V moderní medicíně se zdá, že duch doby se dá vystihnout jedním slovem: „více“. Potřebujeme více magnetických rezonancí, více screeningů, více chirurgických zákroků, více léků, více lékařů. Více. Více. Více. Stejně jako vnitřní logika kapitalismu, která je postavena na věčném růstu, je takový i náš systém zdravotní péče.
Vzhledem k této neustále rostoucí poptávce si musíme položit několik těžkých otázek, zda posílání ještě větší části našeho kolektivního bohatství do našeho systému zdravotní péče přináší dobré výnosy. Možná bychom očekávali, že cokoli vynaložené na zdravotní péči přináší dobré výnosy, ale co když tyto investice často končí ztrátami?
Za posledních 30 let došlo k určitému významnému pokroku v boji proti nemocem, ale u mnoha běžných nemocí, kterým všichni čelíme, vidíme jen velmi malý pokrok. A to i přes rostoucí cenu. Američané v roce 2015 utratili za zdravotní péči přibližně 3.2 bilionu dolarů a v roce 2023 se tato částka prudce zvýšila na přibližně 4.8 bilionu dolarů, což představuje zhruba 50% nárůst. HDP naopak za toto období vzrostl pouze o 25 %.
Co si můžeme koupit za všechny ty peníze navíc?
V důležitých věcech, jako je délka života, se vracíme zpět. Průměrná délka života Američanů se od pandemie snížila o 2–3 roky a v současné době máme jednu z nejnižších délek života mezi rozvinutými zeměmi světa. Duševní zdraví dětí a mnoha dospělých se hroutí, a to navzdory horám drahých léků, které na tyto problémy házíme. Jakýkoli pokrok ve snižování úmrtnosti v důsledku kardiovaskulárních onemocnění nebo rakoviny – dvou největších zabijáků Američanů – je většinou zklamáním, malý a postupný. A především v některých klíčových oblastech zdravotní péče platí, že čím více peněz utratíme, tím horších výsledků dosáhneme, což je praxe, která nás kulturně a finančně hrozí bankrotem.
Navzdory vřavě stále více a více se ozývají slabí, ale sílící hlasy těch, kteří říkají, že je čas rychle zabrzdit. Ať už se podíváte na jakoukoli oblast: nemocnice, lékařské prohlídky, léčba drogové závislosti, ortopedické operace, léčba rakoviny, zkrátka na cokoli, téměř všude lze argumentovat, že je třeba zpomalit činnost ve zdravotnictví, zejména v oblastech, kde je jasné, že nám přináší negativní výnosy.
Řekl bych, že stále častěji dovolujeme, aby se normální vzestupy a pády stárnutí medikalizovaly, kde se typické známky dobře prožitého života předefinují jako nemoc a potřeba lékařského zásahu. Stárnoucí populace se tak stává stále lukrativnějším trhem, o který se lze ucházet.
Medikace normálu: „Šedivé vlasy“ kloubů
Vezměme si jeden příklad, ortopedickou chirurgii – abychom prozkoumali, co mám na mysli pod pojmem medikalizace normalityOrtopedičtí chirurgové obvykle operují kyčle, kolena, lokty, ramena, páteř a ruce a často poskytují důležitou a nezbytnou službu.
Nikdo by nenamítal hodnotu operace náhrady kyčelního kloubu u těch, kteří trpí nesnesitelnou bolestí z opotřebovaných kyčelních kloubů. Ne všechny chirurgické zákroky nebo lékařské zobrazovací metody týkající se našich kloubů jsou však nezbytné. A některé z nich jsou škodlivé. Při bližším pohledu na důkazy o magnetické rezonanci nebo počítačové tomografii, rentgenu a operacích kolen, ramen nebo loktů zjistíte, že mnoho vyšetření nebo operací, které podstupujeme, téměř nijak nelepší délku a kvalitu našeho života.
Využití magnetických rezonančních přístrojů je skvělým příkladem. Zdá se, že všichni věří, že není dostatek magnetických rezonančních přístrojů, přestože celkový objem používaných přístrojů enormně vzrostl. Za poslední desetiletí se počet přístrojů v některých státech zvýšil o 35 % a celkové příjmy spojené s magnetickou rezonancí se zvýšily až o 40 %.
Magnetická rezonance je pro nemocnice očividně velkým zdrojem příjmů, ale co tyto přístroje doopravdy dělají? Pozor, spoiler: často nedělají nic víc než detekci přirozených fyziologických známek stárnutí.
Finské centrum pro ortopedii založenou na důkazech (FICEBO) začátkem tohoto roku udělalo něco tak úžasného, že je těžké uvěřit, že na to nikdo jiný nepomyslel. Vzali asi 600 zdravých Finů středního věku a provedli magnetickou rezonanci jejich ramen. Byli to lidé, kteří netrpěli žádnou bolestí ani žádnými příznaky. Byli to stejní jako my, obyčejní lidé.
Výsledek? Devadesát devět procent těchto zdravých dospělých ve věku 41 až 76 let měl alespoň jednu abnormalitu rotátorové manžety na MRIŽádné příznaky. Žádná bolest. Žádné znetvoření. Ale high-tech stroj jim říká, že jsou nemocní. Tato převratná studie byla publikována v únoru v roce JAMA Vnitřní lékařstvíMělo to otřást lékařským světem, ale sotva to způsobilo vlnění.
Zamysleme se nad důsledky toho. Co si máme myslet o tom, že magnetická rezonance odhaluje „abnormality“ v našich ramenou u... téměř všichni z nás, kteří nemáme žádné příznakyNebyl zjištěn žádný rozdíl ve výskytu ruptur v celé tloušťce kůže mezi symptomatickými a asymptomatickými pacienty. Navzdory nespočetným drahým magnetickým rezonancím, které Američané každoročně podstupují, zjištění této studie naznačují, že změny rotátorové manžety po středním věku jsou stejně normální jako šedivé vlasy a vrásky u starších lidí. Když tyto náhodné nálezy používáme k ospravedlnění chirurgického zákroku, neléčíme nemoc; provádíme drahé, invazivní zákroky na přirozeném procesu stárnutí.
Nyní to extrapolujte na kolena. Totéž: mnoho lidí s „normálními“ koleny bude mít na magnetické rezonanci zjištěno „natržení menisku“.
Argumenty pro „deimplementaci“: Proč se některé operace musí zastavit
Ve světě předepisování léků je v poslední době velký zájem o „depreskripci“, což znamená aktivní snižování, snižování a někdy i rušení receptů za účelem zlepšení péče o pacienty. Ve světě lékařských postupů je to silný argument pro „deimplementaci“, což znamená přehodnocení hodnoty postupů a přepsání pravidel o tom, kdy by se tyto postupy měly provádět. Nejde jen o vyhýbání se zbytečným vyšetřením; jde o vyhýbání se běžným chirurgickým zákrokům, u kterých se vysoce kvalitní věda ukázala jako neúčinná. Dvě velké studie, opět provedené finskými vědci, rozbily hluboce zakořeněné lékařské přesvědčení o rameno a bolest kolene.
Artroskopická subakromiální dekomprese (ASD)– odstranění části kosti v rameni se provádí teoreticky za účelem „zvětšení prostoru“ pro šlachy u těch, kteří trpí tím, co je hovorově známé jako „impingement ramene“.
Je to jeden z nejčastěji prováděných ortopedických zákroků na světě. Nicméně vysoce kvalitní výzkum, jako je tento soud zjistil, že procedura ASD nabízená žádný relevantní přínos ve srovnání s placebovou operací (kdy pacienti jdou vyšetřit kloub, ale žádná kost nebyla odstraněna). I po 10leté sledování, výsledky zůstaly nezměněny. British Medical Journal vydal „důrazné doporučení“ proti provádění této operace, protože není o nic účinnější než nedělat nic. Navzdory těmto důkazům se operace autistického spektra po celém světě provádějí široce a často.
Ale to není ten nejhorší příklad.
Dítětem s plakátem pro zbytečné operace je APM nebo artroskopická parciální meniscektomie (APM) pro degenerativní natržení kolene. Tato dlouho používaná operace „resekce menisku“ pro natržení menisků v koleni je studována již mnoho let. nejlepší a nejdelší soudní proces byl pravděpodobně Fidelity Trial. (zveřejněno minulý měsíc v New England Journal of Medicine), která zahrnovala sledování pacientů po dobu deseti let, což je v ortopedické chirurgii téměř nevídané období. Výsledky jsou definitivní: APM poskytuje minimální nebo žádné zlepšení symptomů ve srovnání s placebovou operací. Kromě klinické marnosti ekonomická hodnocení docházejí k závěru, že APM pro degenerativní ruptury je není nákladově efektivníProč? Dlouhodobě jsou na tom pacienti obecně hůře, protože tyto operace s větší pravděpodobností skutečně... urychlit rozvoj osteoartrózy kolene.
Ekonomická daň: Severoamerická „dojná kráva“
Zatímco země jako Finsko jsou světovými lídry v „deimplementaci“ nízkonákladových ortopedických zákroků, severoamerické nemocnice do těchto „dojných kráva“ silně investují. Ve Spojených státech přibližně 750 000 operací meniscektomie nebo opravy kolenního kloubu se provádějí každoročně. Finanční zátěž je obrovská a jen v USA dosahuje několika miliard ročně. Průměrné náklady na APM se pohybují od 3 800 do 4 300 dolarů, ale bez pojištění mohou náklady dosáhnout 10 000 až 15 000 dolarů.
Jen v USA představovaly zbytečné předoperační testy a zobrazovací vyšetření těchto kolen odhadem 9.5 miliardy dolarů v nevyhnutelných výdajích za jediný rok.
Klíčovým ukazatelem péče s nízkou hodnotou je rozdíl mezi jurisdikcemi. Porovnejte dvě podobná místa a zeptejte se: proč je tak obrovský rozdíl ve četnosti provádění některých zákroků? Co si například máme myslet o tom, že chirurgové na Floridě nebo v Texasu provádějí na obyvatele dvakrát tolik meniscektomií než ve Washingtonu nebo Oregonu? Dostávají obyvatelé Texasu a Floridy lepší péči? Rozhodně ne. Nyní porovnejte Finsko, které neprovádí prakticky žádné meniscektomie, s USA, které provádějí půl milionu ročně. Můžeme říci, že americká kolena jsou na tom lépe? Vůbec ne. Klíčem je, že když máte zákrok s nízkou hodnotou, vidíte širokou škálu rozdílů a to... neoprávněná odchylka– rozdíly v míře léčby založené spíše na geografické poloze než na klinické potřebě – jsou charakteristickým znakem systému, který odměňuje objem nad hodnotou.
Systémový a etický imperativ: Musíme vést válku proti plýtvání ve zdravotnictví
V USA existuje řada pozoruhodných skupin, které se snaží čelit neustálé poptávce po stále větším množství léků, jako například Choosing Wisely, Institute for Healthcare Improvement nebo Lown Institute. Jsou dobré ve studiu marnosti a plýtvání, které charakterizuje velkou část moderní americké medicíny. Jsou však jako hrdinní Davidové bojující proti Goliášům lékařského průmyslového komplexu.
Bojují však za ušlechtilý veřejně prospěšný postup, v rámci kterého se opouštějí lékařské postupy nebo intervence, které se ukázaly jako neúčinné nebo škodlivé. Zprávy z Institutu medicíny naznačují, že jakkoli 30 % veškeré zdravotní péče je považováno za nízkohodnotnou..., což neposkytuje pacientům žádný prospěch, nebo, co je horší, způsobuje škody založené na důkazech. Pokud nebudou zdravotnické systémy zastaveny proti proudu „více“, budeme odepírat potřebné zdroje k poskytování vysoce hodnotné péče těm, kteří ji skutečně potřebují.
Deimplementace není jen úsporným krokem; je klíčová pro rovnost v oblasti zdraví a udržitelnostNízkonákladová péče má fyzické, psychologické a finanční důsledky, které ovlivňují zdravotnické pracovníky a životní prostředí. Nízkonákladová péče, kdy veřejní plátci rozhodnou, že určité postupy nestojí za veřejné financování, často vede lidi k soukromému trhu, kde si za nízkonákladovou péči platí z vlastní kapsy. Je to šílené. Zvlášť když vezmeme v úvahu, že máme také problém nedostatečně obsloužených populací s nejvyšším rizikem nízkonákladové péče, což dále prohlubuje rozdíly ve zdravotních výsledcích.
USA musí dohnat zbytek světa a systematicky identifikovat oblasti nadužívání, překážky změn a poté vytvářet a šířit účinné programy na snižování a „deimplementaci“.
Cesta k udržitelnému systému zdravotní péče vyžaduje, abychom přestali brát „šediny“ našich kloubů jako chirurgickou naléhavou situaci. Dokud budeme nadále investovat miliardy do operací bolavých ramen nebo kolen, u kterých se ukázalo, že nejsou o nic lepší než placebo, vyčerpáváme zdroje nezbytné pro péči, která zachraňuje životy.
Připojte se ke konverzaci:
Publikováno pod a Mezinárodní licence Creative Commons Attribution 4.0
Pro dotisky nastavte kanonický odkaz zpět na originál Brownstone Institute Článek a autor.
