Lékař Ronald Dworkin, velmi dobrý spisovatel, publikoval v Civitas a recenze of Provedení řezu To je sama o sobě skvělá esej na téma lékařské péče. S laskavým svolením ji zde znovu publikuji.
Když někteří lékaři přemýšleli o svých raných letech v medicíně, četli promyšlené a zábavné paměti Dr. Aarona Kheriatyho o svém lékařství... Provedení řezu, budou o sobě pravděpodobně smýšlet špatně. Já ano. Hned od začátku, ještě jako student, Dr. Kheriaty projevoval správné sklony pro lékaře. Miloval medicínu; byl ohromen jejím významem; byl pokorný; rád mluvil s pacienty; měl přirozené vystupování u jejich lůžka.
V mém případě to nebylo ani tak tím, že bych měl špatné vychování u lůžka, jako spíše žádným. Neuměl jsem dobře vychovat u lůžka. Ani jsem to jako mladý anesteziolog v praxi neočekával. Jednou, během mé rezidentury, mě o mém nedostatku informoval pacient středního věku. Ostře jsem mu odpověděl: „Neměl byste od svého anesteziologa očekávat dobré vychování u lůžka. Buďte vděční, že jste se probudil.“ Abych parafrázoval Willyho Lomana, pacienti mě neměli rádi, natož aby mě měli rádi.
V průběhu let jsem se změnil, ale Dr. Kheriaty moudře vysvětluje, jak se medicína dokáže přizpůsobit nejrůznějším zvláštním osobnostem; i kdybych se nezměnil, našel bych si své místo. Není divu, že vzhledem k jeho silným stránkám se věnoval kariéře v psychiatrii, kde jeho kariéra na kalifornské univerzitě vzkvétala až do pandemie, kdy u federálního soudu napadl politiku univerzity týkající se povinného očkování a následně byl propuštěn. Snahy vlády o cenzuru lékařské oblasti prostřednictvím kontroly sociálních médií ho vedly k tomu, že se stal žalobcem v případu Missouri vs. Biden, v němž soudce rozhodl, že Bidenova administrativa ve skutečnosti porušila práva lékařů garantovaná prvním dodatkem ústavy. Kromě toho, že se umí dobře chovat k lůžku, má Dr. Kheriaty odvahu a páteř.
Jeho kniha začíná nadšením mladého člověka, který se učí praktikovat medicínu – nadšením, které postupně tlumí realita. Hodiny v medicíně jsou dlouhé. Zápach je nepříjemný – první kapitolu otevírá příběhem o tom, jak musí manuálně odvyknout morbidně obézního pacienta trpícího zácpou. Hierarchie mezi lékaři, sahající od nejnižšího studenta medicíny až po nejvýše postaveného ošetřujícího lékaře, může někdy hraničit s absurdními výsledky.
V Rusku devatenáctého století bylo postavení nevolníka takové, že ho šlechtic mohl zbít, aniž by za to nesl právní následky. Dr. Kheriaty popisuje podobnou zkušenost ze svých raných let ve fakultní nemocnici, kde studenti medicíny, již oslabení krátkými bílými plášti, mohli být ošetřujícími lékaři nadáváni, rozkazováni a ponižováni bez práva se bránit.
Dr. Kheriaty je nejzajímavější, když využívá tyto každodenní tréninkové zkušenosti jako odrazový můstek k filozofování. V jednom příkladu s humorem popisuje, jak lékaři přistupují k citlivému tématu sexu tím, že se zapojují do toho, co nazývá „sterilizace erotiky“. Tím, že sex zdánlivě neliší od vyprazdňování nebo pohyblivosti kloubů, se lékaři snaží pacienty uklidnit, aby s nimi spíše hovořili o svých obavách.
Jazyk, který lékaři používají k rozhovorům o sexu, však zároveň riskuje změnu jejich pohledu na sex. Fráze jako „bezpečný sex“ nebo „sexuální život“ dělají ze sexu něco jako jakýkoli jiný fyziologický proces. Pocit úžasu a tajemna je pryč. Zároveň Dr. Kheriaty připouští, že snahy medicíny o vytvoření zcela sterilního pole kolem sexu jsou zbytečné. „Láska a sex zůstávají navždy za hranicemi našich chudých klinických slov,“ píše.
Tato poslední poznámka ve mně rezonovala. Během studia medicíny jsem se učil, jak provádět vyšetření pánve na živém modelu, který mi poskytla lékařská fakulta. Spolu s několika dalšími studenty medicíny jsem úzkostlivě čekal před budovou, až na mě přijde řada. Cítil jsem se jako námořník na dovolené v cizím přístavu. Když přišla moje řada, nahá žena, jejíž nohy už byly ve třmenech, když jsem ji pozdravil, mi lékařským jazykem řekla, co mám dělat. Během toho jsem musel vypadat pod jasným světlem obzvlášť nervózně a bledě, když se mě s rukou v pánvi zeptala: „Jste v pořádku?“ „Ano, naprosto, jen se snažím nahmatat ovariální vaz,“ lhal jsem v odpovědi s bušícím srdcem.
Pokud jde o sterilní operační sál, kde jsem strávil dalších třicet let svého života, nevyhnutelně se z něj prokousávaly nesterilizované postoje k sexu – zajímavé je, že vše v souladu s jinou hierarchií. Chirurgům procházelo chrlení sexuálních vtipů, protože jim to přinášelo práci. Anesteziologové se těšili podobné svobodě, i když nemohli vtipkovat, když se chirurg musel soustředit. Ženské zdravotní sestry měly také určitou úlevu, protože bylo považováno za méně urážlivé, když si ony, na rozdíl od mužů, dobíraly ze sexu.
Mladým sanitářům se však vůbec nedalo upustit. V blízkosti nahých těl byli vnímáni jako druh nebezpečného zvířete, které je třeba držet na pevném vodítku. Bez profesionálního statusu, který by je kryl, a vzhledem k věku a pohlaví již byli podezřelí, jim bylo odepřeno právo pronést na operačním sále cokoli byť jen trochu obscénního.
Dr. Kheriaty pokračuje ve svém myšlenkovém pochodu zajímavým pozorováním o klinickém jazyku obecněji. Lékaři musí používat sterilní jazyk, aby zůstali objektivní a udrželi si od svých pacientů určitý odstup, říká. Zároveň je takový jazyk odděluje od reality nemocí, které léčí. V příkladu z mého vlastního oboru se „bolest“ stává „nocicepcí“, slovem zbaveným veškerého lidského citu. Kvůli strnulému jazyku medicíny je nemocný člověk zbaven smysluplných slov k vyjádření své úzkosti. Pojetí nemoci pomocí tajemného jazyka také vede k nadměrné medikalizaci a hyperspecializaci, což plodí další problémy, píše Dr. Kheriaty.
Klíčem, říká, pro lékaře není vyřešit rozpor klinického jazyka. Lékaři ho vyřešit nemohou. Měli by si ho však být vědomi a mít ho na paměti. Cílem není lékař, který rozpor odstranil – to je nemožné – ale takový, který mu alespoň rozumí, navrhuje.
Toto je skutečně hlavní téma knihy, které Dr. Kheriaty zdobí osobními pozorováními k celé řadě témat, od bolesti přes péči až po smrt. Pokud jde o smrt, přechází od popisu úmrtí pacienta na jednotce intenzivní péče k tématu asistované sebevraždy – dva zdánlivě nesouvisející jevy. Poté je však zajímavým způsobem propojuje. Každé z nich je prohlášením – a navíc troufalým – že smrt je pod naší kontrolou, říká. Prostřednictvím technologií rozhodujeme o tom, kdy zemřeme. Eutanazie a asistovaná sebevražda na jedné straně a tvrdohlavé odhodlání udržovat umírající lidi naživu na straně druhé se stávají ruby téže mince. Obojí je příkladem tendencí medicíny popírat smrt.
Opět existují limity a rozpory. Smrt nelze podrobit racionální lékařské kontrole stejně jako sex, tvrdí. Pokud existuje umění sexu, existuje také umění umírání a umění umírání zahrnuje více než jen morfinovou infuzi. Znamená to dát si do pořádku své záležitosti, uzavřít mír s určitými lidmi, napravit minulé chyby a vést těžké rozhovory. Tím, že udržuje umírající lidi naživu o něco déle na jednotce intenzivní péče, uměle udržované technologií, zatímco leží v izolaci, se medicína „dopouští do formy krádeže,“ píše. Krade umírajícímu člověku příležitosti vykonávat tyto velmi lidské úkoly. A člověk stejně zemře.
Klíčem není porazit smrt – ta se nedá porazit – ale to, aby si lékaři uvědomili rozpor, že navzdory všemu, co dělají, z dlouhodobého hlediska vždy selžou, protože všichni lidé nakonec zemřou. Někdy je nejlepší, co lékař může udělat, nechat lidi zemřít dobře.
Ke konci knihy Dr. Kheriaty nabízí několik užitečných receptů na zlepšení zdravotní péče v USA. Kritizuje silnou závislost medicíny na „medicíně založené na důkazech“, což znamená terapeutické algoritmy získané z kontrolovaných klinických studií. Taková medicína je založena na statistických průměrech, které platí pro velké populace, ale nikoli pro jednotlivé případy. Vysvětluje, že požadavek jednotnosti v péči založené na „medicíně založené na důkazech“ může vést k dobré péči pro velkou populaci pacientů, ale velmi špatné péči pro konkrétního pacienta. Nicméně „velké farmaceutické společnosti“ tento koncept prosazují, protože z něj mají prospěch, jelikož pouze farmaceutické společnosti si mohou dovolit provádět velké randomizované kontrolované studie, které generují algoritmy medicíny založené na důkazech a které slouží jako základ pro licencování jejich produktů.
Tento argument je zajímavý nejen sám o sobě, ale i kvůli tomu, kdo ho pronáší. Dr. Kheriarty by byl pravděpodobně považován za „konzervativce“. Před generací konzervativci obvykle obhajovali velké farmaceutické firmy jako jeden z klenotů korporátní Ameriky. Dnes už ne. Ve stejném duchu Dr. Kheriaty často cituje sociálního kritika Ivana Illicha, který ve své knize Lékařská Nemesis byla publikována v roce 1975 a byla, jistě konzervativci, označena za podivínskou. Illich varoval před konspirací lékařské profese s průmyslem s cílem nadměrně medikalizovaného života, patologizace normálních podmínek, získání kontroly nad lidmi a vytváření falešného pocitu závislosti. I konzervativci dnes připouštějí, že na Illichových slovech bylo něco pravdy.
Pokud jde o zdravotní péči obecněji, Dr. Kheriaty podporuje větší deprofesionalizaci a decentralizaci v medicíně. Příkladem prvního by bylo označit více léků na předpis za „volně prodejné“, což by lidem dalo větší kontrolu nad tím, co si do těla dávají. Druhé by zahrnovalo dát lidem větší odpovědnost za jejich zdraví obecně, ne je obviňovat, když selžou, ale naopak, protože bez toho, aby jim lékaři neustále vnucovali nejnovější technologie, mají lidé někdy větší šanci zůstat zdraví. „Primárním činitelem zdraví a uzdravení bylo vždy individuální lidské tělo, a nikoli nějaká technologie,“ připomíná nám Dr. Kheriaty.
Musím přiznat, že se snažím vyhýbat lékařům a lékům, jak jen to jde, a čas od času si beru maximálně Tylenol nebo Motrin. Nejde o to, že bych lékařům a medicíně nedůvěřoval (jak bych mohl, když v oboru pracuji tak dlouho?), ale spíš jsem opatrný ohledně toho, čeho mohou dosáhnout. Ano, nabízejí výhody, ale s každým přínosem v medicíně přichází i riziko.
V mém oboru anesteziologie je nejlepším způsobem, jak se vyhnout riziku, nedělat vůbec nic. Předpokládám, že to ze mě dělá chodící protiklad: lékaře, který předepisuje léky a zároveň je k nim poněkud opatrný. Ale jak říká Dr. Kheriaty, dobrý lékař takové protiklady rozpozná a naučí se s nimi žít.
Ronald W. Dworkin, MD, je členem Institutu pro pokročilá studia kultury. Jeho další publikace naleznete na RonaldWDworkin.com..
Znovu publikováno od autora Náhradník
Připojte se ke konverzaci:
Publikováno pod a Mezinárodní licence Creative Commons Attribution 4.0
Pro dotisky nastavte kanonický odkaz zpět na originál Brownstone Institute Článek a autor.
