Zmocněno státem, odsouzeno krizí: Purdue Paradox

Příběh Purdue Pharma se odvíjí jako shakespearovská tragédie. Stejně jako Julius Caesar, jemuž vzestup umožnili ti, kteří ho později zradili, Purdue vzešel z vládního tlaku na širší zvládání bolesti – „bolest jako pátý vitální znak“ – a na schválení jeho produktů FDA. 

Společnost se zabývala legitimní lékařskou potřebou, ale stala se obětním beránkem, když propukla představa (dlouho již existující) opioidní krize. Purdue, bodnutý do zad samotnými institucemi, které to kdysi podporovaly, nesl tíhu veřejného a právního vzteku (např. Krále Leara Cordelie, abychom přidali Shakespearovu metaforu), zatímco systémové problémy, které umožnily krizi – nekontrolované recepty, pilulky, nelegální obchod s drogami (heroin, fentanyl) a vládou podporované udržovací terapie – zůstaly relativně nedotčeny.

Purdue Pharma: Opioidní krizový padouch, nebo snadný cíl?

Purdue Pharma se stala synonymem pro opioidovou krizi, z velké části kvůli vysoce sledovaným soudním sporům a mediálnímu zobrazení v Lék proti bolesti si nadržený. Přesto Purdue's OxyContin maximálně držel pouze 4 % trhu s opioidními léky proti bolesti, zakrslé společnostmi jako Mallinckrodt, Actavis a Endo Pharmaceuticals, které dohromady produkovaly 88 % opioidů.

Purdue vyčníval ne proto, že zaplavil trh, ale proto, že vyvinul „boutique“ produkt (a co je důležitější v důsledku, za „butikové“ ceny) – jeden vytvořený v reakci na převládající lékařské myšlení té doby, které zdůrazňovalo potřebu dlouhodobě působících opioidů při léčbě chronické bolesti. Studie jako v roce 2001 Dlouhodobě působící opioidy pro chronickou bolest dospěl k závěru, že „dlouhodobě působící opioidy nabízejí oproti krátkodobě působícím opioidům výrazné výhodyzlepšením kompliance, kvality života a stabilní úlevy od bolesti.

Purdueův OxyContin z roku 1996 byl přesně v souladu s tímto převládajícím lékařským konsensem.

V roce 2010 šel Purdue o krok dále představením průlomového „formulace zabraňující zneužití“ (ADF)– jak bychom mohli nazvat“OxyContin II”—navrženo tak, aby byla manipulace obtížná a zneužití nestálo za námahu. Tento přeformulování, který si vyžádal značné investice a inovace, byl první svého druhu a osvědčil se IHNED účinný při omezování zneužívání.

V odvětví, kterému dominovali generičtí výrobci vyrábějící mnohem jednodušší analogy morfinu, byla Purdueova inovace vzácná a FDA ji považoval za tak přesvědčivou, že podobné principy ADF byly později aplikovány na vládou podporované léky, jako je Suboxone (aby se zabránilo duplikaci snadného zneužívání metadonu).

„(OxyContin II je)...krok správným směrem,“ řekl FDAJe Bob Rappaport, MDV 2010.

Podle soudní proces(s), Purdueovy činy „živily závislost“ celé generace a způsobily rozsáhlé škody. Přesto toto zaměření na Purdue ignoruje širší kontext, podobně jako obviňování koblih z obezity při provozování pekárny. 

Vládou podporovaný metadon a Suboxone již dlouho rozšířily uživatelskou základnu narkotik a vyvolaly opioidní krizi. Kořeny této epidemie sahají do 1960. let XNUMX. století s posunem směrem k „léčivé“ závislosti prostřednictvím udržovacích terapií, které významně zvýšily základní užívání narkotik a závislost. Podrobnou historickou perspektivu a analýzu trhu naleznete v mém „Metadonová údržba podnítila americkou opioidní krizi. "

Ironie je strohá: přestože drží pouze a Podíl na trhu 3.3%, Purdue vyplácel osadám 43krát vyšší sazbu než největší producent opiátů. Přesně jako bohatý manželský partner po hořkém rozvodu nesl Purdue nápor veřejného a právního pobouření, zatímco chudší hráči v oboru bez strategií zabraňujících zneužívání unikli kontrole. Vláda zabila Purdue, ale (stejně jako u tabáku po osídlení) opioidy zůstávají výzvou (např. fentanyl) větší než kdy jindy.

Purdueův původní záměr

Záměrem Purdue Pharma při marketingu OxyContinu nebylo vytvořit (nebo rozšířit) opioidní epidemii. Opioidy byly vždy jedinečně spolehlivé – fungovaly přesně tak, jak bylo zamýšleno, důsledně ulevovaly od bolesti – a navozovaly pocit potěšení, ať už z fyzické nebo psychické úlevy, tak intenzivní, že se příjemci „vracejí pro více“; často až k závislosti. Na rozdíl od jakékoli jiné drogy mají opioidy tento účinek univerzálně, napříč jednotlivci a i napříč druhy, což je činí jak mocnými, tak nebezpečnými. Tento přesný a konzistentní efekt vytváří komplexní trh se třemi typy uživatelů: 

1. ti s legitimními potřebami bolesti, 
2. ti, kteří začali s platnými předpisy, ale sklouzli do zneužití, a 
3. jednotlivci hledající opioidy čistě pro rekreační opojení, bez počáteční bolesti.

Studie na čas (1990. léta XNUMX. století) poukázal na an nedostatečnou léčbu bolesti, zejména chronické bolesti, protože mnozí lékaři byli opatrní při předepisování narkotik.

Purdue's OxyContin se snažil tuto potřebu řešit pomocí vzorce s časovým uvolňováním, jehož cílem bylo omezit zneužívání. Jeden „rekreační“ uživatel poznamenal: „Většina lidí, které znám, nepoužívá OxyContin (II) dostat se ještě vysoko. Přešli k heroinu. " Mezi těmi, kteří užívají opioidy, aby se „zvedli“, užívání OxyContinu kleslo, zatímco užívání heroinu se téměř zdvojnásobilo. Podle Theodore Cicero a kol. (2012), "Ze všech opioidů, které byly v posledních 30 dnech použity k nárůstu, užívání OxyContinu kleslo...zatímco užívání heroinu se téměř zdvojnásobilo." Formule zabraňující zneužití úspěšně omezila zneužití OxyContinu…

...nehledě na neohroženost Doba novináři tipy pro sólo „uživatele“.

Purdueho historicky podmíněný marketing 

Marketingové úsilí Purdue se do značné míry opíralo o studie, které naznačovaly, že závislost je minimální riziko, když se opioidy správně užívají k léčbě bolesti. Nyní nechvalně známý odkaz byl toto 1980 písmeno k New England Journal of Medicine který tvrdil, že riziko závislosti u pacientů bez anamnézy zneužívání drog bylo menší než 1 %.

Zatímco později byla kritizována, tato studie a další jí podobné (jak je začleněno do Lékařský ústavJe Výbor pro bolestzpráva za rok 1987 "Bolest a postižení... Perspektivy."") pomohl Purdueovi (a medicíně obecně) přiblížit myšlenku, že opioidy by mohly být bezpečně předepisovány u stavů, které byly tradičně léčeny opatrněji nebo se neléčily.

Cílovým publikem Purdue Pharma pro OxyContin nikdy nebyli „závislí“ demografickí lidé, ale ti nešťastníci, kteří trpí skutečnou fyzickou bolestí způsobenou nemocí nebo zraněním.

Purdue umístěn (a informováni) tito pacienti na rozdíl od rekreačních uživatelů drog s důrazem na to, že pokud by lékaři řádně sledovali předepisování, riziko závislosti by zůstalo nízké. A Purdue se nemusel nutně mýlit. Kritici argumentují, že to bagatelizovalo rizika závislosti a stíralo hranici mezi lékařským a rekreačním využitím; přesto, stejně jako včerejší otroctví a dnešní operace sexuální identity, Purdueův přístup odrážel svou vlastní dobu: oblast zdravotnictví, která považovala úlevu od bolesti za naléhavou potřebu.

Stejně jako vymáhání práva a osobní bezpečnost spoléhají na střelné zbraně, opioidy si zachovávají svou zásadní roli při zvládání bolesti – i když rizika zneužití kriminálních živlů přetrvávají a zastiňují platné používání těchto nástrojů. Obviňovat Purdue sám o sobě míjí širší, nevyřešený problém: vyvážení legitimní lékařské potřeby s rizikem závislosti. Rozdíl mezi terapeutickým a nelegálním užíváním opiátů není Purdueovým výtvorem, ale společenským dilematem, které je třeba ještě plně vyřešit.

Tento graf zdůrazňuje předpoklady, které jsou základem vyprávění proti Purdueovi – zejména tvrzení, že Purdue uvedl veřejnost v omyl tím, že bagatelizoval rizika závislosti na opioidech (viz červené krabice, níže). Tito kritici interpretují Purdue se zaujatostí zpětného pohledu. Skutečný jazyk používaný ve vzdělávacích materiálech Purdue, jak je znázorněno vlevo, uznává rizika, aniž by obhajoval zneužití. Propagace používání kondomů nepodporuje sexuální násilí; Purdueovo zaměření na legitimní bolest nepodporuje opioidní odklon.

Když se záměr potká s realitou: Vznik pilulek a zneužívání předpisu

Chyba v Purdueově modelu nebyla ani tak v jeho původním záměru, ale v tom, co se stalo, když OxyContin vstoupil do širšího zdravotnického systému a na trh. Teoreticky měli lékaři pečlivě sledovat pacienty a zajistit, aby recepty byly použity pro legitimní účely. Ale v praxi se systém stal zralým k vykořisťování. Někteří lékaři, vedeni finanční pobídkou nebo lhostejností, začali lék předepisovat nadměrně. “Po celé zemi vyrostly pilulky, kde by lékaři psali recepty velkoobchodní dávky OxyContinu s malým lékařským odůvodněním nebo interakcí.

Jako lékař primární péče jsem byl svědkem toho, jak pacienti přicházeli do mé ordinace a tvrdili "alergie" (sic) na opioidní léky s nižšími dávkami (jako Percocet), ve snaze získat účinnější OxyContin. The černý trh s OxyContinem vzkvétal a nakonec se ustálil na ~1 dolaru za gram. Tok OxyContinu podporovaný mentalitou „pátého vitálního znaku“ vytvořil pro narkotika štíhlejší a konkurenceschopnější prostředí. Heroinoví dealeři adaptovali snižování cen a rozšíření jejich „zákaznické“ základny „uživatelů“.

Větší obrázek: Je Purdue skutečná kuřácká zbraň?

"Protože tam jsou peníze. "

(proč Willie Sutton vyloupené banky)

Prostřednictvím udržování vysokých dávek metadonu vláda sama normalizovala závislost na opioidech, čímž vytvořila úrodnou půdu pro dealery heroinu – nezávislé aktéry nevyhubitelné jako komáři. Vládou financované náhradní narkotika denně dodávají osmkrát vyšší „vysoký“ objem OxyContinu.

Pevné zdroje a firemní viditelnost z Purdue učinily hlavní cíl pro právní kroky. Tento přístup odráží minulé soudní spory proti tabákovému průmyslu a dokonce i zbrojnímu průmyslu, kde se společnost, která poskytuje legální předmět určený pouze pro dospělé – ať už kouř nebo střelnou zbraň – stala ústředním bodem soudních sporů, bez ohledu na zneužití koncovými uživateli. . Ve skutečnosti mnoho stejných právníků, kteří se zaměřili na Big Tobacco, přijalo totéž právní taktika proti Purdue, obsazení společnosti jako veřejná tvář mnohostranné epidemie. Zejména pornografové a sexuální pracovnice; dealeři marihuany a psychedelik (mnozí operují nelegálně) se těmto taktikám silné paže vyhýbají.

Finanční motivy řídí toto selektivní zaměření. NFL, přestože nemá nejvyšší míru otřesů mozku – například sport cyklistika, snowboarding a gymnastika překonal ji četností zranění – byl zaměřen pro své hluboké kapsy. Stejně jako Sacklers byla i NFL nucena vyplatit miliardy za škody spojené s jejím produktem. Ale na rozdíl od Sacklers NFL přežívá, chráněna náklonností veřejnosti jako „americká hra“. Sacklerovi neměli takovou dobrou vůli; dokonce ani univerzity a muzea, které rády přijaly jejich dary, neměly žádné pochybnosti řezání kravat a vymazání příjmení (s s výjimkou Harvardu!) při pohodlném uchovávání finančních prostředků.

Sacklerové byli vyhozeni, jejich majetek a pověst zapálena, podobně jako města obětovaná náladám BLM. Nestálá společnost: řešíme skutečné problémy – nebo si jen vybíráme společensky přijatelné cíle, které chceme spálit?

Jako husa vykrmená politikami podporujícími přístup k opiátům byl Purdue kyprý zisky, když mu stát vyřízl játra – paštika z foie gras svátek osad – zatímco hlubší, systémové problémy, které pomohl vytvořit, ponechal nedotčeny.

Dodatek, KVÍZ: která entita chybí ve veřejné představivosti jako původce opioidní epidemie? Podívejte se na tento časopis Fortune Anketa 2017Přes classaction.com.

Epidemie opiátů stonásobně explodovala s bezprecedentním zavedením narkotické udržovací „terapie“, metadonu – přístupu, který se nikdy nevztahoval na jiné závislosti, jako je alkohol, kokain, hazardní hry nebo sex. 

Tato jedinečná výjimka, zakořeněná ve schopnosti lékařské profese předepisovat a profitovat, odhaluje znepokojivé partnerství mezi vládní politikou a ziskem společnosti. Stejně jako výzkum financovaný daňovými poplatníky vydláždil cestu pro pandemii Covid-19 prostřednictvím experimentů se ziskem funkce ve Wu-chanu, slepé místo – nebo spoluúčast vlády – při podpoře modelů léčby závislosti poháněných ziskem podtrhuje její neschopnost chránit své občany. Když se vláda zmýlí, nejenže selže, ale také způsobí katastrofu.