Větší přístup. Větší výběr. Nižší náklady.

Ministr Kennedy má pravdu, když zpochybňuje náklady a moc monopolu Americké lékařské asociace na současnou procedurální terminologii. Zrušení CPT by však vyřešilo nesprávný problém – a mohlo by vytvořit mnohem větší.

CPT je hluboce zakořeněna v americkém zdravotnictví. Je to běžný jazyk používaný k popisu konvenčních lékařských služeb, zpracování nároků a přesunu obrovského množství informací prostřednictvím systému pojištění. Ať už si o roli AMA v její kontrole myslíme cokoli, CPT se stala kritickou infrastrukturou. Její úplná náhrada by byla nákladná, rušivá a zbytečná.

Lepší odpovědí je konkurence.

HHS nemusí rušit stávající systém kódování. Může zachovat CPT a zároveň uznat doplňkovou sadu kódů, která vyplní mezery, které CPT nepokrývá – a nikdy nebyl navržen k pokrytí. Tato jediná změna by ukončila praktický monopol na hrazenou péči, otevřela systém nároků širšímu okruhu licencovaných zdravotnických pracovníků a umožnila by tvůrcům politik měřit, zda tyto dodatečné možnosti skutečně snižují náklady.

Dodržujte CPT. Doplňte mezery. Otevřete přístup. Změřte výsledky.

Problém skutečných nákladů

Amerika v roce 2024 utratila za zdravotnictví přibližně 5.3 bilionu dolarů, což je 15 474 dolarů na osobu v zemi. To je číslo, které by mělo být základem reformy.

Po celá desetiletí byla dominantní strategií pro kontrolu výdajů na zdravotní péči snaha o omezení plateb v rámci stávajícího systému: nižší úhrady, užší sítě, více kontrol využití, méně hrazených služeb. Základní problém s náklady však přetrvává. Lékaři a nemocnice zároveň čelí rostoucímu administrativnímu tlaku, nedostatku pracovních sil a zmenšující se kapacitě.

Existuje i jiný způsob, jak přemýšlet o nákladech. Někdy může lepší přístup k levnější péči znamenat celkově nižší výdaje.

Představte si pacienta s hypertenzí, chronickou bolestí, úzkostí nebo jiným stavem, který se může postupně zhoršovat, než vyvolá nákladnou krizi. Dřívější přístup k levnějším službám – ať už se jedná o behaviorální péči, akupunkturu, nutriční podporu, fyzioterapii, masážní terapii nebo jiný zákonem povolený zákrok – může pomoci zvládat příznaky a rizika dříve, než se pacient dostane na pohotovost, do nemocnice nebo na intenzivnější léčebný postup.

Nejde o to předpokládat, že každá alternativní služba funguje pro každého pacienta. Jde o to vytvořit systém, který to dokáže zjistit.

Ochranná opatření proti nadužívání jsou vhodná. Stejně tak měření výsledků. Vyloučení péče z úhrady předtím, než může generovat data o nárocích, však vytváří kruhový problém: systém říká, že není dostatek důkazů, protože data neshromažďuje, a data neshromažďuje, protože služba není kódována a hrazena.

Amerika už má širší pracovní sílu ve zdravotnictví

Miliony licencovaných zdravotnických pracovníků již poskytují péči mimo lékařský model: pokročilé zdravotní sestry, chiropraktici, akupunkturisté, naturopatičtí lékaři s licencí, odborníci na behaviorální zdraví, porodní asistentky, nutriční specialisté, masážní terapeuti a tělesní pracovníci, fyzioterapeuti a ergoterapeuti, lékárníci a další, kteří působí v rámci státem definovaných oborů praxe.

Tito odborníci nenahrazují lékaře. Otevírají pacientům další dveře do systému zdravotní péče a umožňují lékařům, pohotovostem a nemocnicím soustředit se na pacienty, kteří vyžadují vyšší úroveň lékařské péče.

Velkou část této práce je však v konvenčním toku pojistných událostí obtížné nebo nemožné přesně identifikovat. Bez vhodného kódu často neexistuje praktická cesta k úhradě. Bez úhrady je k dispozici jen málo nebo žádná data o pojistných událostech. Bez dat o pojistných událostech zůstávají levnější přístupy pro lidi, kteří rozhodují o tom, co by mělo pojištění krýt, do značné míry neviditelné.

To je ústřední selhání politiky.

Kódování identifikuje službu. Úhrada zanese službu do systému žádostí o úhradu. Data o žádostech o úhradu pak umožňují porovnání – s péčí kódovanou CPT, službami HCPCS úrovně II, využitím nemocnic, léky na předpis, celkovými ročními výdaji a náklady na léčbu chronických onemocnění v průběhu času.

Pokud chtějí tvůrci politik vědět, zda širší přístup skutečně snižuje roční náklady 15 474 dolarů na osobu, musí být péče viditelná, než ji bude možné posoudit.

Problém není v CPT. Je to v exkluzivitě.

CPT odvádí mimořádnou práci při popisu konvenční lékařské péče. Chybou bylo, že se kódová sada kontrolovaná organizací lékařského oboru stala v praxi primárním strážcem úhrad v rámci ekonomiky zdravotnictví, která zahrnuje mnoho dalších licencovaných profesí.

To není argument pro zrušení CPT. Je to argument pro ukončení exkluzivity.

HHS může zavést nebo uznat doplňkový rámec kódování pro služby, které nespadají do praktického dosahu CPT. Tyto kódy lze propojit s pravidly pro rozsah praxe daného státu, aby plátci mohli určit, zda je poskytovatel v daném státě ze zákona oprávněn poskytovat službu. To vytváří racionální hranici: ne každá služba je automaticky zahrnuta, ale každou legálně poskytovanou službu lze alespoň přesně identifikovat, vyhodnotit a změřit.

Tento přístup by také tvůrcům politik poskytl něco, co dosud neměli v ucelené podobě: komplexní pohled na péči, kterou Američané již využívají.

Přímá úhrada zákonně autorizovaným lékařům může snížit zbytečný dohled lékařů v prostředích, kde to zákon nevyžaduje. A co je důležitější, vytváří data potřebná k identifikaci toho, které služby, lékaři a způsoby péče zlepšují výsledky, snižují eskalaci a snižují celkové náklady na péči o chronické onemocnění.

Tato data mohou vytvořit cyklus neustálého zlepšování. Služby, které prokazují hodnotu, se mohou rozšiřovat. Služby, které ji nevykazují, lze omezit nebo odstranit. Do systému mohou být vloženy nové přístupy, které budou posuzovány podle stejného skóre, nikoli podle toho, zda zapadají do zavedené struktury kódování.

Nenahrazujte CPT. Rozšiřte to, co měříme.

Úhrada není jen platba. Je to mechanismus, který zviditelňuje zdravotní péči pro systém odpovědný za hodnocení nákladů a výsledků.

Konvenční medicína s kódem CPT by měla zůstat měřítkem. Neměla by však být jedinou péčí, která může být zahrnuta do datové sady. Doplňková sada kódů by umožnila levnější péči a péči bez lékařů soutěžit v měřitelných výsledcích: celkové roční náklady na pacienta, využívání drahých služeb, výdaje na chronickou péči, funkční výsledky a další relevantní ukazatele.

Kritici se oprávněně zeptají, zda by širší úhrady nemohly vést k neefektivní nebo zbytečné péči. Právě proto je kódování a měření důležité. Odpovědí na nejistotu by neměla být trvalá neviditelnost. Měla by to být transparentní data, jasná pravidla pro rozsah praxe, vhodné ochranné prvky a důkazy generované z reálných tvrzení.

Nejde o nahrazení lékařů. Jde o inteligentnější využití všech zdravotnických pracovníků a o to, abychom zjistili, které formy péče mohou pacientům zabránit v potřebě nejdražších zdrojů v systému.

A lze to otestovat, aniž bychom museli demontovat infrastrukturu, na které jsme již závislí.

Amerika už má odborníky. Už má infrastrukturu pro elektronické podávání žádostí. Už teď vynakládá 15 474 dolarů na osobu ročně.

Chybí mu možnost vidět a porovnat všechny své možnosti legální zdravotní péče.

Nejrychlejší cestou k nižším nákladům na zdravotní péči nemusí být méně péče. Může to být dřívější přístup ke správné péči, od správného lékaře, ve správný čas – a systém kódování schopný prokázat, co funguje.

Větší přístup. Větší výběr. Nižší náklady.

Poznámka ke zdroji: Údaje o národních výdajích na zdravotnictví v USA za rok 2024 a na obyvatele pocházejí z údajů o národních výdajích na zdravotnictví Centra pro služby Medicare a Medicaid.