amnestická porucha“ a „perzistentní demence“.14
Také jsem si všiml, že alprazolam se zdá být obzvláště nebezpečným benzodiazepinem se závažnými abstinenčními příznaky. Ve velké studii měli pacienti po vysazení léku více panických záchvatů než před vstupem do studie, zatímco ti, kteří dostávali placebo, si vedli výrazně lépe (snímek od Roberta Whitakera):17
Dlouhotrvající abstinenční reakce mohou být téměř jakékoli, ale často se podobají škodlivým účinkům drog, které se vyskytují při jejich pokračujícím užívání.14 V roce 2012 moje výzkumná skupina publikovala systematický přehled abstinenčních reakcí po užívání benzodiazepinů a antidepresiv a zjistila, že jsou si velmi podobné.15 Prakticky všechny příznaky, na které si Nathalie stěžovala, lze nalézt v tabulce 3 naší práce, kterou jsem reprodukoval ve své odborné zprávě.
Zdůraznil jsem, že Nathalie zažila mnoho příznaků uvedených u alprazolamu, ale že je Norbash použil proti ní, jako by měly nějakým způsobem dokázat, že příznaky předstírala, což jsem považoval za neprofesionální.
Poznamenal jsem, že důkazy o tom, že psychiatrické léky, včetně benzodiazepinů, mohou způsobovat přetrvávající škody mnoho let poté, co je pacienti vysadili, jsou nejlépe zdokumentovány na uživatelských fórech, kde tisíce předchozích pacientů sdílejí své zkušenosti a poskytují si navzájem podporu. Značná menšina, asi 10–15 %, vyvine „post-abstinenční syndrom“, který může přetrvávat měsíce nebo i roky.18
Přikládám kapitolu z knihy jednoho z mých kolegů, Luca Montagua, který trpěl přetrvávajícími újmami po dobu více než 10 let po vysazení benzodiazepinů a Časopis Times článek o tom.19 Stejně jako Nathalie se i Luc roky snažil vrátit k práci, kterou tolik miloval.
Norbash dospěl k závěru, že vzhledem k povaze Nathaliiných poruch neexistuje jasná indikace pro farmakoterapii, a navrhl psychoterapii. Svou zprávu o vyšetření zakončil samolibou poznámkou: „Paní Lavallee bohužel nejeví sklon přijímat doporučení lékařských odborníků, a proto je prognóza návratu k premorbidní úrovni zaměstnání i pravděpodobnost úspěchu s využitím odborných služeb špatná.“
Nathalie uvedla, že o psychiatrech nemá dobrý názor, protože nebyla informována o dlouhodobých rizicích benzodiazepinů a bylo jí řečeno, že kvetiapin je jakýsi relaxant.
Ve své zprávě jsem poznamenal, že Nathalie se zdála mít zvláštní osobnost. Byla posedlá lékařskými testy; nevěřila jim, když byly normální, ale chtěla je zopakovat; a věřila, že má v játrech parazity. Zároveň jsem však považoval za pochopitelné, že zoufale hledala vysvětlení svých symptomů, protože její lékaři popírali, že by je mohly způsobovat léky.
Verdikt
Soudkyně Sophie Picardová vynesla u vrchního soudu rozsudek nevinen.9 Silně se opírala o argument standardů praxe: Co by v podobné situaci udělal přiměřeně obezřetný a pečlivý lékař? Tvrdila, že disciplinární pochybení – porušení Etického kodexu lékařů – by nutně nepředstavovalo občanskoprávní zavinění ve smyslu režimu občanskoprávní odpovědnosti, protože porušení tohoto pravidla by muselo vést ke vzniku kauzálního občanskoprávního zavinění za údajnou újmu.
Díky tomu je obtížné dojít k závěru, že se někdo dopustil lékařské nedbalosti, a laťku ještě zvýšila. Standardy praxe jsou konsensem stanoveným na základě svědectví odborníků, kteří praktikují ve stejném oboru jako obžalovaný lékař, a zavinění může existovat pouze v případě porušení lékařského konsensu v dané době. Picardová dokonce poznamenala, že nedodržování doporučení obsažených v monografiích léčiv samo o sobě nepředstavuje zavinění ani chybu zakládající odpovědnost.
Picardová navíc zastávala názor, že povinnost informovat pacienta o rizicích léčby je omezena na ta, která jsou obvykle předvídatelná, a nevztahuje se na výjimečná rizika. Citovala Paula-Husa, který prohlásil, že lékaři musí zmínit běžná rizika léků, které předepisují, a že „by nikdy nemluvil o abstinenčních syndromech, protože návrat k léčebnému účinku je jistě možný, ale v takovém případě se pacient vrátí a příznaky obvykle netrvají dlouho.“
Všechny tyto argumenty považuji za neplatné. Abstinenční příznaky mohou trvat mnoho let.2,12,14,18,20 Picardův názor je navíc v jasném rozporu s pokyny Nejvyššího soudu Kanady.21 Před více než dvěma desetiletími Soud zavedl standard, že dostatečnost vysvětlení souhlasu má být posuzována podle standardu „rozumného pacienta“, neboli podle toho, co by rozumný pacient v dané situaci očekával, že slyší před udělením souhlasu. Měla by být zveřejněna méně častá rizika s velkým potenciálním stupněm závažnosti, a i když je riziko „pouhou možností“, ale má vážné následky, jako je paralýza nebo smrt, je nutné jej zveřejnit.
Picard uvedl, že je důležité určit, zda pochybení související s informační povinností způsobilo nárokovanou škodu, a že Nathalie na základě převahy důkazů neprokázala, že se Mathieu dopustil pochybení, které by vůči ní zakládalo odpovědnost.
Picardová shledala pozoruhodným, že Nathalie neměla žádného znalce, který by byl rodinným lékařem nebo by v tomto oboru působil v Quebecu a byl by obeznámen s realitou praxe rodinného lékařství v Quebecu. Poznamenala, že Nathaliini znalci, kteří nevěděli, že oblast úzkostně-depresivních poruch je primárně v kompetenci rodinných lékařů v Quebecu, kritizovali Mathieua za to, že v roce 2007 nevyhledal psychiatra, zatímco Paul-Hus zdůraznil, že psychiatrické konzultace u těchto poruch se většinou provádějí pouze tehdy, když pacient nereaguje na farmakologickou léčbu.
Picardův argument byl opět neplatný. Byli jsme si plně vědomi toho, že takové poruchy řeší primárně rodinní lékaři, ale to nemá absolutně nic společného s naší kritikou Mathieua. Je také zcela irelevantní, že jsme v Québecu nepraktikovali, protože právní a etické normy pro lékaře jsou univerzální, jak dokazují pokyny Nejvyššího soudu Kanady.
Picardová zmínila, že Nathalie se nepodařilo najít znalce praktikující v Quebecu a že předpokládala, že nechtějí svědčit v neprospěch její kolegyně. A skutečně. Picardová poznamenala, že Nathalie uvedla, že plánovaná svědkyně Eljorani, která ji sledovala v letech 2014 až 2020, odmítla vypovídat, stejně jako lékařka, která ji sledovala dva roky a která v únoru 2023 uvedla, že si již nepřeje navzdory svému slibu psát zprávu, protože se obává možných důsledků vyplývajících z jejího profesního řádu.
Picard dospěl k závěru, že tento problém Nathalie neumožňuje obejít právní principy a pravidla dokazování platná pro všechny. To je non-sequitur. Skutečnost, že etická a právní pravidla jsou univerzální, činí irelevantní hledat místní osobu, která by fungovala jako expert.
Picard nás – Nataliiny experty – kritizoval za nedostatek podstatných faktických prvků pro vyjádření informovaného názoru na Mathieuovu léčbu, např. jsme považovali za samozřejmost, že psychoterapie nebyla navržena, „což bylo naprosto nepravdivé“, a že její problém, když se s Mathieuem poprvé setkala, byl „zcela triviální“.
Picardova obvinění byla falešná. Pro naši kritiku nedostatku informovaného souhlasu není podstatné, zda byla psychoterapie nabídnuta, a Nathaliiny problémy jsme nepovažovali za triviální, ale za psychosociální, nikoli za vyžadující psychiatrické léky.
Picard se domníval, že je povinností Nathalie prokázat, že se Mathieu dopustil pochybení ohledně své povinnosti poskytnout jí relevantní informace o benzodiazepinech – o riziku vzniku závislosti a o důležitosti neukončování jejich užívání náhle. Není však možné prokázat existenci něčeho, co neexistuje. Picard zmínil, že Mathieu si systematicky nezaznamenával vše, co své pacientce řekl, ale že se nezdá, že by Nathalii konkrétně a explicitně informoval o rizicích závislosti souvisejících s užíváním benzodiazepinů nebo o možných důsledcích rychlého vysazení těchto léků: „Ve skutečnosti říká, že si to nepamatuje a nezmínil se o tom ve svých poznámkách.“ To se blíží důkazu.
Nathalie si na konzultace moc přesné nepamatovala. Vůbec si nepamatovala, že by s ní mluvil o riziku závislosti na benzodiazepinech nebo o tom, aby tyto léky postupně vysazovala.
Picard shledal obtížným určit, zda by Nathalie odmítla užívat benzodiazepiny, kdyby znala rizika závislosti a důležitost postupného vysazování jejich užívání. Nesouhlasím. Při mnoha příležitostech prohlásila, že je proti užívání léků na předpis.
Picard argumentoval, že Mathieuova chyba nemohla být kauzální, protože Nathalie byla alespoň jednou, na jaře roku 2012, zdravotnickým pracovníkem z jiného státu upozorněna na důležitost dlouhodobého plánu na snížení a vysazení flurazepamu.
Picard uznal, že my všichni – Nathaliini experti – jsme se domnívali, že její souhrn symptomů dokonale odpovídá „vleklým abstinenčním příznakům po vysazení benzodiazepinů“ a že její stav, zejména neschopnost pracovat na plný úvazek, byl s největší pravděpodobností důsledkem užívání léků předepsaných Mathieuem a jejich náhlého vysazení, a že jsme se domnívali, že Nathalie by léky užívat neměla.
Lalla naopak zastával názor, že Nathaliiny příznaky byly projevy jejích stanovených diagnóz; Poitras považoval za vysoce pravděpodobné, že dlouhodobé příznaky pramenily z neléčeného základního psychiatrického onemocnění; a Paul-Hus uvedl, že abstinenční příznaky po vysazení benzodiazepinů rozhodně nebyly příčinou a že si je žádný psychiatr, který Nathalii vyslýchal a vyšetřoval, nevybral.
Poitras se domníval, že naše argumenty vycházejí z „nenuancedovaného a priori“, v tom smyslu, že všechny fyzické a psychologické projevy, které Nathalie prezentovala, souvisely výhradně s prodlouženým vysazením benzodiazepinů. To nebylo pravda. Nikdy jsme nevyjádřili jistotu, ale uvedli jsme, že její příznaky velmi dobře odpovídají známým abstinenčním příznakům. Picard nás kritizoval za to, že jsme v době psaní našich zpráv nevěděli o několika Nathaliiných již existujících příznacích, ale já jsem o nich věděl hodně a přesto jsem považoval za vysoce pravděpodobné, že její příznaky byly abstinenčními příznaky.
Poitras poskytl další lži. Tvrdil, že jelikož jsem nenašel nic jiného, přisoudil jsem „velkou důvěryhodnost observačním případům, klinickým zjištěním lékaře, který na toto téma publikoval knihu, a nevědeckým článkům v tisku“. Ve své znalecké zprávě jsem poznamenal, že vzhledem k rozsáhlé literatuře o dlouhodobých škodách po expozici psychiatrickým lékům jsem raději citoval knihy, které shrnují to, co víme.13,14 ale také citoval vědecké články.
Picardovou trumfem bylo, že žalobce musí „prokázat, že újma (škoda) je přímým, logickým a bezprostředním důsledkem zavinění“. Dodala, že v záležitostech lékařské odpovědnosti je obecně vyžadován znalecký posudek k analýze příčinné souvislosti mezi zaviněním a údajnou újmou, ale že znalci s tím nesouhlasili.
Pokud vím, případy odpovědnosti se netýkají absolutních důkazů, které je často nemožné získat, ale pravděpodobností.
Diskuse
Rozsudek je ze dne 25. února 2025.9 Nathaliin právník na jejím případu pracoval velmi usilovně a shledal za krajně zklamané a nespravedlivé, že soudkyně, jak se obávala, neměla odvahu obžalovaného lékaře jakkoli odsoudit. Zbavila ho všech chyb tím, že se postavila na stranu znaleckých posudků obhajoby, ignorovala nebo minimalizovala mnoho našich ohromujících důkazů a hrubě snížila rozsah, relevanci a platnost našich znaleckých posudků.
Prentki shledal obsah rozsudku hlubokou nespravedlností nejen vůči Nathalie, ale i vůči bezpočtu dalších pacientů, kteří jsou rovněž oběťmi zneužívání předepisování psychiatrických léků, ale byli systémem opuštěni. Soudce Nathalii nespravedlivě kritizoval, zatímco obžalovaného lékaře ochránil a zprostil viny za politováníhodné, nezodpovědné a nebezpečné chyby, kterých se dopustil.
Nathalie Prentki řekla, že zná několik dalších pacientů, kterým Mathieu také zneužíval benzodiazepiny a kteří v důsledku toho vážně trpěli.
Prentki se zpočátku nemohl s Nathalií spojit, aby jí sdělil špatnou zprávu, a později se dozvěděl, že utrpěla poměrně vážnou mrtvici. Krátce poté, co jí oznámil rozsudek, si vzala život, zklamaná nespravedlností, kterou utrpěla. Cítila se hluboce zrazena, nejprve ze strany zdravotnického systému a následně i ze strany justice.
Řekl jsem Prentki, že chápu, proč Nathalie cítila, že už má tohoto světa dost: „Stala se dalším člověkem mezi miliony zabitými psychiatrií, jediným zvěrstvem, které v našich společnostech oficiálně tolerujeme. Ve své nejnovější knize jsem argumentoval, proč by měla být psychiatrie zrušena.“ Knihu jsem nazval „Je psychiatrie zločinem proti lidskosti?“ a odpověděl jsem kladně.10 Jedním z důvodů, proč jsem tuto knihu napsal, je to, že jakožto znalec v několika soudních případech a po přečtení mnoha článků na toto téma jsem zjistil naprostý nedostatek odpovědnosti a dysfunkční soudní systém, pokud jde o psychiatrii.
Soudkyně Picardová rozhodla v jasném rozporu s pokyny Nejvyššího soudu Kanady. Navíc vynesla hodnotící úsudek, že je důležitější, co říkají místní odborníci, než co říkají vědecké důkazy a mnohem kvalifikovanější zahraniční experti. Prentki mi navíc řekla, že lékařská lobby v Québecu je velmi mocná. Mezi kolegy panuje mimořádně silná solidarita.
Argumentoval tímto bodem soudkyni a citoval díla předních osobností quebeckého práva, univerzitních profesorů a velmi renomovaných soudců, kteří odsuzovali existenci této profesní solidarity a odepření spravedlnosti, které způsobovala obětem lékařských chyb a zanedbání péče. Picardová však tento důkaz, stejně jako mnoho dalších důkazů, odmítla.
Picard zdůraznil, že standardy praxe jsou pro posouzení případu velmi důležité. Takto soudci vždy uvažují. Co když ale standardy praxe jdou proti vědeckým důkazům, etickým a právním normám, mezinárodním směrnicím, které platí i v Kanadě, a jsou v rozporu s pokyny Nejvyššího soudu Kanady?
Pak se argument rozpadá. Vezměme si extrémní příklad: v Osvětimi platilo, že se lidé zabíjejí v plynových komorách, ale to to nemůže ospravedlnit. Podobně jsou standardy praxe v psychiatrii tak hrozné, že způsobily smrt milionů psychiatrických pacientů.22 Musí být radikálně změněny ve prospěch pacientů a společnosti a Picard k tomu mohl přispět tím, že by obžalovaného shledal vinným. Myslím, že každý rozumný pozorovatel by dospěl k závěru, že on byl vinen.
Když se v psychiatrii něco pokazí, např. když pacient spáchá sebevraždu nebo vraždu, s největší pravděpodobností způsobenou akatizií, hrozným abstinenčním příznakem, který predisponuje k takovým činům; nebo když se u pacientů po elektrokonvulzivní terapii (ECT) rozvine značná ztráta paměti; nebo když jsou publikovány studie ukazující, že pacienti se schizofrenií mají přibližně o 15 let kratší život než ostatní; nebo když psychiatři označí pacienty za rezistentní na léčbu, když nereagují na nekvalitní léky, které jim byly nabídnuty; psychiatři nikdy neobviňují své léky ani sebe a úřady a farmaceutické společnosti také svalují vinu na pacienty a jejich nemoci.2,10,12,23
Přesně to udělali i experti obhajoby. Velmi pohodlně to zbavuje všechny zúčastněné jakékoli odpovědnosti nebo viny. Ve svých knihách a článcích jsem zdokumentoval, že pacienti nebo jejich nemoci jsou obviňováni prakticky ze všeho, co se v psychiatrii děje.2,5,7,10,12,23
David Stofkooper z Nizozemska si v roce 2020 vzal život, bylo mu pouhých 23 let.12 Udělal osudovou chybu, když se kvůli drobným psychickým problémům obrátil na psychiatra, který mu předepsal antidepresivum sertralin. Začal mít sebevražedné sklony a zombie, bez libida a emocí; celá jeho osobnost zmizela. Jiný psychiatr mu řekl, aby sertralin vysadil najednou, během pouhých dvou týdnů, stejně jako to Mathieu udělal pro Nathalie.
David se dostal do hrozných abstinenčních příznaků, které trvaly měsíce. Když řekl své psychiatričce, jak se cítí, nevěřila mu a řekla, že to není kvůli drogám, protože je mimo jeho systém. David ve svém dopise na rozloučenou napsal: „Představujete jim problém, který vzniká léčbou, kterou jste od nich dostali, a v reakci na to si vyberete sami sebe.“
Jeho život se zastavil. Nedokázal si užívat ničeho. Chtěl, aby se jeho příběh vyprávěl jako varování pro ostatní, a já si dopisovala s jeho matkou. Četly mou první knihu o psychiatrii,2 ale bohužel příliš pozdě. Kdyby si to přečetl předtím, než mu byl předepsán sertralin, mohl by odmítnout užívat lék, který ho zabil. Informovaný souhlas byl ignorován, i v tomto případě.
Musíme systematicky vzdělávat právníky a soudce, aby mohli spravedlivě rozhodovat v soudních sporech týkajících se psychiatrie, které jsou prakticky vždy fraškovité. Zaujatost soudce Picarda a jeho nedostatek odvahy a odbornosti v tomto rozsudku byly jedním z příčinných faktorů, které vedly k Nathaliině sebevraždě.
Reference
- Gøtzsche PC. Nucené podávání antipsychotik je protizákonné: rozhodnutí v NorskuMad in America 2019; 4. května.
- Gøtzsche PC. Smrtící psychiatrie a organizované popírání. Copenhagen: People's Press; 2015.
- Gøtzsche PC, Lund K. Tvangsmedisinering må forbys. Kritisk Juss 2016, 2: 118-57.
- Tvangsmedisinering – særlig om kravet til ”stor sannsynlighet” pro pozitivní efektSivilombudet 2018; 18. prosince.
- Gøtzsche PC, Vinther S, Sørensen A. Nucená medikace v psychiatrii: Dánské odvolací komise nedodržuje práva pacientů a zákon. Clin Neuropsychiatrie 2019;16:229-33 a Gøtzsche PC, Sørensen A. Systematické porušování práv a bezpečnosti pacientů: Nucená medikace u kohorty 30 pacientů. Ind J Med Ethics 2020; Oct-Dec;5(4) NS:312-8.
- Dold M, Li C, Tardy M a kol. Benzodiazepiny pro schizofrenii. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD006391.
- Tasch G, Gøtzsche PC. Systematické porušování práv a bezpečnosti pacientů: nucená medikace kohorty 30 pacientů na Aljašce. Psychóza 2023, 15: 145-54.
- Gøtzsche PC. Vážně zavádějící výpověď profesora psychiatrie u okresního soudu v Oslu o účinku antipsychotikMad in America 2024; 4. prosince.
- Číslo rozsudku 500-17-098444-170. Cour Supérieure, District de Montreal, provincie Québec 2025; 25. února.
- Gøtzsche PC. Je psychiatrie zločinem proti lidskosti? Kodaň: Institut pro vědeckou svobodu; 2024 (volně dostupné).
- Forbruget af antipsykotika blandt 18-64 årige patienter, med skizofreni, man nebo bipolar affektiv sindslidese. Sundhedsstyrelsen 2006; strana 31.
- Gøtzsche PC. Sada pro přežití v oblasti duševního zdraví a abstinenční příznaky z psychiatrických léků. Ann Arbor: LH Press; 2022.
- Breggin P. Léčba poruch mozku v psychiatriiDruhé vydání. New York: Springer; 2008.
- Breggin P. Abstinenční příznaky psychiatrických léků: průvodce pro předepisující lékaře, terapeuty, pacienty a jejich rodinyNew York: Springer Publishing Company; 2013.
- Nielsen M, Hansen EH, Gøtzsche PC. Jaký je rozdíl mezi závislostí a abstinenčními reakcemi? Srovnání benzodiazepinů a selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu. Závislost 2012; 107: 900-8.
- Gøtzsche PC. Observační studie potvrzují výsledky studií, které ukazují, že antidepresiva zdvojnásobují sebevraždy.Mad in America 2025; 8. února.
- Ballenger JC, Burrows GD, DuPont RL Jr a kol. Alprazolam u panické poruchy a agorafobie: výsledky multicentrické studie. I. Účinnost krátkodobé léčby a Pecknold JC, Swinson RP, Kuch K a kol. Alprazolam u panické poruchy a agorafobie: výsledky multicentrické studie. III. Účinky po vysazení. Arch Gen Psychiatrie 1988;45:413-22 a 429-36.
- Ashton H. Dlouhodobé abstinenční příznaky z benzodiazepinůPublikováno v Komplexní příručka drogové a alkoholové závislosti 2004; Dupont RL, Saylor KE. Sedativa/hypnotika a benzodiazepiny. In: Frances RJ. Miller SI, eds. Klinická učebnice návykových poruchNew York: Guildford Press 1991:69–102; https://www.benzo.org.uk/, http://benzobuddies.org si https://www.survivingantidepressants.org/.
- Montagu L. Zoufalá touha po řešení: Můj příběh farmaceutického neštěstí. In: J. Davies (ed.), The Sedated Society. Londýn: Palgrave; 2017, kapitola 5 a Smith JL. „Psychiatrie je zkorumpovaný byznys.“ Time Magazine 2015; 18. července: 22–7.
- Davies J, Read J. Systematický přehled výskytu, závažnosti a trvání abstinenčních příznaků z vysazení antidepresiv: Jsou směrnice založeny na důkazech? Addict Behav 2019;97:111-21.
- Souhlas: Průvodce pro kanadské lékařeKanadská asociace lékařské ochrany, říjen 2024.
- Gøtzsche PC. Léky na předpis jsou hlavní příčinou úmrtí. A psychiatrické léky jsou třetí nejčastější příčinou úmrtí.Šílený v Americe 2024; 16. dubna.
- Gøtzsche PC. Učebnice kritické psychiatrieKodaň: Institut pro vědeckou svobodu; 2022 (volně dostupné).
-
Dr. Peter Gøtzsche spoluzaložil Cochrane Collaboration, kdysi považovanou za přední světovou nezávislou organizaci pro lékařský výzkum. V roce 2010 byl Gøtzsche jmenován profesorem klinického výzkumného designu a analýzy na Kodaňské univerzitě. Gøtzsche publikoval více než 100 článků v „velké pětce“ lékařských časopisů (JAMA, Lancet, New England Journal of Medicine, British Medical Journal a Annals of Internal Medicine). Gøtzsche je také autorem knih o lékařských otázkách, včetně Deadly Medicines a Organized Crime.
Zobrazit všechny příspěvky
