Individualismus: Základ veřejného zdraví nebo jeho Nemesis?

Jedinec v moderní lékařské etice

Etika veřejného zdraví, spolu se základními zákony o lidských právech , je založena na primárním pojetí svobody volby, jinak považované za nutnost informovaného souhlasu. Ačkoli se v posledních několika letech objevily prominentní argumenty proti tělesné autonomii , existují velmi dobré důvody, proč se v medicíně soudilo, že moc patří spíše jednotlivému pacientovi než lékaři.

Zaprvé, když je lidem dána moc nad ostatními, běžně ji zneužívají. To bylo patrné za evropského fašismu a eugenických přístupů běžných ve Spojených státech a jinde v první polovině 20. ^století . Zadruhé, psychologické experimenty běžně ukazují, že se z obyčejných lidí mohou stát násilníci, u kterých se rozvíjí „mentalita davu“. Zatřetí, pokud jsou všichni lidé považováni za stejně cenné, pak je neudržitelné, aby jedna osoba měla kontrolu nad těly ostatních a rozhodovala o přijatelnosti jejich přesvědčení a hodnot.

Mnoho kultur bylo založeno na nerovnosti, jako například kastovní systémy a ty, které tolerovaly otroctví. Zdůvodnění kolonialismu byla založena na tomto předpokladu, stejně jako kampaně za nedobrovolnou sterilizaci v mnoha zemích. Proto bychom takové přístupy neměli považovat za vzdálenou minulost nebo teoretické – svět je i nadále svědkem etnicky motivovaného násilí a válek a rozdělení na základě charakteristik, jako je rasa, náboženství nebo barva pleti. Profese veřejného zdravotnictví byly historicky aktivními realizátory takových hnutí. Měli bychom očekávat, že tento názor přetrvává i dnes.

Opakem autoritářských nebo fašistických ideologií je individualismus, který je oporou dějin politického myšlení, kde posvátnost lidských bytostí jakožto „účelů samých o sobě“ vyžaduje hluboký metafyzický závazek k lidské důstojnosti, autonomii, svobodě a morální hodnotě. Bez oceňování individualismu je informovaná volba bezvýznamná. Podle lékařské etiky po druhé světové válce má jednotlivec právo rozhodovat o své vlastní léčbě ve svém vlastním kontextu.

Výjimky se vyskytují ve třech oblastech. Zaprvé, pokud osoba trpí těžkou duševní chorobou nebo jinou závažnou nezpůsobilostí, která narušuje její rozhodování. Jak je uvedeno výše, jakékoli rozhodnutí učiněné ostatními osobami může zohledňovat pouze jejich zájmy. Zadruhé, pokud osoba úmyslně spáchá trestný čin, například úmyslně zraní jiného. Zatřetí, jak uvádí Sirakuský protokol, pokud mohou být určitá práva omezena, aby se vypořádala s vážnou hrozbou pro zdraví obyvatelstva ( Sirakuské principy, článek 25 ).

Tyto výjimky zjevně otevírají prostor pro zneužívání. Během nedávné pandemie covidu otiskl časopis Journal of the American Medical Association (JAMA) článek , který by se dobře hodil k evropskému fašismu před druhou světovou válkou nebo severoamerické eugenice. Naznačoval, že lékaři, kteří zastávali „falešné přesvědčení o reakci na covid-19 (např. naznačovali nízkou účinnost roušek a bezpečnost očkování), vykazovali neurologická onemocnění, a proto by s nimi mělo být zacházeno jako s lidmi, kteří nejsou schopni činit informovaná rozhodnutí. Sovětský svaz umisťoval disidenty do psychiatrických léčeben stejným způsobem.

S tímto tématem se pohrávají sdělení typu „Jsme v tom všichni společně“, „Nikdo není v bezpečí, dokud nejsou v bezpečí všichni“ a podobná rétorika. Zatímco myšlenka sloužit vyššímu dobru nebo dělat to, co je nejlepší pro většinu, je široce přijímaným a srozumitelným konceptem, během reakce na covid to umožnilo velkým mediálním sítím démonizovat děti za to, že ohrožují dospělé.

To zvyšuje napětí mezi proklamovaným veřejným statkem (člověk se rozhodne, že ostatní by měli být omezeni ve prospěch populace) a individuální volbou (právo udělat si vlastní úsudek o tom, jak jedná), i když (jako ve většině věcí v životě) jsou do toho zapojeni ostatní. V západních zemích byl od druhé světové války jednoznačně kladen důraz na individuální volbu. V komunistických a jiných autoritářských režimech byl kladen důraz na proklamované kolektivní dobro. To jsou zásadně odlišné faktory toho, jak by se společnost měla chovat ve zdravotní krizi. 

Nedávné znění týkající se agendy Světové zdravotnické organizace pro prevenci, připravenost a reakci na pandemii (PPPR) naznačuje konkrétní snahu zlehčovat práva jednotlivce (tělesnou autonomii nebo „individualismus“). Uvádíme zde řadu příkladů napříč několika novými mezinárodními dokumenty o připravenosti na pandemii, které odpovídají novému znění přidanému k návrhu pandemické dohody určené k hlasování na 78. světovém zdravotnickém shromáždění v květnu 2025. Příklady se zdají související a naznačují záměrné zavedení tohoto tématu.

Ptáme se zde, zda v mezinárodní etice veřejného zdraví dochází k zásadní změně a zda lékařská etika vyvinutá tak, aby čelila přístupům evropského fašismu a kolonialismu, není záměrně narušována, aby prosazovala novou centristickou autoritářskou agendu.

Výroční zpráva Global Pandemic Monitoring Board (GPMB) za rok 2024

Globální rada pro monitorování pandemie (GPMB) zveřejnila koncem roku 2024 svou výroční zprávu , v níž se důrazně zasazuje o klíčové oblasti návrhů WHO týkajících se PPPR. GPMB je svolávána společně WHO a Světovou bankou, ale zdánlivě nezávislá, stejně jako jiné podobné panely. Její výroční zpráva, kterou WHO konkrétně propagovala na Světovém zdravotnickém summitu v říjnu 2024, vyjmenovala hlavní faktory ovlivňující riziko pandemie a doporučila opatření k jejich řešení. Poprvé víme, že ve zprávě spojené s WHO je „individualismus“ konkrétně identifikován jako hlavní faktor ovlivňující riziko pandemie.

Zahrnutí individualismu jako hlavního faktoru rizika pandemie je podloženo pouze jednou citací. Jedná se o studii Huanga a kol . publikovanou v časopise Nature Humanities and Social Science Communications v roce 2022. Tuto práci podrobně rozebíráme níže.

GPMB, schválená WHO, tak označila individualismus (pravděpodobně tělesnou autonomii nebo individuální suverenitu) za hnací sílu škodící globální populaci, což je zjevně v přímém rozporu s dřívějšími mezinárodními normami, jako je například Všeobecná deklarace lidských práv , Ženevská úmluva a související protokoly založené na právech a Norimberský kodex , abychom jmenovali alespoň některé. To vyvolává obavy nejen z etického a politického hlediska, ale také kvůli nedostatku důkazů, které by toto tvrzení i jen podpořily, jak ukážeme níže v souvislosti se studií Huang.

Starší 

Skupina The Elders, jejíž členové se překrývají s GPMB a dlouhodobě prosazují pandemickou agendu WHO, zveřejnila ^{30. ledna 2025} stanovisko k PPPR. I když odráží diskusní body podobných dřívějších zpráv (např. zprávy Nezávislého panelu z roku 2021) a je podobně zdrženlivá, pokud jde o poskytování důkazů na podporu svých tvrzení o existenční hrozbě, zároveň nastoluje téma individualismu. Zdá se nepravděpodobné, že by to byla náhoda, zejména proto, že se autoři překrývají s GPMB.

I když ve skutečnosti citaci neuvádí, tvrzení o hrozbě individualismu pro výsledky léčby Covid-19 zřejmě pocházejí z práce Huang et al. (2022) , stejného zdroje jako GPMB: „ Studie z roku 2021 zjistila, že čím individualističtější je země, tím vyšší je její míra přenosu a úmrtí na COVID-19 a tím menší je pravděpodobnost, že její obyvatelé dodržují preventivní opatření .“ Jak je uvedeno níže, jedná se o zásadní zkreslení zjištění, nikoli však závěrů, Huanga a spoluautorů. Populace se společnou anamnézou měly sice lepší výsledky léčby Covid-19, ale také nižší míru proočkovanosti.

Starší pak pronášejí zdánlivě rozporuplné, ale fascinující prohlášení v kontextu pandemií; „Autoritářští vůdci mohou využívat kulturu individualismu k dalšímu rozdělování lidí v zájmu upevnění jejich moci. Imperativem autoritářských vůdců [bylo] promítnout sílu, a tak se během COVID-19 chovat samolibě.“ To znamená, že autoritářství podporuje individuální autonomii, zatímco uzavření a mandáty byly známkou neautoritářského vládnutí. 

Vzhledem k její ústřední důkazní roli v obou zprávách je nutné rozbalit studii Huang et al., abychom lépe porozuměli jejím tvrzením, robustnosti a epidemiologické autoritě, které by měla být udělena.

HUANG a kol. 2022; Vyrábět důkazy na podporu příběhu?

Skupina čtyř čínských akademiků publikovala v roce 2022 výzkumný článek v časopise Humanities and Social Science Communications. Individualismus a boj proti COVID-19 se staly jediným zdrojem uváděným jako důkaz, že individualismus je hlavním faktorem rizika pandemie ve zprávě GPMB propagované WHO a následně i ve zprávě The Elders . Huang a spoluautoři k závěru:

"Důkazy společně naznačují, že větší neochota mezi lidmi v individualističtějších kulturách dbát politiky boje proti virům vyvolává v pandemii negativní externalitu veřejného zdraví."

Individualismem mají na mysli:

„Individualismus zachycuje míru, do jaké jsou lidé ve společnosti mentálně a navykle zmocněni činit vlastní rozhodnutí (Hofstede 1980).

Studie financovaná akademickými institucemi v Číně porovnávala země v jejich výsledcích Covid-19 s mírami individualismu. Tato míra zahrnovala počet vítězů Nobelových cen za literaturu a mír, které vyprodukovali; autoři považováni za marker národní tendence k individualitě.

Jak uvádějí:

"Pomocí počtu nositelů Nobelovy ceny (sic) k nástroji individualismu ukazujeme, že země s vysokým hodnocením individualismu mají obecně závažnější situaci COVID-19."

Na základě těchto koncepčních základů pak studie porovnávala západoněmecké a východoněmecké provincie od roku 2020 do roku 2021 s ohledem na to, že „zdědily [rysy individualismu-kolektivismu] ze svých odlišných politických trajektorií před znovusjednocením Německa v roce 1990. Zatímco východní provincie měly vyšší průměrnou úmrtnost na Covid-19 a vyšší průměrnou úmrtnost na Covid-2021 po úpraváchXNUMX že východní provincie utrpěly v obou letech relativně nižší poškození Covidem. 

Zvláště zajímavé, pokud jde o německou část studie, výzkumníci poznamenali, že východní provincie měly také nižší míru očkování proti Covid související s jejich celkově lepšími výsledky. Přesto místo toho, aby došli k závěru (jak to učinili s minulou kolektivistickou historií), že to byla hnací síla nižší úmrtnosti, uvedli, že „skepticismus vůči očkování“ byl „záměrně instrumentalizován pravicovými skupinami“.

Autoři se také zdají ignorovat možnost, že nižší míra proočkovanosti proti covidu ve východním Německu (a obecně ve střední a východní Evropě) může být sama o sobě důsledkem nižší důvěry v instituce zděděné z komunistické éry. V důsledku toho naznačují, že nedostatek individualismu snížil závažnost covidu, ale příliš mnoho individualismu snížilo míru proočkovanosti (která měla závažnost covidu snižovat). Vnitřní rozpory zde mohly recenzentům Nature a GPMB uniknout.

Vysvětlení autorů, proč je kolektivismus nadřazený individualismu, vypovídá o koncentraci na masové dodržování v rámci centralizovaných politik reakce na Covid-19. Abych to citoval celý:

„Autor Komunistického manifestu Karl Marx ve svém raném psaní kritizuje pojem přirozených práv obsažený v „Deklarace lidských práv“ (1791) z Francouzské revoluce jako odrážející pouze egoistickou část lidské přirozenosti, aniž by uznal komunitně orientovanou část lidské přirozenosti. Jako politický systém může komunistický režim způsobit posun ke kolektivističtějším kulturním hodnotám shora dolů, například prostřednictvím vštěpování hodnot organizacemi na pracovišti, politickou výchovou a kontrolou médií ze strany úřadů (Wallace, 1997)“.

Z hlediska lidských práv je znepokojivé, že tento dokument Huanga et al., propagující komunisty inspirovanou reakci na mimořádné události v oblasti zdraví, představuje jediný důkaz, který GPMB považovala za nezbytný k podpoře svého tvrzení, že individualismus je zdravotní hrozbou. Sekretariát WHO, který propagoval zjištění GPMB, nyní přidal k návrhu pandemické dohody zvláštní řádek, který se zdánlivě snaží kodifikovat tento problém v budoucí pandemické politice.

Návrh pandemické dohody

Návrh dohody o pandemii, jejímž prostřednictvím se WHO a některé členské státy snaží řešit zvýšené finanční nároky a řízení PPPR, je nadále projednáván v Ženevě . Po třech letech je stále předmětem sporů mezi zeměmi ohledně oblastí vlastnictví genomických vzorků, rozdělení zisků z vakcín a dalších lékařských protiopatření a kontroly nad duševním vlastnictvím. Záměrem je předložit návrh k hlasování na Světovém zdravotnickém shromáždění v květnu 2025. Nedávno zveřejněný návrh se sice soustředil na zbývající sporné body, ale zároveň přidal zcela nový odstavec na zdánlivě nesouvisející téma, které pokračuje v tématu individualismu jako hrozby pro veřejné zdraví.

Kromě dohodnutého textu v článku 1 návrhu dohody o pandemii „Uznávajíc, že ​​státy nesou primární odpovědnost za zdraví a blaho svých obyvatel“, obsahoval nejnovější návrh návrhu dohody Mezinárodního vyjednávacího orgánu ze dne 15. listopadu 2025 následný odstavec, který stanoví odpovědnosti jednotlivců v případě pandemie:

“[1bis. Uznávajíce, že jednotlivci, kteří mají povinnosti vůči jiným jednotlivcům a vůči komunitě, ke které patří, a že příslušné zúčastněné strany nesou odpovědnost usilovat o dodržování cíle této dohody,]“

Hranaté závorky označují, že „existovaly rozdílné názory“ s ohledem na navrhovaný text. Nedostatek konsenzu mezi členskými státy WHO hovoří o jejich pochopitelné neochotě otevřít plechovku červů uznáním vedlejší individuální odpovědnosti za zdraví a pohodu, a možná pochybují, že místo pro takové tvrzení by měla být právně závazná mezinárodní dohoda. Nedostatek jasnosti nevyhnutelně vyvolává ožehavé otázky ohledně toho, co tyto jednotlivé povinnosti zahrnují; zda jsou považovány za právně závazné nebo mají sloužit jako připomínka našich morálních a etických povinností vůči ostatním a jak mají být vykonávány a vymáhány vůči občanům (jsou-li právně závazné), pokud to stanoví mezinárodní agentura. 

Doporučení WHO ohledně pandemie chřipky před pandemií covidu-19, která podporují celospolečenský přístup k připravenosti na pandemii, podrobně popisují „základní role“ jednotlivců a rodin během pandemie. WHO sice uznává stát jako „přirozeného vůdce celkové koordinace a komunikace [PPPR], ale vnímá národní PPPR jako „odpovědnost celé společnosti“. WHO se proto domnívá, že jednotlivci mají následující odpovědnost za řešení šíření infekčních nemocí: „přijetí individuálních a domácích opatření, jako je zakrývání kašle a kýchání, mytí rukou a dobrovolná izolace osob s respiračním onemocněním, může zabránit dalším infekcím.“

Tento dokument s pokyny také zdůrazňuje význam domácností a rodin při zajišťování přístupu ke „spolehlivým informacím“ (tj. od WHO, místních a národních vlád) na stejné úrovni jako přístup k potravinám, vodě a lékům. Pokud jde o individuální odpovědnost vůči své komunitě za ty, kteří se zotavili z viru, WHO navrhuje zvážit možnosti dobrovolné účasti v komunitních organizacích a pomáhat ostatním.

Rozsah této osobní odpovědnosti se však od pandemie covidu-19 pravděpodobně rozšířil. Studie Daviese a Savulescu z roku 2024 se touto otázkou zabývá a naznačuje, že „při absenci extrémní úrovně nátlaku“ mají jednotlivci „zodpovědnost za dodržování rozumných a dobře sdělených pokynů“, aby zabránili šíření nemoci. Tento návrh je v zásadě v souladu s již existujícími pokyny WHO, ale zdůrazňuje problém s určením, co je „rozumné vedení“. Rozdíl v přístupu jednotlivců ke „spolehlivým informacím“ a jejich schopnost rozlišovat rozumné a nepřiměřené rady aplikované na jejich vlastní kontext jsou klíčové pro informované rozhodnutí.

Autoři dále uvádějí, že tato osobní odpovědnost zahrnuje dodržování řady lékařských protiopatření a nefarmaceutických intervencí (NPI), včetně mandátů pro masky a vakcíny, sociální distancování, sebeizolaci a sdílení informací s úředníky veřejného zdraví. To vyvolává problém, že mnoho benchmarků se během Covid-19 změnilo bez jasné důkazní základny.

A některé změny, jako například maskování, výslovně odporují metaanalýze účinnosti provedené Cochrane Collaboration a také několika dalším podpůrným publikovaným studiím . V tomto případě se odvoláváme na názor instituce (např. WHO) spíše než na důkazy, což činí posouzení „rozumných“ pokynů velmi problematickým.

Pokud jde o povahu těchto povinností, Davies a Savilescu argumentují pro morální odpovědnost, ale neuvažují o tom, že by to vládám umožnilo „legálně vynucovat očkování“. Dále uznávají, že finančně zranitelní jedinci si nemusí být schopni dovolit samoizolaci a zameškat práci, což naznačuje, že existují výjimky z pravidla. Dalo by se dodat, že i jiní si mohou uvědomit, že dlouhodobější společenské škody, jako je zvýšená chudoba a přerušení vzdělávání způsobené reakcí na Covid, mohou učinit dodržování takových krátkodobých doporučení nevhodným.

Existuje také „podmínka znalosti“ odpovědnosti, protože jednotlivci mohou mít rozumné důvody odmítnout zásah z důvodu nejistoty, vystavení dezinformacím a opodstatněné nedůvěry v instituce, včetně posouzení důkazů o nákladech a přínosech v jejich vlastním kontextu. 

Je těžké si představit, jak lze dosáhnout konsensu v tak složitých a nejednoznačných záležitostech v kontextu jednání o pandemické dohodě, natožpak je nechat kodifikovat do zákona. Tyto příklady poskytují pouze malý náhled na řadu otázek, které zahrnutí odstavce o individuální odpovědnosti do pandemické dohody vyvolá. Taková nejednoznačnost otevírá možnost zneužití a ospravedlnění mimořádných opatření, která podkopávají práva a svobody jednotlivce. 

Snad nejdůležitější obavou je, zda by se Pandemická dohoda mohla stát licencí pro mandáty donucovací vakcíny, jiná lékařská protiopatření a nefarmaceutické intervence, nebo zda by zůstala v oblasti morální a etické odpovědnosti jednotlivců. To by mohlo být zneužito k ospravedlnění určité míry nátlaku a omezování individuálních práv a svobod. To odráží dlouhodobou debatu v politické teorii, kde morální ospravedlnění „nutit člověka být svobodným“ za účelem posílení formy kolektivní „pozitivní svobody“ může znamenat značné náklady na „negativní svobodu“ jednotlivce.

V praxi se dosažení správné rovnováhy často scvrkává na mechanismy k omezení moci, v nichž lidská práva a individualismus, který se snaží chránit, hrají historickou roli. Dřívější scénář udělení povolení k donucovacím opatřením má však mnohem destruktivnější potenciál pro legitimní extrémní nátlak a individuální odpovědnost za nedodržení příkazů, o nichž jednotlivec nebo osoba u moci rozhodne, že jsou jeho „povinnostmi“ vůči ostatním. Nakonec ani jedno není žádoucí pro zachování určitého stupně individuálního jednání ve věcech týkajících se zdraví.

Logika omezení mnoha ve prospěch několika

Navzdory koncentraci úmrtnosti u starších osob a osob s významnými komorbiditami se virus SARS-CoV-2 setkal s celospolečenskými omezujícími a donucovacími opatřeními v dosud nepoužívaném rozsahu. Tato reakce na Covid-19 vedla k masivnímu přesunu bohatství na celém světě od mnoha k několika málo. Zdravotnické a digitální korporace a jednotlivci, kteří do nich investovali, dosáhli nebývalého nárůstu bohatství díky omezením toho, co mnozí přijali za neměnná lidská práva – volby člověka, jak se vypořádat s hrozbou pro své zdraví.

Ačkoli již dlouho existuje napětí mezi individuální suverenitou (tělesnou autonomií) a potřebou jednat tak, aby se omezilo riziko pro ostatní, v západních zemích byl důraz po dobu 75 let před vypuknutím pandemie covidu-19 jasně kladen na stranu jednotlivce. Úspěch reakce na covid-19 v obohacení několika málo lidí a v podpoře obrovského pandemického průmyslu založeného na neustále se rozšiřujícím dohledu a reakcích souvisejících s očkováním poskytuje silný impuls mnoha vlivným lidem, aby v této cestě pokračovali.

Zjevný útok na koncept individualismu, který je na základě chabých důkazů charakterizován jako hlavní hybatel rizika pandemie, je v souladu s tímto autoritářským úsilím v oblasti veřejného zdraví. Vlastní zájem je silnou hnací silou politiky a komunita veřejného zdraví má za sebou nešťastnou historii napomáhání a navádění těm, kteří by rušili práva ostatních pro osobní zisk. Jde o mimořádně znepokojivý trend, o to víc, když je opatřován pozlátkem legitimity porotami složených z významných osobností. Zdá se, že jeho začlenění do posledního návrhu Pandemické dohody WHO signalizuje zájem o snížení konceptu individuálních práv na úrovni mezinárodního práva.

Ústava WHO definuje zdraví jako fyzickou, duševní a sociální pohodu. Je těžké si představit, jak by duševní a sociální pohodě nejlépe prospívalo nucení jednotlivců vzdát se své autonomie a být nuceni řídit se příkazy ostatních. Historie nám říká, že moc bude zneužívána, ale pochopení lidského kapitálu nám také říká, že ti, kteří nemají autonomii, mívají tendenci žít kratší život. Výmluvné je, že jediná studie citovaná v zde uvedených doporučeních považuje získání Nobelových cen za literaturu a mír za známky negativní společenské tendence. Jiní by takové úspěchy považovali za známku lidského rozkvětu a pokroku.

Pokus o kodifikaci konceptu individualismu jako hrozby pro zdraví v mezinárodním právu prostřednictvím návrhu Pandemické dohody by nás všechny měl znepokojit. Poněkud absurdní množství důkazů předložených na jeho podporu do značné míry vypovídá o riziku, které tento přístup představuje, a o škodách, které můžeme očekávat. Moderní etika veřejného zdraví je založena na podpoře obyvatelstva prostřednictvím dodržování individuálních lidských práv. Empiricky navíc neexistuje žádná krize, která by vyžadovala naléhavé přehodnocení a opuštění individuálních svobod. Ti, kteří tuto změnu prosazují, by se měli zamyslet nad definicí zdraví a nad tím, proč jsme jednotlivce označili za primární jednotku morálního zájmu, a tedy za hlavního arbitra zdravotní péče.