Moje profesionální cesta přes infekční onemocnění

V předchozích příspěvcích Brownstone Journal I pokud pohled na americké zdravotnictví z úrovně 30,000 XNUMX stop a an zkušenost Měl jsem to v roce 1978, když jsem byl interním lékařem, což mělo hluboký dopad na mou následnou profesní praxi. Dnes bych se rád zaměřil konkrétně na své zkušenosti s infekčními nemocemi (ID) během lékařské fakulty, interního lékařství (IM) a na začátku mé praxe primární péče na venkově, protože věřím, že poskytuje to, co jsme kdysi nazývali „klinické perly“ do rozvíjení reakce Covid.

V letech 1973 až 1977 jsem navštěvoval SUNY Downstate Medical School. Klíčovým vývojem ID během tohoto časového období byl objev a charakterizace T-buněk a jejich produkce v brzlíku. Do té doby byla jedinou obecně uznávanou funkcí brzlíku její vztah k myasthenia gravis. Ve skutečnosti, před sedmdesátými léty, verze Příručka společnosti Merck (diagnostický a léčebný kompendium vydávaný od roku 1899) uznal ozařování hlavy a krku jako životaschopnou léčbu těžkého akné. Bohužel, pokud by byl brzlík postižen dostatečně vážně, u pacientů by se rozvinulo to, co bylo a je stále známé jako těžká kombinovaná imunodeficience (SCID), z níž by často následovala smrt na sepsi. 

Dalším rysem mého studia na lékařské fakultě související s ID bylo, že Kings County Hospital (KCH), která byla přes ulici od Downstate, měla budovu výhradně určenou pro léčbu pacientů s tuberkulózou (TB). V té době mohli být pacienti nuceni zůstat v nemocnici celé měsíce, aby se zajistilo dodržování léků. Vzpomínám si však, že zákony umožňující tento typ uvěznění byly zpochybňovány a byly zrušeny krátce poté, co jsem zahájil stáž.

Na podzim roku 1976 jsem si jako student čtvrtého ročníku medicíny udělal volitelný předmět Plicní služby. V té době byly desítky milionů Američanů, převážně seniorů, očkovány proti očekávané pandemii prasečí chřipky, která se nikdy nerealizovala. Ve skutečnosti monolog Johnnyho Carsona v The Tonight Show občas obsahoval vtip, že jsme vyvinuli vakcínu při hledání nemoci. Ve skutečnosti, zatímco na prasečí chřipku zemřelo méně než hrstka, došlo k několika stovkám úmrtí na vakcínu, převážně jako komplikace vakcínou vyvolaného syndromu Guillain-Barre (GBS). Brzy po zahájení tohoto volitelného předmětu byla žena ve věku kolem 70 let, která před několika týdny dostala vakcínu proti prasečí chřipce, přijata na plicní jednotku intenzivní péče s neschopností polykat a se závažnými respiračními potížemi. 

Bylo zjištěno, že měla GBS, pravděpodobně z vakcíny, která ochromila její jícnové a brániční svaly prostřednictvím imunitně zprostředkovaného poškození příslušných nervů těchto svalů. Potřebovala intubaci s mechanickou ventilací a mým primárním úkolem bylo zavést dvakrát denně nazogastrickou sondu za účelem zajištění výživy. Na respirátoru zůstala dva týdny a nasogastrická výživa trvala čtyři týdny. Po šesti týdnech se zotavila natolik, že mohla jít domů. Jediným zbytkovým účinkem její GBS byl pokles na jedné straně obličeje (známý jako Bellova obrna).

O několik měsíců později jsem ji náhodou viděl při procházce po areálu KCH (vlastně ona mě viděla jako první) a prakticky ke mně přiběhla, aby mě objala. Dodnes si ten incident pamatuji, jako by se to stalo včera! Nepřekvapilo by mě, kdybych zjistil, že Anthony Fauci se podílel na úsilí o očkování. Přinejmenším je to jeho modus operandi. 

Na jaře roku 1977, ke konci čtvrtého ročníku medicíny, jsem si udělal volitelný předmět z revmatologie. V té době jsme viděli řadu případů lymské artritidy, obvykle v kolenním kloubu. Až o několik let později jsme zjistili, že tito pacienti byli ve skutečnosti v pozdní fázi své nemoci, protože byli infikováni organismem, který artritidu způsobil, před 3-5 lety. Bylo to několik let poté, kdy se objevilo podezření a obecně se přijímalo, že tento organismus byl vyvinut a uvolněn z vládní laboratoře na biologické zbraně na Shelter nebo Plum Island. Ještě jednou, některé věci se nikdy nezmění.

Zůstal jsem v Downstate na svém rezidenčním školení IM, které začalo v červenci 1977. Většina mých zkušeností byla v KCH, jedné z nejrušnějších nemocnic na planetě, která byla a stále je součástí systému New York City Health + Hospitals. Strávil jsem také značný čas v nemocnici Brooklyn Veterans Administration (VA), která je nyní součástí VA New York Harbor Health Care, s kratšími stážemi ve Fakultní nemocnici v Downstate. 

Moje první střídání bylo na pohotovosti pro dospělé KCH. Vzhledem k jeho pověsti jako místa, kde jste mohli vidět cokoli a všechno, jsem se docela obával, že tam zahájím svůj trénink IM. Tehdy jsem se dozvěděl, že tváří v tvář situaci vyvolávající úzkost lze svět rozdělit na dvě skupiny: (1) ty, jejichž jícen se uzavírá do bodu, kdy nemůžete jíst; a (2) ti, kteří budou jíst přes dveře chladničky, aby se dostali k jídlu rychleji. Většina lidí je ve skupině #2. Jsem ve skupině č. 1, takže jsem během prvního týdne na této rotaci zhubl 10 liber, přičemž týden jsem začal na 135 lbs a 5'10“.

Váhu jsem nezískal zpět až do konce prvního roku mého pobytu. Pak jsem dostal parkovací nálepku, která mi umožňovala jezdit do práce, než chodit pěšky. Okamžitě jsem přibral dalších 20 kilo a vyrostl mi břicho, které mám i po více než 45 letech! Byl to ten konkrétní měsíc, kdy došlo k výpadku proudu v New Yorku. Pracoval jsem na směnu od 4:XNUMX do půlnoci, kterou jsem strávil zašíváním lupičů, ale to by mohlo být téma pro další příspěvek v Brownstone Journal. 

Moje střídání ve třetím měsíci (září 1977) bylo na oddělení pro dospělé muže. Téměř okamžitě (o víkendu na Svátek práce) jsem přiznal připoutaného 21letého muže s vysokou horečkou, mírným zmatením a malými váčky pokrývajícími celé tělo. Neurologové by udělali lumbální punkci, až na to, že váčky byly tak rozsáhlé, že se báli, že z nich zavedou materiál do míšního moku. V té době jsme prováděli to, co bylo známé jako Tzanckův test, kdy se oškrábala spodina vezikuly, získaný materiál se umístil na sklíčko a obarvil. 

Rychle odhalil známky pravděpodobné infekce virem herpes. V té době byl jediným dostupným antivirotikem intravenózní acyklovir, což byl stále zkoumaný lék, dostupný na Michiganské univerzitě v Ann Arbor. Stále si pamatuji, jak muži z průkazu totožnosti nechali drogu převézt na letiště LaGuardia, kde ji vyzvedli a přivezli do nemocnice, kde jsem ji podal intravenózní infuzí. Pacient se zcela uzdravil asi za 5 dní a byl propuštěn. Teprve o 7 let později jsem měl první okamžik, o kterém mluvím jako o „svatém sh*t“, když jsem si uvědomil, že tento pacient má AIDS. Je velmi pravděpodobné, že tento mladý muž zemřel do jednoho roku od této hospitalizace.

Zajímavý postranní panel v tomto případě nastal, když onkolog Julian Rosenthal požádal o povolení odebrat vzorek krve za účelem výzkumu bílých krvinek. Asi o pět měsíců později jsem náhodou narazil na doktora Rosenthala uprostřed noci, když jsem měl telefonát, a zeptal jsem se ho, jestli něco nenašel. Řekl, že zatímco počet bílých krvinek pacienta byl normální, neměl žádné pomocné T-buňky.

Pro ty z vás, kteří neznají termín, pomocné T-buňky, jsou nyní známé jako CD4 buňky. Ukazuje se, že tento onkolog našel klíčový ukazatel řízení onemocnění HIV již v roce 1978! Tehdy jsme samozřejmě nevěděli, co s tímto nálezem dělat; byly to jen tři roky, co byly tyto buňky vůbec charakterizovány. Informace a jejich význam se tak na několik dalších let ztratily.

Následující měsíc (říjen 1977) jsem byl v Downstate Hospital, kde jsem přijal bývalého brooklynského policistu, kterému bylo 70 let a byl náhodou Ital. Měl atypický zápal plic. Mnoho let trpěl chronickou lymfocytární leukémií (CLL) a dosáhl bodu, kdy po předchozí 2–3 roky vyžadoval krevní transfuze každé 3–4 měsíce. Ve stejné době jsem zdědil vysloužilého brooklynského řidiče trolejbusu, kterému bylo také 70 let a byl to náhodou Ir, který byl kvůli počtu dní v nemocnici stále více deprimovaný. Nepamatuji si, jaká byla jeho diagnóza. 

Zatímco jsem vyrůstal v Queensu, trávil jsem značné množství času v Brooklynu, protože téměř všichni moji starší příbuzní tam žili od doby, kdy během první světové války vystoupili z lodi na Ellis Island. Vlastně až do svých 10 let jsem si myslel, že když lidé žijící v Queens dosáhnou určitého věku, budou odesláni do Brooklynu! Strávil jsem proto veškerý čas, který jsem měl, s těmito dvěma pacienty a zeptal jsem se jich na život v Brooklynu před mým příchodem (narodil jsem se v roce 1951).

Uvědomil jsem si také, že protože oba pacienti byli čím dál tím více depresivní, možná by bylo dobré dostat oba pány do stejného polosoukromého pokoje. Zmínil jsem se o tom staršímu rezidentovi, který byl vnímavý a provedl to. Oba pacienti spolu skvěle vycházeli a jejich pokoj se stal místním místem pro všechny pracující na tomto oddělení. Netřeba dodávat, že rodiny těchto dvou pacientů se ke mně chovaly jako k rockové hvězdě a díky zlepšenému psychickému stavu se jejich fyzický stav zlepšoval rychleji. 

Když se pneumolog vrátil k pacientovi s CLL a atypickou pneumonií, provedl bronchoskopii s použitím rigidního osciloskopu (flexibilní rozsahy byly vyvinuty teprve nedávno a nebyly široce dostupné). Zpráva se vrátila jako pneumocystická pneumonie (PCP), infekční agens, o kterém se během mého studia na lékařské fakultě sotva zmínilo. Nyní víme, že PCP pneumonie je markerem plně rozvinutého AIDS, ale to nebylo známo až o 4 nebo 5 let později. Nepamatuji si, jaké léky se v té době používaly k léčbě PCP, ale vím, že to nebyl trimethoprim-sulfamethoxazol, který byl k dispozici, ale používal se pouze k léčbě infekcí močových cest. 

Bylo to během mého prvního roku pobytu na IM, že kromě uvolnění karanténních zákonů týkajících se pacientů s TBC prudce poklesl počet případů TBC, takže budova TBC byla převedena na jiné účely a několik zbývajících pacientů s TBC byli přemístěni na běžná lékařská oddělení. Jedinou změnou, která byla provedena, aby bylo možné těmto pacientům vyhovět, jakmile již nevyžadovali izolaci, bylo přidání UV osvětlení za okenní rolety.

Když jsem si na to vzpomněl na začátku pandemie Covid, začal jsem prosazovat používání UV v systémech HVAC na všech vnitřních veřejných místech spíše než používání bezcenných osobních ochranných prostředků. Ve skutečnosti nebyly roušky vyžadovány na odděleních, kde se léčili pacienti s TBC, a nevzpomínám si, že by byly roušky vyžadovány v budově TBC, jakmile byli pacienti přemístěni z izolační části na otevřené oddělení. Všimnu si, že během mých sedmi let na lékařské fakultě a pobytu na IM byla méně než hrstka studentů, sester nebo domácího personálu pozitivně testována na TBC. 

Ve skutečnosti bylo mnohem větším rizikem pro domácí personál píchnutí jehlou a nakažení se HIV (které nebylo charakterizováno až do roku 1984) nebo mnohem pravděpodobněji hepatitidou C (která byla v té době známá jako non-A/non-B hepatitida , protože virus ještě nebyl definitivně charakterizován). Zapíchnutí jehlou se stalo každému z nás v průměru asi 2-3krát za rok. V té době nikdo nenosil rukavice při odběru krve nebo při jiných činnostech péče o pacienty, kde docházelo k expozici tělesným tekutinám, vzhledem k tomu, že standardní/univerzální opatření byla formulována a zavedena až o několik let později. Navíc naše schopnost chránit zásobování krví před HIV a hepatitidou C se projevila až v roce 1994!

Snížení počtu případů TBC se ukázalo jako krátkodobé. Začátek epidemie HIV/AIDS v 1980. letech 1970. století, který způsobil stav s oslabenou imunitou, vyústil v prudký nárůst TBC, přičemž mnoho případů bylo rezistentních vůči více lékům. Trvalo více než deset let a vývoj vysoce aktivní antiretrovirové terapie (HAART) dostal prevalenci TBC zpět na úroveň z konce XNUMX. let. Je třeba poznamenat, že došlo k významnému zpoždění ve vývoji HAART kvůli snaze vyvinout vakcínu, což je úsilí, které vedl jeden Anthony Fauci. Některé věci se nikdy nezmění!   

Vraťme se rychle do června 1978. Byl to poslední měsíc mého prvního roku pobytu a byla jsem na ženském oddělení v KCH. Kolem 11:12 mi volali, že ke mně přijímají XNUMXletého. Obvykle je někdo v tomto věku přijat na dětské oddělení; z důvodu zdravotní náročnosti však bylo rozhodnuto o jejím přijetí do lékařské služby. Tato mladá dívka měla několik dní nemoc podobnou chřipce, která pokročila do bodu, kdy nemohla vstát z postele. Její krevní tlak se nedal zjistit a byla extrémně bledá. Když jsem ji prohlížel, náhle zvedla hlavu na centimetr od mého obličeje, řekla: „Prosím, pomozte mi,“ a okamžitě se zhroutila a zemřela.

Prováděli jsme KPR až do úsvitu, dobu nejméně šesti hodin, a nikdy jsme neudělali jediný tep. Bylo získáno povolení k pitvě a o tři měsíce později odhalila příčinu smrti jako virovou myokarditidu. V průběhu debaklu Covid, kdykoli byla myokarditida, zejména u dětí, zmíněna odmítavě, moje krev se vařila. To stále platí. 

Přenesme se do období kolem Svátku práce 1978, kdy jsem byl druhým rokem a seniorem na plicním oddělení v KCH. Přijali jsme dva bratry se zápalem plic, kteří, jak se ukázalo, byli indexovými případy epidemie legionářů v Oděvním centru před obchodním domem Macy's. Byli léčeni erytromycinem a dopadli dobře. CDC, NYC Dept of Health (před spojením s NYC Dept of Mental Hygiene) a NYS Dept of Health spolupracovaly na potvrzení diagnózy a poskytly rady ohledně léčby, které nám byly předány prostřednictvím ID kolegů. Vše proběhlo celkem hladce. Vzhledem k tomu, co jsme viděli během reakce Covid, kdo si myslí, že by se to mohlo stát!?  

Dnes máme ruční spirometry, které rychle a snadno poskytují informace o funkci plic, které pomáhají určit, kdy jsou pacienti připraveni k propuštění. Tehdy bychom museli použít plicní laboratoř (pouze po domluvě), kde se k získání stejných informací používal metr vysoký kovový měch ve vodní lázni. Nevzpomínám si, že bych někdy v té laboratoři viděl pacienta. Náhodou jsme s mými studenty prvního ročníku dělali půlnoční obchůzku, když jsme našli dva pacienty na schodišti, jak kouří jointy a baví se se svými přítelkyněmi. Obrátil jsem se na klienty prvního ročníku a řekl jsem, že ti dva pacienti se mi nezdáli zadýchaní...co vy na to? Když souhlasili, rozhodli jsme se je druhý den ráno poslat domů. Jak je to s klinickou medicínou v její nejčistší podobě? 

Jako starší rezident oddělení jsem musel dělat prezentace případů na Grand Rounds, kde byli vysoce postavení zástupci z výše uvedených agentur a četní ID účastníci z celé metropolitní oblasti NYC. Celá Grand Rounds byla zveřejněna. V posledních letech došlo k oživení případů legionářů, a to navzdory skutečnosti, že jsme vyvinuli definitivní protokoly k prevenci této infekce, které jsou platné dnes stejně jako tehdy.

Jakmile byl izolován organismus způsobující legionářskou nemoc, CDC testovalo krevní vzorky z ohnisek sahající až do 1920. let 1920. století, kdy nebyla příčina stanovena. Bylo zjištěno, že tento organismus pravděpodobně zmutoval během pozdních dvacátých let, kdy se začaly používat vodou chlazené klimatizační systémy. Ti z vás, kteří byli v okolí před vypuknutím této legionářské epidemie, si možná vzpomenou, že když jste se v létě procházeli ulicemi Manhattanu, byla cítit mlha. Byly to odpadní vody z vodou chlazených klimatizačních systémů, které stékaly ze střech mrakodrapů. Tato mlha nesla organismus legionářů. Zachycením odpadních vod bylo eliminováno riziko infekce. Nedávné propuknutí legionářů bylo ve většině případů způsobeno zanedbáním tohoto dlouho známého opatření v oblasti veřejného zdraví.

Jeden z testovaných vzorků CDC a potvrzeno, že pochází z legionářů organismus byl z infekční epidemie v roce 1968 ve vládní kancelářské budově v Pontiac, MI, která se stala známou jako Pontiac Fever. Existuje apokryfní příběh o vypuknutí Pontiac Fever, že se to shodou okolností stalo v den, kdy se zaměstnanci chystali na nemocenskou, přičemž vláda hrozila propuštěním každého, kdo nepřijde do práce. Vzhledem k tomu, že povaha nemoci nebyla definitivně určena, dokud CDC o deset let později nezkontrolovalo krevní vzorky, byli zaměstnanci propuštěni.

Poprvé jsem tento příběh slyšel na začátku osmdesátých let. V roce 1980 se mi však podařilo spojit se s lékaři z oblasti veřejného zdraví, kteří byli aktivní jak v roce 2012, tak při vypuknutí Pontiac Fever v roce 1978, a ti si na tuto událost vůbec nepamatovali. Vzhledem k typům zastírání, které jsme viděli od úřadů veřejného zdraví během reakce na Covid, se držím své vzpomínky na události, dokud se neprokáže opak!

Kolem víkendu ke svátku práce v roce 1979 jsem byl ve třetím ročníku na oddělení všeobecného lékařství KCH. Pár obyvatel prvního ročníku, kteří byli v noci na pohotovosti, představili případ mladé ženy, která měla vysokou horečku a průjem. Měla v anamnéze hypertyreózu, takže okamžitá myšlenka byla, že se jedná o bouři štítné žlázy, která může být život ohrožující. Bylo mi to podezřelé, protože žena byla značně obézní, což není znakem hypertyreózy, a některé další typické příznaky hypertyreózy nebyly přítomny.

Zeptal jsem se, jestli dělali kultivaci stolice. Když byla odpověď, ne, nechal jsem to okamžitě udělat. O den později se vrátil pozitivní na salmonelu. Ukázalo se, že byla výživářkou v bufetu KCH. Během následujících 24–48 hodin onemocnělo salmonelou přes 400 zaměstnanců domu. Některé služby byly zcela zdecimovány. Nejhůře dopadla psychiatrie. Tolik k tomu, že psychiatři jsou považováni za špunty! Dobrou zprávou je, že se všichni uzdravili. Byl jsem jedním z mála obyvatel, kteří neonemocněli, hlavně proto, že jsem nebyl přistižen mrtvý při jídle v jídelně KCH (nebo jakékoli jiné jídelně v nemocnici, kde jsem trénoval). Vždy jsem našel blízkou pizzerii (byl jsem v Brooklynu, řekl Enuff!).

Svou rezidenci IM jsem dokončil na konci června 1980 a okamžitě jsem se přestěhoval do venkovského hrabství v severní části státu NY, abych zahájil svou lékařskou praxi. Znovu, kolem víkendu ke Svátek práce, jsem přijal staršího muže s těžkým průjmem, který pěstoval Shigellu na kultivaci stolice. Shigellóza je extrémně virulentní infekce v tom, že ke vzniku plně rozvinutého onemocnění stačí pouhých 100 organismů. Většina bakteriálních infekcí způsobujících průjem vyžaduje tisíce organismů na mililitr, aby způsobily onemocnění. Několik sester a laboratorních techniků onemocnělo, i když si byli dobře vědomi nezbytných opatření. Neonemocněl jsem, ani jsem to nikomu nepřenesl, což naznačuje, že moje postupy mytí rukou musely být přiměřeně dobré. 

Původní pacient na svou nemoc zemřel, ale ne dříve, než byla přenesena na druhého pacienta v jeho polosoukromém pokoji. Tento pacient byl také velmi starý, ale přežil. Moje hlavní vzpomínka na toho pacienta byla, že před touto nemocí trpěl chronickou zácpou, která se vrátila do Rooseveltovy administrativy (Teddy, ne Franklin)! Ujišťuji vás, že shigelóza nikdy nebyla léčbou chronické zácpy.

Zdá se, že mé zkušenosti s ID naznačují, že i když některé zásady/praxe a spolupráce mezi zdravotnickými profesionály mohly být tehdy lepší než dnes, některé zárodky nesprávné reakce na Covid byly také důkazem. Jedna věc je jistá, že vzhledem ke skutečnosti, že k tolika událostem, které jsem představil, došlo kolem Svátku práce, jsem dospěl k přesvědčení, že je naprosto bezpečné být mnou na Svátek práce, ale nemusí to být tak skvělý nápad. být kolem mě na Svátek práce.