Podle výzkumu Pew klesl počet dospělých v USA, kteří důvěřují lékařským vědcům, že jednají v nejlepším zájmu veřejnosti, ze 40 % v roce 2020 na 29 % v roce 2022. A 2021 přehled American Board of Internal Medicine rovněž zjistil, že jeden ze šesti lidí – včetně lékařů – již nedůvěřuje lékařům a jeden ze tří nedůvěřuje zdravotnickému systému. Téměř polovina populace nedůvěřuje našim agenturám veřejného zdraví, že jednají v našich zájmech.
Lékaři houfně opouštějí svou profesi, což vyvolává obavy ze zhoršujícího se nedostatku lékařů. Podle Americké lékařské asociace každý pátý lékař plánuje v příštích dvou letech opustit medicínu a každý třetí plánuje v příštím roce zkrátit pracovní dobu. Proč dnes medicína selhává u mnoha svých nejchytřejších studentů a tlačí velké množství svých nejlépe ostřílených lékařů do předčasného důchodu?
Odpověď je komplexní a multifaktoriální, ale hlavním přispívajícím faktorem je manažerská revoluce v medicíně. Medicína, stejně jako mnoho jiných současných institucí od druhé světové války, podlehla manažerismu – nepodloženému přesvědčení, že vše může a mělo by být záměrně navrženo a řízeno shora dolů. Manažerismus ničí dobrou medicínu.
Manažeristická ideologie se skládá z několika základních principů, podle do NS Lyons. Prvním z nich je technokratický scientismus neboli přesvědčení, že vše, včetně společnosti a lidské přirozenosti, může a mělo by být plně pochopeno a řízeno materialistickými vědeckými a technickými prostředky, a že ti, kdo mají vynikající vědecké a technické znalosti, jsou proto nejlepšími předpoklady pro řízení společnosti. V medicíně se to projevuje metastatickou proliferací shora dolů „směrnic“, uvalených na lékaře, aby diktovali léčbu různých nemocí. Ty pocházejí nejen od odborných lékařských společností, ale také od státních a federálních regulačních orgánů a agentur veřejného zdraví.
„Pokyny“ jsou ve skutečnosti eufemismus navržený tak, aby zakryl jejich skutečnou funkci: kontrolují chování lékaře diktováním plateb a úhrad za dosažení určitých metrik. V roce 1990 byl počet dostupných pokynů 70; v roce 2012 jich bylo přes 7,500 XNUMX. V tomto metastatickém manažerském režimu jde lékařova klinická diskrétnost ven z okna, obětována na oltář nemyslících kontrolních seznamů. Jak každý lékař z klinické zkušenosti ví, je jím každý pacient sui generis, neopakovatelně unikátní.
Skutečné pacienty nelze adekvátně spravovat diagnostickým algoritmem nebo léčit pomocí iPadu. Kontrolní seznamy jsou užitečné pouze po pochopení problému. Aby byl praktikující schopen porozumět problémům v první řadě, vyžaduje intuici a představivost – oba atributy, ve kterých mají lidé stále náskok před počítačem. Řešení problémů ve složitém prostředí zahrnuje kognitivní procesy analogické kreativním snahám, ale lékařské vzdělání v současném uspořádání tyto procesy nekultivuje. kapacit.
Technocratic Scientism rovněž řídil kampaň za takzvanou „medicínu založenou na důkazech“ – aplikaci racionalizovaných odborných znalostí, získaných typicky z kontrolovaných klinických studií na jednotlivé klinické případy. Na první pohled se zdá, že s medicínou založenou na důkazech je těžké polemizovat – koneckonců, neměly by být lékařské intervence založeny na nejlepších dostupných důkazech? Tento model má ale vážné nedostatky, kterých využila společnost Big Pharma. Studie poskytují statistické průměry, které platí pro populace, ale neříkají nic o jednotlivcích. Žádná dvě lidská těla nejsou přesně stejná, ale Technokratická věda považuje těla za zastupitelná a zaměnitelná.
Jako můj kolega epidemiolog z Yale Harvey Risch argumentoval, „medicína založená na důkazech“ (EBM) – termín zavedený Gordonem Guyattem v roce 1990 – zní věrohodně, ale ve skutečnosti je to podvod. Lékaři samozřejmě od starověku usuzovali na základě empirických důkazů; navrhnout něco jiného pouze prozrazuje neznalost historie medicíny. Zastánci EBM tvrdí, že bychom měli používat pouze „nejlepší dostupné důkazy“ pro klinická rozhodnutí. Ale tento trik je klamný a špatný: měli bychom ho použít všechno dostupné důkazy, nejen ty, které samozvaní „experti“ považují za „nejlepší“. Pojem „založený na důkazech“ slouží k propašování tvrzení, že dvojitě zaslepené, randomizované, placebem kontrolované studie (RCT) jsou nejlepší formou důkazu, a tedy zlatým standardem lékařských znalostí.
Ale jak vysvětluje Risch: „Posuzování o tom, co tvoří ‚nejlepší‘ důkazy, je vysoce subjektivní a nemusí nutně přinést celkové výsledky, které jsou kvantitativně nejpřesnější a nejpřesnější.“ Každý design studie má své silné a slabé stránky, včetně RCT. Randomizace je pouze jednou z mnoha metod v návrhu výzkumné studie pro kontrolu potenciálních matoucích faktorů a funguje pouze tehdy, pokud skončíte s velkým počtem subjektů ve skupině výsledků. Model EBM upřednostňuje randomizované kontrolované studie, které si mohou dovolit provádět pouze velké farmaceutické společnosti, aby získaly licenci na své produkty.
To má za následek mimo jiné sešrotování celého oboru epidemiologie. Kritéria EBM představují propagandu Big Pharma maskující se jako „nejlepší“ odborné vědecké a technické poznatky. Rischovými slovy: „Prohlášení, že pouze vysoce nedostupné důkazy RCT jsou vhodné pro schvalování regulačními orgány, poskytuje farmaceutickým společnostem nástroj k ochraně svých drahých, vysoce ziskových patentových produktů proti konkurenci účinnými a levnými off-label schválenými generickými léky, jejichž výrobci by nebyli schopni abychom si mohli dovolit rozsáhlé RCT.“ Peněžní zájmy řídí takzvanou medicínu založenou na důkazech.
Druhým principem naší manažerské ideologie je utopický progresivismus neboli přesvědčení, že dokonalá společnost je možná díky dokonalé aplikaci vědeckých a technických poznatků a že oblouk dějin se při získávání dalších odborných znalostí ohýbá směrem k utopii. Vzpomínám si na rozhovor před několika lety s etikou zdravotní sestry z Johnse Hopkinse, která měla hostující přednášku na lékařské fakultě, kde jsem učil. Poznamenala, že nemocnice Johnse Hopkinse používala marketingový slogan „Místo, kde se dějí zázraky“. Medicína zjevně není imunní vůči utopickému progresivismu, i když se pouze cynicky dotýká této ideologie pro účely public relations.
Slibování zázraků přirozeně vede pouze k selhání lékařů a ke zklamání pacientů. Když se tyto slibované zázraky neuskuteční – nevyléčitelná rakovina je v Hopkins stejně nevyléčitelná jako ve vaší místní komunitní nemocnici – pacienti se cítí zrazeni a lékaři opuštěni. Pokorné a realistické uznání trvalých limitů medicíny je nezbytným výchozím bodem pro každý rozumný a udržitelný systém zdravotní péče. Lékaři nejsou zázrační pracovníci, tím méně bohové. Věda nás nemůže zachránit.
Třetím rysem manažerské ideologie je liberacionismus, víra, že jednotlivcům a společnostem brání v pokroku pravidla, omezení, vztahy, historické instituce, komunity a tradice minulosti – které jsou všechny nutně nižší než ty nové. a od kterých se proto musíme osvobodit, abychom mohli jít vpřed. Na rozdíl od této ideologie existují v medicíně věci, které se nikdy nezmění.
Ve svém základu je medicína tvořena zvláštním druhem vztahu – vztahem založeným na důvěře mezi pacientem zranitelným nemocí a lékařem, který tvrdí, že své znalosti a dovednosti používá vždy a pouze pro účely zdraví a léčení. Žádný technologický pokrok, žádný společenský rozvoj to nikdy nezmění. Cíle nebo účely medicíny jsou zapečeny do druhu profese, kterou je, založené na realitě zdraví, nemoci a lidského těla.
Ale dnes se ideologie liberacionismu snaží „osvobodit“ medicínu od těchto omezení. Proč by měli lékaři za své cíle sledovat pouze zdraví a léčení? Koneckonců, biomedicínská technologie může být použita pro všechny druhy jiných činností. Kromě toho, že nemocní budou zdraví, můžeme ze zdravých udělat „lepší než dobře“: pomocí hormonů, úpravy genů nebo psychofarmakologie můžeme udělat z malých lidí vysoké, slabé silné a průměrné lidi inteligentnější. Tyto projekty „posilování člověka“ explodují hranice medicíny a osvobodí člověka od omezení lidské přirozenosti.
Proč se omezovat na léčení, když mužeme proměnit v ženy, ženy v muže a lidi ve větší, rychlejší, silnější, chytřejší post-lidi nebo superlidi? Liberacionistické projekty osvobodí člověka nejen od pustošení nemocí, ale i od omezení lidské přirozenosti samotné.
Důkladná kritika projektů tzv. vylepšení přesahuje rámec tohoto článku. Stačí říci, že naše rané vpády do těchto oblastí se ukázaly jako nikoli osvobozující, ale dehumanizující. Vezměme si jen jeden současný příklad, to, co zastánci nazývají „genderově afirmativní péče“, se rychle hroutí pod tíhou důkazů, které ukazují, že hormony blokující pubertu, hormony zkřížené pohlaví a operace, které ničí zdravé reprodukční orgány, nezlepšily výsledky duševního zdraví. genderově dysforická mládež. Spojené království a různé skandinávské země, které si nechaly vypracovat zprávy k pečlivému prozkoumání vědeckých důkazů pro tyto intervence, rychle zavírají své pediatrické genderové kliniky dříve, než dojde k dalšímu poškození zranitelných mladých lidí, kteří se potýkají s problémy s vizí těla a identitou.
Nepotřebovali jsme však tyto vědecké důkazy – užitečné k tomu, abychom pochopili, že zničení funkce zdravotních orgánů není dobrý nápad. Jak by mohl být celý tento podnik slučitelný s dobrou medicínou, s cíli zdraví a lidského rozkvětu, které jsou součástí lékařské praxe?
To, co se v posledních několika letech odehrálo s explozí genderově afirmativní péče, bylo z velké části řízeno nejen liberacionistickou ideologií, ale také finančními ohledy a touhou vytvořit kohortu celoživotních pacientů zcela závislých na systému zdravotní péče, kteří by jinak byli fyzicky zdraví. Výsledkem byla forma institucionalizovaného a medikalizovaného zneužívání dětí poháněné sociální nákazou a udržované pomluvami a umlčováním kritiků. Genderová medicína půjde dolů jako jeden z největších skandálů a pošetilostí lékařské historie a je připravena se brzy globálně zhroutit pod tíhou vlastních rozporů.
Čtvrtým rysem manažerské revoluce je homogenizující univerzalismus neboli přesvědčení, že všechny lidské bytosti jsou zásadně zaměnitelné jednotky jediné univerzální skupiny a že systémové „nejlepší postupy“ objevené vědeckým managementem jsou univerzálně použitelné na všech místech a pro všechny národy. Proto jakákoli nepovrchní zvláštnost nebo rozmanitost místa, kultury, zvyku, národa nebo vládní struktury kdekoli je důkazem neefektivního selhání úspěšně konvergovat k ideálnímu systému; pokrok vždy přirozeně s sebou nese centralizaci a homogenizaci.
Stejně jako u takzvaných „klinických směrnic“ diskutovaných výše, i medicína nedávno zaznamenala explozi takzvaných ukazatelů kvality pro poskytovatele lékařské péče a organizace. Tato opatření, která se také počítají v tisících, stojí každého lékaře ročně nejméně 40,000 XNUMX USD – náklady, které se přenášejí na pacienty.
Nic z toho nezlepšuje lékařské výsledky. Ve skutečnosti často zhoršují lékařské výsledky tím, že vyžadují univerzální přístup ke klinické péči. To ohrožuje vhodný klinický úsudek a volnost uvážení lékařů. Lékaři jsou nuceni zasahovat do metrik měření, jako je krevní tlak, i když to ve skutečnosti nezlepšuje smysluplné výsledky, jako jsou infarkty nebo mrtvice. Tyto pokyny jsou často prosazovány průmyslovými skupinami, které mají vlastní zájem na rozšíření kategorií onemocnění nebo rozšíření definic onemocnění. „Snižme práh toho, co se počítá jako hypertenze nebo vysoký cholesterol, aby více pacientů dostávalo antihypertenziva a statiny,“ například. Pokud to lékaři nesplní, nedostaneme zaplaceno. Nezáleží na tom, zda se více pacientům na statinech nepodaří zachránit život.
To vede mimo jiné k preventivnímu nadměrnému předepisování. Ve Spojených státech užívá 25 % lidí ve věku 60 let pět nebo více dlouhodobých léků, což se zvyšuje na 46 % lidí ve věku 70 let a 91 % obyvatel pečovatelských domů. Důkazy podporující užívání těchto léků jsou založeny na mladších, zdravějších lidech. Obyvatelé pečovatelských domů jsou obecně vyloučeni z klinických studií nových léků. A přesto je normou pro starší dospělé režim s více léky, často spíše pro prevenci následků než pro léčbu onemocnění. Nazývat toto „medicína založená na důkazech“ namáhá důvěřivost. Je to farma řízená medicína řízená ziskem.
To, co primárně trápí medicínu, nejsou jen technické problémy nebo ekonomické výzvy, které je důležité řešit. Naše nejhlubší problémy jsou filozofické, poháněné ideologiemi, které deformují povahu a účel medicíny. Železná klec vytvořená tímto systémem se lékařům jen těžko vymaní. Domnívám se, že jediným řešením je rozvoj paralelních zdravotnických zařízení – zcela nových modelů klinické péče a úhrad – zahájené lékaři, kteří se z tohoto zvráceného systému zcela odhlásí. Vytvoření takového systému bude vyžadovat kreativní mysl, ale pokud dokážeme vytvořit nabídku, existuje poptávka.
Medicína byla vždy hierarchická; ale nikdy to nebylo tak konformní – s nekritickými, bezmyšlenkovitými lékaři pochodujícími v těsném závěsu, aby trefili metriky diktované vlastními zájmy, které se o nemocné pacienty příliš nezajímají. Uznáme, že manažerská ideologie podkopává cíle medicíny týkající se zdraví, a přivoláme vůli nezbytnou k překonání všech překážek a odstranění výrůstků, které podkopávají schopnost lékařů léčit?
Znovu publikováno od autora Náhradník
Připojte se ke konverzaci:
Publikováno pod a Mezinárodní licence Creative Commons Attribution 4.0
Pro dotisky nastavte kanonický odkaz zpět na originál Brownstone Institute Článek a autor.
