Paradox domu s pečovatelskou službou

Měl být uveden název tohoto příspěvku studie která byla vydána v roce 2022. Donedávna mi tato publikace chyběla, možná kvůli jejímu neinformativnímu názvu: „Kvalita pečovatelského domu, úmrtí na COVID-19 a nadměrná úmrtnost.“ Nic nenasvědčuje otřesným nálezům.

Závěr z dlouhého dokumentu je opakem toho, co by si mnozí mysleli: čím větší úsilí o zmírnění dopadů v amerických domovech pro seniory, vyšší počet obětí během pandemie. Tyto snahy nejenže z velké části nedokázaly snížit úmrtnost na Covid, ale přidaly také úmrtí bez Covid. Čím více se snažili zmírnit, tím horší byl výsledek.

Pracovní verze článku byla rozeslána v říjnu 2020. První rukopis byl do časopisu předložen v březnu 2021 a odeslání finální verze trvalo autorům deset měsíců, což je mnohem déle, než je obvyklé. Předpokládám, že autoři výsledky neočekávali, přesto je odvážně přijali. Aby byla zajištěna jejich platnost, přidali další data a provedli mimořádnou „analýzu robustnosti“. Zdá se, že autoři usilovně pracovali, aby potěšili recenzenty (pravděpodobně anonymní), kteří pravděpodobně preferovali, aby byl rukopis pohřben.

Vytvořil jsem tři vzorky klíčových výsledků z tabulky 3, zvýraznil čísla a přidal šipky.

Aniž bychom zacházeli do technického vysvětlení, výše zvýrazněná čísla nám říkají, že celková úmrtnost v amerických pečovatelských domech byla spojena s jejich hodnocením kvality: čím vyšší kvalita, tím vyšší vyšší počet úmrtí. Tyto výsledky jsou konzistentní ve třech po sobě jdoucích obdobích: květen až září 2020, září až prosinec 2020 a prosinec 2020 až duben 2021. Navíc se vztah mezi hodnocením kvality a úmrtností postupem času zesiloval. Je také „monotónní“; jmenovitě pozorované v každé po sobě jdoucí dvojici hodnocení kvality. (Skupina s 1 hvězdičkou chybí, protože slouží jako reference pro ostatní.)

Proč souviselo hodnocení kvality domu s pečovatelskou službou přímospíše než obráceně k úmrtnosti ze všech příčin během pandemie? Odpověď je také uvedena v tabulce 3: čím vyšší hodnocení, tím vyšší počet non-Covid úmrtí.

Bylo hodnocení kvality pečovatelského domu nepřímo spojeno s úmrtností na Covid? 

Pouze v první periodě pozorujeme inverzní asociaci (tři po sobě jdoucí záporná čísla). A bylo to nedostatečné k tomu, abychom negovali přímou souvislost s úmrtností jiných než covidů.

Proč se zvýšila úmrtnost jiných než covidů, když byla kvalita domova pro seniory vyšší? 

Autoři navrhují nejpravděpodobnější kauzální vysvětlení. Hodnocení kvality bylo náhradou za dodržování pokynů pro zmírňování. Čím vyšší byla kvalita pečovatelského domu, tím přísněji byly dodržovány oficiální pokyny. A tyto pokyny měly širokou škálu nepříznivých důsledků, které autoři popisují jako „nešťastné nevýhody těchto raných politik, které mohly negativně ovlivnit zdraví obyvatel pečovatelských domů“.

S odvoláním na příslušné studie upřesňují některé mechanismy: extrémní izolaci, která může být u Alzheimerovy choroby smrtelná; jídla bez dozoru vedoucí ke ztrátě hmotnosti; nedostatek společných aktivit, což omezovalo cvičení a prodlužovalo čas strávený v posteli; a velký pokles pravidelné lékařské péče o křehké, starší obyvatele. Tyto věrohodné mechanismy jsou zdokumentovány děsivě osobní příběhy.

Od autorů se rozcházím ve dvou hlavních bodech. Za prvé, neříkají ani slovo o podstatném nesprávném přisuzování úmrtí Covidu. Za druhé, a to je důležitější, věří, že očkování obyvatel pečovatelských domů sehrálo významnou roli na začátku roku 2021. 

Tomuto tématu jsem věnoval několik esejů (Pandemie Covid: Nekonvenční analytické eseje). Účinnost vakcín Covid proti úmrtí Covid byla dočasná a přinejlepším průměrná. S největší pravděpodobností to tak bylo blízko nuly or negativní u křehkých seniorů.

V současné době je široce uznáváno, že vakcíny Covid nesnížily riziko infekce, ale úředníci stále tvrdí, že snížili riziko úmrtí v případě infekce. S využitím dat z tabulky 1 v článku ukážu, že úmrtnost případů (CFR) se během očkovací kampaně nesnížila. Ani vakcíny proti Covidu nesnížily úmrtnost na Covid a všechny příčiny u této zranitelné populace. Nakonec použiji údaje z tohoto článku k výpočtu hrubých odhadů nadměrné úmrtnosti v pečovatelských domech v USA a podílu, který by měl být připisován škodlivým snahám o zmírňování.

Autoři uvedli pouze kumulativní míry ve čtyřech časových bodech, nerovnoměrně rozmístěných. Poslední období zahrnovalo očkovací kampaň (od ledna 2021). Moje tabulka níže ukazuje míru případů a úmrtí Covid v každém období a celkově (téměř jeden rok). 

CFR, jak je vypočítáno z údajů v článku, se v posledním období nesnížilo, a to i přes vysokou proočkovanost v domovech pro seniory. Byla prakticky totožná s CFR v prvním období a vyšší než CFR ve druhém období.

Na základě údajů CDC bylo asi 25 % úmrtí na covid v USA nesprávně přiřazené v prvních pěti měsících roku 2021. Tato úmrtí byla způsobena jinými základními podmínkami a došlo by k nim, i kdyby nedošlo k žádné pandemii. Nepřispěly k nadměrné úmrtnosti. Pokud použijeme korekci na poslední období (zima/jaro), míra skutečných úmrtí na Covid byla 2.3 (místo 3.1) a CFR byla 16.2 % (2.3/14.22), podobně jako CFR v bezprostředním před- období očkování.

Oba výpočty vedou ke stejnému závěru. CFR během vakcinačního období byla podobná CFR v dřívějším období, buď prvním nebo druhým.

Následující tabulka ukazuje měsíční úmrtnost (Covid, non-Covid a všechny příčiny) ve stejných obdobích. Tyto sazby (na 100 lůžek) byly vypočteny vydělením sazby za období počtem dní v období a vynásobením 30.

V posledním řádku jsem odhadl míru úmrtí ze všech příčin na 100 obyvatel (%) s přihlédnutím k odhady obsazenosti v každém období. 

Pokud použijeme předchozí korekci na třetí období (zima/jaro), míra skutečných úmrtí na Covid byla 0.49 místo 0.66 a míra úmrtí bez Covid byla 1.81 místo 1.64. Tyto sazby (na 100 lůžek) jsou podobné jako v prvním období (0.46 a 1.76). Při zohlednění nižší obsazenosti jsou poněkud vyšší. Ať tak či onak, měsíční míra úmrtí na Covid během období očkování nebyla nižší než míra v prvním období bez vakcín.

Mezidobí bylo nejkratší. Jak se každý rok očekávalo, měsíční úmrtnost ze všech příčin byla na podzim vyšší než v létě, ale zdá se, že je to způsobeno pouze vyšší úmrtností na covid. To však nemusí platit, protože nesprávné přiřazování úmrtí Covid pravděpodobně přetrvávalo po celou dobu pandemie v různé míře. Časově závislé odchylky v nesprávném přiřazení, které je obtížné odhadnout, vnášejí do jakékoli studie trendů úmrtnosti na Covid určitou nejistotu.

Bez ohledu na to se úmrtnost ze všech příčin na 100 obyvatel mezi zimou/jarem a podzimem významně nelišila (poslední řádek). Ani přínos vakcín Covid, pokud existují, ani jejich (nezpochybnitelná) krátkodobá úmrtnost se neodrážejí v úmrtnosti ze všech příčin. Frekvence byly nízké.

Celkově každý měsíc zemřelo asi 3.2 % obyvatel. To je téměř 40 % za jeden rok. Dokážeme odhadnout nadměrnou úmrtnost v této zranitelné populaci?

Přibližné výpočty níže spolu s heuristickými argumenty.

Vysoká úmrtnost lidí, kteří jsou přijati do pečovatelského domu, je dobře známá, ale údaje jsou skoupé. Americká studie z let 2012–2013 uvádí 35% roční úmrtnost nově přiznaní obyvatelé. Obyvatelé, kteří jsou pozorováni během jednoho roku, však byli přijímáni v různých dřívějších časech. Někteří z nich jsou starší, ale možná zdravější (přeživší). Norská studie nově přijatých rezidentů zjistila stabilní mortalitu přeživší kohorty během tří let sledování. Asi jedna třetina zbývající kohorty zemřela každý rok.

Jestliže očekávaná („normální“) úmrtnost v amerických pečovatelských domech byla během pandemie 33 %, byla nadúmrtnost za 12 měsíců kolem 20 %. A pokud byla očekávaná úmrtnost pouze 30 %, byla nadúmrtnost kolem 30 %.

Přestože počet obětí byl velmi vysoký, mnoho životů bylo pravděpodobně zkráceno o měsíce, nikoli roky.

Jak velká část nadměrné úmrtnosti může být připsána marným a škodlivým snahám o zmírňování, jak je uvedeno v dokumentu? Nabízím předběžný rozsah odhadů. 

Tabulka 3 ukazuje odhady nadměrné úmrtnosti v každém období pro 2hvězdičkové hodnocení kvality nebo vyšší ve srovnání s pečovatelskými domy s 1hvězdičkovým hodnocením. Spojením těchto čísel jednoduchou matematikou získáte asi 10% nadúmrtnost ve 2–5hvězdičkových pečovatelských domech během období téměř jednoho roku.

Pokud domovy s pečovatelskou službou (1 hvězdička) s nejnižším hodnocením zhruba odhadnou očekávanou úmrtnost vůbec bez zmírněnímýtné úsilí (10 %) představovalo jednu třetinu (10/30) až polovinu (10/20) nadměrné úmrtnosti za 12 měsíců.

Je můj rozsah odhadů věrohodný? Můžeme připsat alespoň jednu třetinu nadměrné úmrtnosti v pečovatelských domech úsilí o zmírnění? Mohla být ještě vyšší?

Myslím, že by se autoři článku nestačili divit. Například píšou (strana 14):

V posledním z těchto tří období (řádek 21) zaznamenaly pětihvězdičkové domy o 17.5 procenta více úmrtí než jednohvězdičkové domy… Podle našich odhadů jsou všechna tato nadměrná úmrtí způsobena jinými příčinami než Covid.

Anonymní odborník z pečovatelských domů, který analyzoval data z 15,000 XNUMX zařízení v zemi, byl citováno v listopadu 2020: "...na každé dvě oběti COVID-19 v dlouhodobé péči připadá jedna, která předčasně zemřela z jiných příčin." A v té zimě se situace ještě zhoršila. 

studoval jsem podíl nadměrných úmrtí bez onemocnění Covid v USA, v Arizoně, v mém okrese Arizona a v Izraeli. Výsledky byly konzistentní. Nejméně 15 % a až jedna třetina nadměrné úmrtnosti lze připsat panické reakci ve všech jejích formách, včetně marných snah o zmírnění. Tento podíl musel být vyšší v křehké populaci pečovatelských domů. Nižší to rozhodně nebylo.

Studie, o které jsem zde hovořil, měla být uvedena v mainstreamových médiích. Nálezy jsou solidní a zničující. Mám podezření, že o tom málokdo slyšel. To není překvapivé, nicméně.