Lékařské vzdělání: kritická křižovatka

Před dvaceti lety jsem jako ředitel rezidentního vzdělávání na katedře oftalmologie středozápadní lékařské fakulty dostal nový úkol: transformovat náš školicí program z založené na struktuře na na základě kompetencí. V lékařském vzdělávání došlo k zásadní změně. Do té doby naši obyvatelé strávili a předepsaný čas v určitých oblastech oftalmologie. Předpokládalo se, že každý obyvatel se v tom naučí, co potřebuje časový blok. Proběhlo hodnocení pokroku v rezidenčním programu a písemná a ústní zkouška, aby bylo možné získat certifikaci správní rady, ale školení bylo založeno na čase stráveném na toto téma.

To vše se změnilo, když systém očekával Klinické kompetence byla navržena a prosazena. V únoru 1999, Akreditační rada pro postgraduální lékařské vzdělávání (ACGME) podpořilo šest generál Klinické kompetence které všechny školicí programy použijí při výuce a hodnocení:

• Trpělivá péče
• Lékařské znalosti
• Profesionalita
• Systémová praxe
• Učení založené na praxi
• Interpersonální a komunikační dovednosti

Byl to monumentální úkol. Museli jsme určit, jak jsme navrhli a otestovali naše kurikulum, abychom reagovali na každou z těchto oblastí. Ačkoli to představovalo významné zlepšení oproti strukturovanému kurikulu v minulosti, nebylo to bez problémů. V podstatě to vypadalo zpětně, testování, jak dobře by jednotlivý lékař reagoval na to, čemu byl vystaven při svém školení. Problém se ukázal 25. září 2014 v Dallasu v Texasu.

Thomas Eric Duncan dorazil do Texas Health Presbyterian Dallas a byl poslal domů s diagnózou sinusitida. Bohužel skutečná diagnóza byla ebola. I když to byla konstelace chyb, která to posunula od nebezpečí ke katastrofě (Model „Swiss Cheese“ Jamese Reasona), obecněji to ukázalo pouhá kompetence nezajistil schopnost. 

Schopnost se dívá dopředu, ne pouze dozadu. Je to schopnost využít minulé učení k řešení budoucích problémů. Z hlediska teorie složitosti umožňuje jednotlivci vypořádat se s Neznámý Neznámí komplexní domény v The Cynefin Framework of Snowden a Boone. V tomto rámci se k určení domén, ve kterých se situace vyskytuje, používá řada položek: jednoduchá, složitá, složitá, chaotická nebo neznámá. Jedním z takových testů je vztah příčiny a následku.

V jednoduché doméně může každý vidět vztah. V komplikované doméně jej mohou vidět pouze odborníci. V chaotické doméně spolu příčina a následek již nesouvisí. V Komplexní doméně spolu stále souvisí, ale vztah lze ocenit až zpětně: tzv retrospektivní soudržnost. Představte si sudoku. Může být náročné propracovat se k odpovědi, ale po dokončení hádanky ji lze zkontrolovat během několika sekund. Dalším testem je Staceyův diagram, kde je stupeň shody a jistota výsledku vykresleny v dvourozměrném grafu (převzato podle Zimmerman B, Lindberg C, Plsek P. Edgeware: Lekce z Vědy o složitosti pro vedoucí pracovníky ve zdravotnictví. Irving, TX: VHA Press; 2008; 136–143.):

V roce 1955 to Joseph Luft a Harrington Ingham popsali jako pravý dolní panel v Okno Johari ve hře na jejich křestní jména. To je oblast, ve které se jednotlivci pouštějí do neznáma a odborníci jim v tom nejsou moc nápomocni je pro ně také neznámá. Děsivé, ale situace není v žádném případě beznadějná! Vyžaduje to však jinou sadu nástrojů. Horizont předvídatelnosti je krátký a vztah mezi příčinou a následkem bude pochopen až po konečném nalezení řešení. Násobek safe-fail akce (na rozdíl od jedné bezpečné proti selhání plán) jsou potřeba. Ve zkratce, Schopnost je potřeba!

In Schopnost pro složité systémy: Nad rámec kompetence, Stewart Hase a Boon Hou Tay diskutují o původu „Hnutí schopností“ v 1980. letech minulého století jako způsobu, jak průmysl ve Spojeném království konkurovat na zmenšujícím se trhu. Kompetence byla minimálním standardem pro práci s lineárními, racionálními systémy. Úspěch v komplexní doméně, podokně „neznámý neznámý“ v okně Johari, však vyžaduje novou sadu nástrojů. Schopnost se stává nezbytnou součástí. 

K rozvoji schopností jsou zapotřebí dvě složky: 1) závazek k celoživotnímu učení; a 2) ochota využívat akční výzkum. Tento akční výzkum zahrnuje provedení několika pilotních projektů bezpečného selhání popsaných Snowdenem a Booneem a dalšími Malé sázky Petera Simse.

To je přesně to, co udělali s Covidem takoví vizionáři jako Derwand, Scholz a Zelenko, McCullough, Alexander, Armstrong, et al, Tyson a Fareed, Kory, Meduri, Varon, et al a další. Je nešťastné, že se zdá, že společné úsilí bylo zaměřeno na maskování širokého šíření těchto informací. Jinak by mohlo být zachráněno mnoho životů. Jednoho dne bude uznán skutečný rozsah škod způsobených neuznáním Covidu jako vyskytujícího se v komplexní doméně.

AI byla mnohými propagována jako spása moderní medicíny. To vedlo k a nepřeberné množství článků na toto téma. Něco z toho je od organizací, které mohou mít značný finanční zájem na širokém přijetí této modality. Není pochyb o tom, že umělá inteligence bude hrát v budoucnu ve zdravotnictví významnou roli, ale je důležité, aby skutečný přínos i omezení pochopili nejen zdravotničtí pracovníci, ale také pacienti. Zvláště znepokojující je rostoucí schopnost AI oklamat lidi.

Sloužil jsem jako tajemník pro vzdělávání Americké společnosti oftalmické plastické a rekonstrukční chirurgie. Byli jsme zodpovědní za dohled nad všemi vzdělávacími programy ve Spojených státech a Kanadě. Během desetiletí jsme vytvořili robustní osnovy a očekávání ohledně vzdělávání účastníků v našich programech. Museli napsat přijatou práci a složit písemnou a ústní zkoušku, aby jim bylo uděleno Společenstvo ve Společnosti. 

V době, kdy se spolužadatelé dostali do fáze ústní zkoušky, byli do značné míry posouzeni jako kompetentní. Když jsem skládal ústní zkoušku, hledal jsem jen toho velmi vzácného jedince, který si nějak nevyvinul smysl pro zodpovědnost – někoho, kdo by mohl být nebezpečný. Položil bych otázky k několika tématům a nakonec jsem se dostal k těm, na která opravdu nebyla odpověď. Buď byly nad rámec zkušeností zkoušeného, ​​nebo to byly otázky, které zůstaly nevyřešené. Chtěl jsem, aby vyšetřovaný řekl: „Nevím“, a pak bych je zkoumal, co budou dělat dál. To bylo v dobách, kdy jsem ještě nechápal rozdíl mezi pouze komplikované a skutečně komplexní. Jeden člověk, kterému jsem selhal (možná je ve skutečnosti jediný), byl někdo, kdo trval na tom, že zná odpověď na problém, který byl v té době nezodpověditelný.

Znepokojuje mě, že umělá inteligence by mohla fungovat stejným způsobem, ale v masivním měřítku. Pokud nezná odpověď, „předstírá to“.

Melanie Mitchell a David Krakauer Institut Santa Fe jsou skutečnými odborníky na umělou inteligenci. Popisují AI jako spíše an rozsáhlá knihovna než entita se skutečnou inteligencí. AI postrádá pochopení kontext. Myslím, že to byla Melanie, kdo řekl: Může vás porazit v šachu, ale propadl by předškolnímu věku. 

Mark Quirk, Trisha Greenhalghová, Malcolm Gladwell, a Daniel Kahneman všechny popisují souhru mezi metakognicí a intuicí, i když ji mohou nazývat trochu jinými jmény. Metakognice a „založené na důkazech“ mohou fungovat velmi dobře v pouze komplikované oblasti, ale intuice nebo „rychlé myšlení“ mohou hrát roli, když je problém skutečně složitý. K dalšímu kalení vod může být část problému komplikovaná nebo dokonce jednoduchá a část složitá. Obtížné je určit, které nástroje jsou potřeba a kdy je použít.

Je jasné, že medicína, stejně jako akademická sféra, politika a byznys, selhala ve společnosti „Velký etický kolaps“ z posledních čtyř let. Důvody pro to budeme řešit ještě nějakou dobu, ale vysoko na seznamu bude naprosté selhání vedení ve všech těchto oblastech. The článek Leonard J. Markus a Eric J. McNulty z TH Chan School of Public Health na Harvardu mají částečně pravdu, když citují potřeba lídrů připravených přijmout komplexnost, dělat těžká rozhodnutí uprostřed velké nejednoznačnosti a upřednostňovat osobní a organizační odolnost. Autoři však nedokázali vyřešit nedostatky modelů vedení minulosti a skutečnost, že prakticky všichni současní vůdci, alespoň ve zdravotnictví, nebyli nikdy vyškoleni v přístupu, který doporučují! Bude pro ně možné nějak „přehodit výhybku“ a nyní udělat správnou věc?

Aby došlo k podstatné změně ve způsobu, jakým je medicína a veřejné zdraví vykonávána, je nutné zásadně reformovat lékařské a veřejné zdravotní vzdělávání. Toto je stejné zdůvodnění Flexnerovy zprávy z roku 1910. Ačkoli podléhá značnému množství revizionistického myšlení, není pochyb o tom, že tato zpráva drasticky změnila lékařské vzdělání a uvedla jej do souladu s univerzitním modelem Evropy. Umožnilo to ohromné ​​zlepšení při řešení složitých problémů infekčních nemocí, ale na úkor komplexní problémy chronických onemocnění. Přeměnila medicínu z zlepšení zdraví na léčení nemoci.

Nové reformy musí zajistit, aby vstup do zdravotnických profesí a jejich postup v rámci nich uznaly, že zatímco zařízení v oborech STEM je nezbytné, zdaleka nestačí k zabránění katastrofě posledních čtyř let. Kritické myšlení, odvaha, etika a morální odpovědnost musí být oceněny stejně vysoko. Musí být také zavedeno formální školení ve vedení. Zdravotníci se musí chápat jako vůdci pacientů, a ne jen léčitelé nemocí. To je příliš mnoho na to, aby se dalo vtěsnat do 4 let odborné školy a musí se s tím začít brzy, nejlépe na střední nebo dokonce střední škole.

Je ironií, že tento problém byl řešen již před téměř čtvrtstoletím British Medical Journal. V poslední ze čtyřdílné série o Complexity in Healthcare Sarah Frazer a Trisha Greenhalgh popisují změny potřebné v lékařském vzdělávání, aby se dosáhlo potřebného zaměření na schopnosti. V tomto článku je toho tolik, že je nemožné to všechno reprodukovat. Tohle je jen ochutnávka:

Přístupy ke klinické péči založené na „kontrolním seznamu“, jako je kritické hodnocení, klinické pokyny, způsoby péče atd., jsou důležité a nepochybně zachraňují životy. Často však zůstává nepovšimnuto, že takové přístupy jsou užitečné pouze tehdy, když je problém pochopen. Aby byl praktikující schopen porozumět problémům v první řadě, vyžaduje intuici a představivost – oba atributy, ve kterých mají lidé, uklidňujícím způsobem, stále náskok před počítačem.²¹ Vzdělávání, které využívá poznatky ze složitých systémů, pomáhá stavět na těchto výrazně lidských schopnostech…

Dospělí potřebují vědět, proč se potřebují něco naučit, a nejlépe se učí, když má téma bezprostřední hodnotu a význam.²³ To platí zejména v měnících se kontextech, kde schopnost zahrnuje schopnost jednotlivce řešit problémy – zhodnotit situaci jako celek, stanovit priority problémů a poté integrovat a porozumět mnoha různým zdrojům dat, aby se dospělo k řešení. Řešení problémů ve složitém prostředí proto zahrnuje kognitivní procesy podobné kreativnímu chování.²⁴ Tato pozorování jsou v přímém protikladu k současným přístupům v dalším vzdělávání zdravotnických pracovníků, kde je převládající důraz kladen na plánované, formální akce s přesně definovanými, obsahově orientovanými vzdělávacími cíli.

Existují nějaké náznaky, že tato změna směru lékařského vzdělávání stojí za to? Naštěstí existují. Ve dvou široce oddělených lokalitách bylo zaměření na podporu schopností významným a měřitelný rozdíl. Qulturum, inovativní přístup ke zdůraznění schopností ve švédském Jönköpingu výrazně zvýšil kvalitu zdravotní péče v řadě parametrů. The NUKA systém péče udělal totéž pro Southcentral Foundation na Aljašce, vyhrál 2 vysoce prestižní Baldrige Awards za kvalitní. 

Bude to monumentální výzva, protože ti, kteří strávili profesionální život šplháním na vrchol své profese, nepůjdou tiše. Ale zkušenosti obou těchto organizací dokazují, že to jde, a výsledky jsou úžasné.