Etická selhání éry COVID-19

Tyto dva příběhy o pandemii Covid-19 se nadále střetávají, protože přibývají důkazy o skutečných výsledcích mimořádných strategií, které vlády nasadily, aby se pokusily epidemii zastavit. Potvrdily nově vznikající důkazy rozhodnutí, která vlády během posledních tří let činily? Zejména byli eticky oprávněni uvalovat na své obyvatelstvo tvrdé mandáty?

Na začátku samozřejmě neexistoval žádný důkaz, že by blokování fungovalo – nula. Protože nikdy předtím nebyli souzeni, neexistovaly žádné nashromážděné znalosti, které by mohly pokračovat.

Existovala pouze teorie a modelování a je důležité zdůraznit, že modelování není empirický důkaz.

A dokonce ani počáteční modelování neukázalo, že by preferovanou strategií byla univerzální uzamčení. Jak jsem již uvedl dříve, nechvalně známý Neil FergusonZpráva o 9“ ve skutečnosti ukazuje nejnižší epidemickou křivku vyplývající z kombinace opatření včetně omezení pouze pro osoby starší 70 let. 

Je zajímavé, že tým z University of Edinburgh provozoval verzi stejného modelu s určitými úpravami (zejména „Počítáme také úmrtí ve všech vlnách, nejen v první“) a dospěl k podobným závěrům. Tabulka 3 in jejich zprávu shrnuje neintuitivní zjištění, včetně toho, že:

přidání uzavření škol do scénáře s izolací případů, domácí karanténou a sociálním distancováním u lidí starších 70 let by zvýšilo celkový počet úmrtí v celé simulaci. Navíc ukazuje, že sociální distancování u osob starších 70 let by bylo účinnější než obecné sociální distancování.

Pak šli dále a zjistili, že: 'Silnější intervence...jsou spojeny s potlačením infekce, takže je pozorována druhá vlna, jakmile jsou intervence zrušeny:' 

Když jsou intervence zrušeny, stále existuje velká populace, která je vnímavá, a značný počet lidí, kteří jsou infikováni. To pak vede k druhé vlně infekcí, která může mít za následek více úmrtí, ale později. Další blokování by vedlo k opakující se sérii vln infekce, pokud by nebylo dosaženo imunity stáda vakcinací, což model neuvažuje.

Shrnuto: 'Odkládání šíření covid-19 znamená, že stále více lidí je nakažlivých a jsou k dispozici pro nakažení starších věkových skupin, z nichž pak mnohem větší část zemře.' To je znázorněno na jejich obrázku 1, na kterém je prvních pět scénářů stejných jako ve Fergusonově zprávě 9, s dalšími třemi scénáři znázorňujícími scénáře druhé (nebo pozdější) vlny s obecným sociálním distancováním nebo sociálním distancováním pro osoby starší 70 let.

Klíč: JIP =jednotka intenzivní péče; PC=uzavření místa; CI = izolace případu; HQ=domácí karanténa; SDOL70=sociální distancování nad 70 let; SD = obecný sociální distancování.

Žádné z těchto modelů nemusí být spolehlivé (viz níže), ale jde o to, že stejný model, který spustil blokování, také naznačuje, že střednědobé výsledky mohou být nepříznivé, takže experimentování s blokováním bylo nebezpečným experimentem, skokem do tmy. . Vlády netušily, zda nouzová opatření ve střednědobém horizontu zvýší nebo sníží i úmrtnost na COVID-19, natož úmrtnost celkovou.

To je vážné, protože důkazy o „vedlejších škodách“ nebo nepříznivých účincích blokování přibývají. 

Projekt Světová banka odhaduje, že kombinované účinky samotné pandemie a karanténních opatření vedly k tomu, že v roce 97 bylo v chudobě o 2020 milionů více lidí než v předchozím roce. Je pravděpodobné, že většina těchto nepříznivých účinků pochází z blokování, protože chudší země mají převážně mladší populaci, která je k této nemoci méně náchylná. Byli nuceni snášet tvrdé zásahy, které nebyly ani vzdáleně ospravedlnitelné vzhledem k jejich nižšímu rizikovému profilu. 

Li a kol. přezkoumali 256 studií po celém světě o účincích blokování na starší lidi, děti/studenty, populaci s nízkými příjmy, migrující pracovníky, osoby ve vězení, osoby se zdravotním postižením, sexuální pracovníky, oběti domácího násilí, uprchlíky, etnické menšiny a osoby ze sexuálních a genderové menšiny a shrnul svá zjištění:

Ukazujeme, že dlouhodobá osamělost, duševní strádání, nezaměstnanost, ztráta příjmu, potravinová nejistota, rozšířená nerovnost a narušení přístupu k sociální podpoře a zdravotním službám byly nezamýšlenými důsledky fyzického distancování, které mělo dopad na tyto zranitelné skupiny, a zdůrazňujeme, že opatření k fyzickému distancování zhoršila zranitelnost různé zranitelné skupiny obyvatel.

Můžeme si být jisti, že zvýšená nezaměstnanost a duševní stres budou v nadcházejících letech zvyšovat zátěž nemocí.

Townsend a Owens to potvrdili Uzavírky ničí duševní zdraví a pohodu mladých lidí, zjistili, že zkušenost s depresí mezi mladými lidmi během blokování byla o 55 procent vyšší než před pandemií. 

Robertson a kol. zkoumali účinek snížených intervencí na zdraví matek a dětí a zjistili:

Náš nejméně závažný scénář (snížení pokrytí o 9.8–18.5 % a zvýšení plýtvání o 10 %) během 6 měsíců by měl za následek 253,500 12,200 dalších úmrtí dětí a 39.3 51.9 dalších úmrtí matek. Náš nejzávažnější scénář (snížení pokrytí o 50–6 % a zvýšení plýtvání o 1,157,000 %) během 56,700 měsíců by měl za následek XNUMX XNUMX XNUMX dalších úmrtí dětí a XNUMX XNUMX dalších úmrtí matek.

Objevila se hrozivá varování, že COVID-19 prořízne pásy obyvatel indických slumů, kde lidé žijí jeden na druhém. Malan a kol. zjistili, že 54 procent populace ve slumech v Bombaji bylo pozitivně testováno ve srovnání s 16.1 procenty v „non-slumech“. Ale také zjistili, že úmrtnost na infekci ve slumech byla pouze 0.076 procenta ve srovnání s 0.263 procenty v jiných slumech. 

To vrhá celou hypotézu sociálního distancování k zemi. Obyvatelé slumů měli nižší úmrtnost než jejich lépe situovaní sousedé. Autoři to suše komentují: "Tato výrazná variabilita v prevalenci na odděleních také zdůrazňuje význam geografických variací pro epidemiologické modelování a politické diskuse o imunitě stáda." Možná, že pokud chceme, aby se populace co nejrychleji dostala do stádní imunity, měli bychom je všechny spojit dohromady, ne je držet od sebe!

Obyvatelé slumů měli štěstí – indická karanténa as tím spojená panika vyhnala nesčetné množství dalších z měst a zpět do jejich domovských vesnic. Tak jako Jesline a kol. komentář: 'Koncept sociálního distancování nemá pro migranty žádný význam, protože přetrvávají ještě palčivější a palčivější problémy nejistoty a hladu.' 

Tyto dokumenty jasně ukazují, že chudí snášeli četná traumata a rizika, a není důvod se domnívat, že z toho měli prospěch.

Co se stalo v bohatých zemích?

Zde je graf od Australského statistického úřadu (ABS), který ukazuje všechny příčiny a nadměrnou úmrtnost za období šesti let do konce roku 2020 v mém domovském státě Victoria:

Na tomto obrázku jsou dva nápadné rysy.

Za prvé, vrchol v roce 2020 byl o něco nižší než vrchol epidemie chřipky v roce 2017. Ale rok 2020 měl být první vlnou pandemie jednou za sto let srovnatelné s pandemií chřipky v roce 1918. Přesto se zdá, že úmrtnost ze všech příčin v roce 2020 bude pouze na vrcholu očekávaného rozmezí. 

Za druhé, epidemická křivka nemá žádný vztah k tomu, co bylo předpovězeno ICL nebo místním modelováním. Neexistuje žádná známka zploštění křivky, ačkoli Melbourne mělo nejdelší (kumulativní) uzamčení na světě. Ve skutečnosti je křivka ve skutečnosti ostřejší než ta z roku 2017. Modelování je srovnávací, takže byste očekávali, že srovnání mezi křivkou „nedělat nic“ a intervenční křivkou bude přenosné napříč lokalitami, pokud budou mít teoretické předpoklady nějakou platnost. . Viktoriánská epidemická křivka vypadá jako křivka „nedělat nic“, navzdory nejtvrdším intervencím, o které se kdy pokusili.

Můžeme také porovnávat se sousedním státem Nový Jižní Wales. Grafy a tabulky zde ukazují, že Nový Jižní Wales měl v každém roce pandemie nižší nadměrnou úmrtnost, a to navzdory opatrnějšímu přístupu k blokování. Ukazují také, že nadměrná úmrtnost v Austrálii se v letech 2021 a 2022 celkově zvýšila, protože vládní intervence šly dále. Nyní byl rok 2021 rokem „očkování +“ (jak uzamčení, tak očkování), zatímco v roce 2022 vlády od blokování ustoupily a spoléhaly pouze na očkování. Úmrtnost se opět zvýšila. 

Užitečné jsou případové studie ostrovních zemí, které byly během karantény relativně izolované. Například Island měl ve srovnání s Novým Zélandem také opatrnější přístup, který se řídil strategií zmírňování namísto snahy Nového Zélandu o eliminaci. Místní odborníci, kteří se zabývají vyšetřováním COVID-19 na Novém Zélandu vyjádřete svůj názor'Úspěch Islandu udržet případy a úmrtí COVID na relativně nízké úrovni bez použití přísných omezení vedl k otázce, zda by Nový Zéland mohl dosáhnout podobných výsledků bez uzavření hranic a blokování.' Nevyhnutelně se uchýlí ke svému modelování a tvrdí, že Nový Zéland mohl dosáhnout lepších výsledků, kdyby zavedl blokování dříve, i když Nový Zéland tvrdě šel jen čtyři dny po vyhlášení pandemie 11. března 2020. 

Takže tlak na zavedení blokování je ve stejný den, kdy je vyhlášena pandemie (nejlépe dříve!), v době, kdy není nic známo o jejích charakteristikách a relevantních rizikových faktorech. A to bude opět provedeno na základě modelování, které není důkazem.

Zdá se, že hypotéza uzamčení není falzifikovatelná. Ať už jsou empirické výsledky jakékoli, odborníci předepisují více omezení. Většina dotazů na COVID-19 však bude akceptovat potřebu rychlejšího zavedení blokování. To povede pouze k tomu, že vlády budou spokojené a přijmou opatření příliš brzy, pokud jde o ohniska, která se tolik nešíří.

Skotské vyšetřování COVID-19 zvolilo „nový“ přístup a zadalo přezkoumání důkazů v rámci medicíny založené na důkazech, která rozlišuje mezi typy důkazů, z nichž některé jsou spolehlivější než jiné. Většina akademických prací, které jsou ve prospěch intervencí, je založena na „observačních“ studiích, které jsou náchylné ke zkreslení vyplývajícím z relativně nekontrolovaných vzorků populace, které vybírají, spíše než na spolehlivějších a vysoce hodnocených randomizovaných kontrolovaných studiích (RCT). . 

Doktora Crofta zprávy je důsledný a systematický. Celková zjištění:

• V roce 2020 existovaly vědecké důkazy na podporu používání některých fyzických opatření (např. časté mytí rukou, používání OOPP v nemocničních zařízeních) přijatých proti COVID-19.
• U ostatních opatření (např. nařčení obličejových masek mimo zdravotnická zařízení, uzamčení, sociální distancování, testovací, sledovací a izolační opatření) buď v roce 2020 nebyly k dispozici dostatečné důkazy na podporu jejich používání – nebo nebyly žádné důkazy; důkazní základna se v uplynulých třech letech podstatně nezměnila.
• Tvrdilo se, že restriktivní opatření zavedená během pandemie COVID-19 vedla k individuálním, společenským a ekonomickým škodám, kterým bylo možné předejít a k nimž nemělo dojít.
• Zůstává nejasné, zda očkování proti COVID-19 mělo za následek méně úmrtí na COVID-19.

Světové vlády se v březnu 2020 pustily do velkého experimentu a zavedly tvrdá a nevyzkoušená opatření proti celé populaci bez jakýchkoli důkazů nebo nedostatečných důkazů, že by uspěly. Myšlenka, že úplné uzamčení povede k lepším výsledkům, byla hypotéza, hypotéza, kterou bylo potřeba otestovat, než bude nasazena v široké populaci. Vlády měly pověřit RCT, aby otestovaly hypotézy, že uzamčení a další nefarmaceutické intervence by zlepšily celkové výsledky. Nikdy to neudělali. 

RCTS byly provedeny pro vakcíny, ale bylo shromážděno jen několik měsíců dat, než byly odslepeny a vlády začaly schvalovat a dokonce nařizovat vakcíny. To bylo dlouho předtím, než se mohl objevit úplný obrázek o jejich nepříznivých účincích. A testy neprokázaly, že by vakcíny mohly zachránit životy nebo dokonce „zpomalit šíření“. 

Ale Fraiman a kol. analyzovali data ze studií mRNA vakcín Pfizer a Moderna a zjistili, že: 'V kombinaci bylo o 16 % vyšší riziko závažných nežádoucích účinků u příjemců vakcíny mRNA.' Žádali, aby byly provedeny „formální analýzy škod a přínosů“, ale to nebylo slyšet. RCT vakcíny zdaleka zaostávaly za osvědčenými postupy a vlády měly při vytváření politiky uznat jejich omezení.

Základem etiky lékařského výzkumu je nutnost provádět přísné a prověřovací testy neprokázaných intervencí, čehož si uvědomuji jako předseda Etického výboru pro lidský výzkum malého lékařského ústavu. The Norimberský zákoník vyžaduje, aby účastníci experimentu, jehož výsledek není znám, dali svůj dobrovolný souhlas s plným vědomím možných rizik. Tohle se nikdy nestalo. Také "experiment by měl být proveden tak, aby se předešlo zbytečnému fyzickému a duševnímu utrpení a zranění." Nebyla věnována dostatečná nebo žádná pozornost minimalizaci utrpení. Tyto principy jsou umocněny v Helsinská deklarace.

Obhajoba by tvrdila, že hrozba byla tak velká, že se vlády nemohly dočkat provedení RCT. Bez RCTS ale nevěděli (a stále nevědí), zda přínosy převažují nad náklady. V krizové situaci veřejného zdraví není ospravedlnitelné zavádět opatření s masivními nepříznivými účinky na základě toho, že by mohla fungovat teoreticky nebo ve virtuální realitě (modelování). Ioannidis a kolegové předložili silnou kritiku prognózování a modelování zde a zde („Odhady účinku nefarmaceutických intervencí COVID-19 nejsou robustní a vysoce závislé na modelu“).

Strategie musí projít právním testem nezbytnosti. Tvrdší opatření by nemělo být zaváděno, pokud by také fungovalo mírnější opatření. Ve skutečnosti je to zapsáno do viktoriánské legislativy veřejného zdraví. Ale Bendavid a kol. analyzovali data z 10 zemí a zjistili, že přísnější opatření neměla žádný významný příznivý vliv na nárůst případů ve srovnání s mírnějšími opatřeními.

Vlády musí zvolit nejméně škodlivá opatření, u kterých lze rozumně očekávat, že celkově dosáhnou požadovaného výsledku, což by mělo být snížení nadměrného počtu úmrtí nejen v krátkodobém, ale i ve střednědobém a dlouhodobém horizontu. A snížení úmrtnosti na jednu konkrétní nemoc není obhajitelné, pokud by mohlo zvýšit úmrtnost na jiné nemoci, například prostřednictvím odložených zdravotních a lékařských schůzek během blokování, což má za následek, že vážné zdravotní stavy nejsou zachyceny dostatečně včas.

Když se vlády pustily do tohoto velkého experimentu, neměly tušení, co dělají. Bezohledně porušili všechny známé kodexy lékařské etiky a zásadu nezbytnosti zjevně, aniž by je vzali v úvahu. Nezvažovali jiné udržitelné strategie, jako je umožnění šíření imunity stáda v mladších věkových skupinách, zatímco se zaměřují na ochranu starších věkových skupin. Bylo vyvěšeno několik červených vlajek, ale vlády je projely přímo kolem nich a jednoduše ignorovaly jakékoli důkazy o škodách a neudělaly žádný pokus o optimalizaci politiky a minimalizaci škod na co největší možnou míru. To představuje největší selhání etiky veřejného zdraví v zaznamenané historii.

To není žádná konspirační teorie. Moje pracovní hypotéza je, že si všichni zúčastnění mysleli, že dělají správnou věc. Obvinění z trestného činu nedbalosti by však mělo být zváženo vzhledem k obrovskému počtu lidí, kteří utrpěli nepříznivé účinky těchto opatření zbytečně a neúměrně jejich riziku COVID-19.