Úvod
V předchozí článek, představil jsem deset praktických a věcných kritik medicíny založené na důkazech (EBM). S EBM však existují ještě větší metafyzické, ontologické a epistemologické problémy. Řada autorů tvrdí, že EBM a hierarchie důkazů opomíjejí důležité debaty ve filozofii medicíny. V tomto článku se zaměřím na sedm filozofických debat v souvislosti s EBM a hierarchiemi důkazů, včetně:
- Hierarchie nejsou způsob, jakým se kauzalita ve vědě obvykle konstruuje;
- Důkazy a interpretace jsou dvě různé věci;
- Inferenciální propast může být nepřekonatelná;
- Bayesovská statistika se již dávno prokázala jako lepší než frekventní statistika, na kterou se spoléhají randomizované kontrolované studie (RCT);
- Věda nikdy nemůže hypotézy dokázat, pouze vyvrátit;
- Skutečná lékařská praxe je nutně pragmatická a odlišná od objektivismu EBM; a
- Medicína je praxe, nikoli věda sama o sobě.
Hierarchie nejsou způsobem, jakým je konstruována kauzalita ve vědě
Několik autorů poznamenalo, že EBM má tendenci přehlížet a ignorovat přínosy základní vědy (nazývané také „laboratorní“ nebo „fundamentální“ věda a v této části budu tyto tři termíny používat synonymně). Laboratorní výzkum je definován jako „jakýkoli výzkum prováděný v kontrolovaném laboratorním prostředí s využitím nelidských subjektů. Důraz je kladen na pochopení buněčných a molekulárních mechanismů, které jsou základem onemocnění nebo chorobného procesu“ („laboratorní výzkum“, n. d.). Slovník Merriam-Webstera definuje základní vědu jako „jakoukoli z věd (jako je anatomie, fyziologie, bakteriologie, patologie nebo biochemie), které jsou základem studia medicíny“ („základní věda“, n. d.).
Hierarchie důkazů CEBM uvádí základní vědu jako pátou úroveň důkazů, pod prahovou hodnotou, kterou Strauss a kol. (2005) a další navrhli jako dokonce hodnotnou pro přečtení. Aby bylo jasno, CEBM a další hierarchie důkazů zcela nevylučují bench science ze studia medicíny – zakazují lékařům zohledňovat bench science při klinických rozhodnutích (pravděpodobně jiní, zejména farmaceutické společnosti a akademičtí výzkumníci, by mohli pokračovat v komplexnějším přístupu). Vyloučení základní vědy tímto způsobem je zvláštní volba, protože základní věda byla vždy nezbytnou součástí stanovení kauzality.
Bluhm (2005) píše,
Laboratorní výzkum a klinický (epidemiologický) výzkum spolu úzce souvisí. Historie epidemiologie ukazuje, že pokrok v jednom z těchto aspektů biomedicínského výzkumu často závisí na pokroku v druhém; tento bod je obzvláště zřejmý v případě infekčních onemocnění, ale stejně důležitý je i pro pochopení chronických onemocnění (str. 538).
Bluhm (2005) tvrdí, že EBM by se měla posunout od hierarchií důkazů k „sítím důkazů“, v nichž epidemiologie a laboratorní biochemie úzce spolupracují (str. 535). Je to sice dobrý postřeh, ale zdá se mi, že by se tato myšlenka sítí důkazů dala rozvinout ještě dále – zahrnout do ní i subjektivní moudrost lékařů i pacientů. Tuto otázku podrobněji rozvedu dále v článku.
Rawlins (2008) píše:
Hierarchie se snaží nahradit úsudek příliš zjednodušujícím, pseudokvantitativním hodnocením kvality dostupných důkazů… Hierarchie důkazů by měly být nahrazeny přijetím – a dokonce i objetím – rozmanitosti přístupů (str. 586).
Goldenberg (2009) tvrdí, že degradace patofyziologie v hierarchiích důkazů je neopodstatněná, „protože patofyziologie často poskytuje fundamentálnější pochopení kauzality a v žádném případě není vědecky méněcenná“ (str. 180).
La Caze (2011) vyjadřuje znepokojení nad tím, že hierarchie důkazů přehlížejí přínos základní vědy. Jak bylo uvedeno výše, základní věda je obvykle zařazována do nižších úrovní hierarchií důkazů. Zatímco zařazení do různých úrovní je racionalizované na základě odkazu na „kvalitu“, ve skutečnosti „zastánci EBM poskytují jen málo ospravedlnění pro umístění základní vědy v hierarchii EBM tak nízko“ (La Caze, 2011, s. 96). „Zastánci EBM naléhají na klinické lékaře, aby se při rozhodování opírali o výsledky rozsáhlých randomizovaných studií, spíše než o mechanistické chápání farmakologie a fyziologie poskytované základní vědou“ (La Caze, 2011, str. 83).
I když je pravda, že vůdci hnutí EBM, jako například Sackett a kol. (1996) zmiňovali integraci všech důkazů v raných prohlášeních o EBM, v praxi se hierarchie důkazů staly mechanismem třídění, které určuje, které studie číst (RCT) a které důkazy ignorovat (všechno ostatní). Na rozdíl od holistických přístupů k medicíně, které doporučují hodnocení všech důkazů, se v EBM „důkazy z randomizovaných studií berou jako převaha nad důkazy z nižších příček hierarchie, včetně důkazů ze základní lékařské vědy“ (La Caze, 2011, s. 84):
La Caze (2011) ve své obhajobě základní vědy upozorňuje na problém, který bude hlouběji prozkoumán níže – problém inference z výběrové populace na konkrétního pacienta (La Caze to označuje jako problém „externí validity“ a Upshur (2005) níže jej označuje jako „inferenciální mezeru“).
Pojetí lékařských důkazů metodou EBM neuznává, jak vzájemně propojené jsou mechanismy základní vědy a aplikovaného klinického výzkumu. EBM se mýlí, když zachází s různými druhy lékařských důkazů jako s oddělenými. Problémy s pojetím lékařských důkazů metodou EBM se projevují obzvláště zřetelně při posuzování relevance klinických studií pro jednotlivé pacienty. Jedná se o problém „externí validity“. Externí validita je míra, do jaké lze výsledky studie zobecnit na pacienty mimo studii, a je užitečně porovnávána s interní validitou. Přestože je tento problém dobře uznáván, v literatuře o EBM je velmi málo informací o tom, jak by se dal problém externí validity překonat. Je to proto, že jakákoli odpověď na problém externí validity se opírá o interpretaci klinického výzkumu ve světle základní vědy. EBM je nedostatečná, protože jí chybí popis vztahu mezi základní vědou a klinickým výzkumem (La Caze, 2011, str. 89).
Různé obory vědy a medicíny obvykle spolupracují jako propojený systém, takže je zvláštní, že EBM upřednostňuje jednu větvičku systému před všemi ostatními.
Teorie, experiment a data jsou propojeny; základní věda, která specifikovala a pomáhá posoudit modely experimentu, je součástí výsledků aplikovaného klinického výzkumu (La Caze, 2011, str. 94)….Klinický výzkum může vyvrátit základní vědu, ale častěji zpřesňuje a zlepšuje pochopení toho, jak se mechanismy popsané v základní vědě realizují v klinické péči. Stejně jako samotná základní věda nedokáže předpovědět výsledky léčby pacientů, ani statistické poznatky klinického výzkumu samy o sobě nedokážou uvést směr, jak lze tyto výsledky vhodně aplikovat. Spíše než nahlížet na základní vědu a statistické poznatky aplikovaného klinického výzkumu odděleně, lze dosáhnout podstatně většího pokroku rozpoznáním souvislostí mezi těmito zdroji důkazů (str. 96).
Znevažování benchmarkové vědy je dalším příkladem toho, jak EBM přehlíží systémy a zároveň upřednostňuje určité části a určité aktéry.
Důkazy a interpretace jsou dvě různé věci
Upshur a Tracy (2004) poukazují na to, že důkazy samy o sobě nenaznačují, co by se mělo dělat; výklad Klíčové je rozlišení mezi důkazy a interpretací. EBM však tento rozdíl mezi důkazy a interpretací opomíjí a naznačuje, že správné důkazy (podle jejich názoru randomizované kontrolované studie) jsou rozhodující. Přitom bez debaty vpašují deterministickou filozofii, která je v rozporu se skutečnou lékařskou praxí. Upshur a Tracy (2004) vynakládají úsilí na nápravu deterministického pohledu na důkazy, který se objevil prostřednictvím EBM:
Důkazy mají specifické vlastnosti, které je důležité si uvědomit. Důkazy odvozené z klinických studií jsou provizorní, zvratné, emergentní, neúplné, omezené (etickými, ekonomickými a výpočetními silami), kolektivní povahy, asymetricky rozložené napříč disciplínami pomoci, historicky omezené a ovlivněné trhy (Upshur, 2000) (Upshur a Tracy, 2004, str. 201).
Ale skutečné použití důkazů vyžaduje jinou sadu dovedností:
Umění lékařské praxe se dá naučit pouze zkušeností. Není to dědictví. Nelze ho odhalit. Naučte se vidět, naučte se slyšet, naučte se cítit, naučte se čichat a vězte, že pouhou praxí se můžete stát expertem (Osler, 1968, citováno v Upshur a Tracy, 2004, str. 202).
Upshurův pohled na důkazy se objevuje i v této korespondenci s Guptou (2003):
...Upshur (osobní komunikace) uvádí, že důkazy samy o sobě nepředstavují pravdu; spíše hrají roli při určování toho, co se považuje za pravdivé. Poukazuje na právní pojem důkazů jako srovnávací prvek. V soudním řízení se „důkazy“ používají k podpoře různých teorií o tom, co se skutečně stalo během trestného činu. Na základě dostupných důkazů se „zjistí“, že jedna z těchto teorií je s největší pravděpodobností pravdivá. Výběr důkazů na podporu závěrů je předmětem vyjednávání a debaty a je ovlivněn sociálními a jinými silami, jako je moc, nátlak a vlastní zájem jednoho vyjednavače nebo skupiny vyjednavačů vůči druhému. Tyto síly mohou mít vliv na to, které závěry nebo teorie jsou nakonec vybrány jako s největší pravděpodobností pravdivé (Gupta, 2003, str. 116).
Gupta (2003) pokračuje:
[D]ůkaz je status přiznaný faktu, který alespoň zčásti odráží subjektivní a společenský úsudek, že daný fakt zvyšuje pravděpodobnost pravdivosti daného závěru. Pro jakoukoli danou sadu jevů může existovat mnoho dostupných faktů, která by mohla být považována za důkaz pro více než jeden závěr nebo teorii. Pouze některá fakta však budou považována za důkaz pro jeden úspěšný závěr nebo teorii, která je sama o sobě vybrána z několika možností. Důkaz tedy není, jak naznačuje EBM, pouze výzkumnými daty nebo fakty, ale řadou interpretací, které slouží různým sociálním a filozofickým agendám (str. 116).
Pokud se někdo snaží řešit složité problémy v medicíně, vztah mezi důkazy a interpretací má obrovský význam. Pokud se někdo snaží pouze prodávat ziskové léky, tento vztah není tak důležitý. Skutečnost, že EBM dostatečně neřeší základní rozdíl mezi důkazy a interpretací, je skutečně znepokojivá.
Inferenciální propast může být nepřekonatelná
Upshur (2005) poukazuje na to, že vzorek populace použitý v klinických studiích se často značně liší od skutečné populace, která používá konkrétní léčbu. Od lékařů se očekává, že budou extrapolovat z vzorku populace na svého konkrétního pacienta – ale Upshur (2005) tvrdí, že taková dedukce (někdy označovaná také jako extrapolace nebo inference) je problematičtější, než by se zdálo. Píše:
Klinické výzkumné důkazy ve formě randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) a metaanalýz poskytují nanejvýš provizorní záruku – to znamená, že lék X může fungovat, nikoli lék X bude fungovat. Pravděpodobnost úspěšné léčby s různými dostupnými látkami se dramaticky liší; existuje široká škála způsobů, jak tyto přínosy formulovat, ale neexistuje nic jako léčba, která funguje pokaždé. V důsledku toho na takových důkazech není nic směrodatného a na hodnotě α nebo intervalu spolehlivosti není nic nevyhnutelného: důkazy neříkají lékaři ani pacientovi, co má dělat, a nemají žádnou přesvědčivou epistemickou ani morální sílu (str. 483).
Upshur (2005) ukazuje, že medicína čelí neřešitelnému problému v tom, že průměrné výsledky v randomizovaných kontrolovaných studiích (RCT) neukazují, jaká léčba je vhodná pro jednotlivého pacienta. EBM, jak je v současnosti konstruována, však tuto „inferenciální mezeru“ ignoruje. Píše:
[M]etaanalýza a randomizované kontrolované studie (RCT) používají statistické techniky k výpočtu ukazatelů výsledků, které představují průměrné hodnoty rozložené napříč populacemi. Zdá se, že existuje neredukovatelný problém s heterogenitou účinků léčby (Kravitz, Duan a Braslow 2004)… [M]íst průměrný výsledek v žádném případě neurčuje, co by se mělo dělat u jednotlivých pacientů. Vědomí, že lék X je v průměru lepší než placebo pro onemocnění Y, vám neříká, že lék X bude fungovat u konkrétního pacienta s onemocněním Y. To stále ponechává možnost nesprávného použití. Člověk by se mohl domnívat, že lék X je vhodným manévrem pro pacienta Z s onemocněním Y, jen aby zjistil, že ve skutečnosti buď nemá žádný účinek, nebo má dokonce škodlivé účinky (str. 488).
Je nepravděpodobné, že by se tato inferenční propast někdy překlenula, protože v lidské populaci existuje nekonečná rozmanitost, takže reakce na lékařské intervence se budou vždy lišit. Bayesovská statistika by mohla tuto propast trochu pomoci zmenšit (viz další část), protože umožňuje neustále zpřesňovat odhady, jakmile se objeví nové důkazy (podmíněné pravděpodobnosti, které ovlivňují apriorní pravděpodobnost hypotézy). Ale i s Bayesovskou statistikou je nejlepší, s čím lze přijít, pravděpodobnost, nikoli deterministické myšlení EBM. Toto jsou mimořádné debaty, které jsou jádrem filozofie medicíny – a právě tyto debaty zastánci EBM obcházejí tím, že z randomizovaných kontrolovaných studií činí jediný nástroj pro klinická rozhodnutí.
Bayesovská statistika se již dávno prokázala jako lepší než frekvenční přístup, na který se spoléhají randomizované kontrolované studie.
Worral (2002) selhává ve své kritice přílišného spoléhání se na randomizované kontrolované studie (RCT) v medicíně založené na důkazech. Obraz, který vykresluje, je bitvou mezi frekventními statistiky a bayesovskými statistiky (a filozofy) o epistemologický základ EBM. Poznamenává, že frekventní statistiky povýšily RCT na vrchol hierarchie důkazů jako jakýsi všelék na překonání výzkumného zkreslení, ale takové pořadí není důkazy opodstatněno.
Worrall (2002) píše, že ve prospěch randomizace se tradičně používají tři argumenty:
- „Fisherovský argument z logiky testování významnosti“ – konkrétně to, že frekvenční testy významnosti ze své podstaty vyžadují pro svou platnost randomizaci, „aby jakýkoli daný jedinec v pokusu měl stejnou pravděpodobnost zařazení do kterékoli ze skupin“ (str. 321);
- Víra, že „randomizace řídí všechny známé i neznámé proměnné“ (str. 321); a
- Kontrolní mechanismy randomizace pro zkreslení výběru (str. 324).
Worrall (2002) tvrdí, že žádný z těchto argumentů neobstojí při bližším zkoumání.
Ronald Fisher byl anglický statistik, jehož poznatky pomohly vytvořit moderní statistickou vědu (Hald, 1998). Fisher tvrdil, že randomizace je jediným prostředkem, kterým lze „zaručit platnost testu významnosti“ (1947, in Worrall, 2002, str. 321).
Worrall (2002) reaguje na tuto argumentaci písemně,
- „[P]ředevším… ve skutečnosti není jasné, zda je argument přesvědčivý i sám o sobě [citováno Lindley, 1982, a Howson a Urbach, 1993];“
- „za druhé… existuje samozřejmě mnoho – ne všichni přesvědčení bayesovci – kteří považují celé klasické testování významnosti za bez epistemické platnosti, a proto by nebyli přesvědčeni o potřebě randomizace, i kdyby bylo přesvědčivě prokázáno, že opodstatnění testu významnosti předpokládá randomizaci“ (str. 321).
- Pokračuje (s odvoláním na Dennise Lindleyho, 1982), že „existuje nekonečně mnoho možných matoucích faktorů“, takže ve skutečnosti není možné kontrolovat všechny známé i neznámé proměnné, jak tvrdí frekventisté (str. 324).
- Navíc, ačkoliv zaslepení klinického lékaře pomocí randomizace pomáhá kontrolovat zkreslení výběru, je to pouze jeden z mnoha způsobů, jak tohoto metodologického cíle dosáhnout (str. 325).
V roce 2008 přednesl Michael Rawlins každoroční Harveyovu řeč na Královské lékařské fakultě v Londýně, kde zpochybnil mnoho principů EBM. Vyjádřil svůj názor, že „rozhodování o použití terapeutických intervencí, ať už u jednotlivců nebo celých systémů zdravotní péče, by měla být založena na souhrnu dostupných důkazů. Představa, že důkazy lze spolehlivě nebo užitečně umístit do „hierarchií“, je iluzorní“ (Rawlins, 2008, s. 579). Byla to přímá výzva pro systém zdravotní péče, který byl stále více navržen na základě používání EBM a hierarchií důkazů. Ve svém projevu se také zdvořile postavil na stranu Bayesovců oproti zastáncům frekventované medicíny:
Stále více statistiků (Ashby, 2006) se domnívá, že řešením mnoha obtíží spojených s frekvenčním přístupem k návrhu, analýze a interpretaci RCT je větší využití Bayesovské statistiky. Tato představa pravděpodobnosti – subjektivní nebo inverzní pravděpodobnost – je pravděpodobnost hypotézy dané danými daty. Zatímco frekvenční přístup se tedy zabývá pravděpodobností určitých dat podmíněnou specifickou hypotézou (obvykle nulovou hypotézou), Bayesovský přístup je opačný (tj. pravděpodobnost hypotézy podmíněná daty) (str. 581).
Poznamenává však, že „regulační orgány někdy váhaly s uznáním, že Bayesovské přístupy mohou mít výhody“ (Berry a kol. 2005, in Rawlins, 2008, str. 582).
„Věda nikdy nemůže hypotézy dokázat, pouze vyvrátit…“ (Popperiáni vs. EBM)
Eyal Šahar (1997) podobně zpochybňuje epistemický základ EBM – ale z popperovské perspektivy. Shahar, lékař a epidemiolog, vnímá EBM jako obcházení složitých epistemologických otázek, o kterých někteří vědci raději nediskutují. Píše: „‚medicína založená na důkazech‘ je v nejlepším případě bezvýznamnou náhražkou ‚medicíny‘ a v nejhorším případě zástěrkou nové verze autoritářství v lékařské praxi“ (Shahar, 1997, str. 110).
Pokračuje:
Je docela jednoduché logicky argumentovat proti použití termínu „medicína založená na důkazech“, pokud důkazy znamenají biomedicínskou vědu. Alespoň jedna škola logického myšlení tvrdí, že vědecká práce nikdy nemůže dokázat ani „téměř dokázat“ vědecké hypotézy, ale může je v principu pouze vyvrátit (Popper 1968; Agassi 1975; Miller 1982). Vědecké hypotézy – a lékařské hypotézy nejsou výjimkou – jsou navždy domněnky o pravdě. Mohou to být domněnky, které přežily mnoho testů a přilákaly velký dav věřících, ale to nemění jejich trvalý hypotetický status (Shahar, 1997, str. 110).
Pro popperovské zastánce EBM jde problém s EBM nad rámec obecných a technických problémů, které zmiňují jiní. Problémem je spíše to, že induktivní metoda, na kterou se EBM spoléhá (odvozování z klinické studie na konkrétním pacientovi), není platnou metodologií. Shahar (1997) píše,
Induktivní postupy – tj. odvozování z pozorovaného k nepozorovanému – jsou vždy nelogické (Popper 1968; Popper a Miller 1987) a stejně nelogické jsou i v případě klinické studie… (1) žádný počet úspěšných studií neposkytuje logickou podporu teorii, že léčba A je vždy lepší než placebo, a (2) žádný počet „negativních“ studií neposkytuje logickou podporu teorii, že léčba A není nikdy lepší než placebo. Jak Popper a další neúnavně argumentovali: induktivní logika neexistuje. Je nemožné sestrojit systém induktivní logiky (Miller 1982) (str. 111).
Zatímco Upshur (2005) byl znepokojen skoky EBM přes inferenční mezeru, Shahar (1997) jde dále a tvrdí, že tuto mezeru nelze nikdy zcela uzavřít. Popperovci podobně odmítají frekventistické předpoklady, které jsou základem randomizovaných kontrolovaných studií (RCT):
Testování statistických hypotéz, a zejména koncept „statistické významnosti“, bylo předmětem drtivé kritiky, která se téměř nedočkala vyvrácení (Rothman 1986a; Gardner a Altman 1986; Poole 1987; Goodman a Royall 1988; Oakes 1990; Schervish 1996). Pokud někdo trvá na pravidlech pro statistickou interpretaci výsledků testu (např. P < 0.05), měl by si připomenout, že žádná taková logická pravidla neexistují – ani ve fyzice, ani v klinickém výzkumu (Shahar, 1997, str. 111-112).
Šahar (1997) tvrdí, že vzhledem k heterogenní populaci je personalizovaná medicína jediným logicky odůvodněným přístupem k důkazům:
Nejlepší empirické zkušenosti, alespoň v případě chronických stabilních onemocnění, by měla poskytnout randomizovaná, dvojitě zaslepená, zkřížená studie, která zahrnuje pouze jednoho pacienta: daného pacienta (Guyatt a kol. 1986). Žádné rešeršní vyhledávání důkazů v literatuře není lepší než „studie n z 1“, kdykoli je to proveditelné. Je zajímavé, že medicína založená na důkazech je špatným produktem několika vědců, kteří by měli být pochváleni za zavedení metodologie studie n z 1 do klinické praxe v 1980. letech 1. století [zejména Guyatt]. Proč si přispěvatelé k oběma tématům neuvědomili, že důkazy založené na literatuře a metodologie studie n z 114 spolu nefungují, je pro mě záhadou (str. XNUMX).
Pro Shahara (1997) je EBM nelegitimním pokusem vyhnout se nepříjemné realitě nejistoty, která s sebou lékařská praxe přináší:
Někdo by se mohl ptát, jak mají lékaři činit lékařská rozhodnutí v situaci permanentní nejistoty. Odpověď je velmi jednoduchá: na základě určité interpretace empirické zkušenosti – subjektivního cvičení bez univerzálně přijímaných logických pravidel (str. 115).
Šahar (1997) uzavírá slovy:
Kdykoli někdo zamává vlajkou medicína založená na důkazech přímo do očí, požadovat přímočarou odpověď na následující otázku: čí důkazy jsou důkazy v medicíně založené na důkazech? (str. 116)
Na základě důkazů uvedených v 5. kapitole mé disertační práce teze Na Shaharovu otázku už máme odpověď. V praxi řečeno, důkazy generované farmaceutickými společnostmi prostřednictvím jejich smluv se zahraničními (obvykle čínskými) CRO, sepsané ghostwritery zaměstnanými farmaceutickými společnostmi a publikované ve vědeckých časopisech, které často mají své vlastní finanční střety zájmů, jsou důkazy, na které se mají lékaři spoléhat podle EBM. EBM je tajné korporátní převzetí medicíny, přičemž jen hrstka kritiků vznáší otázky ohledně jeho problematického kontextu a důsledků.
Pragmatici vs. EBM
Pragmatická škola ve filozofii medicíny také namítá proti tomu, co nazývá objektivistickou ontologií EBM. Pragmatismus je definován jako „filozofie zdůrazňující praktické aplikace a důsledky přesvědčení a teorií, že význam idejí nebo věcí je určen testovatelností dané ideje v reálném životě“ (pragmatismus, nd). Objektivismus je definován jako „jedna z několika doktrín, které tvrdí, že veškerá realita je objektivní a vnější vůči mysli a že poznání je spolehlivě založeno na pozorovaných objektech a událostech“ (objektivismus, nd).
Ironií je, že EBM se vnímá jako pragmatické hnutí. Ale Goldenberg (2009) tvrdí, že EBM je ve skutečnosti objektivistická filozofie.
Jak tvrdí DeVries a Lemmens (2006), „důkazy“ jsou společenský produkt, ovlivněný proměnlivou mocí a autoritou, kterou mají různé zúčastněné strany (pacienti, lékařští výzkumníci, správci nemocnic, kliničtí lékaři, tvůrci politik atd.) při vytváření a určování parametrů pro to, co se považuje za důkaz. Nahrazení těchto normativních úvah ve prospěch technických a metodologických úvah, jako jsou kritéria nejlepších důkazů nebo vědecká důslednost, je považováno za eticky podezřelé (Goldenberg 2005). Zatímco přístupy založené na důkazech se zabývají hledáním nejlepších důkazů (podle jejich předem definovaných standardů) pro zodpovězení výzkumných a léčebných otázek, kritici kladou náročnou otázku: čí důkazy stanovují standardy nejlepších postupů (Harari 2001; Shahar 1997; Stewart 2001; Walsh 1996; Witkin a Harrison 2001)? (Goldenberg, 2009, str. 170).
Goldenberg (2009) tvrdí, že objektivistické tendence EBM ji činí nevhodnou pro požadavky každodenní medicíny.
[T]ermín objektivita má ve vědě a dalších činnostech zaměřených na poznání značnou epistemickou váhu. Byl alegoricky popsán jako „postava vytesaná do kamene, stojící v našem kulturním panteonu mezi symboly božského poznání“ (Burnett 2008). Typické spojení objektivity s stejně silnými koncepty, jako je realita, pravda a spolehlivost, dále zdůrazňuje její kognitivní sílu. Tato objektivistická ontologie, kde důkazy „mluví“ a spolehlivé znalosti následují, však představuje pro (skutečnou) lékařskou praxi pracovní riziko. Subjektivní obsah zakaluje i tu nejpřísnější praxi založenou na důkazech nevyhnutelnými vrstvami interpretace a sociokulturního vlivu, které vstupují do stanovování výzkumných programů (včetně toho, které projekty jsou financovány a proč), do produkce důkazů v primárním výzkumu a do výběru důkazů, které jsou vybrány pro informování politiky a praxe (Goldenberg, 2009, str. 170).
Goldenberg popisuje určitý paradox EBM – na jedné straně se její zastánci odvolávají na určitý čistý standard objektivity (prostřednictvím randomizovaných kontrolovaných studií), zatímco na druhé straně ignorují důkazy o tom, že randomizované kontrolované studie nejsou tak objektivní, jak se zdají.
Rigidní a na pravidlech založená hierarchie důkazů EBM kontrastuje s otevřeným a ad hoc stylem pragmatického vědeckého bádání. Tvůrci EBM vysvětlili pořadí hierarchie jako založené na úrovni jistoty (Sackett a kol. 1991). Představuje výchozí bod EBM od pragmatické vědy k objektivističtější epistemologii, protože se ukáže, že status zlatého standardu randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) je problematicky dodržován různými abstraktními závazky k univerzální rigoróznosti a použitelnosti metod randomizovaných studií, které nejsou ověřeny v praxi výzkumu v oblasti zdraví. Místo toho různé výzkumné studie v oblasti zdraví vyžadují různé designy, a proto neexistuje žádná metodologie zlatého standardu (Goldenberg, 2009, str. 174).
Jedna z věcí, které mi na EBM vadí, není jeho pozitivismus nebo objektivismus jako takový, ale spíše to, že projevuje určitý korporátní pozitivismus a korporátní objektivismus. Mám na mysli, že v EBM jsou (většinou) korporátním datům přiznána exkluzivní privilegia pro rozhodování, a to navzdory důkazům naznačujícím jejich nízkou kvalitu, zatímco jiné platné, ale často nekorporátní metody, jako jsou observační studie nebo registry, jsou přímo odmítány.
Goldenberg tvrdí, že „absolutistické hledání jistoty může vysvětlit přitažlivost a rychlé rozšíření EBM“ (str. 181).
Paul Feyerabend (1978) popsal vědu jako posedlou vlastní mytologií objektivity a univerzálnosti, zatímco v medicíně Katherine Montgomery (2006) argumentoval, že medicína se mylně definuje jako věda s obrazem vědy, který je zastaralý a který nedělá čest ani medicíně, ani vědě. Věda byla také popsána, opět mimo jiné Feyerabendem, jako represivní ideologie, která začala jako osvobozující hnutí. EBM tyto obrazy do jisté míry posiluje svým objektivistickým pojetím vědecké medicíny a rigidní hierarchií důkazů. Pokud byla hierarchie důkazů zavedena k vyvrácení skepticismu a zajištění jistoty, je příkladem toho, co Feyerabend nenáviděl: věda si nárokuje pravdu daleko za hranice svých skutečných možností. Kritici trvají na tom, že věda nemůže toto epistemické hledání jistoty naplnit. Věda je v nejlepším případě – a je v nejlepší formě – tehdy, když je uznávána jako demokratická, ad hoc a omylná (Goldenberg, 2009, str. 182).
Nejde o to, že by věda a medicína nikdy nemohly být nástroji osvobození. Jde o to, že skutečně existující věda a medicína v USA jsou z velké části monopolně kapitalistické vědy a medicíny, které upřednostňují zisky před blahobytem lidí, což je staví do konfliktu s jejich vlastními deklarovanými metodami a principy.
Medicína jako věda vs. medicína jako praxe
In Jak lékaři uvažujíKathryn Montgomery (2006) tvrdí, že medicína není ani věda, ani umění, ale společenská věda – konkrétně rozvoj praktického uvažování, který Aristoteles nazýval phronesis. Ona píše,
Předpoklad, že medicína je věda – pozitivistická reprezentace fyzického světa ve stylu „co vidíte, to je“ – zůstává lékaři, pacienty i společností jako celkem téměř bez povšimnutí. Náklady jsou vysoké. Vede k drsnému, často brutálnímu vzdělávání, zbytečně neosobní klinické praxi, nespokojeným pacientům a skleslým lékařům (citováno Engelem 1977, v Montgomery, 2006, str. 6).
Ale medicína jako věda prostě neodpovídá důkazům o tom, jak lékaři podle Montgomeryho skutečně vykonávají svou práci (2006).
Bez ohledu na to, jak solidní je věda nebo jak přesná je technologie, kterou lékaři používají, klinická medicína zůstává interpretační praxí. Úspěch medicíny závisí na schopnosti lékařů klinického úsudku. Není to ani věda, ani technická dovednost (ačkoli využívá obojí), ale schopnost zjistit, jak se obecná pravidla – vědecké principy, klinické pokyny – vztahují na jednoho konkrétního pacienta. To je – abychom použili Aristotelova slova – phronesisnebo praktické uvažování (Montgomery, 2006, str. 5).
Montgomery (2006) nazývá medicínu „praxí“ a znovu do konverzace zavádí starověkou moudrost. Píše:
Dualita vědy a umění opomíjí charakter medicíny jako praxe… Aristoteles popisuje phronesis v Nikomachově etice jako intelektuální schopnost nebo ctnost, která patří spíše praktickému úsilí než vědě. Ačkoli příjemci vědy v jednadvacátém století nejsou příliš zvyklí přemýšlet o různých druzích racionality, phronesis nebo praktické uvažování je nicméně cenný, dokonce známý koncept. Jako interpretační, smysluplný způsob poznání praktická racionalita zohledňuje kontext, nepředvídané, ale potenciálně významné proměnné a zejména proces změn v čase (str. 33).
Pokud je medicína v nejlepším slova smyslu správně chápána jako sociální a filozofická praxe, pak EBM, jak je v současnosti vyučována, tuto praxi narušuje. EBM fixuje lékařskou praxi na frekventní, korporátní ontologii. EBM svým záměrem zcela explicitně vypíná rozmanité, protichůdné a neustále se měnící způsoby poznání a nahrazuje je jediným korporatizovaným kanálem, randomizovanými kontrolovanými studiemi (RCT).
Závěr
Stejně jako u každého úspěšného marketingového programu jsou samotná slova bezproblémová a příjemná: medicína založená na důkazech (EBM). Skutečný program, který stojí za Evidenced-Based Medicine™, jak se praktikuje v celém rozvinutém světě v posledních třiceti letech, je však korporátní, ukořistěný, hrubě ignoruje zásadní debaty ve filozofii medicíny a propaguje smrtící vědecký odpad jako zlatý standard. Zamyslete se nad tím: v posledních třech desetiletích patří mezi největší trháky léky vakcíny, SSRI a další psychofarmaka a statiny. Všechny byly licencovány s použitím rubrik EBM. A přesto se u žádného z nich v reálném světě neprokázalo více přínosů než škod. EBM proměnila alopatickou medicínu v Potěmkinovu vesnici – hezkou fasádu, za níž není téměř nic podstatného.
Historie EBM se čte jako řecká tragédie. Parta chytrých, zdánlivě dobře míněných lidí se zorganizovala, aby převzala kontrolu nad lékařskou praxí. Chtěli ji zlepšit. Chvíli to šlo dobře, ale pak se rozhořela arogance, chamtivost, moc a korupce. Epidemiologové se stali novou kněžskou třídou a nahradili vědu dogmatismem. Jakmile se EBM rozpoutala, stala se z ní zběsilý nákladní vlak. Nyní aktivně ubližuje pacientům a ničí alopatickou medicínu ve jménu její záchrany.
Nemusíme obětovat svou důstojnost, zdravý rozum a racionální schopnosti na oltáři EBM, jak to udělali Guyatt a další. Zmanipulované randomizované kontrolované studie nejsou důkazy. Korporátní věda není věda. Musíme se vrátit ke starým způsobům. Musíme lékařům znovu dovolit být lékaři, spoléhat se na důkazy, zkušenosti a intuici – phronesis jak nás učil Aristoteles (a jak nám to připomíná Kathryn Montgomery).
A musíme rodičům znovu dovolit být rodiči. Osobní suverenita a odpovědnost jsou základem medicíny a společnosti. Žádný finančně konfliktní epidemiolog ve slonovinové věži tisíce mil daleko (nebo ať nám nebesa pomohou, ve Washingtonu, D.C.) neví, co je pro člověka nejlepší. Éra korporátní EBM skončila a budoucnost medicíny je decentralizovaná, N-of-1, nekorporátní, nevládní, mezi lidmi, přímá primární péče, založená na souhrnu důkazů, slušnosti, životních zkušenostech, dialogu a osobních hodnotách.
Reference
základní věda. (nd). https://www.merriam-webster.com/dictionary/basic science
laboratorní výzkum. (nd). https://web.archive.org/web/20181209194911/http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/bench+research
Bluhm, R. (2005). Od hierarchie k síti: bohatší pohled na důkazy pro medicínu založenou na důkazech. Perspektivy v biologii a medicíně, 48 (4), 535-547. https://sci-hub.se/10.1353/pbm.2005.0082
objektivismus. (nd) Lékařský slovník Farlex Partner. (2012). https://www.thefreedictionary.com/objectivism
Goldenberg, MJ (jaro 2009). Ikonoklast, nebo krédo?: Objektivismus, pragmatismus a hierarchie důkazů. Perspektivy v biologii a medicíně, 52 (2). https://sci-hub.se/10.1353/pbm.0.0080
Gupta, M. (2003). Kritické hodnocení medicíny založené na důkazech: některé etické aspekty. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 9 (2), 111 – 121. https://sci-hub.se/https://doi.org/10.1046/j.1365-2753.2003.00382.x
La Caze, A. (2011). Úloha základní vědy v medicíně založené na důkazech. Biologie a filozofie, 26 (1), 81-98.
https://sci-hub.se/https://link.springer.com/article/10.1007/s10539-010-9231-5
Montgomery, K. (2006). Jak lékaři myslí: Klinický úsudek a lékařská praxe. Oxford University Press. https://global.oup.com/academic/product/how-doctors-think-9780195187120
pragmatismus. (nd) Lékařský slovník Farlex Partner. (2012). http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/pragmatism
Rawlins, M. (prosinec 2008). De Testimonio: o důkazech pro rozhodnutí o použití terapeutických intervencí. Klinické lékařství, 8 (6). http://doi.org/10.7861/clinmedicine.8-6-579
Sackett, D. L., Rosenberg, W. M. C., Gray, J. A. M., Haynes, R. B. a Richardson, W. S. (1996. ledna 13). Medicína založená na důkazech: Co to je a co to není. Britský lékařský časopis, 312(7023), 71-72. https://doi.org/10.1136/bmj.312.7023.71
Shahar, E. (1997). Popperovský pohled na termín „medicína založená na důkazech“. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 3, 109-116. https://sci-hub.se/10.1046/j.1365-2753.1997.00092.x
Upshur, REG a Tracy, CS (podzim 2004). Legitimita, autorita a hierarchie: Kritické výzvy pro medicínu založenou na důkazech. Krátkodobá léčba a krizová intervence, 4 (3), 197-204. http://doi.org/10.1093/brief-treatment/mhh018
Upshur, REG (podzim 2005). Hledání pravidel ve světě výjimek: úvahy o praxi založené na důkazech. Perspektivy v biologii a medicíně, 48 (4), 477-489. https://sci-hub.se/10.1353/pbm.2005.0098
Worrall, J. (září 2002). Jaké důkazy existují v medicíně založené na důkazech? Filozofie vědy69(S3), S316-S330. https://sci-hub.se/http://doi.org/10.1086/341855
Znovu publikováno od autora Náhradník
Připojte se ke konverzaci:
Publikováno pod a Mezinárodní licence Creative Commons Attribution 4.0
Pro dotisky nastavte kanonický odkaz zpět na originál Brownstone Institute Článek a autor.
