Důkazy o mozkové mlze vyvolané maskou

V současné době jsme všichni dobře obeznámeni s nestálým kolísáním pokynů veřejného zdraví kolem maskování komunity. Zpočátku, masky prostě nebyly opravdu účinné. Krátce nato byly nejen účinné pro ochranu ostatních, ale také i na ochranu sebe sama. Pak byli pověření. Nejnověji ty látkové masky, které se staly běžnými, které byly podporovány téměř dva roky, což jsme byli my naučili ruční výrobě zpravodajskými kanály byli náhle, jako by přes noc, odsunuti do „ozdoby na obličej." 

Jak je možné, že nástroj, který byl kolem a studoval¹ již více než 100 let v kontextu aerosolizovaných respiračních virů najednou vypadá tak špatně? Tato minirecenze podpoří argument, že nekvalitní důkazy a ochuzené bioetické rámce ovlivnily hluboce napjatý vztah k maskování v Americe. 

I když jsme jistě všichni slyšeli nějakou variaci argumentu, že Američané jsou příliš krátkozrací nebo sobečtí, než aby dělali to, co Asijské země děláme po celá desetiletí, to nestačí k tomu, abychom dali smysl současnému okamžiku. Ignorování znalostí, které máme, vyhýbání se analýzám nákladů a přínosů, a hlavně nevyjasnění základních etických principů, riskuje nevratné poškození důvěryhodnost medicíny a veřejné zdraví v očích těch, kterým chceme sloužit.  

Studie účinnosti obličejové masky založené na chřipce 

Je zásadní porozumět výzkumu účinnosti masky v souvislosti s chřipkou před COVID-19, protože, jak bylo již dříve zjištěno, se předpokládá, že oba respirační patogeny se mohou šířit samotným dýcháním prostřednictvím vydechovaných aerosolových částic.² Před pandemií COVID-19, ještě v roce 2019, publikoval Globální program pro chřipku WHO analýzu nefarmaceutických intervencí (NPI) v kontextu potenciálně smrtelné virové respirační pandemie,³ v té době se považovalo za nejpravděpodobnější, že je výsledkem nového kmene chřipky. 

Autoři po vyřazení systematických přehledů 18 NPI včetně respirační etikety a obličejových masek došli k závěru, že „[n]existuje... nedostatek důkazů o účinnosti zlepšené respirační etikety a používání obličejových masek v komunitním prostředí během epidemií a pandemií chřipky. “ Autoři nicméně uznávají, že i když „[]existuje řada vysoce kvalitních randomizovaných kontrolovaných studií (RCT), které prokazují, že osobní ochranná opatření, jako je hygiena rukou a obličejové masky, mají přinejlepším malý vliv na přenos chřipky, …vyšší dodržování předpisů v těžké pandemii může zlepšit efektivitu.“ 

Začátkem roku 2020 vědci v Hongkongu rozpoznali důležitost hlubšího ponoření se do literatury z doby před rokem 2020 o komunitním maskování. Vědci z Hongkongské univerzity uznali, že „jednorazové lékařské masky… byly navrženy tak, aby je nosil zdravotnický personál, aby chránily před náhodnou kontaminací ran pacientů a chránily nositele před postříkáním nebo postříkáním tělními tekutinami“, provedli výzkumníci z Hongkongské univerzity metaanalýzu používání chirurgických masek k prevenci přenosu chřipky v nezdravotnických zařízeních.⁴ Jejich šetření dospělo k závěru, že „[nenašli jsme důkazy, že by chirurgické obličejové masky byly účinné při snižování laboratorně potvrzeného přenosu chřipky, ať už když je nosí infikované osoby (kontrola zdroje) nebo osoby v obecné komunitě, aby se snížila jejich náchylnost" (viz obrázek 1). Tito autoři, podobně jako autoři WHO, ve své diskusi uznávají, že roušky mohou mít hodnotu při snižování přenosu jiných infekcí, když jsou zdroje zdravotní péče vyčerpány. To však nepředstavuje pozitivní důkaz – představuje absenci vysoce kvalitních pozitivních důkazů. 

V listopadu 2020 byl proveden Cochranův systematický přehled 67 prepandemických RCT a clusterových RCT fyzických intervencí ke snížení šíření respiračních virů.⁵ Závěry byly zarážející: 

„Shromážděné výsledky randomizovaných studií neprokázaly jasné snížení respiračních virových infekcí s použitím lékařských/chirurgických masek během sezónní chřipky. Nebyly žádné jasné rozdíly mezi používáním lékařských/chirurgických masek ve srovnání s respirátory N95/P2 u zdravotnických pracovníků při použití v běžné péči ke snížení respiračních virových infekcí. Hygiena rukou pravděpodobně mírně sníží zátěž respiračních onemocnění. Škody spojené s fyzickými zásahy byly nedostatečně prošetřeny."

Je pozoruhodné, že tento Cochranův přehled přesahuje komunitní prostředí a také vyvolává otázky týkající se prostředí zdravotní péče. Při srovnávání chirurgických masek s maskami bez masek autoři uvádějí mírné důkazy o malém až žádném dopadu na primární cílový parametr laboratorně potvrzené chřipky na základě poměru rizika 0.91 ve prospěch masek s 95% intervalem spolehlivosti 0.66 až 1.26 .

Přesto v roce 2020 jako by tento soubor literatury nikdy neexistoval. Tak začaly energické pokusy znovu vynalézt kolo. 

RCT od vypuknutí pandemie COVID-19

V průběhu pandemie se Centra pro kontrolu a prevenci nemocí postavila jako orgán pro informace o účinných zásazích k omezení šíření viru. Tedy jejich webová stránka s názvem „Science Brief: Komunitní používání masek k omezení šíření SARS-CoV-2“ je přírodním zdrojem, ze kterého lze zahájit vyšetřování RCT z dob pandemie o maskování.⁶ Je překvapivé, že na této stránce jsou podrobně popsány pouze dvě RCT. První studie citovaná na stránce jako podporující maskování komunity je jednou z těchto RCT – „velká, dobře navržená klastrově randomizovaná studie v Bangladéši“ provedená koncem roku 2020. Jedná se o široce šířenou, dobře hodnocenou, řádně kontrolovanou studii a dává smysl, proč by to mělo být uvedeno jako první – poskytuje to nejsilnější základnu skutečných, klinicky relevantních důkazů pro použití masek v prostředí přenosu COVID-19. 

Co ukázala bangladéšská studie? Po randomizaci vesnic ve venkovském Bangladéši na chirurgickou masku, látkovou masku a žádné intervenční zbraně byla v intervenčních vesnicích provedena intenzivní strategie propagace masek.⁷ Výzkumníci zjistili, že zásah vedl k 29% absolutnímu nárůstu správného nošení masek v intervenčních vesnicích. Došli také k závěru, že „[z]jistili jsme jasný důkaz, že chirurgické masky vedou k relativnímu snížení symptomatické séroprevalence o 11.1 % (upravený poměr prevalence = 0.89 [0.78, 1.00]; kontrolní prevalence = 0.81 %; prevalence léčby = 0.72 %) . Ačkoli bodové odhady pro látkové masky naznačují, že snižují riziko, limity spolehlivosti zahrnují jak velikost účinku podobnou chirurgickým maskám, tak žádný účinek.“ Stručně řečeno, účinky látkových masek nelze považovat za statisticky významné (žádný účinek). Chirurgické masky mezitím přinesly 0.09% snížení absolutního rizika symptomatické séropozitivity ve srovnání s kontrolou. Převedením této hodnoty na „počet potřebných k maskování“, aby se předešlo 1 instanci symptomatické séropozitivity, by vyšlo přibližně 1,111 1 (0.0009/19). Toto číslo by bylo dramaticky vyšší u koncových bodů závažných onemocnění a úmrtí v důsledku COVID-XNUMX. 

Co tyto výsledky znamenají? Je třeba poznamenat, že primárními cílovými parametry nebyly závažné onemocnění nebo úmrtí, ale spíše symptomy a pozitivní testování na protilátky COVID. Autoři opět uvedli poměr prevalence séropozitivity COVID (také známý jako poměr rizika nebo relativní riziko) 0.89 v chirurgické masce oproti ramenům bez masky. Při interpretaci těchto výsledků bychom je mohli porovnat s Cochranovým přehledem diskutovaným výše, přičemž jsme nalezli laboratorně potvrzený poměr rizika chřipky 0.91 u chirurgické masky vs. bez masky. 

Výsledky z Bangladéše ukazují minimálně větší snížení rizika v jejich rameni s maskou ve srovnání s touto studií. Mohli bychom také porovnat výsledky s obrázkem 1 z dokumentu University of Hong Kong, který byl diskutován výše, ve kterém byl laboratorně potvrzený poměr rizika chřipky 0.78 pro chirurgickou masku vs. bez masky. Bangladéšská studie ukazuje v tomto srovnání menší efekt. Obě tyto studie chřipkových masek dospěly k závěru, že chirurgické masky nemají v podstatě žádný dopad. Všechny tři zde diskutované studie měly 95% intervaly spolehlivosti včetně nebo překračování 1, bodu, kdy jsou chirurgické masky a žádné masky spojeny se stejným výsledkem. Zdálo by se, že před rokem 2020 by velikost účinku zjištěná bangladéšskou studií byla přinejlepším považována za minimální a jinak by byla nesmyslná.  

Druhá RCT na stránce CDC je studie z Dánska.⁸ Předchozí názory těchto autorů (tj. předchozí přesvědčení a očekávání) odhalily, že věřili, že 50% snížení infekce bude významné, a jejich studie byla vedena proti této hypotéze. Priorové jsou důležití, protože utvářejí to, co vyšetřovatelé hledají. Tito autoři toto snížení nenašli – místo toho zjistili absolutní snížení rizika o 0.3 %, což odpovídá snížení relativního rizika o přibližně 14 % a poměru rizika přibližně 0.85 (95% interval spolehlivosti přibližně 0.72 až 0.99 na dopis do editor). 

CDC zejména dospělo k závěru, že bangladéšská studie ukázala, že „i mírné zvýšení komunitního používání roušek může účinně snížit symptomatické infekce SARS-CoV-2“.⁶ To však vyvolává mnoho otázek: Co by bylo zapotřebí k výraznému zvýšení efektivního používání roušek v komunitě nad 29 % produkovaných studií? Co by udělalo se sociální strukturou společnosti, kdybychom vynaložili tolik úsilí na získání souhlasu s intervencí, a to vše pro maximální snížení absolutního rizika symptomatické séropozitivity o méně než 1 % (opět ponecháme stranou koncové body nemoci a smrti)? Co to znamená, že k prokázání malého účinku byly zapotřebí miliony dolarů a masivní studie v cizí populaci bez základního počtu očkování? A co to naznačuje, že by podobné zásahy mohly mít dopad na populace v této zemi? 

Stav důkazů

Výše uvedené otázky směřují k další – proč nebylo více RCT, které by se pokusily odpovědět na některé z těchto otázek? Mnoho argumentů pro doporučení masky a mandáty spočívá na biologická věrohodnost a filtrace studií, často spoléhajících na figuríny. Tyto jednoduše nemohou zastoupit skutečně klinicky relevantní data získaná prostřednictvím rozsáhlých randomizovaných studií, zvláště když je síla veřejné politiky uplatňována prostřednictvím maskovacích mandátů. Skutečný svět je komplikovaný. Jediným způsobem, jak určit, zda je intervence skutečně proveditelná a stojí za to, je zohlednění překážek v reálném světě. Dosavadní důkazy sestávající z velmi rozsáhlých systematických přehledů, metaanalýz a rozsáhlých RCT tuto politiku zřejmě nepodporují. 

Jak modeloval Dr. John P. Ioannidis, většina publikovaných výzkumných zjištění, ve kterých vyšetřovatelé tvrdí, že existuje nějaký vztah, jsou pravděpodobně nepravdivé.⁹ Mnozí ve vědecké komunitě jsou také obeznámeni s krizí reprodukovatelnosti v lékařském výzkumu. I kdyby tedy měla vyjít nová studie, která by tvrdila mnohem významnější velikost účinku než ty, které byly diskutovány výše, bylo by nutné ji reprodukovat a podstoupit přísné hodnocení, aby se posoudily latentní předsudky, které Ioannidis identifikuje jako podkopávání velké části akademických výzkum.

V lednovém přehledu důkazů o maskách v prostředí COVID-2021 z ledna 19 autoři navrhují některé odpovědi, proč nebylo provedeno více RCT.¹⁰ „[E]tické problémy,“ nabízejí, „brání dostupnosti nezamaskovaného ovládacího ramene.“ Argumentují tím, že „neměli bychom obecně očekávat, že budeme schopni najít kontrolované studie z logistických a etických důvodů“. A přesto právě z etických důvodů musíme překonat logistické překážky k randomizovaným kontrolovaným studiím, abychom prokázali účinnost. 

Místo toho jsme naše etické otázky svěřili venkovským vesnicím v zaostalých zemích. Pokud se úředníci chystají vynaložit politický kapitál, aby přivedli donucovací moc státu k vynucení chování, musí být přinejmenším pádné důkazy. Kromě toho však ani dva roky po pandemii neproběhla veřejná debata o tom, jaké jsou vhodné priority pro další výzkum a jaká by měla být velikost účinku, aby bylo ospravedlněno takové opatření. Vědci ani tvůrci politik v oblasti veřejného zdraví nedokázali objasnit, na základě jakých bioetických principů fungují.

Etické problémy se zdůvodněním mandátů

Od té doby, co se začaly uplatňovat příkazy k používání masek, byla politika týkající se masek vedena falešnými odvoláními na autoritu, spoléháním se na nekvalitní důkazy nebo minimální velikosti účinku a porušováním etických zásad, jako je zásada předběžné opatrnosti a autonomie pacienta. Zásada předběžné opatrnosti tvrdí, že břemeno je na těch, kdo obhajují zásah, aby prokázali absenci újmy a definitivní povahu výhod. Princip autonomie pacienta je v medicíně stěžejní. V průběhu pandemie se terén, na kterém spočívá maskování, posunul. Někdy nám bylo řečeno, že maskování chrání jen nás samých – jindy nám bylo řečeno, že maskování chrání ty, kdo jsou poblíž, a proto je pro každého nezbytné, aby se maskoval podle utilitární etiky. V Cochrane review z roku 2020 autoři poznamenali, že poškození nebyla dostatečně prošetřena. To zůstává pravdou.¹¹

Problémem prosazování nekvalitních důkazů bez potýkání se se základními etickými principy je však to, že vede k chování a institucionálním rozhodnutím, která mohou být zcela mimo realitu. Například vlastní vnímání rizika může být nepřesné. Jednotlivec, který přeceňuje výhody maskování, se může rozhodnout navštívit těžce imunokompromitovaného milovaného člověka v domnění, že většinu rizika eliminoval pouhým maskováním. Lidé mohou verbálně nebo fyzicky útok demaskovaní jedinci s nepřátelstvím z falešného přesvědčení, že jejich riziko smrti se dramaticky zvyšuje jednáním druhých. Dermatolog sužovaný strachem, který nosí N95 a obličejový štít, může asymptomatického pacienta požádat, aby zadržel dech na 5 sekund, během nichž byla maska ​​sejmuta kvůli vyšetření pokožky obličeje, a věřit, že to významně sníží riziko infekce COVID-19. The ředitel CDC může mylně tvrdit absurdně vysoké procento, například přes 80 %, čímž „roušky“ snižují šanci na nákazu COVID-19. A školní čtvrti ve vysoce bohatých a vzdělaných enklávách mohou děti převést na nošení N-95 navzdory absenci validačních studií v pediatrické populaci nebo komunitním prostředí. 

Někdo by mohl být nucen se zeptat: „O co jde? #MaskLikeAKid!“ Tento vývoj v našem přístupu k infekčním chorobám však není neškodný a je zaváděn ve velkém měřítku. Lidské bytosti jsou povzbuzovány k tomu, aby se na sebe dívaly jako na věčné přenašeče nemocí, a vztah s přírodním světem založený na odolnosti a harmonii je podřízen pohledu na život jako zásadně nebezpečný, nebezpečný a zvládnutelný s naprostou kontrolou pomocí metod, pro které nemají ani pádné důkazy. 

I když můžeme (a měli bychom) vést energickou debatu o tom, zda je tento názor vhodný v nemocnicích, je jistě nehumánní aplikovat jej na zbytek lidského života, zvláště ve světle skutečnosti, že každá respirační pandemie dosáhla nevyhnutelného stavu endemity. .¹² 

Medicína má za sebou historii patologizace právě těch věcí, které nás nejvíce spojují s životem na Zemi, od slunečního světla po náš dech – to není zaměřeno na pacienta, ale proti člověku. Tak jako střednědobý přístup, politika se začíná měnit. Ale po dobu dvou let byly mandáty pro masky řízeny kontrafaktuální otázkou „Co když mnoho lidí zemře, protože jsme maskám dostatečně nevěřili?“ To se nelišilo od ospravedlňování vynuceného univerzálního křtu otázkou: „Co když mnoho lidí půjde do pekla, protože jsme dostatečně nevěřili v Boha? Není to věda. Je to Scientismus. 

Reference

1. Kellogg WH, MacMillan G. Experimentální studie účinnosti gázových obličejových masek. Americký žurnál veřejného zdraví. 1920;10(1):34-42. 

2. Scheuch G. Dýchání stačí: pro šíření viru chřipky a SARS-CoV-2 pouze dýcháním. Žurnál aerosolové medicíny a plicního podávání léků. 2020;33(4):230-234. 

3. Organizace WH. Nefarmaceutická opatření v oblasti veřejného zdraví pro zmírnění rizika a dopadu epidemie a pandemické chřipky: příloha: zpráva o systematických přehledech literatury, 2019. 

4. Xiao J, Shiu EY, Gao H a kol. Nefarmaceutická opatření pro pandemickou chřipku v nezdravotnických zařízeních – osobní ochranná a environmentální opatření. Vzniklé infekční onemocnění. 2020; 26 (5): 967. 

5. Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, a kol. Fyzické zásahy k přerušení nebo omezení šíření respiračních virů. Cochranova databáze systematických přehledů. 2020; (11)

6. Prevence CfDCa. Science Brief: Komunitní používání masek ke kontrole šíření SARS-CoV-2. Zpřístupněno 4. února 2022. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/science/science-briefs/masking-science-sars-cov2.html

7. Abaluck J, Kwong LH, Styczynski A, et al. Dopad komunitního maskování na COVID-19: klastrově randomizovaná studie v Bangladéši. Věda. 2021:eabi9069. 

8. Bundgaard H, Ringgaard AK, Raaschou-Pedersen DET, Bundgaard JS, Iversen KK. Účinnost přidání doporučení masky k dalším opatřením v oblasti veřejného zdraví. Annals of Internal Medicine. 2021;174(8):1194-1195. 

9. Ioannidis JP. Proč je většina publikovaných výzkumných zjištění nepravdivá. PLoS lék. 2005; 2 (8): e124. 

10. Howard J, Huang A, Li Z a kol. Kontrola důkazů o obličejových maskách proti COVID-19. Sborník Národní akademie věd. 2021;118(4)

11. Liu IT, Prasad V, Darrow JJ. Jak účinné jsou látkové pleťové masky?: Více než jedno století po pandemii chřipky v roce 1918 tvrzení o účinnosti masek nadále postrádají pevný základ. Nařízení. 2021; 44: 32. 

12. Heriot GS, Jamrozik E. Představivost a vzpomínání: jakou roli by měla hrát historická epidemiologie ve světě očarovaném matematickým modelováním COVID-19 a dalších epidemií? Historie a filozofie věd o živé přírodě. 2021;43(2):1-5.