WHO a pandemická reakce – měly by mít důkazy význam?

[Celá zpráva ve formátu PDF je k dispozici níže]

Základy tvorby politiky

Všechny intervence v oblasti veřejného zdraví mají náklady a přínosy a obvykle jsou pečlivě zvažovány na základě důkazů z předchozích intervencí doplněných odborným posudkem, pokud jsou tyto důkazy omezené. Takové pečlivé posouzení je zvláště důležité tam, kde negativní účinky intervencí zahrnují omezení lidských práv a dlouhodobé důsledky zbídačení. 

Zjevným příkladem jsou reakce na pandemie. Svět se právě vynořil z události Covid-19, která měla poskytnout vynikající příklad, protože na obyvatelstvo byly široce uvaleny nové restriktivní zásahy, zatímco některé země nabízejí dobré komparátory tím, že se většině těchto omezení vyhýbají.

WHO nazývá taková opatření Public Health and Social Measures (PHSM) a používá také do značné míry synonymní termín nefarmaceutické intervence (NPI). I když předpokládáme, že země budou i nadále požívat plné suverenity nad svými národními politikami, na doporučeních WHO záleží, už jen kvůli epistemické autoritě nebo utváření očekávání. V roce 2021 WHO založila a Pracovní skupina PHSM která v současné době vyvíjí a výzkumná agenda na účinky PHSM. V rámci této kompetence se očekává, že WHO znovu důkladně přezkoumá svá doporučení týkající se PHSM, aby odrážela poučení z Covid-19. Předpokládá se, že tento proces bude dokončen do roku 2030. 

Je proto zvláštní, že WHO, aniž by poskytla jakékoli srovnání nákladů a přínosů Covid-19, uzavřela v roce 2023 setkání se zúčastněnými stranami v oblasti veřejného zdraví z 21 zemí s výzva k akci na všechny země „umístit PHSM jako zásadní protiopatření vedle vakcín a terapeutik pro připravenost a reakci na epidemie a pandemie“. S členskými státy, které mají koncem května hlasovat o doporučení WHO v rámci Mezinárodních zdravotnických předpisů (IHR) účinně vázat, „zavazuje se, že se bude řídit doporučeními generálního ředitele před jejich vydáním, dalo by se očekávat, že tato doporučení budou založena na důkladném a transparentním přezkoumání, které odůvodňuje jejich uložení.“

IHR Benchmarks

V roce 2019 WHO definovala „benchmarky pro mezinárodní zdravotnické předpisy (‎IHR)‎ kapacity“, které nezahrnovaly PHSM. Ačkoli se MZP stále revidují, referenční hodnoty byly v roce 2024 aktualizovány jako „měřítka pro posílení kapacit v oblasti zdravotní nouze.' Aktualizace obsahuje nová měřítka pro PHSM, o nichž WHO uvádí, že „hrají okamžitou a kritickou roli v různých fázích zdravotních mimořádných událostí a přispívají ke snižování zátěže zdravotnických systémů, aby mohly pokračovat základní zdravotnické služby a účinné vakcíny a terapeutika. mohou být vyvinuty a nasazeny s maximalizovanými účinky na ochranu zdraví komunit.“

V novém dokumentu se uvádí, že PHSM „sahá od sledování, vysledování kontaktů, nošení masek a fyzického distancování až po sociální opatření, jako je omezení masových shromažďování a úprava otevírání a zavírání škol a podniků“. Byl zahrnut nový benchmark pro PHSM. Například pro splnění úrovně „prokázané kapacity“ se nyní od států očekává, že „přezkoumají a upraví politiky a implementaci PHSM na základě včasného a pravidelného hodnocení dat“ a „zavedou celovládní mechanismy s dobře definovaným řízením“. a mandáty zavést příslušné PHSM.“

Dokument však také uznává, že PHSM může mít „nezamýšlené negativní důsledky na zdraví a blahobyt jednotlivců, společností a ekonomik, například zvýšením osamělosti, nedostatku potravin, rizikem domácího násilí a snížením příjmu a produktivity domácností“ [ tj. zvýšit chudobu]. V souladu s tím bylo zavedeno další nové měřítko: „Ochrana živobytí, kontinuita podnikání a kontinuita systémů vzdělávání a učení je na místě a funguje během mimořádných zdravotních situací.“ Zdá se, že narušení zejména školní docházky se nyní očekává během mimořádných zdravotních situací, jak se odráží ve srovnávacích kritériích zahrnujících „politiku alternativních způsobů poskytování školního stravování a další sociální ochranu související se školou a školou, když jsou školy zavřeny z důvodu mimořádných událostí“. I když je toto měřítko potenciálně zakořeněno v uznání škod způsobených reakcí na Covid-19, toto měřítko také ilustruje, do jaké míry nyní událost Covid-19 utváří představu o tom, jak vypadá pandemická reakce. Žádná jiná pandemie nebo zdravotní nouze nebyla nikdy řešena podobně dlouhotrvajícími narušeními ekonomiky nebo vzdělávání. 

Kromě toho se podle měřítek pro opatření hraniční kontroly nyní od států očekává, že „vypracují nebo aktualizují právní předpisy (týkající se screeningu, karantény, testování, sledování kontaktů atd.), aby umožnily provádění opatření souvisejících s mezinárodním cestováním. Aby státy splnily kritérium „prokázané kapacity“, musí „zřídit izolační jednotky k izolaci a karanténě podezřelých případů přenosných nemocí u lidí nebo zvířat“.

Due Research

Tato nová měřítka ilustrují pozoruhodný odklon od pokynů WHO před onemocněním Covid. Nejpodrobnější taková doporučení byla vypracována v roce 2019 dokument na základě systematického přehledu nefarmaceutických intervencí u pandemické chřipky. Navzdory tomu, že se SARS-CoV-2 šíří podobně jako chřipka, jsou tyto pokyny od roku 2020 široce ignorovány. Dokument z roku 2019 například uváděl, že uzavření hranic nebo karanténa zdravých kontaktních osob nebo cestujících se „za žádných okolností nedoporučuje“. Izolace pacientů byla doporučena jako dobrovolná s tím, že uzavření pracovišť i na 7–10 dní může nepřiměřeně poškodit lidi s nízkými příjmy.

Před rokem 2020 nebyly nejdiskutovanější PHSM, které nyní WHO navrhuje, nikdy implementovány ve velkém měřítku a údaje o jejich účincích byly proto vzácné. Například recenze z roku 2019 doporučovala nošení roušek při symptomech a v kontaktu s ostatními, a dokonce „podmínečně doporučovala“ nošení roušek, když jsou asymptomatickí během těžkých pandemií čistě na základě „mechanické věrohodnosti“. Vskutku, dvě metaanalýzy randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) s obličejovými maskami zveřejněných v roce 2020 nezjistilo žádné významné snížení přenosu chřipky nebo chřipce podobných onemocnění. 

Dnes máme spoustu důkazů o účincích PHSM během éry Covid. Přesto by stěží mohlo být více neshod ohledně účinnosti. A Zpráva Královské společnosti dospěl k závěru, že blokování a příkazy k maskování snížily přenos a jejich přísnost korelovala s jejich účinností. Mezitím a meta-analýza odhaduje, že průměrná karanténa v Evropě a Severní Americe krátkodobě snížila úmrtnost na covid pouze o tři procenta (at vysoká cena) a aktualizované Recenze Cochrane stále nenašli žádné důkazy o účinnosti masek v komunitních prostředích (natož maskování mandátů) v RCT. Nižší úroveň omezení v severských zemích byla spojena s některými z nich nejnižší nadměrná úmrtnost ze všech příčin ve světě v letech 2020 až 2022, včetně Švédska, které se nikdy neuchýlilo k obecným blokádám nebo k maskovacím mandátům. 

Nová doporučení

Bez ohledu na různé důkazy o účinnosti a škodlivosti a na probíhající 7letý proces hodnocení WHO začala WHO revidovat doporučení týkající se PHSM. The první publikace z nově zahájené iniciativy WHO Připravenost a odolnost proti vznikajícím hrozbám (PRET), nazvané „Plánování pandemií respiračních patogenů“, obhajuje „preventivní přístup k prevenci infekcí v rané fázi události“, který „zachrání životy“, a říká tvůrcům politik, aby "Buďte připraveni aplikovat přísné PHSM, ale po omezenou dobu, abyste minimalizovali související nezamýšlené zdravotní, živobytí a další socioekonomické důsledky." Tato doporučení nejsou založena na žádném systematickém přezkoumání nových důkazů, jak se o to pokusila směrnice o chřipce z roku 2019, ale převážně na nestrukturovaných, názorově založených kompilacích „poučení“ výborů svolaných WHO.

Verze WHO z roku 2023Řízení epidemií'příručka, poprvé publikováno v 2018 a má za cíl informovat zaměstnance zemí WHO a ministerstva zdravotnictví, ilustruje tento nedostatek důkazů. Porovnání obou vydání stejného dokumentu ukazuje výraznou normalizaci PHSM z éry Covid-19. Například dřívější verze doporučovala nemocným lidem nošení roušek během těžkých pandemií jako „extrémní opatření“. Revidovaná příručka nyní doporučuje maskovat každého, nemocného i zdravého, a to nejen během těžkých pandemií, ale dokonce i v případě sezónní chřipky. Zahalování obličejů již není zjevně považováno za „extrémní opatření“, ale normalizováno a vykreslováno jako podobné mytí rukou.

Jinde verze 2018 „Řízení epidemií“ uvedla:

Viděli jsme také, že mnoho tradičních omezovacích opatření již není účinných. Měly by být proto znovu přezkoumány ve světle očekávání lidí ohledně větší svobody, včetně svobody pohybu. Opatření, jako je například karanténa, kdysi považovaná za samozřejmost, by byla dnes pro mnohé populace nepřijatelná.

Vydání z roku 2023 to upravuje takto:

Také jsme viděli, že zavedení a udržení mnoha tradičních omezovacích opatření je náročné. Opatření, jako je karanténa, mohou být v rozporu s očekáváním lidí na větší svobodu, včetně svobody pohybu. Digitální technologie pro sledování kontaktů se staly běžnými v reakci na Covid-19. Ty však přicházejí s obavami o soukromí, bezpečnost a etické otázky. Omezovací opatření by měla být znovu přezkoumána ve spolupráci s komunitami, na která mají dopad.

WHO již nepovažuje karanténu za neefektivní a nepřijatelnou, ale pouze za „náročnou k zavedení a udržení“, protože může být v rozporu s očekáváním lidí. 

Nová sekce „infodemie“ poskytuje rady, jak řídit očekávání lidí. Státy se nyní vyzývají, aby zřídily „tým pro řízení infodemie“, který „odhalí dezinformace a dezinformace, které by mohly mít negativní zdravotní dopad na lidi a komunity, a přitom respektoval jejich svobodu projevu“. Opět nejsou poskytnuty důkazy o tom, proč je tato nová oblast doporučení potřebná, jak se rozhoduje o „pravdě“ v tak složitých a heterogenních situacích nebo jak budou řešeny potenciální negativní dopady dusivé výměny informací a diskuse o složitých otázkách.

Infodemický management v praxi

Tedros Adhanom Ghebreyesus, generální ředitel WHO, nedávno ujistil svět v projevu: 

Dovolte mi, abych byl jasný: WHO během pandemie Covid-19 nikomu nic nevnucovala. Žádné zamykání, žádné maskování, žádné očkovací příkazy. Nemáme na to sílu, nechceme to a nesnažíme se to získat. Naším úkolem je podporovat vlády vedením podloženým důkazy, radami a v případě potřeby zásobami, abychom jim pomohli chránit jejich lidi.

Toto není jediný příklad, kdy WHO přijala proaktivní strategii „řízení infodemie“, jak doporučuje státům, aby tak učinily. The nejnovější návrh Pandemické dohody obsahuje nový odstavec:

Nic v Pandemické dohodě WHO nelze vykládat tak, že poskytuje sekretariátu Světové zdravotnické organizace, včetně generálního ředitele WHO, jakoukoli pravomoc řídit, nařizovat, měnit nebo jinak předepisovat domácí zákony nebo politiku kterékoli strany nebo nařizovat nebo jinak uložit jakékoli požadavky, aby smluvní strany podnikly konkrétní kroky, jako je zákaz nebo přijetí cestujících, uložení očkovacích mandátů nebo terapeutických nebo diagnostických opatření nebo provedení blokování.

Posledně jmenované tvrzení je zvláště pozoruhodné, protože ignoruje navrhované změny MZP doprovázející pandemickou dohodu, jejichž prostřednictvím se země zavazují dodržovat budoucí doporučení týkající se PHSM v rámci právně závazné dohody, zatímco pandemická dohoda žádné takové návrhy neobsahuje. 

WHO slibuje, že bude „podporovat vlády poradenstvím založeným na důkazech“, ale zdá se, že prosazuje doporučení PHSM, která jsou v rozporu s jejich vlastními pokyny, bez jakékoli zjevné nové důkazní základny. Vzhledem k tomu, že se zemím dařilo bez dodržování vysoce restriktivních opatření, a vzhledem k dlouhodobým dopadům sníženého vzdělání a ekonomického zdraví na lidské zdraví, zdá se, že zásada „neškodit“ vyžaduje větší opatrnost při uplatňování těchto následných politik. Politiky potřebují důkazní základnu, aby ospravedlnily jejich přijetí. Vzhledem k trajektorii přirozených ohnisek, na rozdíl od tvrzení WHO, je nezvyšuje seZdá se, že je vhodné očekávat od WHO, než přinutí členské státy, aby riskovaly zdraví a ekonomický blahobyt svého obyvatelstva, až bude příště vyhlášena pandemie nebo zdravotní stav nouze.

The-WHO-and-Pandemic-Response-Should-Evidence-Matter