V mém posledním článku o Brownstone: Vzestup memové nemoci, Stavím zdravotnický profesní systém, kterému jsem zasvětil svůj život, do velmi nepříznivého světla. Než však všichni začnou odepisovat zdravotnictví jako naprostý podvod, dovolte mi ujistit vás, že existují případy, kdy lékařský pokrok měl velký význam. Důvod, proč jsem přežil blízké členy své rodiny o 20-30+ let, je ve skutečnosti téměř jistě způsoben léčbou, kterou jsem měl k dispozici já, ale kterou oni neměli.
V 70. letech, kdy jsem studoval medicínu a absolvoval rezidenční stáž, bylo inženýrství jako profese naprosto mrtvé. V důsledku toho velké množství studentů předškolního inženýrství přešlo na pre-medicínu. Po celá desetiletí jsem se domníval, že období od poloviny 70. do poloviny 90. let 20. století bylo svědkem největšího technologického pokroku v medicíně, jaký kdy byl zaznamenán předtím nebo poté, a to především díky počtu studentů inženýrství, kteří se pustili do medicíny.
Mezi příklady pokroků, k nimž v této éře došlo, patří rozšíření našeho diagnostického arzenálu o CT, MRI a radioizotopové skenování, sonografii, angiografii, flexibilní endoskopy a pokročilé krevní testy. Kromě toho se rozjel vývoj farmaceutických produktů, přičemž jedním z nejdůležitějších přírůstků je podle mého názoru lepší léčba hypertenze.
Zatímco se můj poslední článek v Brownstone zaměřil na to, jak některé z těchto pokroků způsobily škody, nyní se zaměřím na některé pokroky v léčbě srdečních onemocnění, které výrazně zlepšily životy pacientů. Uvedu také některé důležité chyby a odbočky, které se na cestě objevily. Kromě toho se budu zabývat výzvami, které je třeba překonat, z nichž některé hrozí ohrožením dosažených úspěchů. Udělám to z mého pohledu jako zdravotnického pracovníka i pacienta.
V 70. letech 20. století existovaly v zásadě dvě třídy perorálních léků používaných k léčbě hypertenze: diuretika a chemická látka aktivní v centrálním nervovém systému (obchodní název Aldomet). Tyto léky byly do určité míry účinné při snižování krevního tlaku. Neexistovaly však žádné důkazy o tom, že by jejich užívání oddálilo nástup nebo snížilo závažnost srdečních onemocnění nebo jiných cévních onemocnění.
Další třída perorálních antihypertenziv, beta-blokátory, poprvé vyvinuté v 60. letech 20. století, zaznamenala rostoucí užívání v 70. letech 20. století. Po beta-blokátorech rychle následovaly alfa-blokátory, blokátory kalciových kanálů, inhibitory ACE (inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu), ARB (blokátory receptorů angiotenzinu) a další méně často používané léky.
Současně nám naše schopnost studovat anatomii koronárních tepen pomocí angiografie a schopnost skutečně zasáhnout prostřednictvím bypassu koronární tepny (CABG) a od 80. let 20. století i angioplastiky, poskytla možnost oddálit nástup srdečních onemocnění (pomocí antihypertenziv) a zmírnit poškození, když k nim již došlo (pomocí CABG a angioplastiky).
I když dostupnost těchto dalších tříd antihypertenziv umožnila snížit krevní tlak téměř u všech pacientů, trvalo několik let, než se podařilo získat kvalitní data prokazující, která kombinace tříd přinesla nejlepší výsledky, pokud jde o oddálení nebo snížení výskytu srdečních onemocnění nebo jiných cévních příhod, jako je mrtvice. Celkově se domnívám, že do 80. let 20. století jsme dosáhli bodu, kdy byly přínosy léčby optimalizovány.
A tady přichází na řadu můj osobní příběh. Trpím těžkou hypertenzí již více než 30 let, a to do té míry, že k její dobré kontrole jsou potřeba 3 léky se 4 aktivními složkami (diuretikum, beta-blokátor, alfa-blokátor a ARB). Trvalo více než rok, než jsem vytvořil režim, který by mi kontroloval krevní tlak s minimálními vedlejšími účinky, a od té doby se ho držím beze změny. V těch několika případech, kdy jsem musel kvůli určitému zákroku (například zátěžovému testu) minimálně snížit dávku léků, se mi krevní tlak během jednoho nebo dvou dnů zvýšil ze 120/70 na 180/110! To je důležité, protože v mé rodině došlo k předčasnému úmrtí na srdeční onemocnění nebo mrtvici u dvou blízkých příbuzných s těžkou hypertenzí, konkrétně u mého otce a jeho matky. Když žili, měli k dispozici pouze diuretika.
Můj otec zemřel náhle v roce 1969 ve věku 42 let na následky pitvy, která byla zjištěna jako jeho třetí infarkt myokardu. Ačkoli se o něm vědělo, že má těžkou hypertenzi, soudě podle několika málo případů, kdy si nechal změřit krevní tlak, nikdy nebyl léčen; ironií je, že ačkoliv chtěl, abych se stal lékařem, nikdy jim nedůvěřoval. Jeho matka, o které se vědělo, že má těžkou hypertenzi, možná brala diuretika, když v roce 1954 náhle zemřela ve věku 56 let na hemoragickou mrtvici. Za pár měsíců mi bude 75 let a i když mám známky srdečního onemocnění, nemám z něj žádné fyzické postižení. Nepochybuji o tom, že dobrá kontrola krevního tlaku byla v tomto výsledku důležitým faktorem, stejně jako u milionů a milionů lidí za posledních 30–40 let.
Na druhou stranu se doporučení pro určení úrovně krevního tlaku, při které by měla být léčba zahájena, neustále snižují, a to i přesto, že síla důkazů podporujících tato doporučení nebyla optimální. Tato doporučení se příliš spoléhala na konsenzuální prohlášení „odborných“ panelů nebo na obhajobu farmaceutického průmyslu, přičemž obojí má za sebou historii nespolehlivosti. Proto musíme být velmi opatrní, abychom nebrali modalitu, která fungovala u správně vybraných pacientů, a nenatahovali ji do bodu, kdy by její přínosy začaly mizet.
Další oblastí, kde určení správných indikací pro zákrok trvalo nějakou dobu, byla CABG a angioplastika. Po léta se tyto zákroky prováděly výhradně na základě anatomie koronárních tepen. Nyní víme, že bez příznaků tyto zákroky nepřinášejí žádný přínos. Jakmile byl tento rozdíl rozpoznán, ukázalo se, že přibližně 60 % provedených zákroků nebylo nutných. V případě CABG, které se ve velkém počtu provádělo v 1970. a na začátku 1980. let (po nichž se angioplastika stala dostupnou), mělo to zničující následky. Je to proto, že zákrok v průměru vyžadoval transfuzi asi tuctu jednotek krve.
Vzhledem k tomu, že jsme nebyli schopni provést screening krevního zásobení na HIV a hepatitidu C až do začátku 1990. let, byl u pacientů po CABG zaznamenán významný výskyt úmrtí na infekci HIV a/nebo selhání jater v důsledku hepatitidy C. Vzhledem k tomu, že 60 % zákroků bylo zbytečných, jedná se o mnoho případů HIV a/nebo hepatitidy C, které se nemusely stát. Nejznámějším pacientem, který po CABG zemřel na HIV, byla tenisová hvězda Arthur Ashe. V jeho případě však před zákrokem prodělal infarkt a příznaky přetrvávaly, takže indikace k zákroku byly přítomny.
Osobně mě to ovlivnilo, protože jsem měl v posledních 5 letech zdokumentované částečné blokády koronárních tepen, které by mi podle původních indikací umožnily angioplastiku. Vzhledem k absenci příznaků mi však zákrok nebyl doporučen a já jsem ho nepodstoupil.
Zde je další odbočka. Během 1970. a 1980. let, souběžně s problémy CABG/angioplastiky, se předpokládalo, že osobnost typu A (tvrdá jízda, orientace na termíny) zvyšuje riziko ischemické choroby srdeční. Ukázalo se, že se jednalo o náhodný nález výzkumníka Tabákového institutu. Zjištění pak tabákový průmysl využil k odvedení pozornosti od ničivých dopadů kouření. To vedlo k velkým investicím do léčebných klinik, které se zabývaly téměř výhradně tímto problémem. Nakonec byla kouřová clona (omlouvám se za slovní hříčku) odhalena a tyto kliniky rychle zmizely.
Osobnost typu A se ukázala být jen dalším meme!
Klíčovým prvkem správné léčby čehokoli, a v souladu s pravidlem: za prvé, neškodit, je sladit klinický obraz pacienta s dostupnými léčbami. Na začátku mé praxe mi jeden starší praktický lékař řekl, že 90 % pacientů, kteří přijdou do mé ordinace, se uzdraví, když nebudou dělat nic, 5 % zemře bez ohledu na to, co udělám, a 5 % bude významně ovlivněno tím, co udělám nebo neudělám.
Jako takový umění lékařských praxe je určit, do které skupiny spadá daný pacient. Používání algoritmů poskytujících univerzální metriku je naprosto opačný přístup, ale v současné lékařské praxi se stal standardem. Připočtěte pobídky farmaceutického průmyslu k vytváření stále se rozšiřujících parametrů pro léčbu a máte hrubě předem medikovanou společnost, která, jak se zdá, je čím dál nemocnější. Často jsem říkal (jen napůl žertem), že když moje máma zemřela měsíc před svými 93 lety...rd narozenin zemřela poslední žena v zemi starší 12 let, která nebrala žádné léky.
Dostali jsme se do bodu, kdy většina Američanů se srdečními chorobami nyní dosahuje průměrné délky života. Věřím, že zdravotnická profese v tomto výsledku, jak jsem již popsal, sehrála důležitou roli. Nyní by se měla pozornost zaměřit na nalezení způsobů, jak v co největší možné míře zlepšit kvalitu života během těchto dalších let. Podle mého skromného názoru se to neděje. Místo toho jsme zasypáváni nejrůznějšími pilulkami, lektvary a životním stylem, které slibují, že nás udrží naživu a v dokonalé fyzické a duševní rovnováze alespoň do 100 let... a veřejnost se tomuto způsobu myšlení z velké části přiklonila.
Vzhledem k tomu, že délka života v této zemi v posledních 12–15 letech stagnovala a je všeobecně známo, že výskyt chronických onemocnění vzrostl, je načase, abychom se zamysleli nad tím, co jsme udělali, ať už dobrého, nebo špatného. Věřím, že máme data potřebná k tomu, abychom se mohli správně rozhodovat. Možná nás tam, kam potřebujeme, dostane správně fungující program umělé inteligence, oproštěný od specifických zájmů, které negativně ovlivnily zdravotnickou profesi. Nebo je to příliš mnoho?
Připojte se ke konverzaci:
Publikováno pod a Mezinárodní licence Creative Commons Attribution 4.0
Pro dotisky nastavte kanonický odkaz zpět na originál Brownstone Institute Článek a autor.
