Zavolala Clevelandská klinika správně?

Nedávno Clevelandská klinika držet se o požadavku, aby všichni zdravotničtí pracovníci dostali vakcínu proti Covid-19. Na toto rozhodnutí existují různé názory, ale jádrem rozhodnutí je jednoduchá empirická otázka: Je lepší ponechat nebo propustit neočkované zdravotnické pracovníky? 

Zvažte výběr. Při prvním průchodu se shodneme, že cílem je maximalizovat výsledky pacientů. Jinými slovy, měli bychom volit politiku, která zachrání nejvíce životů mezi těmi, kteří vyhledávají péči v našich nemocnicích.

Pokud propustíte neočkované zdravotnické pracovníky, teoreticky zlepšíte výsledky, protože je méně pravděpodobné, že pacienti získají nozokomiální SARS-Cov-2. Toto zlepšení se bude lišit pro ty, kteří pracují v nevětraném pečovatelském domě (pravděpodobně větší velikost účinku), než v terciární nemocnici s dobrou ventilací a hojným PPE.

Pokud zároveň propustíte neočkované zdravotnické pracovníky, teoreticky zhoršíte výsledky, protože to pomáhá mít dobře obsazenou nemocnici. Tato škoda bude pravděpodobně větší v nemocničním systému, který běží blíže k hranici (tj. limitu kapacity) a kde je více zaměstnanců neočkovaných (více k propouštění). Například propuštění 20 % vaší pracovní síly z malé venkovské nemocnice, která je vždy téměř plná, může být pro péči o pacienty více zničující než propuštění 2 % ve velké městské fakultní nemocnici s nadbytečným personálem.

Pokud jde o pečovatelské domy, máme k dispozici data, abychom poskytli parametry o riziku získání Sars-Cov-2 obyvatelům od neočkovaného personálu (zde). Samozřejmě, tyto odhady je třeba brát s rezervou, kvůli metodickým limitům – ale poskytují určitý základ. 

Pro běžné nemocnice je zároveň uklidňující informace, že po počátečních pandemických vlnách je u personálu s 0% proočkovaností nozokomiální spread byl v. nízký, a to i během období vysokého komunitního přenosu. Toto riziko bude při částečném očkování ještě nižší a všechny tyto odhady se budou lišit na základě různé míry přirozené imunity mezi poskytovateli zdravotní péče (menší zisky, pokud je přirozená imunita vysoká). Nakonec se tato čísla změní se vznikem variant, které mohou infikovat očkované a posílené jedince. 

Pokud jde o škodu způsobenou nedostatkem zaměstnanců, jsou odhady kolísavější. Zatímco existuje literatura o stávkách lékařů, a jsem spoluautorem článku o úmrtnost, když kardiologové vyjedou z města, je těžké odhadnout dopad propouštění neočkovaných pracovníků na výsledky pacientů, protože se jedná o směs sester, flebotomů, RT, PT, respiračního personálu, dopravy, domácího personálu, lékařů a vedoucích pracovníků/administrátorů a bude se lišit místo od místa. 

Také procento propuštěných lidí se bude lišit od San Francisca po venkov v Alabamě. Dalším faktorem, který je třeba vzít v úvahu, je počet nemocnic v regionu. Pokud zkrátíte personál jediné nemocnice na 100 mil, je to horší než jedna z dvaceti ve městě, které je už tak přesycené, přeléčené a přeléčené. A konečně, kolik lidí tento měsíc rezignovalo? Během velké rezignace je každé další tělo důležitější.

Když si to dáme dohromady: jaká je správná odpověď? No, záleží na všech těchto faktorech. Za určitých vzácných podmínek – spousta nadbytečné pracovní síly, špatně větrané pečovatelské domy, žádné varianty, které by mohly prorazit očkování a nízká přirozená imunita – může mít propouštění čistý zdravotní přínos.

Ale mnohem pravděpodobnější je, že ve velké většině případů – krátký personál, vysoký počet odchodů do důchodu, vysoká přirozená imunita, varianty piercing vaxu, hojné OOPP, dobře větrané nemocniční pokoje s malým zdokumentovaným nozokomiálním rozšířením v loňském roce – je pravděpodobně mnohem lepší pro výsledky pacientů mít více rukou, i když jsou neočkované. 

Jako druhou objednávku zařaďme zdraví a pohodu personálu. Co každá z těchto zásad znamená pro zaměstnance? Existují dvě sady argumentů. Pokud vyloučíte neočkované zdravotnické pracovníky, můžete to učinit bezpečnější pro zbývající pracovníky. (Přichází předtisk, který poskytne přesné odhady velikosti tohoto efektu, o kterém jsem hovořil v tomto rozhovoru se Zebem Jamrozikem.) 

Na druhou stranu propouštění lidí z výdělečné činnosti má negativní zdravotní dopady na jejich životy, děti a rodinu. Cynický člověk může tvrdit, že tyto zájmy by neměly být brány v úvahu, ale já bych s takovým tvrzením nesouhlasil. Jak se tedy tento počet nyní tipuje? 

Než se nad tím zamyslíme, podívejme se na toto téma ve třetím průchodu.

Politika by také měla vzít v úvahu faktory třetího řádu, i když ty jsou nejnáročnější. Jaké poselství vysílá k dalšímu zaměstnávání neočkovaných pracovníků? A naopak, jakou zprávu vysílá k vyhození lidí, kteří bez problémů pracovali během nejhorší pandemie? A konečně, jakou zprávu vysílá, že nenabízí žádný příspěvek na přirozenou imunitu? V mé mysli to vážně podkopává důvěru.

Na sociálních sítích je „správná odpověď“ moralizující. Vakcíny jsou dobré. Lidé, kteří je nechápou, jsou špatní. Měli bychom vyhodit špatné lidi atd. atd.. Toto vyprávění mě nudí, protože je povrchní a nepříliš rigorózní.

Osobně si myslím, že první a druhý řád by měly dominovat úvahám a naznačují, že většina systémů by tyto pracovníky neměla propouštět. Clevelandská klinika pravděpodobně analyzovala otázku tímto způsobem a dospěla k mému závěru. 

Je mi jasné, že ve většině případů je lepší mít personál ve své nemocnici, než ho vylučovat. V nadcházejících týdnech si myslím, že uvidíme nějaké nové noviny, které mohou tuto otázku vrhnout více světla.

Přeposláno z blog autora.