Mizející umění přítomnosti

Medicína se neustále mění. Během své kariéry jsem byl svědkem toho, jak se jednotky intenzivní péče proměnily z jednoduchých místností s kyslíkem, monitory a klinickou intuicí v místa, kde umělá inteligence dokáže předvídat problémy dříve, než si jich všimneme, ultrazvuk u lůžka nám pomáhá vyhnout se dohadům a robotické systémy pomáhají chirurgům pracovat s velkou přesností. Telemedicína nyní umožňuje specialistům pečovat o pacienty, kteří jsou daleko. Tento pokrok zachránil životy, zpřístupnil péči, zlepšil efektivitu a pomohl lékařům dosáhnout na pacienty, kteří by jinak specialistu možná nenavštívili.

Mnoho studií ukazuje, jak cenná je telemedicína, zejména v nedostatečně obsloužených oblastech a na zařízeních intenzivní péče, kde je nedostatek specialistů (1). Tyto inovace vítám a mnoho z nich používám denně. Jsem přesvědčen, že umělá inteligence (AI) se stane jedním z nejdůležitějších nástrojů, které kdy lékaři měli. Nedávné studie také naznačují, že AI lékařům pomůže s rozhodováním, nikoli je nahradí (2). Nicméně bez ohledu na to, jak pokročilé budou naše nástroje, měly by nám pomáhat lépe vykonávat naši práci, nikoli měnit její podstatu.

Nedávný soudní spor ohledně úmrtí velmi nemocného mladého muže vyvolal v lékařské komunitě spoustu diskusí (3). Zprávy uvádějí, že jednou z otázek je, zda ošetřující lékař pacienta někdy osobně vyšetřil. Soudy zjistí, co se skutečně stalo, takže nebudu hádat ani někoho vinit. Co mě netrápí, není samotný soudní spor, ale větší otázka, kterou vyvolává. Začínáme si myslet, že protože nám technologie umožňuje pečovat o pacienty na dálku, osobní přítomnost už není nutná?

Když jsem začínal s lékařskou praxí, zdála by se mi tato otázka nemožná. Měřili jsme krevní tlak ručně, četli rentgenové snímky hrudníku na osvětlených boxech a spoléhali jsme se na fyzikální vyšetření, protože jsme neměli jinou možnost. Vždy jsme byli blízko svým pacientům. Potřásali jsme si rukama, seděli s rodinami v těžkých chvílích a naslouchali nejen tlukotu srdce a dechu, ale i pauzám, obavám v hlase partnera, strachu za nadějnými slovy a malým signálům, které nám řekly víc než jakýkoli laboratorní test. Někdy si myslím, že nás ty okamžiky naučily tolik jako kterákoli učebnice.

Dnes máme schopnosti, o kterých se mým mentorům ani nesnilo. Můžeme si prohlédnout snímky z celého světa během několika sekund. Neurolog může pacienta s mrtvicí kontrolovat z dálky. Lékař intenzivní péče může dohlížet na několik jednotek intenzivní péče najednou z centrálního místa. Algoritmy neustále kontrolují data pacientů a rozpoznávají vzorce, které bychom mohli přehlédnout. Tyto pokroky jsou skutečným pokrokem a mnoho lidí dnes žije, protože lékaři byli ochotni vyzkoušet nové technologie. Ignorovat tyto inovace by nebylo jen nemoudré – bylo by to špatné.

Přítomnost začíná před prvním slovem

Jedna z prvních lekcí, které jsem se jako mladý lékař naučil, se na lékařské fakultě nikdy formálně nevyučovala. Neobjevila se v anatomii, fyziologii, patologii, farmakologii ani na žádné jiné zkoušce, kterou jsem kdy složil. Přesto ovlivnila mou praxi. Jedna z prvních věcí, které jsem se jako mladý lékař naučil, se na lékařské fakultě nikdy nevyučovala. Nebyla v žádném kurzu ani při zkoušce, ale formovala mou praxi více než jakákoli přednáška nebo učebnice.

Než cokoli řekneme, podíváme se na laboratorní výsledky nebo stanovíme diagnózu, naši pacienti se již rozhodují, zda nám důvěřují. Obracíme naši pozornost k obrazovce počítače. Žádná z těchto akcí se neobjevuje v klinických pokynech. Žádná přímo nepřispívá ke skóre kvality nemocnice. Přesto často určují, zda pacienti skutečně slyší, co se jim snažíme říct. Informace poskytnuté bez důvěry jen zřídka mění chování. Informace poskytnuté někým, kdo si důvěru získal, často mění životy.

Při veškerém našem nadšení z efektivity, propojení a nových technologií se obávám, že zapomínáme na jednu z nejstarších a nejdůležitějších součástí medicíny: pouhou přítomnost s jiným člověkem. Přítomnost je těžké měřit. Neprojevuje se na dashboardech, fakturačních kódech ani v reportech. Umělá inteligence ji nedokáže zmapovat a je těžké ji ocenit.

Nicméně každý zkušený lékař chápe jeho mimořádný význam. Přítomnost uklidňuje před podáním jakéhokoli léku. Přítomnost buduje důvěru předtím, než je nutné učinit těžká rozhodnutí. Přítomnost umožňuje lékařům pozorovat detaily, které žádný monitor nedokáže. Přesto každý zkušený lékař ví, jak důležitá je přítomnost. Už jen samotná přítomnost může někoho utěšit před podáním jakéhokoli léku. Buduje důvěru před těžkými rozhodnutími. Umožňuje nám všimnout si věcí, které žádný přístroj nezachytí.

Především to pacientům a jejich rodinám připomíná, že s nemocí nečelí sami. Rozhovory ovlivňují rozhodování, posilují terapeutické aliance a často odhalují informace, které by jinak zůstaly skryty. Vyděšený pacient nám po pěti minutách klidu často řekne něco úplně jiného než během prvních uspěchaných 60 sekund. Rodiny kladou jiné otázky, když věří, že jim jejich lékař skutečně naslouchá. Tyto okamžiky nelze naprogramovat do algoritmu, protože se nejedná o transakce informací. Jsou to výměny lidskosti.

Fyzikální vyšetření je více než jen diagnóza

Studenti medicíny často vnímají fyzikální vyšetření pouze jako způsob, jak shromáždit informace pro diagnózu. Lékaři se však s praxí učí, že znamená mnohem víc. Fyzikální vyšetření je často prvním způsobem, jak pomáháme našim pacientům.

Když přiložím stetoskop pacientovi na hrudník, jistě poslouchám šelesty, praskání, sípání nebo zeslabené dechové zvuky. Ale také sděluji něco mnohem hlubšího. Říkám pacientovi, že když používám stetoskop k poslechu pacientova hrudníku, kontroluji věci jako šelesty, praskání nebo sípání. Ale také posílám hlubší zprávu. Beze slov pacientovi říkám: „Máte mou pozornost. Záleží na vás. Jsem tady.“ Chlad končetiny. Mírný třes, který žádný monitor nezaznamená. Strach skrytý za vynuceným optimismem. Každý zkušený lékař má příběhy, ve kterých tato zdánlivě nevýznamná pozorování změnila diagnózu, přesměrovala terapii nebo změnila celý rozhovor s rodinou.

Umělá inteligence se pravděpodobně stane nejlepším nástrojem, jaký kdy byl vytvořen pro odhalování vzorců. Opravdu tomu věřím. Lidé ale mohou dělat něco stejně důležitého – všimnout si, když někdo trpí.

To není totéž.

Telemedicína je jedním z největších úspěchů medicíny

Abych to upřesnil, nenamítávám se proti telemedicíně. Ve skutečnosti ji plně podporuji.

Telemedicína transformovala zdravotnictví. Dostala neurology specializující se na cévní mozkové příhody na venkovská pohotovost během několika minut. Umožnila intenzivistům podporovat komunitní nemocnice, které postrádají nepřetržitou intenzivní péči. Propojila specialisty s pacienty oddělenými oceány, horami a pouštěmi. Během pandemie Covid-19 umožnila lékařům pokračovat v péči o pacienty a zároveň omezit zbytečnou expozici. Nespočet životů se zlepšilo a nepochybně mnoho jich bylo zachráněno, protože lékaři tuto pozoruhodnou technologii přijali spíše než se jí bránili.

Sám jsem se účastnil telemedicínských konzultací. Jejich budoucnost je mimořádně slibná. Představuje jeden z nejlepších příkladů technologie, která rozšiřuje dosah zkušených lékařů na místa, kde se tito lékaři fyzicky nemohou nacházet.

Ale rozšíření našeho dosahu a nahrazení naší přítomnosti není totéž.

Technologie byla vytvořena proto, abychom dosáhli na vzdálenosti, ne proto, abychom se zbavili své přítomnosti, když tam stále můžeme být. Pokud si tyto myšlenky pomýlíme, můžeme si začít myslet, že pohodlí je důležitější než to, co skutečně pomáhá našim pacientům.

Umělá inteligence by z nás měla udělat lepší lékaře

Umělá inteligence změní medicínu více než cokoli jiného, ​​co jsem za svou kariéru viděl. Rychle shrne záznamy, odhalí problémy s léky, pomůže s diagnózami, najde malé změny v obrazech, předvídá problémy dříve, než uvidíme příznaky, a omezí chyby. To jsou vzrušující změny a lékaři by je měli vítat, ne se jich bát.

Lékaři, kteří se nenaučí o umělé inteligenci, nakonec zůstanou pozadu. Každá generace se musela přizpůsobit velkým změnám. Moji mentoři se naučili používat ventilátory, CT vyšetření a ultrazvuky u lůžka. Moje generace si zvykla na elektronické záznamy a pokročilé monitory. Další generace se stane experty na umělou inteligenci.

Chybou nebude používání umělé inteligence. Chybou bude myslet si, že jen proto, že umělá inteligence umí myslet, jí na ostatních také záleží.

Medicína se vždy točila jak kolem vědy, tak i vztahů. Věda nám dává mnoho odpovědí, ale vztahy nám pomáhají s otázkami, které věda nedokáže vyřešit.

Iluze efektivity

Moderní zdravotní péče se velmi zaměřuje na efektivitu. Sledujeme věci, jako je délka pobytu pacientů, frekvence jejich návratu, administrativní záležitosti, tok pacientů a mnoho dalších čísel. Tato měřítka jsou důležitá a na rozumném využívání zdrojů záleží.

Ale nemůžeme dovolit, abychom kvůli zaměření na efektivitu zapomínali na lidskou stránku medicíny.

Technologie lékařům rozhodně ušetřila čas. Je ale ironií, že většina tohoto času se nevrátila k pacientům. Místo toho ho zabrala papírování, administrativní úkoly, pravidla a e-maily. Tytéž nástroje, které nás měly osvobodit, nás často nakonec drží uvězněné u počítačů.

Snad největší ironií moderní medicíny je, že technologie usnadnila komunikaci více než kdy dříve. Možná největší ironií v dnešní medicíně je, že technologie usnadňuje komunikaci, ale skutečné lidské spojení je stále vzácnější. Lékař, který tiše sedí s vyděšenou rodinou, může zabránit nedorozuměním, jejichž náprava by jinak vyžadovala dny. Někdy je nejrychlejším způsobem, jak vyřešit zdravotní problém, zpomalit dostatečně dlouho, abychom pochopili osobu, která jej prožívá.

Výuka nové generace

Velkou část své kariéry jsem strávil výukou. Ať už jsem v Houstonu, Jakartě, Bali, Mexico City nebo kdekoli jinde, dnešní stážisté na mě vždycky udělají dojem. Mají okamžitý přístup k lékařským znalostem, které si starší generace nedokázaly ani představit. Rychle se učí technologiím a mnozí z nich již umělou inteligenci využívají chytře a opatrně.

Doufám, že je naučíme něco, co technologie nikdy nenahradí. Naučme je, aby si před sdělením zdrcujících zpráv sedli. Naučme je, že ticho někdy vyjadřuje více než další vysvětlení. Doufám, že je naučíme, že dotyk pacientova ramene může poskytnout ujištění, které žádný lék nedokáže napodobit. Medicína se začala doteku bát. Přesto ruka na rameni. Držení pacientovy ruky. Dotyk na čele. Pomoc někomu posadit se. Na těchto věcech záleží. Umělá inteligence to nikdy nedokáže napodobit.

Především jim chci ukázat, že každý monitor, algoritmus, sken, laboratorní výsledek a nástroj umělé inteligence je tu z jednoho důvodu: aby nám pomohl lépe pečovat o druhého člověka. Pokud se technologie v medicíně někdy stane důležitější než pacient, ztratíme ze zřetele, o co v medicíně skutečně jde.

Dívat se vpřed, aniž bychom se dívali jinam

Sir William Osler lékařům už dávno řekl, že je důležitější vědět, jaký typ člověka má nemoc, než jaký druh nemoci člověk má (5). I po sto letech to stále platí. Nemoci se řídí vědou, ale pacienti mají rodiny, kulturu, obavy, naděje, hodnoty a přesvědčení. Pokud na to zapomeneme, medicína může být technicky skvělá, ale emocionálně prázdná.

Možná proto stále cestuji. Možná proto stále cestuji po světě a učím, i po všech těch letech. Ať už jsem v Severní Americe, Latinské Americe, Evropě nebo Asii, stále vidím totéž. Lékaři mohou mluvit různými jazyky, pracovat v různých systémech a potýkat se s různými výzvami, ale všichni znají tentýž okamžik: když lékař vejde do pacientova pokoje a všechno se změní jen proto, že tam někdo skutečně je. Ten okamžik nelze proměnit v data, outsourcovat ani svěřit umělé inteligenci.

Volba mezi technologií a lidstvem byla vždy falešnou volbou. Měli bychom s nadšením přijmout umělou inteligenci, telemedicínu, prediktivní analýzu, robotickou chirurgii a každou inovaci schopnou zlepšit péči o pacienty. Měli bychom do nich investovat, učit je, zdokonalovat je a nadále posouvat hranice toho, co medicína dokáže. Nikdy si však nesmíme zaměňovat pomoc s náhradou. Technologie by měla rozšiřovat dosah soucitných lékařů, ne poskytovat záminku k jejich zmizení.

Soudní spor, který mě přiměl nad tím vším přemýšlet, projde soudem a fakta časem vyjdou najevo. Ať se stane cokoli, otázky, které vyvolává, jsou důležité pro každého lékaře. Jaký druh medicíny chceme vidět při budování nemocnic budoucnosti? Mělo by se vše točit kolem propojení, efektivity a výpočetního výkonu? Nebo by technologie měla být mocným nástrojem, který podporuje něco hluboce a neměnně lidského? Doufám, že odpověď je zřejmá.

Jednoho dne by umělá inteligence mohla analyzovat každou laboratorní hodnotu ještě předtím, než otevřu pacientovu dokumentaci. Možná by rozpoznala fyziologické zhoršení o hodiny dříve, než bych to udělal já. Telemedicína by mohla propojit každého specialistu na Zemi s každým pacientem, který je potřebuje. Tyto úspěchy budou představovat mimořádná vítězství pro medicínu a já budu s nadšením oslavovat každé z nich. Doufám však, že nikdy nedosáhneme bodu, kdy si vyděšený pacient bude myslet, že obrazovka je totéž co lékař, algoritmus je totéž co úsudek nebo data jsou totéž co soucit. Medicína byla vždy vědou, ale v nejlepším případě je to také hluboce lidský vztah.

Technologie může rozšířit náš dosah. Nikdy nesmí nahradit naši přítomnost. Až se historici ohlédnou za touto érou medicíny, budou nepochybně žasnout nad umělou inteligencí, genomickou medicínou, robotikou a technologiemi, které si dnes sotva dokážeme představit. Doufám, že budou také schopni říci, že lékaři měli moudrost zachovat jedinou inovaci, která nikdy nepotřebovala vylepšení: prostý akt péče jednoho člověka o druhého.

Reference

1. Totten AM, Hansen RN, Wagner J a kol. Telemedicína pro konzultace akutní a chronické péče. Srovnávací přehled efektivity č. 216. Rockville, MD: Agentura pro výzkum a kvalitu zdravotní péče; 2019.
2. Topol EJ. Hluboká medicína: Jak může umělá inteligence učinit zdravotnictví opět člověkem. New York: Základní knihy; 2019.
3. Drsná zdravotní péče. Model tele-JIP v nemocnicích Yale New Haven Health je zdůrazněn v žalobě o neoprávněné úmrtí, 2026.
4. Peabody FW. Péče o pacienta. JAMA. 1927, 88: 877-882.
5. Osler W. Aequanimitas: S dalšími projevy ke studentům medicíny, zdravotním sestrám a lékařům. Filadelfie: P. Blakistonův syn a spol.; 1904.