Záchrana životů by neměla vyžadovat povolení

Kdy se záchrana života začala jevit jako porušení pravidel? Kdy se lékař u lůžka stal méně důvěryhodným než lidé, kteří rozhodují z dálky, jako jsou administrátoři, regulátoři nebo vzdálení odborníci, kteří se s pacientem nikdy nesetkali? A jak se profese postavená na úsudku, nejistotě a morální odpovědnosti nakonec stala odměňováním lidí za to, že jen plní rozkazy?

Nejsou to jen abstraktní otázky. Rozhodují o tom, kdo může jednat, když někdo umírá, a kdo bude obviněn, pokud oficiální plán selže.

Zdánlivě mrtví nepotřebovali povolení

Amsterdam, 1767. Z městského kanálu je vytaženo tělo. Oběť nehýbe, nedýchá a nejeví žádné známky života. Většina lidí se domnívá, že je dotyčná mrtvá. Malá skupina občanů a lékařů si však začala klást novou otázku: Co když tato osoba jen vypadá jako mrtvá? Co když je smrt někdy proces, který lze zastavit? A pokud existuje byť jen malá šance na život, máme povinnost se pokusit pomoci?

Tato myšlenka vedla k založení první Humánní společnosti, skupiny zaměřené na záchranu a oživování lidí, kteří se zdáli být utopeni. Během čtrnácti měsíců oznámili záchranu devatenácti lidí. Do roku 1793 uvedli, že za dvacet pět let zachránili 990 životů.[1] Tato čísla sice nemusí splňovat standardy moderní klinické studie, ale myšlenka, která za nimi stála, změnila medicínu: zdánlivá smrt nemusela být vždy koncem.

Myšlenka se rychle rozšířila. Humánní společnosti se objevily ve městech jako Benátky, Milán, Hamburk, Vídeň, Paříž, Londýn, Petrohrad, Filadelfie, New York, Boston a Glasgow. Nebyly to jen soukromé kluby nebo vládní agentury. Byly to skupiny dobrovolníků (lékaři, duchovní, lékárníci, vojáci, lodníci, vědci, filantropové a obyčejní lidé), kteří společně pracovali na záchraně životů. Historici je dnes nazývají nadnárodním hnutím, které sdílelo lékařské znalosti přes hranice.[2]

Něco velmi podobného tomu, co Brownstone Institute je dnes. Než existovaly mezinárodní zdravotnické organizace nebo systémy urgentní lékařské péče, tyto společnosti si vyměňovaly zkušenosti, tipy, rozdávaly odměny za záchranu a povzbuzovaly všechny k pomoci. Jejich hlavní myšlenka byla jednoduchá, i když dnes zní odvážně: pokud je ohrožen život, osoba, která může pomoci, má odpovědnost jednat.

V Londýně nabylo hnutí zvláštního charakteru. V roce 1774 se lékaři William Hawes a Thomas Cogan setkali s 32 přáteli v kavárně Chapter Coffee House na hřbitově u sv. Pavla, aby založili to, co se později stalo Královskou humánní společností. Hawes již dříve platil z vlastní kapsy převozníky, aby rychle přiváželi tonoucí, aby mohla být provedena resuscitace.

Nejednalo se o vládní projekt ani o plán profesionálních manažerů. Byla to prostě skupina lidí, kteří se rozhodli, že vzdát se nestačí. Někdo vytažený z vody by mohl vypadat mrtvý a odborníci by mohli říct, že není žádná naděje. Přesto by mohla existovat šance na život a někdo by se měl pokusit ho zachránit.[1]

Odborníci, měchy a tabákový kouř

Jejich metody byly směsicí chytrých nápadů, divokých dohadů a zoufalých pokusů. Oběti byly zahřívány, třeny, třásány, vykrváceny, zvraceny, dýchány z úst do úst a vystaveny teplu a elektřině. Věřte nebo ne, tabákový kouř byl dokonce vháněn do konečníku pomocí speciálních zařízení, z nichž některá byla k dispozici v holičstvích a na jiných veřejných místech.

To teď může znít skoro komicky, ale je z toho skutečné ponaučení. Ti samí lidé, kteří pomohli proměnit umělou plicní ventilaci v skutečnou lékařskou praxi, také věřili, že tabákový klystýr může zachránit život. Byli stateční, ale někdy se mýlili. To není výtka vědě. Takhle věda skutečně funguje. Medicína se posouvá vpřed, když lidé zkoušejí věci, vidí, co se stane, učí se z chyb a nebojí se změnit směr. Neposouvá se vpřed jen proto, že nějaká komise řekne, že veškerá nejistota je pryč.

Společnosti pro ochranu zvířat se staly místem, kde soupeřily různé lékařské myšlenky. Nizozemci podporovali ventilaci z úst do úst, ale mnoho předních britských lékařů se na ni dívalo svrchu. William Hunter to označil za něco, co dělají „vulgární“, a někteří se obávali, že vydechovaný vzduch je toxický a nemůže nikoho oživit.[1] Přesto se tato jednoduchá metoda používaná běžnými lidmi ve skutečnosti blížila moderní resuscitaci než složitější techniky upřednostňované odborníky.

To neznamená, že odbornost je zbytečná. Znamená to, že autorita a pravda nejsou totéž. Odbornost si zaslouží respekt, když je otevřená novým důkazům a opravám, ale stává se riskantní, když je status zneužit k uzavření otázek.

John Hunter dal lepší příklad. Testoval ventilaci na zvířatech a zjistil, že když se dýchání zastaví, srdce slábne a poté se také zastaví. Když se ventilace znovu spustí, srdce se dokáže zotavit. Nepoužíval pouštění žilou, emetika ani tabákový kouř. Jeho používání měchů k usnadnění dýchání se stalo běžným, ale později se zjistilo, že příliš velký tlak může poškodit plíce.

V roce 1837 Společnost přestala doporučovat ventilaci pomocí měchů, protože by mohla poškodit plíce.[1] Tento proces je důležitý: vyzkoušet něco nového, používat to, všímat si problémů, přehodnotit je a změnit postup. Měchy se neponechávaly jen proto, že se líbily váženým lidem. Když bylo jasné, že je to nebezpečné, doporučení se změnilo. Tak by měla medicína fungovat.

Společnosti se pokoušely o použití elektřiny dříve, než kdokoli skutečně pochopil, jak funguje elektrický systém srdce. Luigi Galvani ukázal, že elektřina dokáže způsobit stahování svalů, a v roce 1788 Charles Kite popsal použití elektřiny k pokusům o oživení lidí. Do roku 1795 měla Humánní společnost New Yorku metodu pro vysílání elektrického proudu skrz srdeční oblast někoho, kdo se zdál být mrtvý, více než sto let předtím, než lékaři plně pochopili fibrilaci komor.[1]

V medicíně často předchází praxe plnému pochopení. Dnes si rádi myslíme, že vše probíhá hladce od objevu v laboratoři až po klinické studie, směrnice a schválení. Lékaři si však často všimnou, že něco funguje, dříve než vědí proč. Pozorování není důkazem, ale často je začátkem důkazu.

Nejlepší příběhy se vždycky točily o lidech, ne o vybavení. James Parkinson (ano, ten samý Parkinson, jehož jméno je nyní spojováno s nemocí) získal stříbrnou medaili za to, že v roce 1777 pomohl někomu zachránit život. Car Alexandr I. údajně pomáhal s resuscitací tři hodiny poté, co byl polský rolník vytažen z řeky Vilia. Paní Ann Newbyová, která vedla nemocnici City of London Lying-in Hospital, získala v roce 1802 medaili za záchranu 500 novorozenců.[1] Pět set dětí dostalo šanci na život, protože měla znalosti, odvahu a srdce jednat. Nehledala slávu; životy, které zachránila, byly jejím odkazem. Za tím stály Humánní společnosti: znalosti zachraňující životy jsou pro každého a jejich skutečná hodnota spočívá v tom, když je jeden člověk využije k pomoci druhému.

Protokol nemá svědomí

Strávil jsem více než čtyři desetiletí na pohotovostech, jednotkách intenzivní péče a nemocničních odděleních. Účastnil jsem se resuscitací, při kterých byly protokoly nezbytné. Když pacient ztratí puls, chaos je nepřítelem. Musí začít s kompresemi hrudníku. Musí být identifikován rytmus. Defibrilace, podávání léků, zajištění dýchacích cest a hledání vratných příčin musí probíhat organizovaně.

Dobrý protokol pomáhá týmu jednat jako jeden celek, když na vteřinách záleží, a žádný seriózní lékař by tento úspěch neměl ignorovat. Moderní resuscitace je jedním z nejzřetelnějších příkladů standardizace, která zachraňuje životy.

Algoritmus má však svá omezení. Nedokáže vidět pacientovu tvář, znát sled událostí, které předcházely zástavě, interpretovat význam náhlé změny barvy pleti ani rozpoznat, že známý vzorec se na tuto konkrétní osobu nehodí. Nedokáže rozhodnout, zda je příčinou plicní embolie, tenzní pneumotorax, hluboká hypovolemie, toxická expozice nebo něco, co nikdo na začátku kódu nezohlednil. Nedokáže lékaři sdělit, kdy další cyklus představuje perzistenci a kdy se stal prodloužením umírání.

Dodržoval jsem resuscitační protokoly a zároveň se odchýlil od duševního pohodlí, které mohou vytvořit. Protokol organizuje práci; nepřebírá odpovědnost za pacienta. Když kód skončí, algoritmus se nepostaví rodině čelem. Lékař ano.

Sepse nabízí další příklad. Včasné rozpoznání, rychlá antibiotika, kultivace, hemodynamické vyšetření a rychlá podpora jsou nezbytné. Protokoly pomohly nemocnicím identifikovat sepsi dříve a učinily nebezpečné prodlevy méně přijatelnými. Septický pacient však není standardizovanou nádobou, do které lze bez rozmyslu nalít předem určený objem tekutiny. Starší pacient s těžkým srdečním selháním a dysfunkcí ledvin nemusí tolerovat stejnou resuscitační strategii jako mladý dospělý s hlubokou dehydratací.

Stál jsem u lůžka a snažil se obnovit perfuzi, zatímco jsem zároveň sledoval plíce, krční žíly, výdej moči, trend krevního tlaku, laktát, ultrazvuk u lůžka a pacientovu reakci na jednotlivé intervence. Otázkou nikdy není jen to, zda byl balíček intervencí dokončen. Otázkou je, zda se stav pacienta zlepšuje.

Historie rané cílené terapie septického šoku je poučná. Standardem, který byly instituce naléhavě vyzývány k reprodukci, se kdysi stal přesně specifikovaný protokol. Později tři velké multicentrické studie, ProCESS, ARISE a ProMISe, neprokázaly žádnou výhodu v přežití u nařízené časné cílené terapie oproti současné obvyklé péči.[3-5] To nedokázalo, že včasné rozpoznání nebo resuscitace nebyly důležité. Ukázalo se, že běžná péče se vyvinula a že přesný protokol není univerzálním zákonem.

Toto ponaučení mělo vést k pokoře: protokol sice může nejlépe zachytit pochopení daného okamžiku, ale medicína se neustále vyvíjí. Systémy zdravotní péče místo toho příliš často zmrazují včerejší doporučení do zítřejšího opatření k dodržování předpisů, a to dlouho poté, co se klinický svět, který jej vytvořil, změnil.

Covid a kult poslušnosti

Během pandemie covidu-19 se toto napětí stalo nemožným ignorovat. Pracoval jsem více než 250 po sobě jdoucích dní v nemocnici plné pacientů, jejichž onemocnění se chovalo způsobem, kterému jsme se teprve učili rozumět. Mnozí z nich dorazili s děsivými zvýšenými hladinami kyslíku, rozsáhlým postižením plic, abnormálními zánětlivými markery a trajektorií, která se mohla změnit během několika hodin.

Potřebovali jsme protokoly, protože vyčerpané týmy pečující o velké množství kriticky nemocných lidí vyžadovaly strukturu. Kontrola infekcí, vyšetření antikoagulace, respirační podpora, laboratorní monitorování, ošetřovatelská péče a eskalační plány nemohly být improvizovány nezávisle pro každého pacienta. Protokol může zachovat kolektivní paměť, když jsou jednotlivci unavení a oddělení je v obležení.

Zároveň by žádný protokol neměl nahradit pozorování. Pamatuji si pacienty, jejichž kyslíkové hodnoty vypadaly děsivě, zatímco byli při vědomí, komunikativní a schopni pomoci bez okamžité intubace. Pamatuji si také jiné, jejichž vnější vzhled byl klamně klidný, zatímco jejich dýchání, duševní stav nebo hemodynamika varovaly, že zpoždění bude katastrofální.

Musel jsem se rozhodnout, kdy pokračovat v podávání kyslíku s vysokým průtokem, kdy uložit bdělého pacienta na ležák, kdy změnit protizánětlivou nebo antikoagulační strategii a kdy se ventilátor stal nevyhnutelným. Tato rozhodnutí mohla být ovlivněna doporučeními, ale nedala se jim je outsourcovat. Pacient přede mnou byl vždy aktuálnější než dokument napsaný před týdny nebo měsíci.

Na začátku pandemie se v mnoha institucích spíše upřednostňovala intubace, než se stav pacienta dále zhoršil. Logika byla pochopitelná, ale důsledky mechanické ventilace nebyly triviální a někteří z nás byli stále opatrnější a nenechali pouhou děsivou saturaci kyslíkem diktovat rozhodnutí. Současní kliničtí lékaři varovali před reflexní časnou intubací[7] a pozdější studie ukázaly, že poloha na břiše při bdělém stavu může snížit selhání léčby u vybraných pacientů, kteří dostávají pokročilou respirační podporu.[8]

Nic z toho neznamenalo, že intubace byla špatná. Znamenalo to, že načasování bylo důležité, fyziologie byla důležitá a důležitý byl individuální stav pacienta. Ventilátor mohl zachránit život, ale nemohl se stát automatickou odpovědí na číslo na monitoru.

Přesto jsme byli opakovaně tlačeni k činům, které nedávaly velký klinický ani lidský smysl. V nemocnicích byli pacienti izolováni od lidí, kteří je znali nejlépe. S rodinami se zacházelo spíše jako s nebezpečím než jako s partnery v péči. Od lékařů pracujících u lůžka se očekávalo, že budou implementovat rychle se měnící směrnice psané výbory a agenturami daleko od lůžka pacientů, často s malou příležitostí k upřímnému nesouhlasu.

Léčba se mohla stát profesionálně radioaktivní ještě předtím, než byly důkazy ustáleny, protože její názvy nabyly politického významu. Molekula neví, která politická strana ji upřednostňuje nebo která televizní stanice ji napadá, ale během covidu se příliš mnoho lékařů chovalo, jako by to věděla.

Jedna z fotek z mé kariéry, která se rozšířila nejdále, mě ukazovala v plné ochranné výstroji, jak objímám staršího pacienta s covidem, který plakal pro svou ženu. Byl obklopen přístroji a monitorován vyčerpaným personálem, ale v tu chvíli to, co nejvíce potřeboval, bylo jednoduché: lidský kontakt. Objal jsem ho, protože nechat ho samotného mi připadalo špatné.

Ten snímek rezonoval po celém světě, ne proto, že by ukazoval pokročilou medicínu, ale proto, že odhalil to, na co medicína začala zapomínat. V tak usilovné snaze kontrolovat každé riziko jsme nakonec začali s láskou, dotekem, rodinou a přítomností zacházet jako s volitelnými doplňky, nikoli jako s nezbytností.

Následovali jsme špatné vůdce

První měsíce nové pandemie vždy přinesou chyby. To není skandál. Upřímná chyba v nejistotě je součástí medicíny a každý lékař, který tvrdí, že se nikdy nemýlil, buď nepraktikoval dostatečně dlouho, nebo nevěnoval pozornost. Skandál začíná, když vedoucí představitelé odmítají přiznat nejistotu, když se včerejší hypotéza stane dnešním přikázáním a když se zpochybňování oficiálního doporučení považuje za neloajalitu. Věda vyžaduje revizi. Byrokracie vnímá revizi jako hrozbu pro autoritu.

Během covidu jsme příliš často následovali špatné vůdce. Řídili jsme se tituly místo výsledků, institucemi místo pozorování a televizními experty místo lékařů, kteří se o nemocné skutečně starali. Autorita se vzdálila od pacientova pokoje a zároveň si získala větší jistotu ohledně toho, co se musí dít uvnitř něj.

Někteří z těch, kteří udávali tón, nezvládli oddělení plné hypoxemických pacientů, nedrželi za ruku umírajícího člověka, jehož rodině byl vstup zakázán, a nikdy by nemuseli této rodině vysvětlovat, proč schválená strategie selhala. Přesto se jejich jistota šířila směrem dolů agenturami, nemocničními systémy, profesními společnostmi, elektronickými objednávkovými systémy, mediálními organizacemi a technologickými platformami, dokud se sama nejistota nestala nepřijatelnou.

Toto rozlišení se během pandemie často ztrácelo. V podmínkách hluboké nejistoty mnoho institucí považovalo dodržování předpisů za náhradu za uvažování. Lékařům bylo explicitně či implicitně řečeno, že odchylka od schválených postupů s sebou nese profesní, právní nebo reputační riziko. Někteří se obávali ztráty nemocničních privilegií, profesního postavení, výzkumných příležitostí nebo dokonce možnosti veřejně mluvit.

Léčba mohla být jeden týden projednávána jako věrohodná a další týden jako nepřijatelná, ne vždy proto, že by se objevily rozhodující důkazy, ale proto, že se změnil institucionální konsenzus. Tragédie nespočívala v existenci protokolů. Tragédie spočívala v tom, že zpochybňování protokolu bylo někdy považováno za důkaz nezodpovědnosti, přestože samotný protokol byl vytvořen uprostřed vyvíjející se nouzové situace.

Nenásledovali jsme špatné vůdce, protože každé jejich doporučení bylo špatné. Mnohá ​​doporučení byla rozumná a některá nepochybně zachránila životy. Následovali jsme špatné vůdce, když jsme se jim vzdali odpovědnosti za přemýšlení. Nechali jsme institucionální prestiž zastávat místo důkazu a strachu jsme dovolili, aby prozatímní vedení proměnil v morální zákon. Covid tento systém nevytvořil. Odhalil ho.

Když se dodržování předpisů stane léčbou

Medicína založená na důkazech nikdy neměla znamenat poslušnost dokumentu. Její základní definice spojovala nejlepší dostupné externí důkazy s individuální klinickou expertízou.[6] Oba prvky jsou důležité. Důkazy bez klinického úsudku se stávají byrokracií. Úsudek bez důkazů se může stát arogancí. Dobrá medicína vyžaduje jejich spojení, aplikované na pacientovy hodnoty a okolnosti.

Moderní systémy však stále častěji měří to, co lze zaznamenat, než to, čemu lze porozumět. Elektronický záznam dokáže potvrdit, že bylo zaškrtnuto políčko, že byl v daném intervalu objednán lék a že byl podepsán formulář. Nelze snadno zachytit, proč lékař zadržel tekutiny, odložil intubaci, pokračoval v resuscitaci nebo opustil doporučený postup, protože se pod ním stav pacienta zhoršoval.

Takto se protokoly, které by měly být nástroji, stávají autoritami. Jakmile jsou svázány s úhradou, skóre kvality, přezkoumáním odpovědnosti nebo disciplinárním řízením, nabývají síly daleko přesahující jejich vědecký obsah. Lékař může vědět, že pacient nezapadá do průměrné populace, ze které bylo doporučení odvozeno, a přesto se cítí nucen se mu řídit, protože vysvětlování individualizovaného rozhodnutí po špatném výsledku je nebezpečnější než dokumentování dodržování uznávané cesty.

Výsledkem je morální inverze: nejbezpečnější postup pro instituci nemusí být nejbezpečnějším postupem pro pacienta. Lékař je odměněn za to, že se řídí mapou, i když se terén viditelně změnil.

S tímto konfliktem jsem se setkával opakovaně. Někdy jsem se řídil protokolem, protože byl dobrý, protože koordinoval tým a protože dával pacientovi nejlepší šanci na přežití. Jindy jsem se řídil protokolem s vědomím, že musím čekat na okamžik, kdy přestane vyhovovat. A byly chvíle, kdy snaha o záchranu života vyžadovala vysvětlení, obhajobu a zdokumentování, proč standardní postup nebyl dostatečný.

Už nedokumentujeme pouze péči, kterou poskytujeme; stále častěji dokumentujeme naši obhájitelnost. Nic z toho neznamená, že by lékař měl mít neomezenou licenci k experimentování bez souhlasu, důkazů nebo odpovědnosti. Znamená to, že odpovědnost musí zůstat spojena s úsudkem. Systém, který lékaři neposkytuje žádnou smysluplnou diskreční pravomoc, by neměl předstírat, že lékař stále nese plnou morální odpovědnost za výsledek.

Povolení to zkusit, povolení zemřít

Stejný problém se objevuje, když umírající pacient usiluje o přístup k experimentální léčbě. Federální zákon o právu na pokus o léčbu vytvořil cestu pro určité pacienty s život ohrožujícím onemocněním, kteří vyčerpali schválené možnosti a nemohou se účastnit klinického hodnocení, aby si mohli vyžádat způsobilý experimentální lék.[9] Zákon přístup nezaručuje; výrobci mohou stále odmítat a praktické překážky zůstávají značné.

Jeho morální premisa se však podobá otázce kladené u amsterdamských kanálů: když konvenční úsudek prohlásil, že už se nedá nic dělat, jsme si jisti, že jedinou humánní reakcí je přestat se snažit? Některé experimentální metody selžou a jiné mohou způsobit škodu. Tato rizika musí být upřímně vysvětlena. Kompetentní pacient tváří v tvář smrti by však neměl být redukován na pasivní objekt chráněný před jakoukoli volbou kromě jistoty úpadku.

Společnosti pro ochranu zdraví při práci neměly naše laboratoře, monitory, ventilátory, léčiva, zobrazovací metody ani statistické metody. Udělaly závažné chyby a některé z jejich řešení se nyní zdají absurdní. Neměli bychom romantizovat medicínu 18. století. Moderní regulace, etické hodnocení, profesní standardy a klinické směrnice se objevily z dobrých důvodů, často po hrozném zneužívání. Chrání pacienty před podvody, bezohledností, vykořisťováním a nekonzistentností, které se dalo předejít. Poučení nespočívá v tom, že bychom se měli vrátit do doby, kdy se kdokoli s měchy a teorií mohl prohlásit za experta na resuscitaci.

Poučení z toho vyplývá, že Humánní společnosti organizovaly aktivity na záchranu životů, aniž by potlačovaly lidský instinkt jednat. Šířily znalosti, místo aby je hromadily. Povzbuzovaly obyčejné lidi, aby se stali záchranáři. Vytvářely fóra, na kterých mohly myšlenky soutěžit. Odměňovaly odvahu. Revidovaly doporučení, když se ukázalo, že hrozí nebezpečí. A co je nejdůležitější, chápaly, že instituce by měla lidem pomáhat zachraňovat životy, ne jim poskytovat záminku k bezmocnému přihlížení, zatímco se odpovědnost přesouvá jinam.

Moderní medicína dosáhla věcí, které si zakladatelé těchto společností nedokázali ani představit. Dokážeme restartovat fibrilující srdce, okysličit krev mimo tělo, nahradit selhávající orgány, vizualizovat mozek v reálném čase a udržet předčasně narozené dítě naživu ve velikosti, která byla dříve považována za neslučitelnou s přežitím. S každou vrstvou sofistikovanosti však přichází další vrstva povolení: nemocniční zásady, lékové seznamy, kontrola využití, předchozí schválení, omezení rozsahu, pravidla odpovědnosti, metriky kvality a administrativní dohled. Některé z nich jsou nezbytné. Společně však mohou vytvořit kulturu, v níž první otázkou již není: „Co by mohlo zachránit tohoto pacienta?“, ale „Co mohu dělat?“

Tato změna není pouze administrativní. Mění charakter lékaře. Lékař vyškolený primárně k podřizování se nakonec přestane dívat na možnosti, které se vymykají schválené cestě. Zdravotní sestra opakovaně trestaná za iniciativu se naučí čekat. Pacient, kterému je řečeno, že každá možnost musí nejprve přežít řetězec institucionálních povolení, začne chápat, že první povinností systému je vůči němu samému. Jakmile se tato kultura stane normální, není potřeba žádný jednotlivý padouch. Každý se může chovat správně, každá forma může být kompletní, každý protokol lze dodržovat a pacient může být stále opuštěn. Když se léčitelé stanou rukojmími systému, léčení se stává náhodným.

Budeme znovu následovat stejné vůdce?

První humánní společnosti byly vytvořeny za účelem záchrany zdánlivě mrtvých. Jejich zakladatelé odmítali akceptovat, že klid dokazuje konečnost nebo že nejistota ospravedlňuje nečinnost. Ne vždy měli pravdu, ale byli ochotni se učit, napravovat se a držet zodpovědnost blízko lidské bytosti v nebezpečí. O více než dvě století později potřebuje medicína znovu získat stejnou morální odvahu: schopnost rozlišovat mezi standardy a přikázáními, opatrností a paralýzou a regulací a moudrostí.

Protokol může vést mé ruce, ale nemůže nést mé svědomí. Když život uniká, lékař musí mít stále možnost přemýšlet, soudit a v případě potřeby odmítnout přestat se snažit.

Pokud zítra přijde další pandemie, koho budeme následovat: pacienta před námi, nebo úředníka, který nikdy nevstoupil do místnosti? Dovolíme znovu strachu, aby proměnil protokoly v příkazy, nejistotu v cenzuru a odborníky v autority, které nelze zpochybňovat? Budeme opakovat činy, které nedávají žádný klinický ani lidský smysl, jen proto, že je nařídila správná instituce?

Společnosti pro ochranu zvířat se ptají, zda lze vzkřísit zdánlivě mrtvé. Naše otázka je nyní ještě znepokojivější: dokáže medicína znovu získat odvahu dříve, než ji opustí svědomí?

Reference

1. Sternbach GL, Varon J, Fromm RE Jr, Baskett PJF. Humánní společnosti. Resuscitace. 2000;45(2):71-75. doi:10.1016/S0300-9572(00)00201-X.
2. McCabe C. Hnutí za humánní společnost a nadnárodní výměna lékařských znalostí na konci osmnáctého a začátku devatenáctého století. Lékaři JR Coll Edinburgh. 2019;49(2):158-164. doi:10.4997/JRCPE.2019.218.
3. Vyšetřovatelé ProCESS. Randomizovaná studie péče založené na protokolu pro časný septický šok. N Engl J Med. 2014;370(18):1683-1693. doi:10.1056/NEJMoa1401602.
4. Vyšetřovatelé ARISE; Skupina pro klinické studie ANZICS. Cílená resuscitace u pacientů s časným septickým šokem. N Engl J Med. 2014;371(16):1496-1506. doi:10.1056/NEJMoa1404380.
5. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS a kol. Zkouška časné, cílené resuscitace při septickém šoku. N Engl J Med. 2015;372(14):1301-1311. doi:10.1056/NEJMoa1500896.
6. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Medicína založená na důkazech: co to je a co to není. BMJ. 1996;312(7023):71-72. doi:10.1136/bmj.312.7023.71.
7. Tobin MJ, Laghi F, Jubran A. Upozornění ohledně časné intubace a mechanické ventilace u pacientů s COVID-19. Intenzivní péče Ann. 2020;10(1):78. doi:10.1186/s13613-020-00692-6.
8. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, a kol. Poloha na břiše při bdělém stavu u pacientů s akutním hypoxemickým respiračním selháním u pacientů s COVID-19: randomizovaná, kontrolovaná, mezinárodní, otevřená metastudie. Lancet Respir Med. 2021;9(12):1387-1395. doi:10.1016/S2213-2600(21)00356-8.
9. US Food and Drug Administration. Právo na pokus [Internet]. Silver Spring (MD): FDA; 2024 [citováno 1. září 2026].