Rozumná a soucitná strategie proti Covidu

Mým dnešním cílem je zaprvé představit fakta o tom, jak smrtící COVID-19 vlastně je; za druhé prezentovat fakta o tom, kdo je COVID ohrožen; za třetí, prezentovat některá fakta o tom, jak smrtelná byla rozsáhlá blokování; a za čtvrté, doporučit změnu ve veřejné politice.

1. Úmrtnost na COVID-19

Při diskusi o termínech COVID musíme rozlišovat COVID případy z COVID infekce. Mnoho strachu a zmatku vyplynulo z nepochopení rozdílu. 

Letos jsme hodně slyšeli o „úmrtnosti případů“ COVID. Na začátku března byla úmrtnost v USA zhruba tři procenta – téměř tři z každých sta lidí, kteří byli začátkem března identifikováni jako „případy“ COVID, na něj zemřeli. Srovnejte to s dneškem, kdy je známo, že úmrtnost na COVID je menší než polovina jednoho procenta. 

Jinými slovy, když Světová zdravotnická organizace na začátku března prohlásila, že tři procenta lidí, kteří na COVID onemocní COVID, umírají, mýlili se minimálně o jeden řád. Úmrtnost na COVID je mnohem blíže 0.2 nebo 0.3 procenta. Důvod vysoce nepřesných časných odhadů je jednoduchý: na začátku března jsme neidentifikovali většinu lidí, kteří byli nakaženi COVIDem.

„Úmrtnost případů“ se vypočítá vydělením počtu úmrtí celkovým počtem potvrzených případů. Abychom však získali přesnou míru úmrtnosti na COVID, číslo ve jmenovateli by mělo být počtem lidí, kteří byli nakaženi – počtem lidí, kteří skutečně měli nemoc – spíše než počet potvrzených případů. 

V březnu byla jako případy označena pouze malá část nakažených lidí, kteří onemocněli a šli do nemocnice. Ale většina lidí, kteří jsou infikováni COVID, má velmi mírné příznaky nebo vůbec žádné příznaky. Tito lidé nebyli v prvních dnech identifikováni, což vedlo k velmi zavádějící úmrtnosti. A to je to, co řídilo veřejnou politiku. Ještě horší je, že to dál zasévá strach a paniku, protože představa příliš mnoha lidí o COVID je zamrzlá v zavádějících datech z března.

Jak tedy získáme přesnou míru úmrtnosti? Abychom použili odborný termín, testujeme séroprevalenci – jinými slovy, testujeme, abychom zjistili, kolik lidí má v krevním oběhu důkazy o tom, že měli COVID. 

U některých virů je to snadné. Každý, kdo měl například plané neštovice, má v sobě stále tento virus – zůstává v těle navždy. COVID na druhou stranu, stejně jako ostatní koronaviry, v těle nezůstává. Někdo, kdo je infikován COVIDem a poté se z toho vykašle, bude vůči němu imunní, ale stále v něm nebude žít. 

Co tedy potřebujeme otestovat, jsou protilátky nebo jiné důkazy, že někdo měl COVID. A dokonce i protilátky časem vyblednou, takže testování na ně stále vede k podcenění celkových infekcí. 

Séroprevalence je to, na čem jsem pracoval v prvních dnech epidemie. V dubnu jsem provedl řadu studií s použitím testů protilátek, abych zjistil, kolik lidí v kalifornském okrese Santa Clara, kde žiji, bylo nakaženo. V té době bylo v kraji identifikováno asi 1,000 50,000 případů COVID, ale naše testy protilátek zjistily, že bylo infikováno 50 0.2 lidí – tj. bylo 100krát více infekcí než zjištěných případů. To bylo nesmírně důležité, protože to znamenalo, že úmrtnost nebyla tři procenta, ale blíže 1,000 procenta; ne tři ze XNUMX, ale dva z XNUMX. 

Když to vyšlo, byla tato studie Santa Clara kontroverzní. Ale věda je taková a způsob, jakým věda testuje kontroverzní studie, je zjistit, zda je lze replikovat. A skutečně, nyní existuje 82 podobných séroprevalenčních studií z celého světa a středním výsledkem těchto 82 studií je úmrtnost asi 0.2 procenta – přesně to, co jsme našli v okrese Santa Clara. 

Na některých místech byla úmrtnost samozřejmě vyšší: v New Yorku to bylo více než 0.5 procenta. Na jiných místech byla nižší: sazba v Idahu byla 0.13 procenta. Tato variace ukazuje, že úmrtnost není pouze funkcí toho, jak smrtící virus je. Je to také funkce toho, kdo se nakazí, a kvality systému zdravotní péče. V prvních dnech viru naše zdravotnické systémy zvládaly COVID špatně. Částečně to bylo způsobeno neznalostí: prosazovali jsme například velmi agresivní léčbu, jako je použití ventilátorů, které by při zpětném pohledu mohly být kontraproduktivní. A částečně to bylo kvůli nedbalosti: na některých místech jsme zbytečně dovolili nakazit se spoustě lidí v domovech pro seniory.

Ale sečteno a podtrženo je, že úmrtnost na COVID je v blízkosti 0.2 procenta.

2. Kdo je v ohrožení?

Jediným nejdůležitějším faktem o pandemii COVID – pokud jde o rozhodování, jak na ni reagovat na individuální i vládní úrovni – je to, že není stejně nebezpečná pro každého. To se ukázalo velmi brzy, ale z nějakého důvodu naše zprávy o veřejném zdraví nedokázaly tuto skutečnost dostat na veřejnost.

Stále se zdá, že je obecný názor, že COVID je stejně nebezpečný pro všechny, ale to nemůže být dále od pravdy. Mezi úmrtností starších lidí ve věku 70 a více let a úmrtností dětí je tisícinásobný rozdíl. V jistém smyslu je to velké požehnání. Kdyby to byla nemoc, která přednostně zabíjela děti, reagoval bych úplně jinak. Faktem ale je, že pro malé děti je tato nemoc méně nebezpečná než sezónní chřipka. Letos ve Spojených státech zemřelo více dětí na sezónní chřipku než na COVID dvakrát nebo třikrát. 

Zatímco pro děti COVID není smrtelný, pro starší lidi ano hodně smrtelnější než sezónní chřipka. Pokud se podíváte na studie po celém světě, úmrtnost na COVID u lidí ve věku 70 a více let je asi čtyři procenta – čtyři ze 100 mezi 70 a staršími, na rozdíl od dvou z 1,000 v celkové populaci. 

Opět platí, že tento obrovský rozdíl mezi nebezpečím COVID pro mladé a nebezpečím COVID pro staré je nejdůležitějším faktem o viru. Přesto to nebylo dostatečně zdůrazněno ve zprávách o veřejném zdraví nebo vzato v úvahu většinou tvůrců politik. 

3. Termín uzamčení

Rozsáhlá blokování, která byla přijata v reakci na COVID, jsou bezprecedentní – blokování nebylo nikdy předtím vyzkoušeno jako metoda kontroly nemocí. Ani tato uzamčení nebyla součástí původního plánu. Původním zdůvodněním blokování bylo, že zpomalení šíření nemoci zabrání přetížení nemocnic. Zanedlouho se ukázalo, že to není žádný strach: v USA a ve většině světa nemocnicím nikdy nehrozilo přetížení. Přesto byla uzamčení zachována a ukazuje se, že to má smrtící účinky. 

Ti, kteří se odvažují mluvit o ohromných ekonomických škodách, které následovaly po karanténách, jsou obviňováni z bezcitnosti. Ekonomické úvahy nejsou nic ve srovnání se záchranou životů, říká se. Nebudu tedy hovořit o ekonomických dopadech – budu mluvit o smrtelných dopadech na zdraví, počínaje skutečností, že OSN odhaduje, že letos zemře hlady dalších 130 milionů lidí v důsledku ekonomické škody způsobené uzamčením. 

Za posledních 20 let jsme vyvedli miliardu lidí na celém světě z chudoby. Letos obracíme tento pokrok do té míry – nutno opakovat – že podle odhadů bude hladovět dalších 130 milionů lidí.

Dalším výsledkem blokování je, že lidé přestali přivádět své děti na očkování proti nemocem, jako je záškrt, černý kašel (černý kašel) a obrna, protože byli vedeni k tomu, že se báli COVID více, než se báli těchto smrtelnějších nemocí. Neplatilo to jen v USA Osmdesát milionů dětí na celém světě je nyní ohroženo těmito nemocemi. Udělali jsme značný pokrok v jejich zpomalení, ale teď se vrátí.

Velké množství Američanů, i když měli rakovinu a potřebovali chemoterapii, nepřišlo na léčbu, protože se více báli COVID než rakoviny. Jiní vynechali doporučené screeningy rakoviny. V důsledku toho uvidíme nárůst rakoviny a úmrtnosti na rakovinu. Ve skutečnosti se to již začíná projevovat v datech. Budeme také svědky vyššího počtu úmrtí na cukrovku kvůli tomu, že lidé postrádají sledování diabetu. 

Problémy s duševním zdravím jsou svým způsobem to nejšokující. V červnu letošního roku průzkum CDC zjistil, že jeden ze čtyř mladých dospělých mezi 18 a 24 lety vážně uvažoval o sebevraždě. Lidské bytosti koneckonců nejsou určeny k tomu, aby žily samy. Máme být ve společnosti jeden s druhým. Není překvapivé, že zavírání mělo psychologické účinky, které mělo, zejména mezi mladými dospělými a dětmi, kterým byla odepřena tolik potřebná socializace. 

Ve skutečnosti to, co děláme, je, že vyžadujeme od mladých lidí, aby nesli břemeno kontroly nad nemocí, které jim hrozí malé nebo žádné riziko. To je zcela zpět od správného přístupu.

4. Kam jít odtud

Minulý týden jsem se setkal s dalšími dvěma epidemiology — Dr. Sunetra Gupta z Oxfordské univerzity a Dr. Martin Kulldorff z Harvardské univerzity – v Great Barrington, Massachusetts. My tři pocházíme z velmi odlišného disciplinárního prostředí a z velmi odlišných částí politického spektra. Přesto jsme dospěli ke stejnému názoru – názoru, že rozšířená politika blokování byla zničující chybou v oblasti veřejného zdraví. V reakci na to jsme napsali a vydali Velkou Barringtonovu deklaraci, kterou lze zobrazit – spolu s vysvětlujícími videi, odpověďmi na často kladené otázky, seznamem spolusignatářů atd. – online na www.gbdeclaration.org. 

Prohlášení zní:

Jako epidemiologové infekčních chorob a vědci v oblasti veřejného zdraví máme vážné obavy z škodlivých dopadů převládající politiky COVID-19 na fyzické a duševní zdraví a doporučujeme přístup, který nazýváme cílená ochrana. 

Pocházíme zleva i zprava az celého světa, zasvětili jsme svou kariéru ochraně lidí. Současné blokovací politiky mají zničující účinky na krátkodobé i dlouhodobé veřejné zdraví. Výsledky (abychom jmenovali alespoň některé) zahrnují nižší proočkovanost dětí, zhoršující se výsledky kardiovaskulárních onemocnění, méně screeningů rakoviny a zhoršující se duševní zdraví – což povede k vyšší nadúmrtnosti v nadcházejících letech, přičemž nejtěžší budou mít dělnickou třídu a mladší členy společnosti. zátěž. Držet studenty mimo školu je vážná nespravedlnost. 

Udržování těchto opatření, dokud nebude k dispozici vakcína, způsobí nenapravitelné škody a nepřiměřeně poškodí znevýhodněné osoby.

Naštěstí naše chápání viru roste. Víme, že zranitelnost vůči COVID-19 je u starých a nemohoucích lidí více než tisíckrát vyšší než u mladých lidí. Pro děti je COVID-19 skutečně méně nebezpečný než mnoho jiných škod, včetně chřipky. 

Jak se v populaci buduje imunita, riziko infekce pro všechny – včetně zranitelných – klesá. Víme, že všechny populace nakonec dosáhnou stádní imunity – tj. bodu, ve kterém je míra nových infekcí stabilní – a že tomu může pomoci (ale není to závislé na) vakcíně. Naším cílem by proto mělo být minimalizovat úmrtnost a sociální škody, dokud nedosáhneme stádní imunity. 

Nejsoucitnějším přístupem, který vyvažuje rizika a přínosy dosažení imunity stáda, je umožnit těm, kteří jsou vystaveni minimálnímu riziku smrti, žít svůj život normálně, aby si vybudovali imunitu vůči viru prostřednictvím přirozené infekce, a zároveň lépe chránit ty, kteří jsou na nejvyšší úrovni. riziko. Říkáme tomu soustředěná ochrana.

Přijetí opatření na ochranu zranitelných osob by mělo být hlavním cílem reakcí veřejného zdraví na COVID-19. Domovy s pečovatelskou službou by například měly využívat personál se získanou imunitou a provádět časté PCR testování ostatních zaměstnanců a všech návštěvníků. Střídání zaměstnanců by mělo být minimalizováno. Důchodci žijící doma by si měli nechat dovézt potraviny a další náležitosti až domů. Pokud je to možné, měli by se s rodinnými příslušníky setkávat spíše venku než uvnitř. Lze zavést obsáhlý a podrobný seznam opatření, včetně přístupů k vícegeneračním domácnostem, a je v rámci možností a možností odborníků v oblasti veřejného zdraví. 

Těm, kteří nejsou zranitelní, by mělo být okamžitě umožněno vrátit se do normálního života. Jednoduchá hygienická opatření, jako je mytí rukou a pobyt doma, když je nemocný, by měl praktikovat každý, aby se snížil práh imunity stáda. Školy a univerzity by měly být otevřeny pro osobní výuku. Měly by se obnovit mimoškolní aktivity, jako je sport. Mladí dospělí s nízkým rizikem by měli pracovat normálně, spíše než z domova. Měly by se otevřít restaurace a další podniky. Umění, hudba, sport a další kulturní aktivity by se měly obnovit. Lidé, kteří jsou více ohroženi, se mohou zúčastnit, pokud si to přejí, zatímco společnost jako celek požívá ochrany, kterou zranitelným poskytují ti, kteří si vybudovali stádní imunitu.

***

Na závěr bych měl říci něco o myšlence stádní imunity, kterou někteří lidé špatně charakterizují jako strategii nechat lidi zemřít. Za prvé, stádní imunita není strategie – je to biologický fakt, který platí pro většinu infekčních chorob. I když vymyslíme vakcínu, budeme spoléhat na stádní imunitu jako na konečný bod této epidemie. Vakcína pomůže, ale stádní imunita je to, co to ukončí. A za druhé, naší strategií není nechat lidi umírat, ale chránit zranitelné. Známe lidi, kteří jsou zranitelní, a známe lidi, kteří zranitelní nejsou. Chovat se dál, jako bychom tyto věci neznali, nemá smysl. 

Můj poslední bod se týká vědy. Když se vědci vyslovili proti politice blokování, došlo k obrovskému odporu: "Ohrožujete životy." Věda nemůže fungovat v takovém prostředí. Neznám všechny odpovědi na COVID; nikdo to nedělá. Věda by měla být schopna objasnit odpovědi. Ale věda nemůže dělat svou práci v prostředí, kde je každý, kdo zpochybňuje status quo, zavřen nebo zrušen.

K dnešnímu dni podepsalo Velkou Barringtonskou deklaraci více než 43,000 XNUMX lékařů a vědců z oblasti veřejného zdraví a lékařů. Deklarace tak nepředstavuje okrajový pohled ve vědecké komunitě. Toto je ústřední část vědecké debaty a do debaty to patří. Prohlášení může podepsat i široká veřejnost.

Společně si myslím, že se můžeme dostat na druhou stranu této pandemie. Ale musíme se bránit. Jsme na místě, kde je naše civilizace ohrožena, kde hrozí přetržení pout, která nás spojují. Neměli bychom se bát. Na virus COVID bychom měli reagovat racionálně: chránit zranitelné, léčit lidi, kteří se nakazí, soucitně, vyvinout vakcínu. A zatímco děláme tyto věci, měli bychom vrátit civilizaci, kterou jsme měli, aby léčba neskončila horší než nemoc. 

Přetištěno se svolením autora od V první řadě.