Uzamčení vs. soustředěná ochrana: Debata mezi Lipstichem a Bhattacharyou

V listopadu 6, 2020, Journal of American Medical Association sponzoroval důležitou debatu mezi Jayem Bhattacharyou ze Stanfordu a Marcem Lisitchem z Harvardu o politické reakci na pandemii. Mají velmi odlišné názory, přičemž Jay upřednostňuje „zaměřenou ochranu“ a tradiční opatření v oblasti veřejného zdraví, zatímco Marc je na straně nové „nefarmaceutické intervence“, např. blokování. Zde se navzájem přímo zapojují s moderátorskými schopnostmi Howarda Bauchnera. 

Přepis je zde nabízen jako součást zásadního historického záznamu. 

Howard Bauchner: Dobrý den, vítám vás u rozhovorů s Dr. Bauchnerem. Opět je to Howard Bauchner, šéfredaktor JAMA. A jsem potěšen, že se k nám dnes připojili dva pozoruhodní jedinci. Marc Lipsitch je profesorem epidemiologie, velmi prominentní na národní i mezinárodní úrovni. Epidemiolog, je profesorem na katedře epidemiologie na Harvard TC Chan School of Public Health. Vítej, Marcu. Marc už tu byl a já si vážím toho, že přišel znovu.

Marc Lipsitch: Děkuji. 

Howard Bauchner: Druhým dnešním člověkem je Jay Bhattacharya. Jay je vedoucím pracovníkem Freeman Spogli Institute for International Studies a je profesorem medicíny na Stanfordu. A jsme zde, abychom diskutovali o tom, co se objevilo jako pravděpodobně jedna z nejvíce fascinujících, ale zároveň náročných diskusí v moderní epidemiologii infekčních chorob za posledních 20 nebo 30 let. 

Před několika týdny Jay se dvěma kolegy a poté s řadou dalších podpisů zveřejnili to, co se nyní stalo Velkou Barringtonskou deklarací. Marc a mnoho dalších kolegů v reakci na to, co se nazývalo John Snow Rebuttal, podepsali. Začnu tedy tím, že požádám Jaye, aby popsal, co je Velká Barringtonova deklarace a proč se jí říkalo Velká Barringtonova deklarace, a poté požádám Marca, aby promluvil o John Snow Rebuttal. 

Ale než začnu, chci lidem připomenout nejnovější data. Asi 100,000 100,000 infekcí denně nebo více ve Spojených státech, rekordní hodnoty. Úmrtí však mnohem nižší, pokud jde o poměr, 1,000 20,000 až 2,000 3,000 úmrtí. Na vrcholu bojů v New Yorku ve státě New Jersey to bylo asi XNUMX XNUMX případů denně, ale mnohem blíže XNUMX XNUMX nebo XNUMX XNUMX úmrtí. Takže ten poměr se změnil a lidé si to velmi uvědomují. 

Myslím si však, že velkou obavou je, zda nebudou nemocniční systémy v USA zahlceny. Blížíme se k 50,000 XNUMX přijetím nebo hospitalizacím každý den, a to je skutečný problém. Rozdíl je v tom, že ohnisko je téměř v každém státě, takže se to liší.

A pak poslední údaj, který zmíním, je velikost populace USA, která byla potenciálně nakažena COVID-19, zůstala poněkud nejistá. A odhad CDC před několika měsíci byl někde kolem 10 % nebo 12 %, zda je to nyní 15 %, není známo, ale bylo by to 15 % z 360 milionů lidí. A tato data se stávají důležitými, když mluvíte o imunitě stáda.

Jayi, předám ti to, Great Barrington Declaration.

Jay Bhattacharya: Díky, Howarde. Dovolte mi velmi rychle začít s premisami prohlášení. Prvním předpokladem je, že není možné získat nulový COVID. To je nemožný cíl a měli bychom se toho vzdát. V tuto chvíli je nemoc tak rozšířená, že nula COVID by byla naprosto katastrofální, dokonce i pokus o její dosažení, a není to technicky možné. 

Druhým předpokladem je něco, s čím by každý souhlasil, že se jedná o naprosto smrtelnou nemoc pro starší lidi a pro lidi s určitými chronickými onemocněními. Míra přežití infekcí z údajů o prevalenci SEER, nyní padesát vysoce kvalitních studií prevalence SEER říká, že u lidí ve věku 95 a více let existuje 70% míra přežití. U lidí mladších 70 let je to 99.95% přežití. Je to mnohem méně smrtelné pro lidi, kteří jsou mladší 70 let, 99.95. A pro děti je to... upřímně řečeno, chřipka je horší. V tomto roce jsme měli mezi dětmi více úmrtí na chřipku než úmrtí na COVID, jen pokud jde o úmrtnost. 

Třetím předpokladem je, že blokády mají naprosto katastrofální dopady na fyzické a duševní zdraví populace, a to jak na domácím, tak mezinárodním trhu. Myslím, že o tom budu mluvit dál. Ale to opravdu hraje velkou roli v úvahách o Velké Barringtonské deklaraci. Takže pro lidi, kterým je řekněme méně než 60 nebo 50 let, které uzamčení škodí, opět psychicky i fyzicky, bylo horší než COVID. 

A pak, konečně, vakcína přichází bez ohledu na to, co děláme, ať už přijmeme další omezení, jako to udělala Evropa, nebo uděláme plán ochrany, jak říká Velká Barringtonova deklarace, vakcína přichází a pomůže bez ohledu na to, co kdy to přijde. Že jo? Takže mezi... moji kolegové rádi říkají šest měsíců nebo nikdy, ale zdá se, že jsme udělali velký pokrok. 

Dobře. Jedinou otázkou tedy je, co budeme dělat, dokud vakcína nepřijde? A tak je Velká Barringtonova deklarace ve skutečnosti výzvou k návratu k zásadám, kterými jsme se řídili u mnoha a mnoha dalších propuknutí infekčních chorob. Chráníme zranitelné pomocí každého jednotlivého nástroje, který máme.

Využíváme naše testovací zdroje, využíváme rotace našich zaměstnanců, naše pečovatelské domy, používáme OOPP, děláme všemožné věci, takže tam, kde žijí lidé, kteří jsou zranitelní a starší lidé jsou hlavní skupinou, ale také mnoho dalších lidí s chronickými stavy a můžeme mluvit o strategiích, jak toho dosáhnout, děláme to. Proto se tomu říká ochrana zaostření.

Pro mladší populaci a lidi, kteří jsou méně ohroženi, upřímně řečeno, COVID představuje menší riziko než uzamčení. A pro ně, aby se vrátili do normálního života, opět s přijetím nezbytných preventivních opatření, to neznamená, že se roztrhnou, jak to někteří lidé špatně charakterizovali, ale například otevření škol je naprosto zásadní, otevření univerzit. Je životně důležité nechat lidi vrátit se k normální činnosti, kterou by dělali a která by zabránila škodám způsobeným blokádou. Takže to jsou základní myšlenky Velké Barringtonské deklarace a premisy. 

Howard Bauchner: Jayi, proč se tomu říkalo Velká Barringtonova deklarace? Jen ze zvědavosti.

Jay Bhattacharya: Ach jo. Sunetra Gupta, Martin Kulldorff a já jsme se potkali v Great Barrington, což je město v západním Massachusetts, takže proto se tomu tak říká. 

Howard Bauchner: Dobře. Takže, Marcu, jsem si jistý, že jsi četl prohlášení. Vy a mnoho dalších prominentních epidemiologů infekčních nemocí a epidemiologů veřejného zdraví jste řekli, že to prostě nemůže fungovat, že to prostě není rozumné, není to proveditelné. Jaké jsou hlavní obavy a námitky?

Marc Lipsitch: Díky, Howarde. Hlavním zájmem je, že ochrana zranitelných osob a zároveň umožnění pokračování přenosu... což je to, co je doporučeno v posledním odstavci Velké Barringtonské deklarace, je umožnit pokračování přenosu mezi takzvanou populací s nízkým rizikem. Udělat to při ochraně zranitelných nebylo možné na žádném místě, které mě napadlo. 

Nebylo to možné ve Švédsku, které si nedávno uvědomilo, že nejenže zažilo vysokou úmrtnost ve svých domovech pro seniory během svého prvního experimentu s imunitou stáda, ale nyní začalo zavádět přesně ten druh kontrolních opatření, která tato deklarace oponuje, protože nemůže ochránit svůj zdravotní systém, protože nedokáže ochránit zranitelné.

Ve Spojených státech je méně než 10 % obyvatel pečovatelských domů testováno do 24 hodin, jak doporučují odborníci na kontrolu infekcí, a proto propuknutí v pečovatelských domech geograficky následovalo rozšířený komunitní přenos, který je spojen přesně se zásadami doporučenými ve Velké Barringtonské deklaraci. . 

Všichni tedy souhlasí s tím, že bychom měli udělat vše, co je v našich silách, abychom ochránili zranitelné, ale je vědecky jasné, že právě teď ve Spojených státech a na většině jiných míst, ne-li na všech, nemáme nástroje k ochraně zranitelných bez řízení přenosu ve společnosti jako celku. 

Memorandum Johna Snowa tedy naznačuje, že to, co bychom měli dělat, je samozřejmě vyvíjet úsilí k ochraně zranitelných, ale také se snažit řídit přenos ve společnosti jako celku, nikoli intenzivním blokováním, pokud to není nezbytně nutné, ale spíše velmi univerzálním nošení roušek, sociální distancování, omezení shromažďování a další typy přístupů, alespoň to je můj výklad, s cílem pokusit se udržet komunitní případy na uzdě, aby mohli být zranitelní chráněni nepřímo.

Školy se neřeší a můj osobní názor je, že školy by měly zůstat otevřené téměř za všech okolností z mnoha stejných důvodů, jako právě zmínil Jay. Ale to také proto, že nejsou ohniskem přenosu, jak tomu v současnosti nejlépe rozumíme.

Howard Bauchner: Marcu, proč se jmenuje John Snow?

Marc Lipsitch: John Snow byl v myslích mnoha lidí zakladatelem vědecké epidemiologie infekčních nemocí. O Johnu Snowovi koluje spousta legend, ale on zkoumal prostorové rozšíření cholery v Londýně a dospěl k závěru o způsobu přenosu. A tak, pokud čtete Deklaraci Johna Snowa, má v sobě spoustu vědy, a to zcela záměrně. Snažíme se popsat, co je na tomto viru pravdy, a nechat z toho plynout doporučení zásad.

Jedna věc, která mě na Great Barrington zaráží, je, že je v ní 13krát slovo „měl by“, ale téměř žádný odkaz na vědeckou věrohodnost nebo proveditelnost jakéhokoli doporučení, které uvádí.

Howard Bauchner: Jayi, až uslyšíš Marcův komentář, a jsem si jistý, že jsi četl Memorandum Johna Snowa, že logisticky, logisticky to prostě není možné v zemi s 360 miliony testů, které jsou na určitých místech stále nedostupné, obrovské množství politického nesouladu. Myslíte si, že je to logisticky možné?

Jay Bhattacharya: Dovolte mi začít tím, že poznamenám několik věcí, jednu, že samotná uzamčení vytvořila prolínání mezi zranitelnými a nezranitelnými. V podstatě způsobili ekonomickou dislokaci, kdy se mladí lidé nastěhovali zpět k rodičům, že jsme zavřeli univerzity, poslali mladé lidi žít zpátky domů a vytvořili situace, kdy k takovému míšení, kdy by byli vystaveni zranitelní lidé, docházelo. 

Uzamčení má také... nejsou to univerzální uzamčení. Požádali jsme v podstatě chudé lidi, menšiny, městské pracovníky, dokonce i zranitelné, starší, 63letého řidiče autobusu, 60letého úředníka Costco s cukrovkou, aby šli do práce a odhalili se. Uzamknout se, ve skutečnosti vytvořit zranitelné lidi a umístit je na místa, kde budou ohroženi.

Dovolte mi provést další útok v areálu. Premisy Velké Barringtonské deklarace, na rozdíl od toho, co právě řekl Marc, jsou ve skutečnosti vědecky podložené. Myslím tím, že máme vědeckou dokumentaci pro každý z komentářů, předpoklady, které jsem řekl, věkové rozvrstvení, riziko, uzamčení. Takže si myslím, že otázka není věda, otázka je, co bychom měli dělat tváří v tvář vědě, na které se všichni shodneme?

Pak mi konečně dovolte mluvit o... v přímé odpovědi na vaši otázku, můžeme chránit zranitelné, a myslím, že odpověď je ano, pokud se o to pokusíme. Spoléhali jsme na tuto berličku omezení šíření komunity jako způsob ochrany zranitelných, a to zjevně selhalo, že? 

Citoval jste opravdu, opravdu smutná fakta o této epidemii. V zásadě jsme měli politiku blokování a můžete říci, že to nefungovalo dokonale, ale jakákoli intervence v oblasti veřejného zdraví musí brát v úvahu prostředí, ve kterém bude skutečně provedena, a ne předstírat, že to budeme mít. fungují perfektně a to zahrnuje i ochranu zaostření. 

Dovolte mi tedy pohovořit trochu o konkrétních strategiích, které jsme měli na mysli a které jsme navrhli, a ve skutečnosti vyzývám vaše posluchače a ostatní, aby navrhli více, protože si myslím, že lidé z veřejného zdraví jsou v těchto věcech velmi kreativní, pokud se zaměříme na to. Takže si myslím, že záleží na tom, kde lidé žijí. Takže pokud lidé žijí například v pečovatelském domě, jaké jsou tam problémy? Marc navrhl jeden, testování, že? 

Takže si myslím, že můžeme nasadit testování, ale nejen testování PCR, které je zpožděné, ale rychlé testy antigenů a další testy v těchto prostředích, takže když přijdou návštěvníci, mohli se podívat. Můžeme tam nasadit OOPP. Obyvatelé pečovatelských domů tak mohou mít podle potřeby přístup k vysoce kvalitním OOPP. Měli bychom zajistit mechanismus, aby lidé, kteří onemocní v domovech pro seniory, mohli být segregováni a uzdravili se. 

Střídání zaměstnanců v domovech pro seniory by mělo být omezeno tak, aby lidé, kteří jsou... lidmi, viděli pouze omezený počet členů personálu. Zároveň se musíme zabývat skutečností, že osamělost vzniká v domovech pro seniory, pokud jste příliš uzavřeni. Musíte tedy o zdraví lidí žijících v domovech pro seniory uvažovat více holisticky. Domovy s pečovatelskou službou jsou tedy velmi, velmi vysokou prioritou. 

Ve vícegeneračních domech, často vytvořených těmito uzamčeními, musíme myslet znovu, kreativně, že? Takže si znovu myslím, že bychom měli zavést testování, aby si mladý člověk, když si myslí, že je vystavený nebo nemocný, mohl zkontrolovat a pak dočasně zajistit alternativní životní podmínky. Stejně jako děláme hotely pro lidi bez domova, můžeme dělat podobné věci pro lidi žijící ve vícegeneračních domech.

Pro pracovníky můžeme říci, podívejte se, zákony o zdravotním postižení představují příležitosti pro zaměstnance… vyžadují, aby zaměstnavatelé poskytovali přiměřené úpravy. Takže úředník Costco, kterému je 63, možná nebudou muset chodit do práce a být tam vystaven viru. Mohou mít nějaký jiný druh práce, který je mezitím ochrání před virem, nebo můžeme použít jiné mechanismy, jako je sociální zabezpečení, abychom to zajistili starším pracovníkům z menšin, kteří jsou vystaveni vysokému riziku, nějaké rozumné úpravy.

Myslím, že existuje spousta nápadů, které jsou možné, pokud se na to zaměříme. Ale když řekneme, podívejme, spoléhejme na omezený přenos v komunitě a to ochrání každého, no, viděli jsme, že to nefunguje. Rekord máme přímo před sebou. Marc zmínil Švédsko. Úmrtnost je nyní ve Švédsku na rozdíl od zbytku Evropy velmi, velmi nízká. Zdá se, že ochrana zaostření tam funguje.

Marc zmínil, že přijali několik strategií. Tyto strategie jsou v souladu s ochranou ohniska. Nezamkli se. To, co dělají, je ochrana zaostření, jsou chráněni... a výsledek vidíte. Míra infekce ve Švédsku stoupá, ale úmrtnost není příliš znatelná ve srovnání se zbytkem Evropy. Takže si myslím, že to je základní argument, řekl bych, na rozdíl od John Snow Memorandum. Ochrana zaostření je možná.

Howard Bauchner: Marcu, až to uslyšíš, jak to Jay popisuje... Dříve jsem měl na programu Nicholase Christakise a Nicholas se zmínil, že si myslí, že jsme promeškali příležitost dělat velké experimenty, ne randomizované klinické studie, ale byla tu jen ta zpráva z Německa, kde otevřeli malá skupina… 1,200 XNUMX lidí přišlo na nějakou akci, distancovali se, testovali, jak moc se bude šířit nemoc, a moc toho nebylo.

Z Německa už dříve přišla zpráva o tělocvičně, která se otevřela, aby se jí pokusila porozumět. Když slyšíte Jayův popis, připadá mi to téměř logisticky nemožné, ale já ne... Jak odpovíte, Marcu?

Marc Lipsitch: No, myslím, že je to velká aspirace. A jak jsem řekl, měli bychom vymýšlet a testovat a zkoušet tolik způsobů, jak chránit zranitelné, jak jen můžeme, ale říkat, že to dokážeme, když se Švédsko ve skutečnosti snaží... mělo velmi vysokou úmrtnost. ve svých domovech pro seniory a zavádí obecnější společenská omezení kontaktu, většinou dobrovolná, protože se jedná o Švédsko. Ale myslí si, že jejich nemocniční systém a jejich úmrtnost budou mít potíže, pokud nebudou jednat hned, a proto to dělají, dokonce i ve Švédsku. 

Měli bychom být tak kreativní, jak jen můžeme být, ale během experimentování nezklamete svou ostražitost. Experimentujete s obecnou ochranou. A myslím, že součástí dalšího problému je to, co Jay nezmiňuje, je to, že když je virový přenos rozšířený, ničí to ekonomiku. Snižuje to důvěru spotřebitelů, jak bylo oznámeno dnes ráno na NPR. Snižuje to ochotu lidí jít ven a kupovat věci. Chci říct, že nekontrolované šíření viru není řešení. 

A co se stalo přes léto ve Spojených státech, když ekonomika byla nadále v problémech a jak byla zrušena povinná omezení a znovu se zvýšil přenos virů, bylo to nejhorší z obou světů, že jsme se nekontrolovaně rozšířili, měli jsme ekonomické problémy, a nyní máme rostoucí úmrtnost mezi zranitelnými v místech, kde je vidět více případů.

Takže si myslím, že je to skvělý nápad experimentovat. Myslím, že je skvělý nápad hledat kreativní řešení, ale nikdo zodpovědný by neopustil to, o čem víme, že funguje, což je kontrola šíření viru, nikoli nedobrovolným blokováním pro... pokud to není absolutní nouze, ale pomocí jiných kombinací opatření. 

Poslední věc, kterou řeknu, je, že si myslím, že spojení této dobré myšlenky pokusit se chránit zranitelné s touto okrajovou myšlenkou pokusit se zvýšit úroveň imunity v populaci povolením většího přenosu je promeškané příležitostí k vážnému rozhovoru. o tom, jak pomoci lidem, kteří byli poškozeni virem i zmírňujícími opatřeními. 

Takže stejná administrativa v USA, která přijala stádní imunitu jako oficiální politiku, také zablokovala přivlastňování nebo utrácení peněz ve snaze pomoci lidem vyrovnat se s ekonomickými důsledky. A na to bychom se měli zaměřit spíše než se snažit dělat experimenty na lidech, když nemáme dobrou zálohu.

Howard Bauchner: Jayi, v těchto rozhovorech jsme dlouho mluvili o školách. Jsem vystudovaný dětský lékař a bolest z toho, že školy nejsou otevřené, je... následky ponesou desítky let. Děti přijdou o školní roky a myslím, že příští rok, pokud budeme v lepší kondici, budeme muset zjistit, jestli by se spousta dětí neměla vrátit do stejné třídy. 

Ale v otevřenější politice a součástí boje o školy byl věk učitelů a totéž platí s vysokými školami, ale já vím, Jayi, ty si toho uvědomuješ, jak vysvětlíš lidem, že potenciálně větší společenský přínos, větší otevřenost ekonomiky, některé děti ve školách, menší sociální izolace, ale náklady budou úmrtí? Budou tam mrtví.

Znám tedy údaje, které jste uvedl o procentech úmrtí pod a nad 70 let nebo pod a nad 60 let, ale to neznamená, že neexistují žádná úmrtí u jedinců do 60 let. Jak vysvětlíte lidem, že to pravděpodobně bude vést k dalším úmrtím?

Jay Bhattacharya: Chci říct, že klíčovou věcí je kontext, protože, máte pravdu, je to smrtící pandemie a není z ní žádný dobrý výsledek, existuje pouze minimalizace škod a smrti rozumným výběrem politik.

Dovolte mi zdokumentovat některé škody v karanténách, které Marc způsobil... jak jsem obhajoval celou dobu epidemie. Mezi malými dětmi prudce vzrostlo zneužívání dětí. Často se to sbírá ve školách. Naše školy jsou zavřené, takže se tam nikdo nevyzvedává. Došlo k domácímu týrání. CDC v červnu odhadlo, že jeden ze čtyř mladých dospělých vážně uvažuje o sebevraždě, každý čtvrtý. Normálně je to něco, co je v řádu 4 %, nyní je to každý čtvrtý.

Zavírání škol vedlo k obrovským škodám z hlediska nerovnosti, že? Takže tam budou děti… Toto je pravděpodobně největší generátor nerovnosti od segregace, tedy uzamčení škol a společnosti obecněji. Fyzické zdraví, screening rakoviny byl 80% pokles. Myslím, že [neslyšitelný 00:21:58] právě o tom zveřejnil zprávu.

V kolonoskopii a mamografech bude více rakovin prsu a tlustého střeva ve čtvrtém stádiu, než jsme viděli za velmi dlouhou dobu. Proti rakovině jsme v posledních letech udělali velký pokrok. To se brzy změní, pokud již není.

Kardiologické zákroky, pokles angioplastiky, velmi, velmi prudký pokles. Lidé zůstali doma. Mají větší strach z COVIDu než z léčení infarktu. To už se stalo s blokádami. Z mezinárodního hlediska OSN v dubnu odhadla, že 130 milionů lidí je na pokraji hladomoru nebo potenciálně ohroženo hladem kvůli ekonomické dislokaci a škodám způsobeným karanténou.

Marc řekl, že ten virový přenos ničí ekonomiku. Slyším to a slyším něco jako ve vietnamské válce, musíme vesnici zničit, abychom ji zachránili. To není správné. Ekonomika reaguje na politiku, kterou volíme. Pokud řekneme všem našim podnikům, aby se uzavřely, našim školám, aby se uzavřely, ekonomika bude poškozena. Ekonomika se odrazila, když jsme ve třetím čtvrtletí zrušili některá z těchto omezení, že?

Nyní mluvíme o ekonomice, jako by to byly jen dolary, ale není tomu tak. Myslím, že už jsem zdokumentoval všechny zničující fyzické a duševní škody, které jsou způsobeny uzamčením, jak na národní, tak mezinárodní úrovni, stovkám milionů lidí po celém světě uvržených do chudoby. Pokud sedíte na příjmu 2 dolary na den a máte zásah HDP 20 % a 10 % nebo jak to dopadne, budete hladovět, protože je to nepřiměřený zásah.

Je to neuvěřitelně nerovné nebo nespravedlivé v morální politice, kterou jsme přijali. A říkat, že nedokážeme ochránit naše zranitelné, myslím, že je to jen selhání představivosti. Logisticky to není nemožné. Je to těžké, ale musíme tomu věnovat pozornost. Myslím, že snížení komunitního přenosu se stalo berličkou, která nám bránila v tom, abychom se tomu věnovali vhodnými způsoby. 

Takže Marc zmiňuje dobrovolná omezení ve Švédsku, podívej, myslím, že ta dobrovolná omezení dávají smysl. To nejsou omezení. To jsou pokyny pro lidi. Upřímně jim řeknete, jaká jsou rizika. Takže například [neslyšitelné 00:24:20] hlavní poselství veřejného zdraví, u kterého jsme selhali, je popis věkového třídění a rizika. Starší lidé si myslí, že jsou vystaveni nižšímu riziku, než ve skutečnosti jsou, a mladší lidé si myslí, že jsou vystaveni vyššímu riziku, než ve skutečnosti jsou. Myslím, že je to obrovská chyba veřejného zdraví. 

Myslím, že pro nápravu toho můžeme udělat hodně a Švédsko je dobrým příkladem. Dovolte mi uvést několik protipříkladů. Že jo? Německo, Argentina a Španělsko mají karanténu. Spojené království se chystá vrátit do jednoho, a přesto komunitní přenos explodoval. Nemyslím si, že ty uzamčení mají...

Marc Lipsitch: Jakmile bylo uzamčení vypnuto, ne když bylo uzamčení zapnuté.

Jay Bhattacharya: To jo. Ale na jak dlouho to uzamčení necháme? Myslím, myslím, že Argentina měla ve skutečnosti nepřetržité blokování a případy explodovaly. Myslím tím, že si nemyslím, že blokády zde mají velmi dobré výsledky ve skutečném snižování šíření. Uzamčení dělají to, že zdržují... pokud něco dělají, zdržují, když k případům dojde. Ve skutečnosti nemoc nevymýtí. Neodstraňují nemoc. A když jsou uvnitř, způsobují naprosto katastrofální škody lidem, u kterých je relativně nízké riziko onemocnění.

Howard Bauchner: Jayi, když ty-

Marc Lipsitch: Massachusetts

Howard Bauchner: Pokračuj, Marcu. Pokračuj, Marcu.

Marc Lipsitch: Massachusetts byl jedním z nejopatrnějších států na znovuotevření a já se dívám na dokument o znovuotevření Massachusetts z 18. května. Takže všechny ty škody, které Jay popisuje, se dějí v květnu a červnu a červenci a srpnu a září. 

A myslím, že se shodneme na otevírání škol. Myslím, že bychom tomu pravděpodobně neměli trávit více času, protože si myslím, že se oba shodneme na tom, že je to vysoká priorita, a myslím si, že je to také relativně bezpečná věc, ale mám pocit, že Jay popisuje jako uzamčení všeho, co způsobuje škodu, i když není uzamčena. V červnu jsme nebyli zamčeni a tyto věci, které byly popisovány, se staly v červnu. 

Uzamčení ve Spojených státech trvalo na jaře asi dva měsíce nebo méně. A všechny tyto škody, souhlasím, jsou skutečné, ale jsou to proto, že normální život naší společnosti je narušován virovým přenosem a neschopností lidí žít svůj normální život.

Jay Bhattacharya: V Massachusetts byly zavřeny podniky, školy. Lidé se na veřejnosti nestýkají. Kostely jsou zavřené. Už sedm měsíců jsem nemohl jít osobně do kostela. Myslím, že popsat to, čím jsme prošli, jako ne uzamčení, je…. je to chybná charakteristika. Sociální izolace a dislokace, k nimž došlo, jsou důsledkem zásad blokování, které jsme přijali. Švédsko není totéž.

Howard Bauchner: Jayi, když mluvíš o odklonu od uzamčení, vyvstala otázka, v dobrém k horším, zvolím věk 60 a méně let, je umožnit lidem chodit do společnosti bez sociálního distancování, bez maskování, bez mytí rukou. , že postupují ve svém životě jako normálně?

Jay Bhattacharya: Ne, myslím, že švédská politika je správná. Říkáme lidem, podívejte se, je to riziko. Měli byste mít společenský odstup, když můžete, rozhodně používejte roušky, když nemůžete mít sociální odstup, mytí rukou. Takže si myslím, že všechna ta zmírňující opatření jsou opravdu důležitá. A myslím, že je chybné říkat, říkáme let er rip.

Nechci záměrně vytvářet infekce, ale chci, abychom lidem umožnili vrátit se do svých životů, jak nejlépe mohou, s pochopením rizik, která podstupují, když to dělají, správně, 99.95% přežití. Že jo? Takže si myslím, že to je základní myšlenka.

Škody způsobené zablokováním jsou pro většinu lidí horší, pro mnohé... Je mi líto, pro většinu, pro mnoho, mnoho, mnoho lidí. Takže si myslím, že když říkáte neškodit, jedná se o dodržování této zásady v kontextu těchto nezranitelných lidí, kteří nejsou zranitelní vůči COVID, ale mnohem zranitelnější vůči blokování.

Howard Bauchner: Marcu, existuje nějaká střední cesta?

Marc Lipsitch: No, myslím, že Jay směřuje ke střední cestě, což ve skutečnosti není to, co Velká Barringtonova deklarace propaguje v tom smyslu, že nikde neříká, že bychom měli používat masky, nikde neříká, že bychom měli mít společenský odstup. Říká jen, že se musíme vrátit do normálního života. Možná se tedy skutečně blížíme k nějaké společné řeči. 

Ale myslím, že chci vyzvednout něco, co Jay zmínil o tom, že uzamčení nezabrání infekci, ale oddálí ji. V přeneseném slova smyslu je to pravda. Pokud máte stále kolem sebe virus a stále máte kolem sebe náchylné lidi, pak je zpoždění jediné, v co můžete doufat. Ale pokud očekáváme, že budeme mít vakcínu k dispozici pro určitou část populace, a pokud očekáváme pokračující zlepšování terapeutik, pak zpoždění předchází smrti.

Dnešní případ je horší než případ zítřka a mnohem horší než případ za šest měsíců od nynějška, protože tomu případu za šest měsíců by se dalo předejít očkováním nebo by se dalo léčit lepší terapií. A tak u infekčních nemocí samozřejmě nemůžete zabránit jejich šíření, dokud je nevymýtíte, ale odklad není nic. Je to vlastně cíl, jak to vidím já. A jak říká John Snow Memo, chceme udržet virus pod kontrolou takovým způsobem, aby zranitelní lidé nebyli ohroženi.

Další věc, kterou chci zmínit, je dichotomie mezi staršími a komorbidními lidmi na jedné straně a všemi ostatními na straně druhé, není tak jednoduchá, jak se zdá. Za prvé, ve studiích úmrtnosti ve Spojeném království bylo jasné, že po přizpůsobení věku a po přizpůsobení komorbiditám stále existuje velmi silný socioekonomický gradient, že čím méně peněz máte, tím je pravděpodobnější, že zemřete na COVID.

V této zemi je jasné, že pokud jste černoch nebo Latinoameričan, je pravděpodobnější, že zemřete na COVID. Ty jsou v některých případech identifikovatelné, v některých ne. Socioekonomický status není něco, co může každý jen tak říct, stejně jako etnicita ve všech případech. A tak tato představa, že jsou tak nějak… oni a my, je opravdu dost plynulá. A zemřelo 45,000 60 téměř Američanů mladších 65 let… mladších XNUMX let, pardon, zemřeli na COVID. Může to být nízké individuální riziko jako procento pravděpodobnosti, ale je to hodně lidí.

Howard Bauchner: Jayi, když to slyšíš... Takže, měl jsem lidi, kde jsme mluvili o různých fázích vakcíny, a fáze jedna je snadná v tom smyslu, že víme, kdo to bude. Prakticky všichni souhlasí, že to budou zdravotníci. Je to asi 20 milionů vakcín, které budou distribuovány nemocnicemi. Obecně věřím, že nemocnice mohou vakcínu skladovat a distribuovat.

Dalších 100 milionů je opravdu boj, protože to je velmi velká skupina a distribuce bude logistickou noční můrou. Ale lidé řekli, částečně kvůli rase, etnické příslušnosti a obezitě, že druhou skupinu tvoří 50 nebo 75 milionů lidí. Jak si myslíte o této skupině lidí? Pak mluvíte o tom, že 100 milionů lidí je nějakým způsobem vystaveno zvýšenému nebo zvýšenému riziku, 200 milionů ne. Co si myslíš o policistech nebo hasičích nebo o mém člověku z obchodu s potravinami, který je fantastický, ale je mu 65 let a má obrovskou nadváhu?

Jay Bhattacharya: To jo. Chci říct, že musíme absolutně použít... nasadit vakcínu na ty nejzranitelnější. A máme, myslím, docela dobrou charakteristiku z té britské studie, o které se Marc zmínil, o tom, kdo jsou. Myslím, myslím, že problém s odkladem vakcíny... čekání na vakcínu, otázkou je, komu mezitím tím blokováním škodíte, že? 

Život dítěte v Africe umírajícího hladem kvůli škodám z blokády na okraji je stejně cenný jako život zde. Život dítěte zneužívaného ve Spojených státech kvůli karanténě je stejně cenný jako život někoho, kdo zemře na COVID a je mladší 65 let. Celé je to tragické. Otázkou je, jak mezitím minimalizujete tu škodu, tu smrt a lidské neštěstí? To je jediná otázka, že?

V oblasti veřejného zdraví bychom se neměli dívat jen na jednu věc. Měli bychom se dívat na všechno. Na zdraví bychom měli myslet mnohem komplexněji. Nejsme tu jen kvůli kontrole infekcí. Jsme tu pro maximalizaci lidského blahobytu, že? O tom je veřejné zdraví a medicína. A myslím si, že jedinečné zaměření na jednu nemoc vytvořilo toto slepé místo, myslím, pro škody, které těmito politikami způsobujeme. 

Takže představa čekání na vakcínu, ano, vakcína přijde, bez ohledu na to, opravdu doufám, velmi, velmi brzy, mezitím bychom neměli způsobovat další škody. To je důvod, proč se hádáme, jsou uzamčení. Marc se zmiňuje o problémech socioekonomického postavení u pacientů s COVID. Naprosto s tím souhlasím, ale myslím si, že za to mohou zčásti uzamčení. 

Zeptali jsme se chudých pracovníků, považovali jsme je za nezbytné a požádali jsme je, aby šli ven a byli odhaleni. Nepřijali jsme politiky, které je chrání, částečně proto, že jsme je nepovažovali za zranitelné. Ochrana zaměření v podstatě říká, pojďme zjistit, kdo jsou tito… lidé ve skutečnosti zranitelní, a jak jsem řekl, myslím, že nyní máme vědecky velmi dobrý nápad a přijmeme naše zásady kolem toho. Myslím tím, že jsem zmínil jeden, který používá zákony o zdravotním postižení, zákony o ubytování k ochraně takových lidí. Myslím, že je spousta dalších možností.

Utratili jsme biliony za zákon CARES. Proč jsme za to neutratili peníze? Že jo. Myslím, že tyto druhy nápadů nejsou v nebesích. Nejsou třásně. Jsou naprosto zásadní pro to, jak běžně řešíme běžné záležitosti veřejné politiky. A místo toho jsme udělali tento naprosto mimořádný krok, abychom řekli, no, prostě zamkněme společnost, a když to uděláme, ochráníme všechny, ale ne.

Myslím, že to je klíčová věc, myslím, že se chci dostat k lidem v publiku. To není otázka, no, nechme to protrhnout společnost a buďme nezodpovědní. Otázkou je, abychom byli zodpovědní mnohem komplexněji, než máme. COVID není jediným nebezpečím pro veřejné zdraví, kterému ve společnosti čelíme, a uzamčením skončíme s mnohem horším výsledkem pro mnohem více lidí, a to nejen ve Spojených státech, jak v COVID, tak mimo COVID, ale také po celém světě. .

Howard Bauchner: Marcu, myslíš, že Massachusetts, můj domovský stát, to udělal správně? A myslíte si, že budoucností je umožnit otevření obchodních míst, ale například s povinným maskováním, což nyní, s pravděpodobností, že viceprezident Biden získá dostatek volebních hlasů, aby se stal prezidentem, bylo něco, o čem se zmiňoval? . Je to společný základ, otevřít školy, otevřít podniky a restaurace, ale trvat na maskování, které se zdá být ve Spojených státech tak politické? Je to tvůj rozum, Marcu?

Marc Lipsitch: Myslím, že je to správné místo, kde začít, a myslím, že se to děje například v Massachusetts docela dobře, ale ne moc dobře. A naše počty případů rostou a guvernér nedávno přidal relativně mírnou míru omezení na určité druhy činností. 

Takže si myslím, že společný základ je, že... Ve většině zemí jsme nebyli ve Spojených státech žádným vážným způsobem uzavřeni od května nebo alespoň od června, s výjimkou míst, která se opravdu dostali ven kontrolu a musel přes léto přijmout zvláštní opatření. A tak si myslím, že společný základ je, že ekonomika lidem hodně škodí, a můžeme se dohadovat o tom, co způsobuje ekonomické škody a ze sociálních problémů, které vznikly, a že bychom se měli snažit je minimalizovat.

A myslím si, že dalším společným bodem je pokus o ochranu zranitelných lidí, kteří nejsou ve vyšších věkových skupinách, ale pokus o ochranu nezbytných pracovníků, jak byli označeni. A dalším společným bodem je otevírání škol. 

Myslím, že stojí za zmínku, že to tak ve skutečnosti není... Všechny tyto body se mi líbí, ale ve skutečnosti to není to, co říká Velká Barringtonská deklarace. Říká se, že nejsoucitnějším přístupem je vybudovat imunitu stáda prostřednictvím přirozené infekce a zároveň chránit ty, kteří jsou nejvíce ohroženi. Takže je to proinfekce u mladých a zdravých, a to je velmi odlišné od toho, co dnes slyšíme.

Marc Lipsitch: Také bych dodal, že Dr. Bhattacharya přispěl prohlášením na podporu soudního sporu proti hrabství Santa Clara, které se v podstatě snaží zabránit tomu, aby uvalila jakákoli omezení v oblasti veřejného zdraví. Je zde tedy trochu nesoulad mezi intelektuálně společnými oblastmi a politickými doporučeními, která jsou předkládána veřejně. 

Jay Bhattacharya: Dovolte mi na to reagovat. To není fér. Zasazoval jsem se o jasné sdělení veřejného zdraví. Pokud je poselstvím veřejného zdraví noste roušky, sociální odstup, když můžete, dobrovolně, jsem zcela pro to. Myslím, že to lidé přirozeně udělají, když je riziko infekce vysoké. Nejsem proti tomu. 

Problémem jsou uzamčení. Tato povinná opatření, která zavírají školy, zavírají kostely, zavírají umění, zavírají veškerou kulturu, zavírají celou společnost, zavírají podniky a nakonec poškozují lidi psychicky i fyzicky, to je to, proti čemu jsem. To požaduje Velká Barringtonská deklarace. Jsou to dobrovolná opatření, dobře, absolutně [přeslechy 00:39:27]-

Marc Lipsitch: Ale to je v rozporu s procesem budování imunity stáda prostřednictvím přirozené infekce. Nemůžete mít [přeslechy 00:39:32].

Jay Bhattacharya: Vůbec to není v rozporu, Marcu. K šíření nemoci dojde přirozeně, protože lidé dělají přirozené věci, které by normálně dělali, aby zabránili škodám z jiných zdrojů, že? Problémem tedy není počítání případů. Problémem je zabránění ubližování lidem, kteří kvůli uzamčení čelí většímu poškození a poškození psychicky, fyzicky než COVID.

Zámky v podstatě říkají, podívej, utrpíš to, ty 63letý řidiči autobusu, pojď si ublížit. Máte 15, 10 let staré dítě, nemůžete chodit do školy, nemůžete se jít modlit, nemůžete otevřít svůj podnik, musíte odejít z obchodu. Ale to se říká. Tak vypadala politika blokování, která byla ve skutečnosti přijata ve Spojených státech.

Marc Lipsitch: V této politice teď nejsme.

Jay Bhattacharya: Jsme v této politice. Podniky jsou stále zavřené. 

Marc Lipsitch: Trochu.

Jay Bhattacharya: Kostely jsou stále zavřené. Trochu. Školy jsou stále zavřené. Jsem rád, že s tím souhlasíte, ale to není americká politika.

Howard Bauchner: Vím, že jsme chtěli postoupit ze škol, ale jako dětského lékaře jsou pro mě školy velkým problémem. A myslím, že každý uznal, že zavírání škol na jaře možná nebyl správný přístup, ale nechme to stranou. Zpětný pohled je vždy snadný.

Ve škole je 80 milionů dětí mladších 20 let, počínaje přibližně třemi lety až do 17 nebo 18 let. Chápu to tak, že 25 % až 30 % učitelů je starších 65 let a dalších 20 % nebo 25 % by bylo považováno za vyšší riziko kvůli dalším demografickým faktorům. I když je pro nás snadné souhlasit s otevřením škol, to školské odbory neřekly. A Mike Osterholm, se kterým jsem dělal rozhovor, když jsme mluvili o školách a dětech, řekl, že kolem dětí je to prostě čitatel, není to jmenovatel. Jedna smrt ve škole a ta škola bude nucena zavřít. 

Opravdu oceňuji ztrátu vzdělání, důsledky screeningu zneužívání dětí, ale jak to vysvětlit veřejnosti, která se v tuto chvíli zdá být ve dvou velmi odlišných táborech. To je ten boj. Propásli jsme tuto příležitost? Pokazili se výkonní vůdci této země, posílali zprávy o veřejném zdraví, a můžeme obnovit zprávu, která představuje solidaritu ohledně tohoto přístupu? Jen si nejsem jistý, jestli se tam dostaneme. 

Marcu, můžeš se nejdřív vyjádřit k mému vyprávění? Omlouvám se.

Marc Lipsitch: To jo. Myslím, že je to velmi těžký problém a myslím, že věda je stále pevnější. Tento týden jsem v The Journal of Infectious Diseases publikoval článek, který zhodnocuje některé z těchto věd. Stále si nemyslím, že je to úplně pevné, ale je docela přesvědčivé, že školy s přiměřeným množstvím zmírnění nejsou místa velkého přenosu. 

Domnívám se tedy, že učitelské odbory mají pochopitelně malou důvěru v naši národní vládu, protože se vzdala snahy o kontrolu nebo dokonce poučení o této pandemii. A lokálně mají různé zkušenosti s různými státními a místními vládami, ale nedostatek důvěry ve vládu je v současnosti bohužel endemický a někdy oprávněný. 

Myslím, že k učitelům musíme přistupovat jako k nezbytným pracovníkům v pozitivním slova smyslu, nejen... Souhlasím s Jayem v tom smyslu, že zásadní pracovník někdy znamená jen špatně placený a špatně zacházený, což není špatný popis mnoha učitelů, bohužel. Takže si myslím, že s nimi musíme zacházet jako s nezbytnými pracovníky v pozitivním slova smyslu a že je velký zájem upřednostňovat učitele při očkování.

Myslím si, že nabízení testování, i když pravděpodobně není nutné jako opatření veřejného zdraví, může být dobrou investicí jako opatření pro budování důvěry. A myslím si, že musíme udělat vše, co je v našich silách, abychom znovu vybudovali pocit důvěry ve veřejné zdraví, ale ten byl zvládnutím této pandemie skutečně poškozen.

Howard Bauchner: Jayi, je společnost tak rozbitá, je tak modrá a červená, že se tam nemůžeme dostat?

Jay Bhattacharya: Chci říct, že Švédsko nechalo své školy otevřené po celou dobu epidemie, do 15 let, bez žádného úmrtí do... a úmrtí mezi učiteli bylo zhruba v souladu s ostatními povoláními [neslyšitelné 00:44:30]. Nevidím důvod, proč bychom měli nechávat naše školy zavřené. Jsme v rozporu se zbytkem rozvinutého světa a také z velké části rozvojového světa, který nechal své školy otevřené. 

Druhá vlna blokování nevedla k uzavření škol v Evropě. Takže si myslím, že mě těší, když vidím, že nyní dochází k posunu směrem k uznání, že školy jsou bezpečné. Myslím, že jsme to pravděpodobně věděli i dříve, na základě toho, co jsme viděli na začátku epidemie, ale já… a doufám, že lidé budou nyní tento důkaz následovat, protože je naprosto zničující nechat školy tak dlouho zavřené.

Okrádáme naše děti o lidská práva a v důsledku toho vytváříme obrovskou nerovnost, včetně zdravotních následků v poslední generaci.

Howard Bauchner: Jedna z otázek, která se objevila... Takže asi před čtyřmi nebo pěti týdny mi někdo poslal e-mail o dálkových dopravcích a já jsem řekl: "Proč mi píšete o nákladních automobilech?" A pak jsem si přečetl náš vlastní nový příběh o dlouhých dopravcích. A pak Carlos Del Rio a jeho kolegové napsali úžasný článek o tom, kde jsme o dálkových dopravcích, o čemž jsem si nyní uvědomil, že jsou to dlouhodobé následky někoho, kdo dostane COVID-19.

Řekl jsem, že data jsou omezená. Většina materiálu, který se dostal na můj stůl, byly limitované série pouzder. A tak vlastně nevíte, jak je to běžné nebo jaké jsou dlouhodobé následky. Ale Jayi, když ty a tvoji kolegové, kteří napsali Velkou Barringtonskou deklaraci, slyšíte o dlouhých dopravcích a této rostoucí obavě, že lidé skutečně mohou mít dlouhodobé následky, procenta, čísla nejsou známa, nutí vás to zastavit se v přemýšlení-

Jay Bhattacharya: To ano.

Howard Bauchner: … o-

Jay Bhattacharya: Jo, myslím-

Howard Bauchner: ... dát víc-

Jay Bhattacharya: Absolutně.

Howard Bauchner: … a více lidí, kterým hrozí onemocnění otevřením se společnosti?

Jay Bhattacharya: No, myslím, znovu, musíte to vyvážit proti škodám z blokování, že? Ale myslím, že to je věc, kterou je třeba brát vážně. Že jo. Chřipka má tedy i další respirační následky. Že jo?

Takže například můj syn, když mu bylo 10, měl chřipku, přestože byl ten rok očkován proti chřipce, a jednoho rána se probudil a nemohl chodit. A tak si vzpomenu na medicínu a jako, můj bože, on je v Guillain-Barré. Bude di... Měl jsem, myslím, strašlivé noční můry, jako každý rodič. Naštěstí to byla nezhoubná myositida a o pár dní později už mohl chodit.

Chci říct, to jsou následky respiračních infekcí, které vypadají relativně neškodně, a rozhodně si myslím, že by nebylo překvapivé, kdybychom viděli, že nějaké budou mít i tady. Ale chci zdůraznit, že to, co jsem zatím viděl, je, že téměř všechny zprávy překrývají, kolik toho o tom víme, vytvářejí dojem, že víme, že fakt bude mít obrovské důsledky.

Téměř všechny zprávy, ve skutečnosti všechny, nezdůrazňují jmenovatele, kolik lidí je nakaženo. Velmi pravděpodobně to bude vzácné a hrozné a měli bychom pečlivě zvážit, jak to zvládnout. Absolutně. To by mělo vstoupit do úvahy stejně jako fyzické a duševní škody způsobené uzamčením.

Howard Bauchner: Je zajímavé, že pokaždé, když dostaneme nějaký kus, vždy autory upozorním, že se jedná o číslovaná data, vysoce selektivní, lidé, kteří přišli k lékařské péči. Opravdu... je to jeden ze 100, jeden z 1,000 10,000, jeden z 100,000 XNUMX nebo jeden ze XNUMX XNUMX. A tak, dokud to opravdu nebudeme vědět, myslím, že lidé musí pochopit, že existuje obava, je to určitě skupina lidí, ale ve skutečnosti nevíme, jaké procento nebo číslo to je. 

Pokračuje požadavek. Mike Berkowitz mi posílá pár otázek. Řekl: "Na sociálních sítích se hodně mluví." Takže mám jen dvě otázky pro vás oba, ale začnu s Marcem otázkou číslo jedna. Můžete prosím definovat, co rozumíte pod pojmem uzamčení?

Marc Lipsitch: Uzamčením mám na mysli to, co se stalo ve Španělsku a mnoha evropských zemích a v částech Spojených států v březnu a dubnu, kde lidé nesmějí vycházet z domu, s výjimkou... a podmínky se liší, Španělsko bylo mnohem přísnější než například na některých jiných místech, kde ale nesmějí opustit svůj dům, s výjimkou, řekněme, obchodu s potravinami, návštěvy lékárny, návštěvy lékaře, jiných skutečně nezbytných účelů a prakticky všech míst zaměstnání, kromě takzvaných nezbytných podniků jsou zavřeny.

Howard Bauchner: Jayi, tvoje definice uzamčení.

Jay Bhattacharya: Nazval bych to karanténou a ty karantény byly selektivní, protože samozřejmě museli pracovat nezbytní pracovníci. To, co právě děláme, bych nazval uzamčením. Obchody jsou zavřené, školy jsou zavřené, kostely jsou zavřené, umění je zavřené. Téměř každý normální aspekt společnosti je nějakým způsobem omezen. Není to tak přísné jako karanténa, ale je to uzamčení. 

A předstírat, že jde o minimální zásahy, je... Myslím, že každý, kdo poslouchá, chápe, že to nemůže být pravda. Jde o naprosto mimořádné zásahy a je třeba, aby za nimi byly mimořádné důkazy. Nedokážou dosud zvládnout epidemii a budou i nadále způsobovat naprosto obrovské škody, pokud v nich budeme pokračovat.

Howard Bauchner: Dobře. Teď poslední otázka pro vás dva, takže jsme o tom rozsáhle publikovali, Steve Wolfe, CDC mělo stejná čísla. Jsme na přibližně 225,000 230,000 nebo 19 50 úmrtích, která lze připsat COVID-400,000, ale nadměrná úmrtí, nadměrná úmrtí jsou asi o 500,000 % vyšší. Jayi, už jsi zmínil některé důvody, nevyhledávání péče pro infarkt myokardu, pravděpodobně trombektomie po cévní mozkové příhodě. Takže víme, že do konce roku, a dnes ráno jsem se znovu podíval na data, budeme mít do konce roku XNUMX XNUMX nadměrných úmrtí. Může to být XNUMX tisíc.

V posledních několika letech v USA ročně zemře v průměru 2.8 milionu lidí. Bude to hodně přes 3 miliony. Takže, Marcu, jak to bude vypadat v příštích měsících? Vakcínu budeme mít schválenou, doufejme, do prvního čtvrtletí příštího roku. Bude to trvat dalších šest měsíců, než se nechá očkovat velké množství lidí. Tony a další opakovaně tvrdili, že lidé musí pochopit, že je to 70% účinné. Ještě budeme muset maskovat. Stále se budeme muset společensky distancovat. Stále budeme muset mýt ruce, i když se nechá očkovat 100 milionů lidí. 

Ale Marcu, jaký máš názor na to, jak budou vypadat příští dva, tři, čtyři, pět měsíců vzhledem k tomu, že se naplnily předpovědi šíření na podzim, že lidé měli opravdu obavy z chladného počasí? Ještě jsme nezasáhli chřipkovou sezónu, ale při 100,000 XNUMX případech denně je to znepokojivé. Jak myslíš, že budou vypadat příští tři, čtyři, pět měsíců, marcu?

Marc Lipsitch: To jo. Tedy 100,000 XNUMX známých případů denně, což je mnohem více. Znamená to, že je toho mnohem víc, co se neděje. Takže první věc, když jsem požádán, abych dělal předpovědi, není to, že je nechci dělat, ale myslím si, že vytváření projekcí vyvolává dojem, že to není v našich rukou, že je to nějaký hurikán, který můžeme se schovat nebo tam můžeme stát, ale nemůžeme s tím nic dělat. 

To závisí na naší reakci. A při současném tempu bude i nadále exponenciálně růst, protože na většině míst nejsme příliš blízko významné stádní imunitě. Na některých místech můžeme být i my, místa, která byla na začátku zasažena nejtvrději. Může se stát, že šíření bude poněkud zpomaleno akumulací imunity v populaci, pokud je imunita ochranná. A myslím, že je důvod očekávat, že bude po určitou dobu alespoň částečně ochranná. 

Takže si myslím, že pokud se počet případů zdvojnásobí, zjištěný počet případů se za další měsíc zdvojnásobí, nebudu se tomu vůbec divit. Pokud to půjde víc než to, byl bych poněkud překvapen, ale ne úplně šokován. Kromě toho si myslím, že to opravdu záleží.

Myslím si, ať se nám to líbí nebo ne, pokud budou jednotky intenzivní péče opět přetíženy ve velkých centrech nebo ve velkých částech země, dojde k responzivnímu uzamčení typu, který jsem definoval, což neschvaluji jako obecná záležitost. Nejsem zastáncem toho jako naší výchozí pozice, jen aby bylo jasno, ale myslím si, že přijmeme silná reaktivní opatření, protože musíme zpomalit přenos. A bude to bohužel opožděný výsledek, protože opatření na zpomalení přenosu účinkují na úmrtí a případy JIP až o tři až čtyři týdny později.

Takže bohužel nejhorší výsledky mohou vyvolat reakci, která je pak začne mírnit. Takže si myslím, že opravdu záleží na tom, jak velká kapacita se vybudovala za tu dobu, kterou jsme museli připravit díky intenzivním kontrolním opatřením, která byla na některých místech zavedena brzy, a na tom, jak velká místa budou nadále zahlcována.

Howard Bauchner: Jayi, příští tři nebo čtyři měsíce.

Jay Bhattacharya: Souhlasím s Marcem. Záleží na tom, co děláme. Pokud přijmeme myšlenku ochrany ohniska, budeme mít mnohem lepší výsledky. Dovolte mi, abych vám o tom poskytl jednu statistiku. Zmínil jste nadměrnou úmrtnost v USA, což je naprosto tragické, ale 100,000 XNUMX nadměrných úmrtí nad rámec úmrtí na COVID, že?

Howard Bauchner: Opravit. Že jo.

Jay Bhattacharya: Myslím, že dál by to bylo horší kvůli blokádám. Ve Švédsku dosud zemřelo na COVID 6,000 1,800 a pouze XNUMX XNUMX celkově nadměrných úmrtí. Mají méně nadměrných úmrtí celkem ze všech příčin než úmrtí na COVID. Tím se zabrání škodám způsobeným blokováním. 

Pokud zachováme tuto politiku blokování, budeme mít stejný druh výsledků, jaké jsme již měli, vysoký počet úmrtí a lhostejnou kontrolu COVID. Pokud přijmeme myšlenku ochrany ohniska, myslím, že budeme mít mnohem lepší výsledky. Pořád je to tragická věc. Stále nás čeká utrpení a smrt, dokud nedosáhneme bodu, kdy bude dostatečná imunita, buď pomocí vakcíny, nebo přirozenou infekcí. Jedinou otázkou je, jak mezitím minimalizujeme celkové škody? A myslím, že pokud zavedeme ochranu zaostření, budeme mít v příštích třech měsících lepší výsledek.

Howard Bauchner: Toto je Howard Bauchner, šéfredaktor JAMA. Mohli bychom pokračovat mnohem déle. Opravdu chci poděkovat Jayovi a Marcovi. Často je nejtěžší skutečně mluvit s lidmi, se kterými nesouhlasíte nebo mají jiný smysl. A jedním z cílů konverzací je přivést zpět tento pojem konverzace se zdvořilostí a slušností, a oba jste to ukázali. A vám dvěma chci opravdu poděkovat.

Diskutovali jsme o Great Barrington Declaration a John Snow Memo. Marc je profesorem epidemiologie na Harvard TH Chan School of Public Health a Jay je profesorem medicíny na Stanfordské univerzitě. Marcu a Jayi, moc děkuji. 

A slovy Mikea Osterholma, jsem rád, že se za pár týdnů vrátíte, abychom mohli napravit všechny chyby, kterých jsme se dnes všichni tři dopustili. A Marcu, nemůžu s tebou víc souhlasit. Občas mě lidé požádají o projekci a já jdu, nejsem v projekci, jen konverzuji. Takže všem, buďte zdraví a oběma vám děkuji, že jste se ke mně dnes připojili. 

Jay Bhattacharya: Děkuji, Howarde. 

Marc Lipsitch: Díky, že jste nás měli. 

Howard Bauchner: Ahoj.