Vzkvétající trh lékařských průkazů

Před dvanácti lety jsem začal učit studenty prvního ročníku medicíny na kurz s názvem Lékařská imunologie. Poté, co jsem chvíli pozoroval a asistoval svému budoucímu předchůdci, převzal jsem kurz a měl jsem téměř úplnou kontrolu nad učebním plánem, přednáškami, aktivitami v malých skupinách, testováním a známkováním. Pouze jednou ročně jsme se sešli s kolegy z jiných kampusů, abychom probrali, co a jak by se naši studenti měli učit. Zbytek detailů byl ponechán na každém řediteli lokality a rozhodnutí byla učiněna lokálně na základě jejich vlastních zkušeností, talentu a preferencí. 

V důsledku toho moji studenti věděli, že mám tuto kontrolu, a chápali můj potenciální vliv na jejich známky a jejich akademickou a klinickou kariéru. Není divu, že většina kurz brala vážně. Na konci kurzu jsem dostal zpětnou vazbu v anonymních studentských hodnoceních, a i když se vždy našlo pár lidí, kteří mě a vše ostatní ohledně kurzu nenáviděli, obecně akceptovali, že vedu já. Konstruktivní kritiku jsem bral vážně a zbytek jsem ignoroval. Známky v našem kampusu byly v souladu se zbytkem státu a naši studenti měli tendenci dosahovat lepších výsledků u zkoušek na tabuli, takže nikoho nezajímal místní proces, ale pouze dobré výsledky.

Rychle vpřed dvanáct let a hodně se změnilo o lékařském vzdělávání a mém místě v něm. Můj kurz byl kombinován s lékařskou mikrobiologií a je vyučován v jediném 6týdenním bloku (dříve to bylo jednou týdně v podzimním semestru). Každé rozhodnutí o implementaci kurzu činí všichni vedoucí míst ve státě, přičemž zásadní změny řídí správci škol, kteří očekávají, že učební osnovy budou na všech místech rovnocenné. Velká část materiálu je předem nahraná a doručena online po celém státě, zatímco před přednáškami byly přednášeny lokálně osobně a poté byly zveřejněny online. Všechny případy a aktivity pro malé skupiny jsou připraveny předem a od studentů se očekává, že přijdou do třídy, aby každou aktivitu propracovali se svými skupinami, a instruktor je v podstatě facilitátor, který moc neučí. Jakákoli skutečná výuka, ke které dochází, je ve formě nepovinných recenzí celostátního materiálu, a to buď na akademické půdě nebo virtuálně.

Více Pandemic Response Colateral Damage: Medical Education

Trend k byrokratické uniformitě v lékařském vzdělávání začal před pandemií COVID-19, ale blokády jej přehnaly. Pokušení pro administrátory bylo prostě příliš velké, než aby mu odolali, a kromě toho se to všechno dělo ve jménu bezpečnosti! Jak jsem psal v Strach z mikrobiální planety: 

Další skupinou, která využila kultury bezpečnosti, byly univerzity. Univerzitní administrátoři dlouho snili o vydělávání peněz na online vzdělávání a v online výuce a operacích již pokročili mnohem dále než zbytek světa. Když Harvard oznámil, že přesouvá všechny operace online 10. března^th, 2020, bylo jen otázkou času, kdy jej budou následovat všechny ostatní univerzity. Indiana University odjela ve stejný den, stejně jako lékařská fakulta, uprostřed mého kurzu imunologie a infekčních chorob. Dlouhodobý cíl zajistit jednoho instruktora pro každé téma pro celý stát, včetně všech regionálních areálů, sjednotit kurikulum tak, aby vyhovovalo univerzálním požadavkům akreditačních agentur, se stal mnohem schůdnějším, když Vzdělávání na dálku bylo již ospravedlněno ve jménu bezpečnosti.

Největší nepředvídaný problém byly zkoušky. Studenti by je museli vzít online a nechráněné. Někteří z nich by nevyhnutelně podváděli. Pro mnoho studentů to bylo zřejmé a rozčilovalo je to. Mohl jsem jen souhlasit: "Byl bych kvůli tomu stejně naštvaný jako vy," řekl jsem jim. Když se proktoři štábu vzbouřili, plány na osobní zkoušky byly zrušeny. Měli strach o svou bezpečnost. Sledovali hororové příběhy v médiích a jejich pocit rizika byl zcela nepřiměřený. Bylo mi řečeno, že se univerzita zavírá kvůli obavám ze soudních sporů. Báli se, že budou žalováni, pokud se někdo na kampusu nakazí a zemře. Pokud je mi známo, nikdy se to nestalo, přesto byly vedeny stovky soudních sporů proti uzavření a mandátům.

Všiml jsem si několika dalších věcí o studentech během dálkového vzdělávání. Chybělo jim hodně. Viděl jsem, že se nedívají na předem nahraná videa z přednášek, protože někteří neuměli správně vyslovovat výrazy. Také se spoléhali pouze na materiály třetích stran, protože ty byly kvalitnější. Dostali jsme se do výklenku, kde jsme nemohli konkurovat, a jedinou věc, kterou jsme mohli poskytnout, osobní vzdělávání, jsme nedodali. Některé školy se snažily vyučovat kurzy jako Human Anatomy zcela virtuálně. To je nemožné bez přístupu ke skutečné lidské mrtvole. Studenti platili stejně masivní školné a dostávali slabé zastoupení lékařského vzdělání.

Další věc, kterou jim také chyběla — smysl pro komunitu. Na sezeních v malých skupinách jsem poznal, že nebyli vzájemně propojeni, neměli silné vedení a netlačili jeden na druhého, aby uspěli. Zrovna proplouvali rokem. Jakmile byly dokončeny dva roky dálkového vzdělávání, bylo zřejmé, že studenti byli více ve stresu, když se museli učit techniky na skutečných klinikách, a nebyli tak připraveni. Navzdory nízkému riziku závažného onemocnění s nimi bylo zacházeno jako s přenašeči onemocnění, když měli být nasazeni do práce, aby pomáhali přetíženým sestrám a lékařům. Jeden místní lékař, který na začátku krize AIDS studoval na lékařské fakultě, mi řekl: „Okamžitě nás tam dali, pokrytí OOPP a odebírali pacientům krev na testování. To se od nás očekávalo." Lékaři, kteří budou čelit další pandemii, tuto zkušenost mít nebudou. A to je problém.

Dát studentům to, co chtějí, ne to, co potřebují

Během pandemie administrátoři jednoduše reagovali na pobídky a v jejich případě pandemie poskytla způsob, jak překonat jakékoli námitky vůči dálkovému vzdělávání a byrokratické uniformitě ze strany fakulty, státních zákonodárců atd. Otevřených námitek však bylo jen málo, částečně kvůli kulturní posun pro měření úspěšnosti lékařského vzdělávání na jediné metrice – spokojenosti studentů. Někteří studenti vnímali, že jiní získávají lepší vzdělání na jiných kampusech, a požadovali jednotnost napříč všemi kampusy. Jako studenti také požadovali, aby kurzy byly co nejjednodušší a nejpřímější, se všemi informacemi přesně v tom, co „potřebují vědět“. Studenti o to vždy žádali a nyní to zcela jistě dostávají.

Je to horší, protože správci to nedělají úplně sami a není to jen kulturní posun. Aktivně je prosazuje LCME (Liason Committee on Medical Education), akreditační orgán pro lékařské vzdělávání ve Spojených státech. Chcete být akreditovanou institucí lékařského vzdělávání? Udělejte radost studentům, nebo jinak.

Tento trend je paralelní, nebo možná součástí dalšího posunu v lékařském vzdělávání, který na studenty pohlíží jako na spotřebitele, kteří si chtějí koupit lékařská osvědčení, nikoli pouze za studenty s vysokými výsledky, kteří si vysloužili pouze příležitost je studovat. A nedávno publikovaný článek Heidi Lujan a Stephen DiCarlo z Michigan State University konečně uvádí spotřebitelský model lékařského vzdělávání a kolektivní zkušenosti mé a mnoha kolegů z ostré perspektivy.

Článek obsahuje spoustu skvostů a abstrakt se dostává přímo k jádru problému. Pověření jsou komodita a studenti jsou spotřebitelé:

Administrátoři a studenti stále více zvažují preklinické lékařské vzdělávání jako trh s pověřením (přístup k USMLE Step 1 nebo COMLEX Level 1) jako komoditu a studenti za spotřebitele. Vezměte si, že jakmile budou zakázány, ziskové lékařské fakulty ve Spojených státech rostou. V reakci na tyto změny lékařské fakulty přebírají firemní modely, snižují náklady a hledají příležitosti k dosažení zisku. Jedním z příkladů je vysílání obsahu na více webů a satelitních kampusů. Zákazníci navíc potřebují být spokojeni se vzdělávacími zkušenostmi, které jim byly zakoupeny za vysoké školné. Poskytování studentům to, co chtějí, se však často děje na úkor toho, co potřebují, a administrátoři se zapojují do jemného podbízení studentům.

„Poskytovat studentům to, co chtějí, se často děje na úkor toho, co potřebují,“ řekl jsem doslovně, aniž bych tyto autory vůbec znal, a jsem si jistý, že nejsme jediní, kdo to říká.

Kromě toho lékařští pedagogové považovali medicínu spíše za povolání než za kariéru, která vyžadovala oddanost celoživotnímu vzdělávání, a to i kvůli ní samotné. To už se nedoporučuje:

Jsme však znepokojeni, protože lékařské fakulty ztrácejí důvod ke vzdělávání: studenti oddaní učení spíše než ojedinělé honbě za získáním diplomů, profesoři oddaní vzdělávání spíše než pouhému předávání informací a výzkumníci odhodláni následovat své intelektuální vášně spíše než firemní agendy.

Zaměření na byrokratickou uniformitu a „jednoduchý přenos informací“ má za následek přílišné spoléhání se na technologii, která ničí jeden z nejdůležitějších, ale nejméně hmatatelných aspektů osobního vzdělávání, kterým je komunita studentů a pedagogů:

Technologie nemůže a neměla by nahradit interakce mezi studentem a učitelem. Přestože technologie může pomáhat ve vzdělávacím procesu, nemůže nahradit setkání učitelů a studentů. Pouze učitel dokáže rozpoznat verbální a neverbální podněty a identifikovat nedorozumění. Lidské spojení nelze příliš zdůrazňovat u tak zásadních konceptů, jako je učení se složitým fyziologickým systémům, a akademická sféra musí zůstat cestou k humanizaci, nikoli korporatizaci.

Masivní ztráta komunity během pandemie zanechala studenty bez zkušeností s přijímáním zodpovědnosti mimo skládání testů. V naší škole si kliničtí preceptoři po celém státě stěžovali, že mnoho studentů v „pandemické třídě“ mělo potíže dokonce se dostavit na klinickou rotaci:

Kromě toho je tato přeměna studentů z občanů na „spotřebitele“ znepokojivá, protože v této atmosféře se podceňuje důležitost dodržování rozvrhu, vztahu k lidem a dodržování závazků a známky se pro studenty stávají důležitějšími než to, co se naučili.

Je to ještě horší než to! Mnoho škol zcela prošlo/neprošlo, aby se „snížil stres“ pro křehké studenty a zákaz hodnocení studentů jakýmkoli způsobem. Dokonce i tabulková zkouška USMLE Step 1 je nyní úspěšná/neprospěla. To neodměňuje studenty, kteří dosahují dobrých výsledků, a nesnižuje stres, který budou studenti medicíny ve svém životě cítit; jen to zdržuje. Budou muset nakonec vidět pacienty a jednat s lékaři, kteří jsou vzdělanější, a tak od nich ještě nebyla překonána jejich velká očekávání.

V důsledku toho, že se snižuje důraz na míry úspěchu, nejsou studenti motivováni učit se, a to ani při zmenšeném pasivním přenosu informací ve stylu CliffsNotes:

Proto musíme omezit používání pasivního video formátu, protože je nudný, studenty otupující a pro učitele monotónní. Studenti se neučí tak, že prostě sedí, poslouchají video, učí se zpaměti úkoly a chrlí odpovědi. Studenti musí mluvit o tom, co se učí, psát o tom, spojovat to s minulými zkušenostmi a aplikovat to na svůj každodenní život. Studenti, kteří se aktivně zapojují do učení, uchovávají informace déle, než když jsou pasivními příjemci pokynů. Aktivní zapojení studentů také zlepšuje konceptualizaci systémů a jejich fungování a zvyšuje úroveň udržení studentů.

Studenti chtějí vědět jen to, co potřebují ke zkouškám vědět, a protože mají na starosti oni, je to nakonec jediná informace, kterou pravděpodobně dostanou. Pokud jim záleží pouze na tom, co je testováno, pak se testy stanou jediným zaměřením. Méně hmatatelné, ale pravděpodobně stejně důležité dovednosti jsou zanedbávány:

High-stakes MCQ zkoušky jsou často jedinou metrikou, která se na lékařské fakultě počítá, a mnoho administrátorů se zajímá hlavně o výsledky testů. Čím vyšší sázky, tím více se studenti a profesoři soustředí na výuku a učení na zkoušku. V důsledku toho se dovednosti, které nelze otestovat formátem s výběrem z více odpovědí, nevyučují a výuka začíná vypadat jako zkouška. Kromě toho, a to je pochopitelné, studenti se chtějí připravit pouze na materiál, který bude testován na zkoušce MCQ. To samozřejmě zanedbává mnoho životních dovedností, včetně kritického myšlení, řešení problémů, komunikace, mezilidských dovedností a soucitu.

Klesá i kvalita instruktorů, protože učitelé jsou nyní považováni za pouhé nádoby zakonzervovaných informací. Kdo na to potřebuje stálého profesora? Je méně potřeba prokazovat vědeckou aktivitu, takže pojmy jako medicína založená na důkazech jsou zkratkovité:

Naproti tomu dnes jsou na mnoha lékařských fakultách najímáni učitelé bez podstatných vědeckých zkušeností, kteří jsou bez nároku na honorář, aby vyučovali bez požadavku na vědeckou činnost. Netenurovaní členové fakulty dostávají nižší platy, což samozřejmě snižuje náklady na laboratorní prostory a počáteční výdaje. Vědecký základ medicíny však může být omezen, pokud se fakulta nezabývá výzkumem. Výzkum podporuje skepsi ke konvencím, používání vědecké metody a zodpovědnosti objevovat nové poznatky.

Všechno se to vrací do komunity a hledání místa, kde může každý student čelit výzvám, aby přijal odpovědnost a naučil se a prokázal lékařské znalosti a klinické dovednosti. Odstraňte tyto a kvalita vzdělávání rychle eroduje:

Teorie sebeurčení lidské motivace se zaměřuje na vrozené psychologické potřeby našich studentů a na míru, do jaké je chování jednotlivce sebemotivované a sebeurčené. Fakulta může uspokojit vrozené psychologické potřeby tím, že osloví touhu našich studentů po příbuznosti, kompetenci a autonomii. Vztah znamená potřebu našich studentů cítit se propojeni s ostatními, být členem skupiny, mít smysl pro společenství a rozvíjet blízké vztahy s ostatními. Kompetence znamená věřit našim studentům, že mohou uspět, vyzýváme je k tomu, aby to dokázali, a předáváme jim tuto víru. Autonomie zahrnuje zvažování perspektiv studenta a poskytování relevantních informací a příležitostí pro volbu studenta a iniciování a regulaci vlastního chování.

To se neděje jen v lékařském vzdělávání; děje se to na všech úrovních vysokoškolského vzdělávání, kde se studentům nevěří, že přijmou skutečnou odpovědnost a důsledky svých činů. Trhnu sebou pokaždé, když slyším studenty medicíny nazývat „děti“. Pokud jsou studenti medicíny dětmi, kdy přesně se stanou dospělými? V rezidenci? Když jsou žalováni za nekalé praktiky?

Trvání na byrokratické uniformitě s cílem snížit náklady a vyhovět přáním studentů na úkor jejich potřeb bude mít za následek stále rostoucí počet mladých lékařů, kteří nejsou plně připraveni zvládnout samostatnou praxi. Oprava tohoto problému může trvat dlouho, ale musí k tomu dojít. Publikovaný článek, který přiznává a jasně formuluje problém, je dobrým prvním krokem, ale pouze prvním.

Znovu publikováno od autora Náhradník