Na nedávné Akce Brownstone Institute, hovořil jsem na panelu o důležitosti posuzování intervencí v oblasti veřejného zdraví podle jejich reálného dopadu – podle toho, zda skutečně pomáhají lidem žít déle a zdravěji.
Právě jsem psal o mamografický screeninga jak desetiletí výzkumu ukazují, že ačkoli detekuje více rakovin prsu, nesnižuje celkový počet úmrtí.
Během diskuse někdo nadnesl otázku screeningu rakoviny prostaty a testu PSA.
Byla to oprávněná otázka – protože paralely s rutinní mamografií jsou nápadné. Oba programy spočívají na stejné svůdné logice: odhalit rakovinu včas, léčit ji a zachraňovat životy. Zní to tak očividně, že?
Ale nejnovější údaje o screeningu rakoviny prostaty — 23 let z toho — naznačují, že i tento slib selhal v nejdůležitější zkoušce: celková mortalita.
Když čísla neodpovídají slibu
Evropská randomizovaná screeningová studie začala v roce 1993 a zahrnovala více než 160 000 mužů ve věku 55 až 69 let. Polovina z nich byla pozvána k pravidelným krevním testům PSA, ostatní ne.
Po 23 letech sledování, zveřejněn v New England Journal of Medicine, výsledky jsou právě tady.
Screening předvídatelně vedl k přibližně o 30 % vyššímu počtu diagnostikovaných případů rakoviny prostaty. Většina z nich však patřila k nádorům s nízkým rizikem, které by nikdy nezpůsobily škodu.
Muži, kteří byli vyšetřeni, měli o 13 % nižší riziko úmrtí na rakovinu prostaty než ti, kteří nebyli vyšetřeni.
Ale tento rozdíl, ačkoliv zní působivě, se dramaticky zmenšuje, když se převede do absolutních čísel: 1.4 % oproti 1.6 %. absolutní snížení o 0.2 % (viz graf).
Úmrtnost na rakovinu prostaty
To znamená, že abyste zabránili jednomu úmrtí na rakovinu prostaty, museli byste vyšetřit asi 500 mužů – u zbývajících 499 se z vyšetření neprojeví žádný přínos.
Ale tady je klíčový bod – celková úmrtnost byla stejná v obou skupinách (viz graf níže).
Přestože se u mužů, kteří podstoupili screening, objevilo více případů rakoviny prostaty, nežili déle – měli prostě vyšší šanci být označeni za „pacienty s rakovinou“.
Celkový počet úmrtí v obou skupinách byl shodný
Studie zjistila, že ačkoli screening může mírně snížit úmrtnost na rakovinu prostaty, je to za cenu významného... nadměrná diagnóza si nadměrné zacházení.
Realita pro většinu mužů je taková, že jakmile je PSA test pozitivní, je téměř nemožné nejednat.
Na akci v Brownstone jsem to popsal jako běžící pás: Jakmile se do toho dostanete, je těžké se z toho dostat. Zvýšený PSA často spustí řetězec lékařských zákroků, které muži nemusí potřebovat.
Škody, které nepočítáme
Pozitivní test často spustí řetězovou reakci – magnetickou rezonanci, biopsii, operaci, ozařování – a často s celoživotními následky.
Muži, kteří podstoupí zbytečnou léčbu, mohou být ponecháni impotentní, inkontinentní nebo chronicky úzkostliví.
Většina zvýšených hladin PSA je falešně pozitivních a i když biopsie neodhalí žádnou rakovinu, samotný proces s sebou nese riziko – včetně infekcí, které mohou vyžadovat hospitalizaci – a často vede k opakovanému testování a opakovaným biopsiím.
Psychologická daň – měsíce strachu mezi testy, hrůza z výsledků, tlak na „něco udělat“ mohou být škodlivé.
Nedávná studie zveřejněn in JAMA Vnitřní lékařství téměř čtvrt milionu amerických veteránů zjistilo, že i muži s omezenou délkou života – příliš staří nebo křehcí na to, aby z léčby měli prospěch – byli agresivně léčeni na rakovinu prostaty.
Autoři naléhali na lékaře, aby se „vyhnuli definitivní léčbě mužů s omezenou délkou života, aby se předešlo zbytečným toxickým účinkům“.
Je to oklikou řečeno něco, co by mělo být zřejmé – ubližujeme lidem, kterým nemůžeme pomoci.
Často se tvrdí, že dnešní testy a léčebné metody se zlepšily, a i když to v některých případech může být pravda, základní problém zůstává.
Tlak na účast
Každý říjen přináší Povědomí o rakovině prsu měsíca naléhavě vyzývá ženy, aby si nechaly mamografii „pro klid duše“.
Každý listopad přináší Movember, která povzbuzuje muže k pěstování knírů za účelem získávání finančních prostředků a propagace screeningu rakoviny prostaty ve jménu „mužského zdraví“.
Úmysly jsou dobré. Tyto kampaně však často vytvářejí spíše společenský tlak než informovanou volbu. Vysílají zprávu, že screening je samozřejmostí, i když ve skutečnosti jsou důkazy mnohem rozmanitější.
Advokační skupiny a podpora celebrit mohou tento tlak zesílit, ale jen zřídka vysvětlují celý obraz: že u většiny mužů rakovina prostaty roste pomalu a pravděpodobně není smrtelná.
Kolem 97 % mužů s diagnózou rakoviny prostaty zemře na něco jiného.Pro některé jsou to šance, které stojí za to akceptovat.
Veřejné zdravotní zprávy mají tendenci vnímat populace jako uniformní. Ale jednotlivci ne.
Někteří muži chtějí každé možné vyšetření a každý možný zákrok – a to je zcela oprávněné. Jiní s tím nemají problém. nejistota, raději pozorují a čekají, než aby podstoupili léčbu něčeho, co by nikdy nemuselo způsobit škodu.
Pochopení významu doporučení na úrovni populace pro individuální životy je zásadní.
Dokonce i Richard Ablin, muž, který v roce 1970 objevil test PSA, později nazval hromadné screeningové vyšetření „katastrofou veřejného zdraví“ v... New York Times, autor článek s názvem „Velký omyl s prostatou“."
Na panelu v Brownstone jsem zdůraznil potřebu skutečný informovaný souhlas – ne jen leták nebo zaškrtávací políčko, ale upřímný rozhovor mezi lékaři a pacienty.
Viděl jsem testy PSA nařízené, aniž by si toho pacienti vůbec uvědomovali – zahrnuté do rutinních krevních testů pro „obecné zdraví“ nebo „ročních prohlídek“. Příliš často se muž o screeningu PSA dozví poprvé… po abnormální výsledek.
Pacientů je třeba se zeptat, zda chtějí test podstoupit – a zda chápou, co by pozitivní výsledek mohl spustit. Měli by znát rizika testování, rizika netestování a jak by mohl vypadat život v nejistotě.
Pro muže se silnou rodinnou anamnézou nebo pro někoho, kdo nemůže žít v nejistotě, může být screening PSA rozumný.
Ale pro někoho, kdo je v klidu s malými riziky a chce se vyhnout zákrokům, které mohou vést k impotenci nebo inkontinenci, je odmítnutí screeningu stejně racionální.
Takhle vypadá medicína založená na důkazech – bere v úvahu pacientovy hodnoty a preference spolu s klinickými zkušenostmi a daty.
Úlohou lékaře je informovat, ne nutit.
Veřejné zdraví musí přestat prodávat jistotu a začít přijímat nuance. Některé abnormality není nutné hledat. Někdy v medicíně platí „méně je více“. A někdy je nejzodpovědnějším lékařským rozhodnutím udělat nic.
Jde o to, že by svá vlastní lékařská rozhodnutí měli řídit pacienti – nikoli vlády – poté, co byli plně informováni.
Příběh testu PSA, stejně jako rutinní mamografie, nám připomíná, že dobře míněná medicína může způsobit skutečnou škodu, když je jistota přeceňována a pokora ztracena.
Znovu publikováno od autora Náhradník
-
Maryanne Demasi, 2023 Brownstone Fellow, je investigativní lékařská reportérka s doktorátem v revmatologii, která píše pro online média a špičkové lékařské časopisy. Více než deset let produkovala televizní dokumenty pro Australian Broadcasting Corporation (ABC) a pracovala jako textařka projevů a politická poradkyně jihoaustralského ministra vědy.
Zobrazit všechny příspěvky
