Předčasné použití mechanické ventilace v první vlně pandemie Covid

Ze všech covidových „králičích děr“, které jsem prošel, mě pak každá vedla k tomu, že jsem vstoupil do často veřejné „vědecké bitvy“, z nichž jen některé jsem „vyhrál“. Ale pár jsem jich vyhrál, o nic úspěšnější, než když jsem okamžitě ukončil šokující a rychle se šířící obsedantní praktiky lékařů na pohotovosti a JIP, když jsem pacientům s Covidem nasadil ventilátory „brzy“.

Jako náčelník Critical Care Service a lékařský ředitel Trauma and Life Support Center na University of Wisconsin (centru jsme zkráceně říkali „TLC“, ale v podstatě to byl jen název pro hlavní JIP na UW) byl jedním ze zkušenějších lékařů JIP. Byl jsem také známý jako „vent geek“. Ve skutečnosti jeden z důvodů, proč jsem se stal lékařem pro plicní a kritickou péči, pramenil z rané fascinace obsluhou mechanických ventilátorů. Následně jsem dlouho učil studenty medicíny, rezidenty a kolegy zvládání akutního respiračního selhání a mechanické ventilace. Jeden z mých hlavních bodů výuky se zaměřil na identifikaci optimálního načasování pro rozhodnutí o přechodu pacienta na mechanický ventilátor.

Návod, jak se rozhodnout, je koncepčně jednoduchý, ale v praxi stresově složitý. Načasování přechodu na mechanickou ventilaci je v zásadě takové, že vždy chcete střílet, abyste „nedělali příliš brzy“ a zároveň „neodkládali příliš pozdě“. Vidíte, jak je to jednoduché?

Důvodem tohoto přístupu je, že mechanické ventilátory jsou „dvojsečné meče“ v tom, že mohou zcela zachraňovat životy, když jsou skutečně indikovány (výhody převažují nad riziky), ale také mohou poranit plíce, jsou-li používány neodborně nebo předčasně, protože umístěním někoho na mechanickém ventilátoru to automaticky zhoršuje jejich prognózu i dobu do zotavení.

Zhoršená prognóza pramení ze škodlivých účinků mechanické ventilace, která často vyžaduje prodlouženou sedaci a nehybnost, což pak může způsobit zmatenost, delirium, svalovou atrofii a slabost. To vše prodlužuje rekonvalescenci pacientů a otevírá je pro rozvoj komplikací (čím kratší dobu strávíte na JIP, tím lépe se vám bude dařit).

Načasování rozhodnutí je tedy kritické – udělejte to příliš brzy a v části případů to budete dělat zbytečně, a příliš pozdě vede k postupu s vyšším rizikem (akt intubace někoho v těžké tísni s nízkou kyslík je mnohem riskantnější než u stabilnějšího pacienta). Takže vědět, kdy zasáhnout, když se stav dýchání pacienta zhoršuje, je kritickým a náročným problémem péče o pacienta.

Tuto výzvu nejlépe popsal profesor Martin J. Tobin, kterého nazývám „kmotrem“ mechanické ventilace vzhledem k tomu, že je autorem „Bible“ mechanické ventilace, 3 palce široké učebnice nazvané Principy mechanického větrání. Je to jediná lékařská učebnice, kterou jsem přečetl úplně… dvakrát. Vidíš, říkal jsem ti, že jsem ventilační geek. Zajímavost: Profesor Tobin byl odborným svědkem v trestním případu George Floyda, zatímco já jsem byl soudním znalcem v civilním případu). Dr. Tobin se každopádně dovolává analogie bájných řeckých mořských příšer Homera zvaných Psylla a Charybdis, když diskutuje o tom, jak správně „nastavit“ mechanický ventilátor, ale myslím, že analogie platí stejně dobře, pokud jde o načasování a zahájení mechanická ventilace.

Z Wikipedie:

Scylla  a  charybda byly mýtické mořské příšery poznamenal Homer; Řecká mytologie je umístila na opačné strany Messinská úžina mezi Sicílie  a  Calabria, na italské pevnině. Scylla byla racionalizována jako skála hejno (popisován jako šestihlavá mořská příšera) na kalábrijské straně průlivu a Charybda byla vír u pobřeží Sicílie. Byli považováni za námořní nebezpečí umístěná dostatečně blízko u sebe, že představovala nevyhnutelnou hrozbu pro proplouvající námořníky; vyhnout se Charybdě znamenalo projít příliš blízko Scylly a naopak. Podle Homerova účtu Odysseus mu bylo doporučeno projít kolem Scylly a ztratit jen několik námořníků, než riskovat ztrátu celé své lodi ve víru.^[3]

Kvůli takovým příběhům se nakonec příslovečně začal používat špatný výsledek nutnosti navigovat mezi dvěma nebezpečími.

Zde je několik snímků z jedné z mých přednášek o řízení mechanických ventilátorů:

Podobně, vědět, kdy někoho intubovat (tj. akt sedativ a paralyzování někoho za účelem zavedení dýchací trubice přes hlasivky a do průdušnice je postup, který představuje vzácné, ale katastrofické riziko). 

To znamená, že pokud u některých pacientů rychle nenastavíte podpůrné dýchací cesty, může dojít k zástavě srdce. Naštěstí díky moderním intubačním technikám, vybavení (videolaryngoskopy), praktikám simulačního tréninku a protokolům sedace a paralýzy je smrt vzácná, ale stále nenulová. Nyní, i když je smrt poměrně vzácná, byl jsem zapojen do více stresujících/děsivých scénářů intubace, než bych si (nebo můj pacient) přál. „Řízení obtížných dýchacích cest“ je naléhavou záležitostí všech nouzových situací, protože máte stále naživu pacienta, u kterého jste zodpovědní za prevenci srdeční zástavy z nedostatku kyslíku a/nebo nadměrné respirační únavy.

Resuscitace srdeční zástavy jsou jistě naléhavé případy, ale srdce je již zastaveno a KPR je podle mého názoru relativně přímočará... takže z pohledu lékaře je to trochu jiné. V jedné situaci se snažíte někoho přivést zpět ze zatčení, zatímco ve druhé se snažíte zabránit jeho výskytu.

V každém případě, kdy jsem se rozhodl nasadit pacienta na ventilátor, jsem vždy poté přemýšlel o tom, zda jsem měl pocit, že jsem to udělal příliš brzy nebo příliš pozdě. Psylla nebo Charybdis. Až na vzácné výjimky jsem měl obecně pocit, že jsem to udělal příliš pozdě (ne pozdě, ale obecně po době, kdy by mělo být jasné, že se nebudou moci vyhnout ventilátoru).

Důvodem mého zpoždění je, že jsem se snažil každému pacientovi věnovat tolik času a léčby, jak jsem mohl, dokud nebylo jasné, že se nezlepšují dostatečně nebo rychle, aby se tomu vyhnuli. Ale snažil jsem se jim dát všechny možné šance, aniž bych je ohrozil. Z praxe bych se tedy považoval za „pozdního intubátora“. Úroveň pohodlí při rozhodování o vhodné době k intubaci se u lékařů samozřejmě liší, protože jejich tolerance k riziku (a jejich vnímání konkurenčních rizik) se liší podle jejich školení, zkušeností a osobnosti.

Nikdy nezapomenu na jednoho kolegu, kterého jsem měl, když jsem byl ředitelem stipendijního výcvikového programu v New Yorku, který měl během tří let výcviku více než dvojnásobné množství intubací než kterýkoli jiný borec (i když to nebyl jediný důvod, udělal jsem cítil jsem, že je „raný intubátor“, a snažil jsem se ho vést ke konzervativnějšímu přístupu, než absolvoval můj program).

Když však pacienti s Covidem začali být přijímáni do nemocnice UW, najednou za mnou přišla řada mých kolegů a „navrhovali“, abychom zavedli „pravidlo“, kdy někoho nasadíme na ventilátor a oni navrhovali, abychom použili množství kyslíku, které potřebovali. Okamžitě jsem si myslel, že je to šílené, ale také jsem pochopil, odkud to pochází – lékaři byli vyděšení, protože se s touto nemocí nevyvinuli, a k tomu se přidaly fámy nebo zprávy o pacientech Covid, kteří údajně přicházeli s nízkou hladinou kyslíku a kteří by navzdory doplňování kyslíku a vypadali docela stabilně, náhle „ztroskotali“. 

Ačkoli tento návrh byl dobře míněný, protože se domnívám, že lékaři doporučovali včasnou intubaci především kvůli „bezpečnosti“ pacienta, věděl jsem, že by to paradoxně znamenalo katastrofu, pokud by se tato praxe stala standardem. Navíc jsem měl vážné pochybnosti, že zápal plic/pneumonitida způsobí „náhlé havárie“.

Nyní je jedním z hlavních účelů JIP „pečlivé sledování“ pacientů, kteří mají selhání jednoho nebo více orgánů. Svou kariéru jsem strávil konzultováním pacientů s různými formami a stupni respirační tísně a všechny stavy respiračního selhání mají obecnou trajektorii a/nebo reakci na určité léky, takže s tím, jak získáte více zkušeností, je snazší zjistit, kdy intubovat. 

A ve své rané kariéře jsem získal spoustu zkušeností, protože když jsem byl přijat do své první práce po stáži, moje nemocnice byla špatně obsazena pneumology a intenzivisty. V prvních třech letech své kariéry jsem viděl tolik pacientů, že moje „faktury“ vyvolávaly obavy vedení nemocnice, protože jsem viděl více než 200 procent pacientů, které by průměrný intenzivista na plný úvazek viděl za rok (což by mohlo naznačovat Pojišťovací podvod Medicare nebo Medicaid a tím spuštění auditu – cokoliv). Pracoval jsem 80–90 hodin týdně a navíc jsem často přes noc svítil na měsíc, takže jsem poměrně rychle získal spoustu zkušeností (a odborných znalostí).

Každopádně jsem prostě odmítal uvěřit, že by zanícené plíce vedly k prudkým haváriím, a věděl jsem to intuitivně, ale také jsem to věděl z rozhovoru s mými kolegy na frontě v New Yorku. A tak jsem argumentoval davem „časné intubace“, že i když se jedná o novou nemoc, nemění to základní princip, kdy zavést mechanickou ventilaci.

Na denním briefingu Covid, který jsem vedl každý den na UW (kterého se osobně a na dálku zúčastnili všichni rezidenti, hospitalisté a intenzivisté, kteří mají na starosti péči o pacienty s COVID), jsem velmi důrazně tvrdil, že bychom se měli vyvarovat stanovování libovolného limitu potřeby kyslíku. pro intubaci. Někteří navrhovali intubaci, jakmile pacient vyžadoval více než 6 litrů kyslíku za minutu pomocí nosní kanyly, zatímco jiní navrhovali něco vyššího. 

Vysvětlil jsem, že indikace k zavedení umělé ventilace by nikdy neměla být založena na hladině kyslíku a místo toho musí být téměř výhradně na základě posouzení pacientovy „dýchací práce“ a jejich schopnosti udržet tuto práci dýchání. Zde je to trochu komplikovanější, protože schopnost pacienta udržet zvýšenou práci dýchání je sama o sobě závislá na mnoha faktorech, jako je jeho křehkost (nebo naopak jeho síla), jeho duševní stav a příčina jeho respiračního selhání (některé podmínky lze snáze a rychleji zvrátit než jiné). Zde je schéma, které bych použil, abych se pokusil naučit tento koncept svým studentům (vytvořil můj starý kolega Nate Sandbo na UW.)

Když se tedy podíváte na pacienta, který se snaží dýchat, musíte se sami sebe zeptat, zda dokáže vydržet takové množství úsilí, jak dlouho a jaká je základní příčina a je to rychle reverzibilní? Existují určité stavy, jako je akutní plicní edém, který lze někdy poměrně rychle zvrátit pomocí diuretik a řízení krevního tlaku a něčeho, čemu se říká neinvazivní ventilátor (nazývaný přístroje BPAP nebo CPAP), takže i když jsou pacienti ve značné tísni, někdy máte dostatek času je „otočit“, než „spadnou“. Jiné stavy jsou jako zhoršující se zápal plic se sepsí; tam pacienti obvykle potřebují intubovat, jakmile jsou pozorovány významné známky respirační tísně, protože u takových pacientů není „obrátka“ tak rychlá a je spojena s vyšší mortalitou.

Každopádně moji kolegové a praktikanti pozorně naslouchali a možná poprvé a naposledy v pandemii jednoduše věřili mému úsudku a radám bez přílišných „hádek“. Páni. Myšlenka na stanovení libovolných limitů kyslíku jako spouštěče pro intubaci prostě zmizela. Jsem na to zatraceně hrdý, protože vím, že tomu tak v celé zemi nebylo, vzhledem k tomu, že v mnoha nemocnicích a akademických lékařských střediscích používali svévolné limity k nasazení pacientů na ventilátory, a věřím, že to byl jeden důležitý faktor, který vedl k rozšířená potřeba dalších místností JIP a nedostatek ventilátorů.

Musím však říci, že nevěřím, že tato praxe „časné intubace“ vydržela příliš dlouho, protože lékaři rychle získali více zkušeností s léčbou pacientů s Covidem. Začali si uvědomovat, že plicní fáze Covidu se prezentovala jako relativně unikátní forma respiračního selhání, protože pacienti často přicházeli s poměrně nízkou hladinou kyslíku v krvi, ale vypadali docela pohodlně, pokud jde o jejich práci s dýcháním, což lékaři začali nazývat. "Šťastná hypoxie." 

Lékaři si pak rychle zvykli používat místo mechanické ventilace kyslíkové přístroje s vysokým průtokem. Tato zařízení, nazývaná „vyhřívané nosní kanyly s vysokým průtokem“ (HHFNC), jsou zázrakem technologie, protože jim můžete dodat neuvěřitelně vysoké průtoky kyslíku (až 60 litrů za minutu) do nosu, protože kyslík je 100 procent zvlhčený a zahřátý. Pokud se u normálních nízkoprůtokových nosních kanyl, které nejsou plně zvlhčené nebo vyhřívané, pokusíte zvýšit průtok nad 5 litrů za minutu, pacienti to nemohou tolerovat kvůli nepohodlí a suchu. HHFNC se stal tahounem Covidu a věřím, že tato zařízení zachránila mnoho životů. Zajímavost: přístroje byly původně vyvinuty pro použití u dostihových koní (už zase u koní?) a v péči o pacienty se začaly používat až v roce 1999, do širokého použití se dostaly až po roce 2010.

Repostováno od autora Náhradník