Důkazy o mozkové mlze vyvolané maskou

V dnešní době už všichni dobře známe nestálé a nestálé pokyny veřejného zdraví ohledně nošení roušek v komunitě. Zpočátku roušky prostě nebyly příliš účinné . Krátce nato byly účinné nejen pro ochranu ostatních, ale i pro ochranu sebe sama . Pak byly nařízeny . V poslední době se látkové roušky, které se staly běžnou praxí, které byly téměř dva roky doporučovány a které nás učily vyrábět ručně díky médiím, náhle, jako přes noc, staly „ ozdobou obličeje “ .

Jak je možné, že nástroj, který existuje a je studován již více než ¹⁰⁰ let v kontextu aerosolizovaných respiračních virů, se najednou zdá být tak málo pochopený? Tato krátká recenze podpoří argument, že nekvalitní důkazy a chudé bioetické rámce ovlivnily hluboce napjatý vztah k nošení roušek v Americe.

I když jsme jistě všichni slyšeli nějakou variantu argumentu, že Američané jsou příliš krátkozrakí nebo sobečtí na to, aby dělali to, co lidé v asijských zemích dělají po celá desetiletí, to nestačí k pochopení současnosti. Ignorování znalostí, které máme, vyhýbání se analýzám nákladů a přínosů a především neobjasňování základních etických principů riskuje nevratné poškození důvěryhodnosti medicíny a veřejného zdraví v očích těch, kterým chceme sloužit.

Studie účinnosti obličejové masky založené na chřipce 

Je zásadní porozumět výzkumu účinnosti roušek v kontextu chřipky provedenému před pandemií COVID-19, protože, jak bylo zjištěno již v rané fázi, se předpokládá, že se oba respirační patogeny mohou šířit pouhým dýcháním prostřednictvím vydechovaných aerosolových částic.2 Před pandemií COVID- ¹⁹ , ještě v roce 2019, publikoval Globální program WHO pro chřipku analýzu nefarmaceutických intervencí (NPI) v kontextu potenciálně smrtelné virové respirační pandemie, ³ která byla v té době považována za nejpravděpodobnější důsledek nového kmene chřipky.

Autoři po vyřazení systematických přehledů 18 NPI včetně respirační etikety a obličejových masek došli k závěru, že „[n]existuje... nedostatek důkazů o účinnosti zlepšené respirační etikety a používání obličejových masek v komunitním prostředí během epidemií a pandemií chřipky. “ Autoři nicméně uznávají, že i když „[]existuje řada vysoce kvalitních randomizovaných kontrolovaných studií (RCT), které prokazují, že osobní ochranná opatření, jako je hygiena rukou a obličejové masky, mají přinejlepším malý vliv na přenos chřipky, …vyšší dodržování předpisů v těžké pandemii může zlepšit efektivitu.“ 

Začátkem roku 2020 si vědci v Hongkongu uvědomili důležitost hlouběji se ponořit do literatury o nošení roušek v komunitě z doby před rokem 2020. Vědci z Hongkongské univerzity uznali, že „jednorázové lékařské roušky… byly navrženy pro nošení zdravotnickým personálem k ochraně před náhodnou kontaminací ran pacientů a k ochraně nositele před postříkáním nebo postřikem tělesnými tekutinami“, a provedli metaanalýzu používání chirurgických roušek k prevenci přenosu chřipky v nezdravotnických zařízeních.4 ^Jejich šetření dospělo k závěru, že „[n]alezli jsme důkazy o tom, že chirurgické roušky jsou účinné při snižování laboratorně potvrzeného přenosu chřipky, ať už jsou nošeny nakaženými osobami (kontrola zdroje) nebo osobami v široké komunitě ke snížení jejich náchylnosti“ (viz obrázek 1). Tito autoři, podobně jako autoři WHO, ve své diskusi uznávají, že roušky by mohly mít hodnotu při snižování přenosu dalších infekcí, když jsou zdroje zdravotní péče omezené. To však nepředstavuje pozitivní důkaz – představuje to absenci kvalitních pozitivních důkazů.

V listopadu 2020 byl proveden Cochranův systematický přehled 67 prepandemických randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) a klastrových RCT fyzikálních intervencí zaměřených na snížení šíření respiračních virů.5 ^Závěry byly pozoruhodné:

„Shromážděné výsledky randomizovaných studií neprokázaly jasné snížení respiračních virových infekcí s použitím lékařských/chirurgických masek během sezónní chřipky. Nebyly žádné jasné rozdíly mezi používáním lékařských/chirurgických masek ve srovnání s respirátory N95/P2 u zdravotnických pracovníků při použití v běžné péči ke snížení respiračních virových infekcí. Hygiena rukou pravděpodobně mírně sníží zátěž respiračních onemocnění. Škody spojené s fyzickými zásahy byly nedostatečně prošetřeny."

Je pozoruhodné, že tento Cochranův přehled přesahuje komunitní prostředí a také vyvolává otázky týkající se prostředí zdravotní péče. Při srovnávání chirurgických masek s maskami bez masek autoři uvádějí mírné důkazy o malém až žádném dopadu na primární cílový parametr laboratorně potvrzené chřipky na základě poměru rizika 0.91 ve prospěch masek s 95% intervalem spolehlivosti 0.66 až 1.26 .

Přesto v roce 2020 jako by tento soubor literatury nikdy neexistoval. Tak začaly energické pokusy znovu vynalézt kolo. 

RCT od vypuknutí pandemie COVID-19

Během pandemie se Centra pro kontrolu a prevenci nemocí prezentovala jako autorita v oblasti informací o účinných intervencích k omezení šíření viru. Jejich webová stránka s názvem „Vědecký přehled: Používání roušek v komunitě ke kontrole šíření SARS-CoV-2“ je proto přirozeným zdrojem, ze kterého lze začít s zkoumáním randomizovaných kontrolovaných studií o nošení roušek z doby pandemie.6 Je ^pozoruhodné , že na této stránce jsou podrobněji diskutovány pouze dvě randomizované kontrolované studie. První studie citovaná na stránce jako podporující nošení roušek v komunitě je jednou z těchto randomizovaných kontrolovaných studií – „rozsáhlá, dobře navržená klastrová randomizovaná studie v Bangladéši“ provedená koncem roku 2020. Jedná se o široce šířenou, dobře uznávanou a řádně kontrolovanou studii a dává smysl, proč by měla být uvedena jako první – poskytuje nejsilnější základnu reálných, klinicky relevantních důkazů o používání roušek v kontextu přenosu COVID-19.

Co ukázala bangladéšská studie? Po randomizaci vesnic ve venkovských oblastech Bangladéše do skupin s chirurgickými rouškami, látkovými rouškami a bez intervence byla v intervenčních vesnicích provedena intenzivní strategie propagace roušek.7 ^Výzkumníci zjistili, že intervence vedla k 29% absolutnímu nárůstu správného nošení roušek v intervenčních vesnicích. Došli také k závěru, že „nacházíme jasné důkazy o tom, že chirurgické roušky vedou k relativnímu snížení symptomatické séroprevalence o 11.1 % (upravený poměr prevalence = 0.89 [0.78; 1.00]; prevalence v kontrolní skupině = 0.81 %; prevalence v léčbě = 0.72 %). Ačkoli bodové odhady pro látkové roušky naznačují, že snižují riziko, intervaly spolehlivosti zahrnují jak velikost účinku podobnou chirurgickým rouškám, tak i žádný účinek.“ Stručně řečeno, účinky látkových roušek nelze považovat za statisticky významné (žádný účinek). Chirurgické roušky naopak vedly k 0.09% absolutnímu snížení rizika symptomatické séropozitivity v porovnání s kontrolní skupinou. Převedení tohoto čísla na „počet potřebných k nošení masky“ k prevenci 1 případu symptomatické séropozitivity by vyšlo na přibližně 1 111 (1/0.0009). Toto číslo by bylo dramaticky vyšší u cílových ukazatelů závažného onemocnění a úmrtí v důsledku COVID-19.

Co tyto výsledky znamenají? Je třeba poznamenat, že primárními cílovými parametry nebyly závažné onemocnění nebo úmrtí, ale spíše symptomy a pozitivní testování na protilátky COVID. Autoři opět uvedli poměr prevalence séropozitivity COVID (také známý jako poměr rizika nebo relativní riziko) 0.89 v chirurgické masce oproti ramenům bez masky. Při interpretaci těchto výsledků bychom je mohli porovnat s Cochranovým přehledem diskutovaným výše, přičemž jsme nalezli laboratorně potvrzený poměr rizika chřipky 0.91 u chirurgické masky vs. bez masky. 

Výsledky z Bangladéše ukazují minimálně větší snížení rizika v jejich rameni s maskou ve srovnání s touto studií. Mohli bychom také porovnat výsledky s obrázkem 1 z dokumentu University of Hong Kong, který byl diskutován výše, ve kterém byl laboratorně potvrzený poměr rizika chřipky 0.78 pro chirurgickou masku vs. bez masky. Bangladéšská studie ukazuje v tomto srovnání menší efekt. Obě tyto studie chřipkových masek dospěly k závěru, že chirurgické masky nemají v podstatě žádný dopad. Všechny tři zde diskutované studie měly 95% intervaly spolehlivosti včetně nebo překračování 1, bodu, kdy jsou chirurgické masky a žádné masky spojeny se stejným výsledkem. Zdálo by se, že před rokem 2020 by velikost účinku zjištěná bangladéšskou studií byla přinejlepším považována za minimální a jinak by byla nesmyslná.  

Druhá randomizovaná kontrolovaná studie (RCT) na stránce CDC je studie z Dánska.8 ^Priority těchto autorů (tj. předchozí přesvědčení a očekávání) ukázaly, že věří, že 50% snížení infekce bude významné, a jejich studie byla provedena proti této hypotéze. Priority jsou důležité, protože formují to, co výzkumníci hledají. Tito autoři toto snížení nenalezli – místo toho zjistili absolutní snížení rizika o 0.3 %, což odpovídá relativnímu snížení rizika přibližně o 14 % a poměru rizika přibližně 0.85 (95% interval spolehlivosti přibližně 0.72 až 0.99 na dopis editorovi).

Je pozoruhodné, že CDC dospělo k závěru, že bangladéšská studie ukázala, že „i mírné zvýšení používání roušek v komunitě může účinně snížit symptomatické infekce SARS-CoV-2.“ ⁶ To však vyvolává mnoho otázek: Co by bylo potřeba k významnému zvýšení efektivního používání roušek v komunitě nad 29 %, které studie dosáhla? Co by udělalo se sociální strukturou společnosti, kdyby se vynaložilo tolik úsilí na dosažení souladu s intervencí, a to vše za účelem maximálního absolutního snížení rizika symptomatické séropozitivity o méně než 1 % (opět pomineme-li cílové ukazatele onemocnění a úmrtí)? Co to znamená, že k prokázání malého účinku bylo zapotřebí milionů dolarů a rozsáhlé studie v zahraniční populaci bez základní míry proočkovanosti? A co to naznačuje o tom, jaký by mohl být dopad podobných intervencí na populace v této zemi?

Stav důkazů

Výše uvedené otázky směřují k další otázce – proč nebylo provedeno více randomizovaných kontrolovaných studií (RCT), které by se pokusily na některé z těchto otázek odpovědět? Mnoho argumentů pro doporučení a povinné nošení roušek se opírá o studie biologické věrohodnosti a filtrace , často se opírající o figuríny . Ty jednoduše nemohou nahradit skutečně klinicky relevantní data generovaná rozsáhlými randomizovanými studiemi, zejména když je prostřednictvím povinného nošení roušek uplatňována síla veřejné politiky. Reálný svět je složitý. Zohlednění reálných překážek bránících dodržování léčby je jediný způsob, jak určit, zda je intervence skutečně proveditelná a zda se vyplatí. Dosavadní důkazy, které sestávají z velmi rozsáhlých systematických přehledů, metaanalýz a rozsáhlých RCT, se nezdají být pro takovou politiku podporovány.

Jak modeloval Dr. John P. Ioannidis, většina publikovaných výzkumných zjištění, u kterých badatelé tvrdí, že existuje nějaký vztah, je pravděpodobně nepravdivá.9 ^Mnozí členové vědecké komunity jsou také obeznámeni s krizí reprodukovatelnosti v lékařském výzkumu. I kdyby tedy vyšla nová studie s tvrzením o mnohem významnější velikosti účinku, než jaké byly diskutovány výše, musela by být reprodukována a podrobena důkladnému vyhodnocení, aby se posoudily latentní zkreslení, která Ioannidis označuje za podkopávání velké části akademického výzkumu.

^{V lednovém přehledu důkazů o nošení} roušek v kontextu COVID-19 autoři navrhují několik odpovědí na to, proč nebylo provedeno více randomizovaných kontrolovaných studií.10 „[E]tické otázky,“ uvádějí, „brání dostupnosti kontrolní skupiny bez roušky.“ Argumentují, že „z logistických a etických důvodů bychom obecně neměli očekávat, že budeme schopni najít kontrolované studie.“ A přesto právě z etických důvodů musíme překonat logistické překážky randomizovaných kontrolovaných studií, abychom prokázali účinnost.

Místo toho jsme naše etické otázky svěřili venkovským vesnicím v zaostalých zemích. Pokud se úředníci chystají vynaložit politický kapitál, aby přivedli donucovací moc státu k vynucení chování, musí být přinejmenším pádné důkazy. Kromě toho však ani dva roky po pandemii neproběhla veřejná debata o tom, jaké jsou vhodné priority pro další výzkum a jaká by měla být velikost účinku, aby bylo ospravedlněno takové opatření. Vědci ani tvůrci politik v oblasti veřejného zdraví nedokázali objasnit, na základě jakých bioetických principů fungují.

Etické problémy se zdůvodněním mandátů

Od doby, kdy se začaly zavádět povinné nošení roušek, je politika týkající se roušek ovlivňována mylnými odvoláními na autority, spoléháním se na nekvalitní důkazy nebo minimální velikost účinku a porušováním etických principů, jako je princip předběžné opatrnosti a autonomie pacienta. Princip předběžné opatrnosti tvrdí, že důkazní břemeno prokázání nepřítomnosti újmy a definitivní povahy přínosů leží na těch, kteří intervenci prosazují. Princip autonomie pacienta je pro medicínu ústředním bodem. Během pandemie se terén, na kterém roušky spočívají, posunul. Někdy nám bylo řečeno, že rouška chrání pouze sebe – jindy nám bylo řečeno, že rouška chrání ty, kteří jsou v jejím okolí, a proto je nezbytné, aby se každý rouška nosil z utilitární etiky. V Cochranově přehledu z roku 2020 autoři poznamenali, že újmy nebyly dostatečně prozkoumány. To zůstává pravdou. ¹¹

Problém s propagací nekvalitních důkazů bez dodržování základních etických principů však spočívá v tom, že vede k chování a institucionálním rozhodnutím, která mohou být zcela mimo realitu. Například vlastní vnímání rizika může být nepřesné. Jedinec, který přeceňuje přínosy nošení roušky, se může rozhodnout navštívit blízkého člověka s těžkým oslabením imunity v domnění, že pouhým nošením roušky eliminoval většinu rizika. Lidé mohou verbálně nebo fyzicky útočit na osoby bez roušky s nepřátelstvím z falešného přesvědčení, že jejich riziko úmrtí je dramaticky zvýšeno jednáním ostatních. Dermatolog, který má strach a nosí masku N95 a štít na obličej, může požádat asymptomatickou pacientku, aby zadržela dech na 5 sekund, během nichž si rouška sejme obličej kvůli vyšetření kůže, v domnění, že to významně sníží její riziko nákazy COVID-19. Ředitel CDC by mohl mylně tvrdit absurdně vysoké procento, například přes 80 %, o které „roušky“ snižují pravděpodobnost nákazy COVID-19. A školní obvody ve vysoce bohatých a vzdělaných enklávách by mohly děti převést na nošení ochranných roušek N-95, a to i přes absenci validačních studií u pediatrických populací nebo komunitních prostředí.

Člověk by se mohl zeptat: „O co jde? #MaskLikeAKid !“ Ale tento vývoj v našem přístupu k infekčním nemocem není neškodný a je zaváděn ve velkém měřítku. Lidské bytosti jsou povzbuzovány k tomu, aby se navzájem vnímaly jako neustálí přenašeči nemocí, a vztah k přírodnímu světu založený na odolnosti a harmonii je podřízen pohledu na život jako na zásadně nebezpečný, nebezpečný a zvládnutelný s naprostou kontrolou pomocí metod, pro které ani nemáme silné důkazy.

I když můžeme (a měli bychom) vést energickou debatu o tom, zda je tento názor vhodný v nemocnicích, je jistě nelidské ho aplikovat na zbytek lidského života, zejména s ohledem na skutečnost, že každá respirační pandemie dosáhla nevyhnutelného stavu ^endemie.12

Medicína má v minulosti patologizaci právě těch věcí, které nás nejvíce spojují se životem na Zemi, od slunečního světla po náš dech – to není zaměřené na pacienta, ale protilidské. S blížícími se volbami v polovině volebního období se politika začíná měnit. Ale po dva roky byly povinné roušky poháněny hypotetickou otázkou: „Co když mnoho lidí zemře, protože jsme dostatečně nevěřili v roušky?“ To se nelišilo od ospravedlňování vynuceného všeobecného křtu otázkou: „Co když mnoho lidí půjde do pekla, protože jsme dostatečně nevěřili v Boha?“ To není věda. Je to scientismus.

Reference

1. Kellogg WH, MacMillan G. Experimentální studie účinnosti gázových roušek. American Journal of Public Health . 1920;10(1):34-42.

2. Scheuch G. Dýchání stačí: pro šíření viru chřipky a SARS-CoV-2 pouhým dýcháním. Journal of aerosol medicine and pulmonal drug delivery . 2020;33(4):230-234.

3. Organizace WH. Nefarmaceutická opatření v oblasti veřejného zdraví ke zmírnění rizika a dopadu epidemické a pandemické chřipky: příloha: zpráva o systematických přehledech literatury . 2019.

4. Xiao J, Shiu EY, Gao H a kol. Nefarmakologická opatření pro pandemii chřipky v nezdravotnických prostředích – osobní ochranná a environmentální opatření. Emerging infectious diseases . 2020;26(5):967.

5. Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L a kol. Fyzikální intervence k přerušení nebo snížení šíření respiračních virů. Cochrane database of systematic reviews . 2020;(11)

6. Prevence CfDCa. Science Brief: Používání roušek v komunitě ke kontrole šíření SARS-CoV-2. Přístup 4. února 2022. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/science/science-briefs/masking-science-sars-cov2.html

7. Abaluck J, Kwong LH, Styczynski A a kol. Dopad nošení roušek v komunitě na COVID-19: Klastrová randomizovaná studie v Bangladéši. Science . 2021:eabi9069.

8. Bundgaard H, Ringgaard AK, Raaschou-Pedersen DET, Bundgaard JS, Iversen KK. Účinnost přidání doporučení masky k dalším opatřením v oblasti veřejného zdraví. Annals of Internal Medicine . 2021;174(8):1194-1195.

9. Ioannidis JP. Proč je většina publikovaných výzkumných zjištění nepravdivá. PLoS medicine . 2005;2(8):e124.

10. Howard J, Huang A, Li Z a kol. Přehled důkazů o účincích roušek na COVID-19. Sborník Národní akademie věd . 2021;118(4)

11. Liu IT, Prasad V, Darrow JJ. Jak účinné jsou látkové roušky?: Více než století po pandemii chřipky v roce 1918 stále chybí tvrzení o účinnosti roušek pevný základ. Regulation . 2021;44:32.

12. Heriot GS, Jamrozik E. Představivost a vzpomínka: jakou roli by měla hrát historická epidemiologie ve světě okouzleném matematickým modelováním COVID-19 a dalších epidemií? Historie a filozofie biologických věd . 2021;43(2):1-5.