Masky: Před a poté, co se staly politickými

Klidně se přiznám, že nejsem odborník na masky. Nedělal jsem výzkum o účinnosti osobních ochranných prostředků (OOP). Místo toho se zabývám zvířecími modely imunity a infekčních chorob. Měl jsem však názor na to, jak by se roušky používaly při pandemii před COVID-19, a tento názor jsem si vytvořil během mého působení v blízkosti odborníků na OOPP v Centrech pro kontrolu a prevenci nemocí, Národní ústav bezpečnosti a ochrany zdraví při práci. (CDC-NIOSH). A když se během pandemie politika týkající se používání masek pro veřejnost prudce odklonila od toho, co jsem si představoval, začal jsem být velmi zvědavý, proč se to stalo. O něco jsem přišel? Vzpomněl jsem si úplně špatně, co mi bylo řečeno?

Začal jsem tedy velmi pozorně sledovat, co vědci a vůdci říkají a píší o používání masek a jak se to změnilo před a po tlaku na univerzální maskování. Naštěstí žijeme v době, kdy je těžké informace úplně vymazat. Záznam je tedy stále (většinou) pro ty, kteří se dívají pozorně a pozorně.

Na základě toho, co jsem věděl v březnu 2020, byly masky účinnější při blokování velkých (> 5 um) částic respiračních kapiček, které jsou pravděpodobněji emitovány symptomatickými jedinci, kteří kašlou nebo kýchají. Naproti tomu menší aerosolové částice (< 5 um) se obtížněji blokují látkou nebo chirurgickými maskami kvůli špatné filtraci a úniku směrem ven. To je komplikováno skutečností, že v kontrolovaných laboratorních studiích jsou hlášeny velké rozdíly v účinnosti masek při blokování/filtraci částic. Ale všeobecná shoda byla, že masky nebudou důležitým nástrojem pro zmírnění během pandemie respiračního viru.

Než se věci staly politickými (BP).

Co říkali odborníci v éře BP? Zde jsou nějaké příklady:

"Masky, které nosí miliony, byly k ničemu, jak byly navrženy, a nemohly zabránit chřipce." – John Barry, Velká chřipka, 2004.

„Použití textilních materiálů může nositeli poskytnout pouze minimální úroveň ochrany dýchacích cest proti submikronovým aerosolovým částicím viru (např. jádrům kapiček). Částečně je to proto, že textilní materiály vykazují pouze okrajový filtrační výkon proti částicím o velikosti viru, když jsou utěsněny kolem okrajů. Netěsnost obličejového těsnění dále sníží ochranu dýchacích cest, kterou nabízejí látkové materiály. –Rengasamy a kol.2010. Ann Occup Hyg Oct:45(7):789-98.

„Naše zjištění naznačují, že kontakty osob se symptomatickou virovou infekcí v domácnostech jsou vystaveny riziku infekce několika způsoby a že přenos aerosolem je důležitý. To naznačuje potřebu dalších studií osobních preventivních opatření pro kontrolu chřipky; i když naše pozorování naznačují, že hygiena rukou a chirurgické obličejové masky nemusí v těchto podmínkách poskytovat vysokou úroveň ochrany proti přenosu viru chřipky.“ –Cowling a kol. 2013. Nat. Commun. 4:1935. (analýza randomizované kontrolované studie).

"Víme, že nošení roušky mimo zdravotnická zařízení nabízí malou, pokud vůbec nějakou, ochranu před infekcí... V mnoha případech je touha po širokém maskování reflexní reakcí na úzkost z pandemie." –Klompas a kol. 2020. NEJM. 382;21.

"Nenašli jsme důkazy, že by masky chirurgického typu byly účinné při snižování laboratorně potvrzeného přenosu chřipky, ať už když je nosí infikované osoby (kontrola zdroje), nebo osoby v obecné komunitě, aby se snížila jejich náchylnost." – Xiao a kol., 2020. Emerg Infect Dis. 26(5):967-975. (Metaanalýza z 10 randomizovaných kontrolovaných studií)

"Tato studie je první RCT látkových masek a výsledky varují před používáním látkových masek... látkové masky by neměly být doporučovány HCWs, zejména ve vysoce rizikových situacích, a je třeba aktualizovat pokyny." MacIntyre a kol. 2015. BMJ Open. 5:e006577. (Randomizovaná kontrolovaná zkouška)

"Náš přehled relevantních studií ukazuje, že látkové masky nebudou účinné při prevenci přenosu SARS-CoV-2, ať už se nosí jako zdroj kontroly nebo jako OOP." Brosseau a Sietsema, 2020. Centrum pro hlášení a prevenci infekčních nemocí (CIDRAP). University of Minnesota.

Kromě publikovaných prací a článků od odborníků na ochranu osobních údajů, dokumenty plánování pandemie do roku 2020 nenaznačovaly, že by masky poskytovaly významnou ochranu před přenosem nebo infekcí.

Přesto v únoru až březnu 2020 používání masek se začalo zvyšovat mezi širokou veřejností.

Úředníci veřejného zdraví, včetně generálního chirurga jerome adams, ředitel CDC Robert Redfield a ředitel NIH/NIAID a prezidentský poradce Anthony Fauciodrazoval od používání masek pro veřejnost. Dr. Adams zašel tak daleko, že to řekl nesprávné použití masky může ve skutečnosti zvýšit infekce, kvůli neustálému dotyku/nastavování.

Odrazování veřejnosti od nošení masek bylo později vysvětleno jako a vznešená lež k ochraně dodávek OOPP pro zdravotnické pracovníky. Co ale lídři veřejného zdraví řekli blízkým spolupracovníkům v soukromí? E-maily ředitele NIH/NIAID Anthonyho Fauciho byly získány prostřednictvím zákona o svobodě informací a ukázalo se, že v soukromí říkal totéž, co říkal na veřejnosti:

Poté, co se věci staly politickými (AP).

Na krátkou dobu se zdálo, že existuje šedá zóna, kde odborníci a další navzdory nedostatku důkazů otevřeli dveře možnosti univerzálního maskování. Zde Ben Cowling na Hong Kong University (kterého jsem citoval výše v jeho skupinách v roce 2013 Nature Communications papír) a kolegové na jiných univerzitách se začali trochu hedgovat:

„Existuje však zásadní rozdíl mezi absencí důkazů a důkazem nepřítomnosti. Důkazů, že obličejové masky mohou poskytnout účinnou ochranu proti respiračním infekcím v komunitě, je vzácné, jak je uvedeno v doporučeních z Velké Británie a Německa. Obličejové masky jsou však široce používány zdravotníky jako součást kapénkových opatření při péči o pacienty s respiračními infekcemi. Bylo by rozumné navrhnout zranitelným jedincům, aby se vyhýbali přeplněným oblastem a racionálně používali chirurgické obličejové masky, když jsou vystaveni vysoce rizikovým oblastem. Jak naznačují důkazy, COVID-19 by se mohl přenést ještě před nástupem příznaků, Komunitní přenos by se mohl snížit, pokud by všichni, včetně lidí, kteří byli infikováni asymptomatickou a nakažlivou infekcí, nosili obličejové masky. Feng a kol.2020. Lancet. 8: 434-436.

Jak je uvedeno v článku výše, v březnu až dubnu 2020 se objevilo mnoho zpráv o asymptomatickém šíření. Hrozilo, že plošné odstávky způsobí nevyčíslitelné vedlejší škody. Jak znovu otevřít se stalo velkým problémem pro vůdce, kteří potřebovali uklidnit vyděšenou veřejnost. "Co kdyby se svět znovu otevřel a nikdo nepřišel?" David Graham napsal Atlantik.

Nyní víme, že asymptomatický přenos není hlavním způsobem šíření, jak bylo diskutováno zde  a  zde.

CDC začalo doporučovat masky pro veřejnost 3. dubna 2020. Jejich webové stránky neuváděly žádné důkazy o účinnosti masek, pouze to, že SARS-CoV-2 se pravděpodobně přenáší prostřednictvím aerosolů, nikoli velkých kapiček. Ale kupodivu, jak jsem již zmínil, velké kapičky byly v kontrolovaných laboratorních studiích účinněji zastavovány maskami.

Vlastní web CDC problém nevyjasnil a jejich doporučení pro veřejnost byla v rozporu s jejich doporučeními pro pracovníky ve zdravotnictví. Od dubna do června 2020 web CDC.gov doporučoval zdravotníkům:

„Přestože se roušky běžně používají k péči o pacienty s běžnými virovými respiračními infekcemi, Respirátory N95 nebo vyšší úrovně se běžně doporučují pro nově se objevující patogeny, jako je SARS CoV-2, které mají potenciál přenosu prostřednictvím malých částic. (zdůraznil jsem), schopnost způsobit závažné infekce a žádné specifické léčby nebo vakcíny.“

Tato informace byla odstraněna 9. června a nahrazena vágnějším výrazem: „Nasaďte si filtrační obličejový respirátor N95 schválený NIOSH nebo vyšší (pokud respirátor není k dispozici, použijte obličejovou masku).

Názory epidemiologů a lékařů požadující univerzální maskování se množily stejně rychle jako virus:

„Vzhledem k tomu, že SARS-CoV-2 pokračuje ve svém celosvětovém šíření, je možné, že jeden z pilířů kontroly pandemie Covid-19 – univerzální maskování obličeje – může pomoci snížit závažnost onemocnění a zajistit, že větší podíl nových infekcí bude asymptomatický. Pokud se tato hypotéza potvrdí, univerzální maskování by se mohlo stát formou „varializace“, která by vytvořila imunitu a tím zpomalila šíření viru ve Spojených státech a jinde, protože čekáme na vakcínu. Gándhí M, Rutherford GW. Obličejové maskování pro Covid-19 – potenciál pro „variaci“, protože čekáme na vakcínu. N Engl J Med. 2020. Epub 2020/09/09. doi: 10.1056/NEJMp2026913.

Představitelé veřejného zdraví také hromadili hyperbolu o nově vyhlášeném všeléku univerzálního maskování. ředitel CDC řekl Robert Redfield že „Mohl bych zajít dokonce tak daleko, že bych řekl, že tohle obličejová maska ​​mě spolehlivě ochrání před COVID, než když si dám vakcínu proti COVID".

V mnoha názorových kusech prosazujících univerzální maskování, a jediný článek od Leung et al byl vysoce citované (viz citace dole na stránce v odkazu) jako nový, nezvratný důkaz. Tento článek byl od skupiny Cowling na Hong Kong University, jejíž názory na univerzální maskování se zřejmě vyvíjely poměrně rychle.

Všechna tvrzení v článku a v následujících citacích týkající se prevence SARS-CoV-2 pomocí obličejových masek spočívala na tomto panelu:

Na levé straně panelu jsou výsledky RT-PCR amplifikačních testů s výtěry z nosu a krku. Tito identifikovali pacienty jako pozitivní na SARS-CoV-2. Přesto, když maskovaní nebo nemaskovaní pacienti dýchali do sběrače částic, jen velmi málo z nich mělo detekovatelnou virovou RNA (jak je znázorněno na pravých panelech). Ve skutečnosti pouze tři měly detekovatelnou virovou RNA ve velkých kapénkových částicích, zatímco virová RNA byla detekována u 4 jedinců v kapkách velikosti aerosolu (jak je znázorněno modrými šipkami, které jsem přidal). To vedlo pouze k významnému rozdílu v kapičkách velikosti aerosolu, a pokud by i jeden z těchto pacientů byl negativní, význam by pravděpodobně zmizel. Navíc virová RNA se nerovná živému viru, takže neexistoval způsob, jak by mohli vědět, zda to, co detekovali u čtyř pacientů, bylo skutečně infekční. Ke cti, že autoři připustili mnoho z těchto omezení, přesto navrhli, že „chirurgické obličejové masky mohlzabránit přenosu lidských koronavirů a chřipkových virů z symptomatickáJednotlivci". Žádná zmínka o asymptomatických jedincích, což byl celý důvod pro univerzální maskování. 

Jiný raný článek vysoce citovaný médii uvedl výsledky metaanalýzy 29 studií provedených společností Chu et. al, který „provedl systematický přezkum a metaanalýzu, aby prozkoumal optimální vzdálenost pro zamezení přenosu viru z člověka na člověka a posoudil použití obličejových masek a ochrany očí k prevenci přenosu virů“. Zjistili, že „používání obličejové masky by mohlo vést k velkému snížení rizika infekce se silnějším spojením s respirátory N95 nebo podobnými respirátory ve srovnání s jednorázovými chirurgickými maskami nebo podobnými“.

I tato studie měla některá vážná omezení. Sedm z dvaceti devíti studií, které byly zahrnuty do maskování, bylo nepublikovaných a pozorovaných a pouze dvě se týkaly nezdravotnických zařízení. Jedna studie ve skutečnosti neprokázala žádný přínos obličejových masek a další se spoléhala na retrospektivní telefonické rozhovory v Pekingu o přenosu SARS-CoV-1. Nejednalo se o nejkvalitnější důkazy a autoři uznali, že jistota jejich zjištění byla nízká. Kromě toho jsou citlivé na metaanalýzy významné zkreslení v závislosti na tom, jak jsou studie zahrnuty a interpretovány. I přes tato omezení však tento dokument byl zveřejněno as přesvědčivýdůkaz na podporu univerzálního maskování.

Někteří vědci zatlačili zpět na vznikající narativ univerzálního maskování jako nepostradatelného nástroje zmírňování pandemie. Tady je Carl Heneghan a Tom Jefferson, z Centra pro medicínu založenou na důkazech na Oxfordské univerzitě:

„Sílící polarizované a zpolitizované (sic) názory na to, zda nosit roušky na veřejnosti během současné krize COVID-19, skrývá hořkou pravdu o stavu současného výzkumu a hodnotě, kterou přikládáme klinickým důkazům jako vodítko pro naše rozhodnutí…… Zdá se, že i přes dvě desetiletí připravenosti na pandemii panuje značná nejistota ohledně hodnoty nošení roušek. 

Odborníci, kteří se proti univerzálnímu maskování zasazovali, však byli často pokáráni a zdálo se, že mnohá odvolání zmírnila jejich předchozí postoje. Dne 22. července 2020 Dr. Michael Osterholm, ředitel CIDRAP v U. of Minnesota, umístil toto vyloučení odpovědnosti na webu CIDRAP ohledně článku Brosseau a Sietsema z 1. dubna 2020. "Chci to dát jasně najevo Podporuji používání látkových pokrývek obličeje širokou veřejností. Sama jeden nosím při omezených příležitostech, kdy jsem na veřejnosti. V oblastech, kde jsou pokrývky obličeje povinné, očekávám, že veřejnost bude tento mandát dodržovat a nosit je.“

Dne 3. června 2020 zveřejnil NEJM tento dopis redaktorovi z Klompas et al: „Chápeme, že někteří lidé citují naše Perspektivní článek (zveřejněno 1. dubna na NEJM.org) jako podpora pro diskreditaci rozšířeného maskování. V pravdě, Záměrem našeho článku bylo prosadit více maskování, ne méně. Je zřejmé, že mnoho lidí s infekcí SARS-CoV-2 je asymptomatických nebo presymptomatických, avšak vysoce nakažlivých a že tito lidé tvoří podstatnou část všech přenosů. Univerzální maskování pomáhá takovým lidem zabránit v šíření sekretů nasycených viry, ať už poznají, že jsou nakažení, nebo ne.“ Na podporu tohoto prohlášení citovali Leung a kol, dokument skupiny Cowling, o kterém jsem hovořil výše, jako nezvratný důkaz, že masky byly účinné v prevenci přenosu SARS-CoV-2, a to i přes svá omezení. Přečtěte si článek sami a zjistěte, zda bylo záměrem autorů prosazovat další maskování.

V červnu 2020 MacIntyre et al publikovali a velmi včasné post-hoc studium z 2015 Randomized Controlled Trial (citováno výše), který prokázal zvýšený výskyt chřipkových infekcí s látkovými maskami, které nosí vietnamští zdravotníci. Uvedli, že byli motivováni 5 let po první studii, protože „Vzhledem k naléhavosti ohledně bezpečnosti látkových roušek a kontroverzi způsobené výsledky naší RCT jsme analyzovali nepublikovaná data o čištění látkových roušek a přidělení oddělení z Studie z roku 2015 a také nepublikovaná data z dílčí studie o virové kontaminaci látek a lékařských masek. Uvedli, že zdravotničtí pracovníci s nemocničními vypranými maskami je učinili stejně účinnými jako chirurgické masky a toto jednoduché opatření, které bylo dříve považováno za zbytečné, bylo dostatečné k vysvětlení rozdílných výsledků studie z roku 2015.

Pak přišel DANMASK-19: První randomizovaná kontrolovaná studie pro veřejné maskování během pandemie SARS-CoV-2. V této studii „Celkem 3030 účastníků bylo náhodně přiděleno k doporučení nosit masky a 2994 bylo přiděleno ke kontrole; Studii dokončilo 4862 lidí. Infekce SARS-CoV-2 se vyskytla u 42 účastníků doporučených roušek (1.8 %) a 53 kontrolních účastníků (2.1 %)…pozorovaný rozdíl nebyl statisticky významný95% CI jsou kompatibilní se 46% snížením na 23% nárůst infekce." Samozřejmě, že DANMASK-19 měl určitá omezení, s malým počtem infekcí během zkušebního období, testy na protilátky používané k ověření 84 % infekcí, potíže při určování souladu, žádné zaslepení (není možné u účastníků) a vlastní údaje.

Přesto byl politický odraz studie mnohem informativnější než výsledky samotné studie. Za prvé, navzdory žádnému významnému rozdílu mezi maskovanými a kontrolními skupinami ve studii se autoři cítili nuceni vyjádřit svou podporu univerzálnímu maskování v diskusi o článku. Za druhé, jako neobvyklé rozhodnutí, deník Annals of Internal Medicine zveřejnil kritiku ve stejnou dobu jako článek, jehož autorem je Tom Frieden, bývalý ředitel CDC a nelítostný zastánce univerzálního maskování. Za třetí, šéfredaktorka AIM, Christine Laineová, publikovala an omluvný komentář v téže otázce obhajující rozhodnutí vůbec povolit zveřejnění studie.

The New York Times, se zřejmým přístupem k výsledkům studie před zveřejněním, vydal článek původně nazvaný „Dánské studijní otázky týkající se používání masek k ochraně nositelů“, který uznal výsledek, ale také bagatelizoval účinek, který by studie měla na mandáty k používání masek. . Přesto hned druhý den změnili titulek, aby četl „Nová studie se ptá, zda masky chrání nositele. Stejně je musíte nosit".

Na rozdíl od advokátní žurnalistiky New York Times, Vlastní analýza studie DANMASK-19, kterou provedl profesor Carl Heneghan, byla na Facebooku označena jako dezinformace.

Není překvapením, a Studie CDC o omezeném časovém období po udělení masky potvrdila svá vlastní doporučení, se snížením případů v mnoha oblastech USA tři týdny po implementaci mandátů pro masky. A tento měl samozřejmě také určitá omezení, protože jediný významný rozdíl byl ve věku <65 let a studie zkoumala pouze období březen-říjen 2020 a ignorovala následné nárůsty na podzim v mnoha analyzovaných oblastech.

Zajímavé je, že podobná studie od Monica Gandhi a další byl odvolán, protože neignorovali následné nápory na podzim. V jejich dopise o stažení bylo uvedeno, že skupina bude pracovat na zveřejnění další práce s použitím údajů o 2. a 3. vlně, ale ty nebyly k dispozici, téměř o celý rok později.

Analýzu efektu zvedání masky nakonec provedl nezávislý analytik Youyang Gu, který navzdory tomu, že je mu 26 let a žije se svými rodiči, podařilo vyvinout model COVID přesnější než IHME. Jeho analýza neprokázala žádné rozdíly v případech ve státech, kde byly mandáty na masky zrušeny, ve srovnání s těmi, kde byly zachovány:

Projekt most nedávno hyped maska studovat porovnávali vesnice v Bangladéši, které dostávaly intenzivní propagaci, instruktáž a materiály pro látkové nebo chirurgické maskování, ve srovnání s vesnicemi, které nedostaly žádný zásah. Tato studie zaznamenala významný pokles séropozitivních jedinců, ale pouze u osob starších 50 let a pouze s chirurgickými maskami. Interpretace této studie má některá vážná omezení, která jsou dobře pokryta zde  a  zde.

Nejprve výzkumníci použili čísla případů jako výchozí bod pro seskupení vesnic bez znalosti úrovní testování, poté použili séropozitivitu jako naměřený výsledek. Zadruhé, výzkumníci skutečně nasadili populaci masky, takže není možné přesně vědět, jak to ovlivnilo hlášení, odběr krve a změny v jiném chování, které, jak si všimli, ovlivnilo v maskovaných vesnicích (např. větší vzdálenost). A je nepravděpodobné, že by pozorované skromné ​​rozdíly nemohly být snadno zaplaveny jakýmkoliv počtem těchto možných zmatků.

Pokud si člověk skutečně udělá čas na zvážení převahy důkazů týkajících se univerzálního maskování, je extrémně obtížné dojít k závěru, že mělo nebo se kdy očekávalo, že bude mít významný vliv na průběh pandemie. Důkazy se rozhodně ani nepřibližují kvazináboženské horlivosti, kterou projevují populární média, politici helikoptér nařizující masky nebo váš soudný soused signalizující ctnost. A všechny nové důkazy, které podporují univerzální maskování, by měly být ještě podezřelejší, vezmeme-li v úvahu stratosférickou zaujatost médií, agentur veřejného zdraví, politiků a vyděšené veřejnosti, která se dožaduje studií, které uvádějí pozitivní účinky, navzdory jejich zjevným omezením. 

Na rozdíl od důkazů je mnohem snazší dospět k závěru, že politika kultury bezpečnosti pošlapala naše chápání tohoto zásahu tak úplně a na úrovni, která byla dříve v našem životě neznámá, že bude trvat roky, než se vyřeší jeho reálné účinky. A není potřeba odborníka na OOPP, aby si to uvědomil.

Přetištěno z autorský podzásobník.