Domácí vzdělávání dalo medicíně plán

Jak jsem prozkoumal ve dvou nedávných příspěvcích („Manažeristická revoluce v medicíně" a "Proč jsme nemocní“), naše zdravotnická zařízení – od nemocnic a licenčních rad až po lékařské fakulty a odborné společnosti – nám selhávají. Komplex problémů v mnoha z těchto institucí činí reformu nebo opravu, přinejmenším v krátkodobém horizontu, nepraktickou a možná nemožnou. Příliš mnoho svěřených finančních nebo jiných zájmů se nebude snadno vzdát svého území.

Přesto zde chci navrhnout hrubý plán cesty vpřed. Jakékoli krátkodobé naděje na zásadní reformu lékařského systému nebo dokonce na umírněnost se zdají marné. Domnívám se, že lepší strategie zahrnuje v maximální možné míře ignorování oficiálních struktur lékařského režimu a budování nových – iniciativ malého rozsahu, kde lze obnovit decentralizovanou lékařskou péči a umožnit pacientům převzít odpovědnost za své vlastní zdraví. Potřebujeme to, čemu čeští disidenti v 1970. letech říkali „paralelní polis“ pro zdravotnické ústavy.^[I]

Ty by doplnily prospěšné a nezbytné funkce, které ve stávajících strukturách chybí, a všude tam, kde je to možné, by tyto stávající struktury využily k jejich humanizaci. Tyto iniciativy nemusí vést k přímému konfliktu s běžnými lékařskými institucemi. Tato strategie si zároveň nedělá žádné iluze, že kosmetické změny v běžné medicíně mohou mít nějaký smysluplný význam.

Jedná se o obsazení prostor, které medicína dočasně opustila nebo která vůbec nikdy neobsadila. Tyto paralelní instituce nemusí tvořit ghetto nebo underground; nejsou systémem černého trhu, který se skrývá ve stínu. Účelem těchto institucí je v konečném důsledku obnovit celý systém zdravotnictví, nikoli z něj úplně ustoupit.^[Ii]

Je pravda, že každá instituce paralelní polis bude Davidem tváří v tvář Goliášovi masivně mocného a totalizujícího lékařského systému. Každá z těchto institucí by mohla být rozdrcena státní mašinérií, fungující jako vynucovací složka institucionální a podnikové medicíny, pokud by ji stát konkrétně zamířil k likvidaci. Naším úkolem je proto vytvořit tolik těchto paralelních struktur a institucí, že by dobytý stát byl nakonec omezen v dosahu: zatímco by mohl kdykoli rozdrtit kteroukoli jednu instituci, nakonec by takových institucí bylo pro stát příliš mnoho. zaměřit se na ně všechny současně.

Na příkaz vlád zdravotnické instituce během Covidu požadovaly, abychom byli zbaveni moci a izolováni. Lidé na celém světě se vzdali své suverenity a opustili sociální solidaritu. Naproti tomu nové paralelní instituce medicíny musí vrátit suverenitu jednotlivcům, rodinám a komunitám a posílit sociální solidaritu. Tyto instituce musí pomáhat lidem převzít odpovědnost za své zdraví a musí vždy podporovat vztah lékař-pacient a minimalizovat vnější zásahy do tohoto vztahu.

V těchto nových lékařských modelech musí být lékaři schopni uplatnit individuální klinický úsudek a přiměřenou volnost. Lékaři by měli pracovat primárně pro pacienty a až sekundárně pro ústavy. Během Covidu vlády využily strach, aby přinutily jednotlivce, rodiny a komunity, aby se vzdali své suverenity, a dokonce je přiměly zapomenout, že ji kdysi měli. Abychom pomohli jednotlivcům, rodinám a malým komunitám získat zpět svou schopnost samosprávy, musíme lidem pomoci překonat strach a najít odvahu.

Trhy, komunikace a řídící struktury v medicíně se stále více centralizují na národní a globální úrovni a okrádají jednotlivce, rodiny a místní komunity o legitimní autoritu, soukromí a lékařskou svobodu. Nové lékařské instituce tedy musí být založeny na technologiích a modelech decentralizované komunikace a sdílení informací, rozptýlené autoritě a lokalizovaných trzích. Abychom uvedli jen jeden příklad z mnoha, modely přímé primární péče založené na předplatném, které obcházejí Medicare a další třetí strany platící, se objevují po celé zemi a v mnoha případech se ukazují jako finančně životaschopné – přinášejí lepší zdravotní výsledky za nižší náklady tím, že eliminují drahé a nadbytečné byrokratické prostředníky.

Jednotlivci, rodiny a místní komunity byly oloupeny o svou legitimní autoritu. Aby se to napravilo, musí nová zdravotnická zařízení podporovat zásadu subsidiarity a zmocnit praktické úsilí na místní úrovni. Nová družstva jako alternativa k tradičnímu zdravotnímu pojištění jsou jedním z příkladů nedávného kreativního myšlení v oblasti úhrad zdravotní péče, které respektuje tento princip subsidiarity a pomáhá jednotlivcům a rodinám udržet si legitimní pravomoc nad platbami za zdravotní péči.

Paralela domácího vzdělávání

Potřebujeme zasadit semena, která během našeho života nemusí úplně vyklíčit, a to v krocích po 50 až 100 letech. Podívejme se na hnutí domácího vzdělávání ve Spojených státech. V roce 1973, před více než padesáti lety, bylo 13,000 5 domácích školáků; dnes je jich XNUMX milionů. Před generací byli rodiče navštěvováni sociální službou, protože neposílali své děti do „schválených“ veřejných nebo soukromých škol. Pokoušet se sám vychovávat své děti bylo považováno za declassé, ne-li přímo zločinné.

Hnutí domácích škol, které se nenechalo odradit podezřívavostí a přímým pronásledováním, vytvořilo paralelní polis a znovu si osvojilo myšlenku sebevzdělávání a autonomního učení, které si monopolizovali lidé s vyšším vzděláním. I když ne každý domácí školák uspěl, mnozí prosperovali a ukázali, že jejich děti mohou získat vynikající vzdělání – vyhrát pravopisné včely, uspět ve standardizovaných zkouškách a vydělat si přijetí na prestižní univerzity – za zlomek nákladů jiných škol. Tito průkopníci zakládali družstva a často později zakládali soukromé nebo charterové školy, čímž přímo či nepřímo ovlivňovali hlavní vzdělávací prostředí. Toto hnutí nakonec změnilo tvář institucionální výchovy. Domácí vzdělávání je nyní součástí hlavního proudu a zdroje pro jeho usnadnění se znásobily.

Medicína dnes potřebuje svůj vlastní ekvivalent hnutí homeschool. Obyčejní lidé si musí znovu osvojit myšlenku sebepéče a autonomního léčení, které si monopolizovali lékaři a další zdravotníci. Stejně jako domácí vzdělávání deinstitucionalizovalo vzdělávání, tak musíme alespoň do určité míry demedikalizovat zdravotnictví. Zdravotníci mají naši roli – stejně jako profesionální učitelé nadále hráli roli, ovlivňovali a někdy pomáhali průkopníkům domácího vzdělávání. Ale lékaři a sestry nemusí být jedinou hrou ve městě. Postupem času, možná za padesát let, toto decentralizované zdravotnické hnutí pozitivně ovlivní, přímo i nepřímo, praxi institucionalizované medicíny.

Tento druh demokratizačního hnutí, které umožňuje obyčejným lidem jednat autonomně ve vlastní péči o sebe, není bez historického precedentu v americké medicíně. Praktické knihy pro domácí lékařskou praxi se v 19. století těšily velké oblibě. Podle držitele Pulitzerovy ceny historika medicíny Paula Starra: „Knihy jsou psány srozumitelným, každodenním jazykem, vyhýbají se latinským nebo odborným termínům, poskytují současné poznatky o nemoci a útočí, někdy explicitně, na pojetí medicíny jako na velkou záhadu. “^[Iii] 

Nejoblíbenější z těchto děl bylo dílo Dr. Williama Buchana Domácí medicína, který nesl podtitul, „pokus učinit lékařské umění obecně užitečnějším tím, že lidem ukážeme, co je v jejich vlastní moci jak s ohledem na prevenci, tak na léčení nemocí“. Kniha prošla v Americe mezi lety 1781 a polovinou 1800. století více než třiceti vydáními.

Ačkoli byl autor členem Royal College of Physicians v Edinburghu, nejprestižnější lékařské instituci té doby, byl velmi kritický k monopolistickému elitářství lékařské profese a napsal, že „žádný objev nemůže být nikdy obecně užitečný, zatímco praxe je držena v rukou několika lidí.“ Jak poznamenává Starr: „Přestože Buchan nezavrhoval hodnotu lékařů, když byli k dispozici, zastával názor, že odborné znalosti a školení jsou k léčbě většiny nemocí nepotřebné… Většina lidí, jak ujistil čtenáře, příliš málo důvěřuje vlastnímu úsilí. .'“^[Iv] 

Buchan si zachoval všeobecnou skepsi k hodnotě léků a jako hippokratovští lékaři se raději zaměřil na dietu a preventivní opatření. Jeho slovy: „Myslím si, že podávání léků je vždy pochybné a často nebezpečné a mnohem raději by muže naučilo, jak se vyhnout nutnosti je užívat, než jak by se měly používat. Jak popisuje Starr: „Opakovaně radil, že cvičení, čerstvý vzduch, jednoduchý režim a čistota mají pro udržení zdraví větší hodnotu než cokoli, co dokáže medicína.“^[proti] To platí i dnes, jako když Buchan psal v devatenáctém století.

Konkrétní lékařský obsah těchto knih je dnes méně poučný než skutečnost jejich obrovské popularity, která naznačovala kulturu, která obecně přijala model autonomní péče o sebe, s laickou lékařskou moudrostí pěstovanou v kontextu rodiny. Bylo to rovněž období intenzivních iatrogenních zdravotních zranění, kdy mezi hlavní pilíře „mainstreamové“ medicíny patřily škodlivé krveprolití a emetické očisty u většiny nemocí. Prostřednictvím těchto popularizovaných prací domácí medicíny byly lékařské znalosti – takové, jaké byly v té době – a méně agresivní lékařské intervence demokratizovány, decentralizovány a široce dostupné co nejširšímu publiku. Spoléhalo se na zdravý rozum, aby vykonal velkou část potřebné práce, lékaři byli k dispozici v případě potřeby v situacích, které laická veřejnost nezvládla.

Hippokratova společnost

V oblasti organizované medicíny zmíním jen jeden příklad paralelní, alternativní lékařské společnosti, kterou jsem nedávno pomohl založit spolu s dalšími třemi lékaři z Duke, Harvardu a Stanfordu. The Hippokratova společnost, která má v době psaní tohoto článku kapitoly pro premedikaře a studenty medicíny na osmi univerzitách, existuje proto, aby formovala a podporovala klinické lékaře v praxi a snaze o dobrou medicínu.^[Vi] „HippSoc“, jak jsme mu přezdívali, se zaměřuje na pomoc studentům medicíny a praktickým lékařům kultivovat ctnosti, které charakterizují dobrou lékařskou praxi. Dnešní lékařská etika často žádá lékaře, aby odložili klinický úsudek stranou očekávání třetích stran nebo svévolně definované „autonomie“ pacienta. Naproti tomu lékaři Hippokratovy společnosti se snaží rozlišovat a dělat to, co dobrá medicína vyžaduje, a tím naplňovat naši léčitelskou profesi.

Jak jsem diskutoval v a nedávný příspěvek, dnešní korporatizace zdravotnictví zachází s praktiky jako se zaměnitelnými „poskytovateli“, od kterých se očekává, že „jen dělají vaši práci“ – tj. dělají to, co diktují manažerské elity – což přispívá ke krizi lékařské morálky. Hippokratova společnost přijímá medicínu jako posvátnou profesi ve službě skutečnému dobru pacienta. V našem věku lékařské cenzury HippSoc také sponzoruje férovou, seriózní a otevřenou diskuzi o nejdůležitějších otázkách, kterým v naší době čelí lékaři. Proti tendenci v akademické sféře ignorovat nebo potlačovat nesouhlas a nesouhlas, tato nová lékařská společnost podporuje veřejný dialog a debatu o obtížných otázkách medicíny. Jsme přesvědčeni, že společným uvažováním dokážou lékaři lépe rozeznat, jak sloužit našim pacientům a vykonávat svou profesi.

Pokud uspějeme, do roku 2035 bude mít každé velké akademické lékařské centrum aktivní kapitolu Hippokratovy společnosti. Hustá síť starších lékařů bude sloužit jako mentoři lékařským stážistům a paralelní síť poboček klinických lékařů bude podporovat praktiky v celých Spojených státech i mimo ně. Úspěch tohoto podniku se bude měřit nejen počtem vytvořených kapitol či konaných sympozií, ale především charakterem a rozkvětem praktikujících, kteří se této komunity účastní. Členové HippSoc budou uznáváni svými vrstevníky i pacienty jako příklady lékařské profese – důvěryhodní léčitelé vyznačující se znalostmi a dovednostmi, moudrostí a soucitem, odvahou a integritou.

Toto je jen jeden příklad ze stovek nových lékařských institucí, které musíme začít budovat. Pokud se nám nepodaří provést potřebné reformy, mladí talenti budou špatně nasměrováni a jejich energie bude špatně řízena. Iatrogenní poškození z manažerské medicíny se budou nadále množit. Ztráta bude nevyčíslitelná. Toto vystřízlivění a někdy přísné hodnocení současné krize medicíny nemusí být posledním slovem. Je tu naděje. Pokud se nám podaří vybudovat paralelní instituce, které mohou pomoci obnovit medicínu, zisky budou stát za každé úsilí. Obnova je možná, když přiložíme ruku k pluhu a vykonáme práci.

^[I] Koncept Paralelní Polis vypracoval český disident Václav Benda, který se spolu s Václavem Havlem (pozdějším prvním prezidentem České republiky po pádu komunismu) a dalšími kolaboranty postavil proti sovětskému komunistickému režimu v 1970. letech. Viz Bendův esej o paralelní polis v Václav Benda, F. Flagg Taylor a Barbara Day, Dlouhá noc hlídače: Eseje Václava Bendy, 1977-1989 (South Bend, Indiana: St. Augustine's Press, 2017).

^[Ii] Viz můj esej, "Vzpoura, ne ústup, " Americká mysl, Červenec 27, 2023.

^[Iii] Pavel Starr, Sociální transformace americké medicíny (New York: Basic Books, 1982), 32.

^[Iv] Tamtéž, 33.

^[proti] Tamtéž, 34.

^[Vi] Další informace, včetně informací o tom, jak začít novou kapitolu, naleznete na https://hippsoc.org.

Znovu publikováno od autora Náhradník