Komplexní věda medicíny vyžaduje svobodu

V roce 1971 jsem byl studentem prvního ročníku medicíny a měl jsem problémy. Studovali jsme hrubou anatomii a zdálo se, že jsem ničemu nerozuměl. V té době byl v módě „regionální přístup“ k anatomii. Začali jsme pitvat „zadní trojúhelník krku“ na našich mrtvolách. Dovolte mi citovat z a nedávný text o anatomii:

Zadní krční trojúhelník je klinicky relevantní anatomická oblast, která obsahuje mnoho důležitých vaskulárních a nervových struktur. Klinický aspekt anatomie obsažený v zadním krčním trojúhelníku je užitečný pro širokou škálu lékařských specializací, včetně anesteziologie, otolaryngologie, fyzikální medicíny a rehabilitace a dalších. Mezi tepnami a nervy v této oblasti existují anatomické variace, stejně jako variace v nomenklatuře. Tento článek bude sloužit ke zmírnění nejednoznačnosti poskytnutím alternativní nomenklatury, je-li to použitelné…

Zadní krční trojúhelník ohraničující velkou anatomickou oblast se dále dělí na dva menší trojúhelníky dolním omohyoidním svalem. Tyto pododdělení zahrnují týlní a podklíčkové trojúhelníky. Týlní trojúhelník je ohraničen spodním břichem omohyoidního svalu, m. trapezius a m. sternocleidomastoideus. Podklíčkový trojúhelník, někdy označovaný jako supraklavikulární trojúhelník, je ohraničen spodním bříškem omohyoidního svalu, klíční kosti a m. sternocleidomastoideus.

HUH???

Stal jsem se beznadějně ztraceným! Stále jsem se ptal, odkud tyto svaly, nervy, krevní cévy a fascie pocházejí a kam se vložily! Prostě to nedávalo smysl. CO tyto věci udělaly? PROČ tam tyto struktury byly? S každým dalším dnem jsem byl víc a víc zmatený. Uvědomil jsem si, že musím nějak udělat něco jiného, ​​abych mohl projít tímto kurzem! Pak jsem objevil Grayova anatomie a dosáhl bodu obratu, který jsem potřeboval.

Předchůdce Grayova anatomie byl poprvé publikován v Londýně v roce 1858. Na rozdíl od regionálního přístupu, který jsme studovali, je organizován jako a systémový přístup k předmětu. Věci mi okamžitě klaply. Anatomie se stala jedním z mých nejsilnějších předmětů a zůstala jím po celou moji kariéru. Tvořila základ pro mou diplomovou práci pro vstup do Americké společnosti oftalmické plastické a rekonstrukční chirurgie, jakož i pro řadu publikací a prezentací. Všechno se to stalo kvůli a rozdíl v perspektivě.

V roce 1979 televizní pořad Připojení s Jamesem Burkem se začalo vysílat. Multidisciplinární přístup k invenci a inovacím mě okamžitě uchvátil. Uvědomil jsem si, že stejně jako ve své zkušenosti s anatomií jsem byl a lumper a ne a rozdělovač. Byl jsem přitahován k slovesa stejně jako k substantiva. Později, když jsem se dozvěděl o teorii sítí, jsem viděl, že mě to více pohltilo hrany než uzly. V Organizačních schématech mě upoutalo šipky a ne boxy.

V medicíně a vlastně v celé společnosti se mnohé změnilo. To, co bylo nyní nemyslitelné, se stalo normou. I když by to mohla být diskuse na celou knihu o „souvislostech“ mezi tím vším, soustředím se pouze na vytváření smyslu pro titánské změny v medicíně, zdravotnictví a samotném „zdraví“ v posledních několika desetiletích. dosažení inflexního bodu, který určí budoucí způsob existence nás všech.

Věrný vzorci Burkeho v PřipojeníVe 20. století se formulovalo několik nesourodých myšlenek. Začali odlišně od sebe a nakonec se srazili a vytvořili problém, kterému všichni čelíme v katastrofě, které čelí zdravotní péče. 

Postmodernistický skepticismus Velkého vyprávění byl na vzestupu. „Pravda“ se stala proměnlivým pojmem, protože byla považována za založenou na individuální zkušenosti. V tomto kontextu se mezi novou levicí a rodícími se vůdci vzdělávání v této zemi ujala kritická teorie, zejména jak ji zastával Herbert Marcuse a další z Frankfurtské školy. V tomto pohledu ztratily staré představy o logice a objektivní realitě svůj prvořadý význam.

Mezitím, a zdánlivě paradoxně, výzkumy kvantové fyziky a studia nelineárních dynamických systémů vytvořily nově nalezené aplikace v takových oblastech, jako je ekonomie. Brian Arthur vyvinul svůj koncept zvyšující se návratnosti, který zpochybňuje klasické myšlení o důležitosti smyček negativní zpětné vazby. Klíčové setkání vedlo v roce 1984 k založení Institutu Santa Fe. To svedlo dohromady vyšetřovatele z různých oborů, aby prozkoumali fungování komplexních adaptivních systémů. Tento rozkvět vědy o složitosti vytvořil nové chápání fungování fyzického, sociálního, ekonomického a biologického světa.

V roce 1999 David Snowden vyvinul to, co nazval Cynefin Framework. Toto velšské slovo je poněkud obtížné adekvátně přeložit, ale popisuje úhel pohledu, ze kterého lze rozumět doménám jednoduchého, složitého, komplexního, chaotického a neuspořádaného. On a jeho spolupracovníci popsali, jak se tyto domény liší, pokud jde o takové věci, jako jsou vztahy mezi systémem a agenty v tomto systému, příčina a následek a reakce na problémy v každé z těchto domén. Čtení tohoto článek byl můj vlastní úvod do Complexity Science.

To mi pomohlo pochopit jinak záhadné odpovědi, které jsme měli při našich pokusech aplikovat „vědeckou metodu“ na některé projekty zlepšování kvality ve zdravotnictví. Fungovaly dobře v „pouze komplikované“ doméně, ale při pokusu o řešení problémů, které byly „skutečně složité“, selhaly. To byly „zlé problémy“, které popsal Rittel a Webber V 1970.

Complexity Science poskytla nástroje pro aplikaci akcí na teorie organizačních věd, které jsem se naučil od Davida Logana na Marshall School of Business na University of Southern California. Logan a jeho spoluautoři popsal zásadní význam organizační kultury při určování organizační výkonnosti:

V posledním desetiletí jsme používali modelování založené na agentech k vizualizaci, v silico, účinnost různých intervencí k maximalizaci výkonnosti organizace. Organizační kulturu definujeme jako: Vzorec a kapacita pro konstruktivní přizpůsobení založené na sdílené historii, základních hodnotách, účelu a budoucnosti viděné prostřednictvím rozmanitých perspektiv.

Organizace jsou vystaveny neustálým stresům, vnějším i vnitřním. Tyto stresy vždy vyvolají reakci...někdy reakcí není žádná změna. Adaptaci lze tedy považovat za kontinuální, ale rozhodující je, zda je či není konstruktivní.

Ale ani to není jednoduché zjistit! V komplexních adaptivních systémech je horizont předvídatelnosti velmi, velmi krátký. To, co se může zdát krátkodobě výhodné, vede ke katastrofě, když se na to díváme z větší perspektivy. Zde je naprosto nezbytné porozumět práci Elinor Ostromové, abychom viděli čistý účinek všech těchto základních principů jak na zdravotní péči, tak na širší obraz zdraví samotného.

Jiní autoři viděli zdravotní péči jako společný zdroj a naléhali na aplikaci Ostromových konceptů v Vládnout Dolní sněmovně. Tyto pojmy zahrnují Proměnné 10:

1. Velikost systému zdrojů – mírná územní velikost nejvíce napomáhá samoorganizaci.
2. Produktivita systému – sebeorganizace je méně pravděpodobná, že bude fungovat, pokud je zdroj buď nadbytečný, nebo je již vyčerpán.
3. Předvídatelnost dynamiky systému – například některé rybářské systémy se blíží matematickému chaosu, takže samoorganizace je neproveditelná. (sic)
4. Mobilita zdrojových jednotek – sebeorganizace se stává obtížnější u mobilních než stacionárních jednotek, např. v řece versus jezeře.
5. Počet uživatelů – transakční náklady mohou být vyšší u větších skupin, ale takové skupiny mohou také mobilizovat více zdrojů. Čistý efekt závisí na dalších proměnných a na provedených úkolech.
6. Vedení – vysoké dovednosti a zavedené zkušenosti mezi vedoucími napomáhají sebeorganizaci.
7. Normy a sociální kapitál – ve smyslu sdílených morálních a etických standardů.
8. Znalost socioekologického systému – více, pokud lépe.
9. Význam zdrojů pro uživatele – tam, kde jsou zdroje životně důležité, je sebeorganizace snadnější.
10. Pravidla kolektivní volby – která mohou snížit transakční náklady.

a tyto 8 principů:

1. Definujte jasné hranice skupiny.
2. Přizpůsobte pravidla používání běžného zboží místním potřebám a podmínkám.
3. Zajistěte, aby se ti, kterých se pravidla týkají, mohli podílet na úpravách pravidel.
4. Zajistěte, aby vnější orgány respektovaly práva členů komunity na tvorbu pravidel.
5. Vyvinout systém, prováděný členy komunity, pro sledování chování členů.
6. Používejte odstupňované sankce pro porušovatele pravidel.
7. Poskytujte dostupné a levné prostředky pro řešení sporů.
8. Vybudujte odpovědnost za řízení společného zdroje ve vnořených vrstvách od nejnižší úrovně až po celý propojený systém.

Pokud je zdravotní péče (a celé zdraví samotné) vnímána jako společný zdroj zdrojů a skutečně komplexní adaptivní systém, má metodologie Ostromu vysokou pravděpodobnost, že vytvoří nezbytné konstruktivní přizpůsobení vnitřním a vnějším stresům, které dnes ve zdravotnictví vidíme. Nicméně eroze objektivní pravdy a logiky v našem postmoderním světě, spojená s primátem ideologie nad etikou v kritické teorii, vytvořila pozadí pro inflexní bod na začátku jara 2020. 

Interakce systému a agentů byla silně nakloněna směrem k systému. Vliv Big Pharma, Big Tech a Big Politics na poskytování zdravotní péče, výzkum a vzdělávání byl téměř úplný. Poskytování péče bylo z velké části korporativní nebo v rukou obrovských akademických systémů. Jednotliví profesionálové měli velmi málo klíčových prvků autonomie, mistrovství a účelu, které popsal Dan Pink jako rozhodující pro motivaci.

Více poskytovatelů primární péče bylo přitahováno k „praxi vrátného“, aby znovu získali některé z těchto prvků. V mé vlastní oblasti oční chirurgie se ti nejlepší a nejchytřejší rozhodli omezit svou praxi na estetiku. 

Nezbytná spolupráce mezi zúčastněnými stranami popsaná Ostromem k účinnému řízení společného fondu zdrojů byla otrávena. Podle rámce Cynefin bylo to, co bylo ve skutečnosti komplexním systémem fungujícím podle naléhavého řádu, vytlačeno do pouze složitého systému s vynuceným řádem. Medicína a pravděpodobně celé zdravotnictví a zdraví samotné se staly přerybněným rybolovem. Vyhoření bylo nevyhnutelné a jen otázkou času.

Byli jsme varováni před možnými problémy s touto koncentrací moci mimo ruce skutečných pečovatelů Baffy a spoluautoři v zásadním článku, který se objeví v American Journal of Medicine v srpnu 2019:

Vzhledem k tomu, že používání složitých digitálních nástrojů a rychle rostoucích elektronických databází vyžaduje pokročilé počítačové dovednosti, internetové megaspolečnosti jako Google, Amazon, Facebook a Apple se mohou zajímat o to, aby stály v čele další transformace a překonaly současné zainteresované strany v odborné komunikaci a rozvinuly více uživatelských přátelské nástroje. Takový vývoj by mohl potenciálně vést k tomu, že několik velkých entit bude ovládat brány vědeckého poznání, což je střízlivá myšlenka.

Covid byl skutečně uchvácen jako katalyzátor „Skvělý reset“ s podtitulem „V každé krizi je příležitost. Bylo docela ohromující, že tento projekt mohl být vyvinut tak brzy po vzniku Covidu. Kritici byli ostře obviňováni z „konspirační teorie“ a šíření „dezinformací…“

Věci nedopadly přesně podle očekávání Klause Schwaba. Objevila se nepředvídatelnost skutečně komplexního adaptivního systému, a to i při pokusu o to, aby se dostal do vnuceného řádu. Odvážní disidenti odmítli souhlasit s tím, o čem věděli, že je to nesprávný diktát. Zdravotníci, záchranáři a příslušníci armády a duchovenstva se odmítli podřídit a hlasitě to vyjádřili, a to i přes intenzivní tlak a osobní a profesionální náklady. Zejména, Velká Barringtonova deklarace bylo nemožné ignorovat.

Vlivní komentátoři, někteří z nich členové elity, předkládali pádné argumenty s využitím nového média Substack. Tyto vzkvétaly podobně jako brožury a příruční listy předchozí podzemní disent.

Když to píšu, medicína je stále „V divočině“, ale vidím rozjasňující se horizont. Stále potřebujeme formulovat protipól nihilismu postmodernismu a kritické teorie. Stále potřebujeme znovu nastolit svobodu slova a intelektuální svobodu v poskytování zdravotní péče a vzdělávání. Stále potřebujeme povýšit pravdu nad ideologii. Ale teď si myslím, že je to možnost.

A jednoho dne se podíváme na slova Winstona Churchilla, která popisují kritickou roli RAF v roce 1940 těm stejně odvážným jedincům, kteří o 80 let později bojovali proti stejně skličujícím přesile:

Nikdy v oblasti lidských konfliktů nebylo tolik dluženo tolika až tak málo.