Ztráta lékařského Mezoi a lékařského občanství

Žijeme uprostřed a Velký etický kolaps. Medicína nám v posledních čtyřech letech selhala. Ale toto selhání bylo součástí mnohem širšího selhání: Věda nás zklamala. Vláda nás zklamala. Akademie nás zklamala. Obchod nám selhal. A ano, dokonce i mnoho našich duchovních vůdců nás zklamalo. Všichni opustili kritické myšlení a morální odpovědnost v míře, kterou jsme za posledních 80 let neviděli. Všichni se „zásadně proměnili“ v postmoderní karikatury svého dřívějšího já. „Pravda“ se stala relativním pojmem. Zdá se, že vše bylo zredukováno na ideologii.

Jak jsme se sem dostali? V teorii složitosti existuje kontroverzní a upřímně řečeno často nepochopený koncept, Retrospektivní soudržnost. Často se uvádí, že jde o nedorozumění nevyhnutelnost konečného bodu rozhodnutí inflexní body v komplexním adaptivním systému. Z matematického hlediska je inflexní bod tam, kde graf funkce mění konkávnost.

Podle mého názoru není pochyb o tom, že původ společenských změn lze skutečně vysledovat v akcích podniknutých v určitých kritických okamžicích. Kritici retrospektivní koherence paradoxně zastávají názor, že od ní nesmí v budoucnu dopadne stejně, jen bychom to měli ignorovat to může velmi dobře udělat! 

Fotbaloví trenéři vědí, že určité hry fungují dobře proti určitým obranným formacím a podle toho hry nazývají. Nemusí mít vždy pravdu, ale mnohokrát ano. Aktualizují svá rozhodnutí na základě měnících se zkušeností a znalostí každého týmu soupeře. Technická analýza cenové akce v investičních nástrojích dělá totéž. Nemají pravdu vždy, ale mnohokrát ano dokud je situace v Komplexní doména, kde příčina a následek stále působí. Jakmile situace vstoupí do Chaotická doména, kde příčina a následek již nejsou racionálně propojeny, všechny sázky jsou vypnuty. Bylo by hloupé neuvažovat o podobné strategii v sociálních akcích.

Kompletní diskuse o všech prvcích, které se v a Dokonalá bouře postmodernismu vytvořit Velký etický kolaps je nad rámec této eseje. Dovolte mi zmapovat některé inflexní body v medicíně a zdravotnictví, kterých jsem byl svědkem a účastníkem.

Zpětně tyto inflexní body vedly k systematické devalvaci toho, co budu nazývat Lékařské občanství. Tento termín jsem zvolil, protože odráží větší změnu v občanství, která je popsána v pronikavé práci Victora Davise Hansona, Umírající občan: Jak progresivní elity, tribalismus a globalizace ničí myšlenku Ameriky stejně jako online kurz Hillsdale College, Americké občanství a jeho úpadek. 

Jakmile začne devalvace občanství, slouží zároveň jako a způsobit a účinek. Je to jako termonukleární reakce, která dosáhne kritičnosti. Živí se samo sebou a bez jakýchkoli modulačních zásahů roste na síle.

Co je tedy „lékařské občanství“? Hanson popisuje občana jako člověka, který je schopen určit:

• Zákony, podle kterých žijí
• Jak se ty zákony prosazují
• Základní ekonomická, sociální a politická struktura společnosti

Vzniklo v řeckých městských státech, které vznikly po staletích První doba temna který byl důsledkem imploze mykénské doby bronzové v roce 1177 před naším letopočtem. Stabilita městského státu, polis, bylo dosaženo prostřednictvím radikální myšlenky občanství. Aby byla úspěšná, udělila občanům:

• Ochrana soukromého vlastnictví

• Redukce tribalismu
• Rovná ochrana podle zákona
• Jasné hranice
• Soubor práv a povinností sdílených rovným dílem

Římané stavěli na tomto systému přidáním několika kontrol a protivah, aby se vypořádali s problémy, které se v Řecku objevily, jako například:

• Hromadění moci v příliš malém počtu rukou
• Potenciální tyranie většiny

Přidali kontroly a protiváhy a koncept občanství zůstal stabilní po staletí za republiky. Kritická byla existence silné a živé střední třídy: Mezoi or Střední. Bohatí by se mohli příliš oddělit od starostí komunity a mohli by zkorumpovat systém pro své vlastní účely. Chudí by se mohli stát příliš závislí na bohatých nebo na státu a ztratit motivaci ke spolupráci pro obecné dobro.

Systém se začal rozpadat v 5^th století, se ztrátou stejné ochrany podle zákona, erozí střední třídy, zničením účinných hranic a ztrátou systému brzd a protiváh v rámci návratu ke kmenům.

Hanson poukazuje na to, že právě tyto věci vidíme v současnosti ve Spojených státech a snižují hodnotu občanství. Můžeme to graficky vidět na úplné ztrátě bezpečnosti hranic, upřednostňování neobčanů v mnoha ekonomických programech, ekonomické destrukci střední třídy a důrazu na „diverzitu, rovnost a začlenění“. Koncept Spojených států jako „tavícího hrnce“ je považován za ponižující. Rovnost podle zákona je diskriminace. Meritokracie byla nahrazena právem. Všechny byly spojovány se sníženou hodnotou občanství.

Ve velmi reálném smyslu prošla lékařská praxe velmi podobným směrem. Když jsem v roce 1981 dokončil stipendijní výcvik, s velkou nadějí a nadšením jsem zahájil samostatnou soukromou praxi v okuloplastické a orbitální chirurgii v Milwaukee. Byl jsem prvním očním specialistou, který tak učinil v této oblasti.

V roce 1981 bylo standardem otevření soukromé praxe nebo připojení k malé skupinové praxi. Ale na obzoru byly náznaky, že se věci chystají změnit. John Geyman z Katedry rodinného lékařství Washingtonské univerzity zveřejnil svůj pohled na budoucnost lékařské praxe ve Spojených státech. Svůj článek začal citací z projevu Medical Practice v roce 1990, který přednesl Oscar Creech, děkan Lékařské fakulty Tulane University v roce 1966 na banketu Owl Club Banquet a je k dispozici zde:

Soukromá lékařská praxe již nebude existovat, jak ji známe. Lékaři budou geograficky na plný úvazek zaměstnanci komplexu zdravotního střediska, v rámci kterého budou poskytovat celkovou lékařskou péči pro obyvatele komunity, nejlépe na roční bázi, ale možná jako placení zaměstnanci federální vlády… Medicína se bude praktikovat na montážní lince...[Lékaři] se již nebudou zabývat rutinní lékařskou praxí, kterou budou vykonávat jiní, jejichž vzdělání je zaměřeno více na povolání.

Dr. Creech byl pozoruhodně předvídavý…

Ve své diskusi Dr. Geyman poznamenal, že v roce 1981:

Obecným postojem organizované medicíny a lékařského vzdělávání je upřednostňovat otevřený systém a vyhýbat se regulačním kontrolám.

Na druhé straně však upřednostňoval regulační snahy o kontrolu výběru, které specializované studenty medicíny mohou sledovat. Jako lékař primární péče správně či neprávem cítil, že medicína potřebuje výrazné posílení pracovní síly primární péče. Byl však proti tomu, aby nájezdy sester dělaly bez dozoru lékaře primární péče.

Oba lékaři byli děsivě schopni předpovídat budoucnost, ale v roce 1981 byl úspěch lékaře řízen 3 A: Schopnost, Availability a Affability a podle toho jsem pilně budoval praxi. Hledal jsem příležitosti k networkingu a kultivoval vztahy. Mohl jsem pacienty odkázat na lidi, kteří by jim podle mého osobního odhadu mohli poskytnout tu nejlepší péči. 

Nemocnice soutěžily o lékaře lékař pacienta kontroloval. Měli jsme lékařský salonek, lékařskou jídelnu v jídelně. Měli jsme pravidelné měsíční porady oddělení, čtvrtletní porady zaměstnanců a velké výroční porady. I když je někteří mohou kritizovat jako „elitářské“, kolegialita, kterou podporovala, a příležitost k neformálnímu vytváření sítí a „konzultacím na okraji domu“ velmi prospěly všem, zejména pacientům.

Můj závazek k dostupnosti a vytváření sítí byl dveřmi do lékařské politiky a organizované medicíny. Byl jsem členem několika lékařských společností, a když mě požádali o práci, těžko jsem odmítal. To vedlo ke jmenování a volených funkcí v nemocničních štábech a v lékařských organizacích. Začal jsem chodit na „schůzky“ a měl jsem vnitřní pohled na fungování systému. Čím více jsem toho viděl, tím méně se mi to líbilo.

Na straně nemocnice došlo ke sžíravému působení vedení nemocnice. Na stránce organizační medicíny existoval svůdný vliv moci. Léta jsem si to neuvědomoval, ale na osobní úrovni jsem byl postupně odtahován pryč od sebe Lékařské Mezoi. A na úrovni celé profese podobná eroze Lékařské Mezoi probíhalo.

Několik let to však bylo skvělé. První rok jsem musel „za měsíčního svitu“ v jiných kancelářích, abych vyžil, ale moje soukromá praxe vzkvétala. Vydělával jsem si pohodlný život a mohl poskytovat zlevněnou péči (někdy zdarma) těm, kteří ji potřebovali. Pokračoval jsem na dobrovolné fakultě University of Wisconsin a své akademické zájmy jsem dotoval ze své praxe. Stal jsem se lékařským ekvivalentem Hoplite, středostavovský občan-voják řeckého městského státu!

V nemocnici jsme měli ekvivalent montáže polis. Fungoval jsem podle zásad Autonomie, mistrovství a účel, kterou o 25 let později popsal Daniel Pink ve své mistrovské knize jako hlavní motivátory lidské činnosti, Drive: Překvapivá pravda o tom, co nás motivuje. 

Ale potíže byly na obzoru. V roce 1981, hvýdaje na zdravotní péči činil 9.2 % HDP, oproti 8.9 % v předchozím roce. V roce 1990 to bylo 12.1 %. V 1980. letech XNUMX. století došlo ke zvýšení nákladů na zdravotní péči a také ke snížení procenta lidí, na které se vztahuje zdravotní pojištění sponzorované zaměstnavatelem. Medicína se měnila v reakci na tyto změny v nákladech na léky a v tom, jak byly placeny. První vlna HMO zasáhla trh a kombinace strachu a chamtivosti ze strany lékařů začala věci narušovat. Bylo jasné, že lékaři již pacienta nekontrolují, protože pojišťovací plány nabízely zaměstnavatelům předplacené možnosti a zachycovaly pokyny, které byl pacient nucen dodržovat.

Podnikavé nemocnice nejprve zaujaly lékaře primární péče tím, že jim nabídly pobídky, jako jsou Hospitalists, aby se starali o své hospitalizované pacienty. Díky kombinaci takového růstu a konsolidace nemocnic do velkých konglomerátů a pojišťovacích sítí již lékaři nebyli vstupním bodem pro pacienty. Jakmile byli lékaři primární péče uzamčeni, byli specialisté do značné míry vydáni na milost a nemilost těmto sítím.

Jedno Lékařské Mezoi odpaří téměř přes noc. Personál nemocnice přestal být nezávislý. Důstojníci zdravotnického personálu se stali pouhými figurkami a zaměstnávali hlavní lékařské důstojníky, kteří převzali skutečnou manažerskou moc. Model Římská republika byl konec. Nyní to bylo Římská říše. Existovaly dvě třídy lékařů: několik členů elity šlechta kteří byli součástí sítí a nevolníci kteří udělali, co jim bylo řečeno.

Nechápejte mě špatně. Lékaři si stále vydělávali velmi dobře na živobytí, ale z velké části motivy, které Dan Pink popsal, Autonomie, mistrovství a účel, byly z obrázku systematicky odstraněny. Zbývala jen finanční odměna, a ta byla na milost a nemilost těch, kteří lékaře zaměstnávali. Lékaři, kteří si mysleli, že je jejich odbornost izoluje od těchto změn, byli v šoku, když jim jejich odkazující zdroje řekli, že již nemohou využívat jejich služby, protože mají zaměstnaného lékaře, který by mohl „udělat totéž“.

Samozřejmě to byl omyl. Mohou mít skutečně zaměstnaného lékaře, který měl stejnou pracovní náplň, ale mohou a nemusí mít stejnou odbornost. Ale to bylo vlastně jedno. Jedním z důsledků devalvace Mistrovství byla představa, že všichni „poskytovatelé“, ať už sestry, technici nebo lékaři, jsou stejní. Byly jako elektřina, kterou mohl správce zapojit do zdi, aby ji získal. Zdravotníci byli najednou pasivem místo aktivem! Vzpomínám si, jak správce kardiologické „linky“ v nemocniční síti na konferenci skutečně vysvětloval: „Vydělal bych si, kdyby nebylo ####ed lékařů!“

Představte si, že by podobné paradigma bylo zavedeno pro právníky nebo účetní. Představte si, že by všechny restaurace byly nuceny zastřešující „Pohostinskou radou“ účtovat stejné poplatky za generické „jídlo“ nebo kdyby všechna hotelová ubytování byla proplácena stejně, bez ohledu na vybavení. To by se samozřejmě nikdy nestalo. Spotřebitel by to nikdy nevydržel. Ale ve zdravotnictví je to pravidlem, částečně kvůli obtížnosti vidět „produkt“.

No, alespoň jsme zastavili ty útěky na zdravotní péči, že? Žádný! V roce 2020 vzrostl podíl HDP vynaložený na zdravotnictví na 19.5 %. To byl 56% nárůst oproti roku 1981! Došlo současně ke zvýšení spokojenosti pacientů o 56 %? 56% nárůst spokojenosti nebo 56% nárůst zdraví?

Nebyl jsem imunní vůči těmto titánským změnám. Zjistil jsem, že pracuji tvrději za menší odměnu. Velká část mé práce byla s pacienty s traumatem, kteří často neměli žádné pojištění. V minulosti, když jsem byl za své vybrané pacienty dobře kompenzován, jsem mohl tuto ztrátu vstřebat, ale nyní bylo téměř nemožné v tom pokračovat.

Aby toho nebylo málo, protože většina mých kolegů přestala přijímat tísňová volání, všechny tyto traumatické případy připadly mně. Musel jsem zrušit dobrovolně platící pacienty, abych uvolnil místo k operaci těch, kteří nemají vůbec žádné pojištění. Stalo se to neudržitelné a přijal jsem místo profesora oftalmologie na lékařské fakultě, což mi umožnilo pokračovat v aktivní praxi, dokud výhřez ploténky neukončil mou kariéru chirurga kvůli necitlivosti a slabosti mé dominantní ruky. 

Stále existovaly kapsy lékařů, kteří mohli ovládat svůj osud, ale byli vytlačeni z klasické profese péče o nemocné pacienty. Mnoho lékařských specialistů začalo dodávat Concierge péče ve kterém by se starali za měsíční poplatek. Jelikož se jednalo pouze o návštěvy na úřadech, nehrozila jim katastrofická péče ani operace v nemocnici. V mém oboru Okuloplastika a Orbitální chirurgie udělali ti nejlepší a nejchytřejší dramatický posun do estetiky. Kosmetická chirurgie, výplně a vylepšení se staly prominentnější součástí jejich služeb, zvláště pokud si přáli zůstat bez zaměstnání v nemocnici, na klinice nebo v síti. 

Do roku 2020 byla scéna kompletně připravena Velký etický kolaps. Covid, a ještě přesněji, naše reakce na něj, posunula systém přes okraj. Většina lékařů, kteří se skutečně starali o nemocné pacienty, byla buď přímo zaměstnána, nebo byla nucena uposlechnout diktátu třídy administrátorů. The Lékařské Mezoi existoval pouze v paměti a mnoho novějších lékařů to nikdy nezažilo! The Lékařské Mezoi, kteří možná byli v minulosti schopni vnést do obrazu racionalitu, čelili jednotné frontě Big Pharma, Big Government a dlouho zajaté Big Organized Medicine. 

Lékaři nyní poslouchali pokyny svých hlavních lékařů nebo děkanů, protože na tom záviselo jejich živobytí. Kognitivní disonance byla překážkou i v úvahu, že diktáty vlády nebyly založeny ve skutečnosti. Ti, kdo nesouhlasili, byli rozdrceni v akcích, které svou profesionální tvrdostí připomínaly římskou reakci na ně Spartacusova vzpoura otroků. 

Zvrátit nebo dokonce otupit to bude monumentální úkol. Stejně jako vytvoření této obludnosti trvalo roky a bylo z velké části způsobeno vládním nařízením, bude trvat i náprava. Změna jedné části tohoto Komplexní adaptivní systém pravděpodobně ovlivní ostatní. Nezamýšlené důsledky mohou věci zhoršit. Bude to vyžadovat společné úsilí lékařů, sester, lékařů a ošetřovatelských pedagogů, správců nemocnic, odborníků na zdravotní politiku, ekonomů atd.

VŠECHNY budou muset pochopit Komplexita a nejen k tomu přistupovat jako k a Složitý problém. Budou se muset podívat na celý problém a ne na něj jen ze své vlastní úzké perspektivy. Musí pochopit, že položit správnou otázku je stejně důležité jako dospět ke správné odpovědi. Příliš často jsme jednali na základě správné odpovědi na špatný problém a věci jsme ještě zhoršili.

Jedna věc je však jistá: zaprvé vládou podporované uložení rozmanitost, rovnost a začlenění musí být odstraněny. Jako Victor Davis Hanson poukazuje na to,, to jsou absolutní kotvy pro fungování životaschopného občanství (včetně a Zdravotnictví občanství) a střední třída. Toho dosáhne pouze politická změna v této zemi. Je ironické uvažovat o tom, že nejvýznamnější pokrok v oblasti veřejného zdraví v roce 2024 nemusí být v rukou lékařů, vědců, epidemiologů nebo odborníků na veřejné zdraví., ale v rukou voličů této země.

Až to budete číst, budeme vědět, jestli je to vůbec možné...