Co přesně členské státy WHO hlasují?

[Celá zpráva ve formátu PDF je k dispozici níže]

S členskými státy Světové zdravotnické organizace (WHO) vyjednávajícími nové dohody o centralizaci řízení pandemií s ročním rozpočtem přesahujícím $ 31.5 miliardyBylo by rozumné předpokládat, že všem bylo jasné, co to vlastně pandemie je. Kupodivu tomu tak není. I když země budou za dva měsíce hlasovat o nové Pandemická dohoda a změny k Mezinárodním zdravotnickým předpisům (IHR), které mají WHO udělit širokou pravomoc nad řízením pandemie, neexistuje žádná všeobecně uznávaná definice „pandemie“. Jaký stupeň závažnosti je vyžadován? Jak rozšířený musí být? Jaká část populace musí být ohrožena? 

Propuknutí běžného nachlazení přes hranice odpovídá mnoha definicím pandemie, stejně jako opakování středověké černé smrti. Mezinárodní dohody se obvykle vytvářejí kolem definovatelného problému, ale svět se chystá investovat desítky miliard bez pevného základu pro předvídání nákladů a přínosů. Jinými slovy, neexistuje jasná shoda v tom, na čem Světové zdravotnické shromáždění ve skutečnosti souhlasí.

Historie pandemií

Když nyní mluvíme o pandemii, obvykle máme na mysli globální šíření SARS-CoV-2, které začalo v roce 2019. Toto slovo evokuje obrazy prázdných ulic a uzavřených trhů, maskovaných tváří a mlčenlivých lidí stojících 6 stop od sebe. To vede k pocitu naléhavosti, na který tvůrci politik v současnosti reagují prostřednictvím návrhu nových dokumentů o pandemii. Mnohé dokumenty týkající se prevence, připravenosti a reakce na pandemii (PPPR) naznačují, že tyto politiky jsou zásadní reakcí tím, že tvrdí: a 50% chance pandemie podobné Covid-19 v příštích 25 letech nebo s odkazem na ekonomické náklady na Covid-19 na podporu nároky na návratnost investice. Tento přístup je problematický, protože nedokáže rozlišit mezi přímými náklady onemocnění a účinky velmi neobvyklé reakce. 

Etymologie slova „pandemie“ pochází ze starověkého řeckého kořene dêmos (δῆμος, lidé, populace) se souvisejícími „epidemií“ a „pandemií“. Předpona pan- (starověká řečtina πάν) obecně znamená všechny nebo všechny; pandemie je tedy odvozena ze starořeckého konceptu πάνδημος (příslušnost celému lidu, veřejnost). Termín obvykle odkazuje na infekční onemocnění, ačkoli některé použití pandemie může být šířeji hovorové, například mluvit o „pandemii obezity“. To, co odlišuje pandemie (a epidemie) od endemických chorob, je to, že postihují velké množství lidí v relativně krátkém časovém období a překračují normální očekávání. Co odlišuje pandemie od epidemií v myslích lidí, je širší geografické rozšíření přes státní hranice.

Následovaly některé z nejhorších pandemií zaznamenaných v historii evropské dobytí Ameriky, což přináší nové patogeny do imunologicky naivní populace. Takové podmínky v dnešním globalizovaném světě neexistují. Další ničivé pandemie byly způsobeny bakteriemi jako cholera nebo mor, který byl zodpovědný za černou smrt ve 14. století, která vyhladila snad třetinu evropské populace. Zlepšená hygiena a objev antibiotik od té doby zásadně snížily hrozbu bakteriálních infekcí, které byly kdysi hlavním motorem pandemií.

Poslední velkou pandemií, které svět čelil před Covid-19, byla španělská chřipka z roku 1918. V souladu s tím až do pandemie Covid-19 „pandemická připravenost“ téměř všeobecně odkazovala na pandemie chřipky. WHO zveřejnila jejich první plán pandemie chřipky v roce 1999, motivovaná první zaznamenanou lidskou infekcí ptačí chřipkou H5N1. Plán byl několikrát aktualizován minule v roce 2009 a definuje několik „pandemických fází“. Tyto představují jediné definice pandemie, které WHO zveřejnila v oficiálních pokynech, a zůstávají specifické pro chřipku.

Kontroverze prasečí chřipky

Když WHO v roce 1 prohlásila prasečí chřipku H1N2009 za pandemii, přestože nebyla o nic závažnější než běžná sezónní chřipka, vypukla kontroverze ohledně toho, co definuje „pandemii“. Zatímco plán pandemie WHO se vždy zaměřoval na šíření nového podtypu chřipky, aniž by vyžadoval, aby bylo mimořádně závažné, definice na webových stránkách WHO zněla šest let: „K pandemii chřipky dochází, když se objeví nový chřipkový virus, proti kterému lidská populace nemá žádnou imunitu, což má za následek několik současných epidemií po celém světě s obrovským počtem úmrtí a nemocí.

V reakci na a dotaz novinářem CNN, který zpochybňoval potřebu stavu „obrovské“ závažnosti, byla v květnu 2009 změněna definice pandemické chřipky na domovské stránce WHO a byla odstraněna fráze „s obrovským počtem úmrtí a nemocí“. Místo toho nová definice objasnila, že „pandemie mohou být buď mírné, nebo závažné v nemoci a smrti, kterou způsobují, a závažnost pandemie se může v průběhu této pandemie měnit“. 

Ačkoli definice na webu neměla žádné praktické účinky, skutečnost, že ke změně došlo krátce před vyhlášením prasečí chřipky za pandemii vyvolalo podezření. V březnu 2011 přijal Evropský parlament usnesení o hodnocení zvládání chřipky H1N1 v letech 2009–2010 v Evropské unii. The řešení „vyzývá WHO, aby revidovala definici pandemie a vzala v úvahu nejen její geografické rozšíření, ale také její závažnost.

Peter Doshi poukázal v a 2009 článek „nepolapitelná definice pandemické chřipky“, kterou dřívější definice na webu WHO ilustruje širším vnímáním pandemií jako katastrofické povahy. Poukazuje na jiný text na webu WHO, kde bylo uvedeno, že i v nejlepším scénáři pandemie chřipky by to vedlo ke 4 až 30krát více úmrtím než na sezónní chřipku.

Současně WHO také označuje asijskou chřipku z let 1957-1959 a hongkongskou chřipku z let 1968-1970 za pandemie, ačkoli byly ne mimořádně závažné. Doshi dále tvrdil, že „musíme mít na paměti účel „připravenosti na pandemii“, který v zásadě vycházel z předpokladu, že pandemická chřipka vyžaduje jinou politickou reakci než každoroční sezónní chřipka. V důsledku toho Doshi a další tvrdili, že označení „pandemie“ musí nutně nést pojem závažnosti, protože jinak by bylo zpochybněno odůvodnění původní politiky mít „pandemické plány“ odlišné od probíhajících programů veřejného zdraví.

Toto napětí definiční vhodnosti přetrvává dodnes. Na jedné straně jsou pandemie vykreslovány jako katastrofické události nebo dokonce jako katastrofy existenciální hrozba. Na druhé straně je prasečí chřipka uváděna jako příklad pandemie, přestože způsobuje méně úmrtí než typická chřipková sezóna. Vedle prasečí chřipky se jako příklady často používají nemoci jako SARS-1, MERS, Zika a/nebo Ebola, které ilustrují vnímaný nárůst riziko pandemie, Ačkoli SARS-1, MERS, a Zika každý z nich má celosvětově zaznamenáno méně než 1,000 úmrtí a ebola je zoonoticky omezena na střední a západní oblasti Afriky.

Pandemie nebo PHEIC?

V dřívější návrh Pandemické dohody představil Mezivládní vyjednávací orgán (INB) zvláště specifickou definici pandemie: „globální šíření patogenu nebo varianty, která infikuje lidskou populaci s omezenou nebo žádnou imunitou prostřednictvím trvalé a vysoké přenosnosti z člověka na člověka, ohromující zdravotní systémy se závažnou nemocností a vysokou úmrtností a způsobující sociální a ekonomické rozvraty, z nichž všechny vyžadují účinnou národní a globální spolupráci a koordinaci pro jejich kontrolu.

Tato definice je restriktivnější než většina existujících definic pandemií, protože vyžaduje, aby patogen způsobil závažnou nemocnost a úmrtnost a rozšířil se po celém světě. To by mohlo být široce považováno za ospravedlnění neobvyklých opatření intervence. INB však svou definici pandemie zavrhla nejnovější návrh pandemické dohody bez náhrady. 

Vyřazená a vysoce specifická definice INB stála v kontrastu s definicí používanou Světovou bankou zřizovací listina Fondu finančního zprostředkovatele pro PPPR (nyní známého jako The Pandemic Fund). Tam je pandemie definována jako „epidemie vyskytující se celosvětově nebo na velmi širokém území, překračující mezinárodní hranice a obvykle postihující velký počet lidí“. Nový návrh Pandemické dohody nyní obsahuje následující definici „patogenu s pandemickým potenciálem“, konkrétně „každého patogena, u kterého bylo zjištěno, že infikuje člověka, a který je: nový (dosud necharakterizovaný) nebo známý (včetně varianty známý patogen), potenciálně vysoce přenosný a/nebo vysoce virulentní s potenciálem způsobit ohrožení veřejného zdraví mezinárodního významu. To není skutečně musí někdo onemocnět.

Na rozdíl od termínu pandemie je mimořádná situace v oblasti veřejného zdraví mezinárodního znepokojení (PHEIC) definována v IHR (2005) jako „mimořádnou událost, která je určena... že představuje riziko pro veřejné zdraví pro jiné státy prostřednictvím mezinárodního šíření nemocí a potenciálně vyžaduje koordinovanou mezinárodní reakci“. PHEIC se neomezují na propuknutí infekčních chorob, ale mohou se rozšířit na zdravotní rizika vyplývající z chemické nebo jaderné kontaminace. Členské státy jsou povinny informovat WHO o událostech, které mohou vyústit v ohrožení veřejného zdraví (PHEI), pravděpodobně určující „mimořádné“ a „potenciálně“ v nějakém obecně uznávaném kontextu.

Jakmile dojde k poplachu, je ve WHO svolán nouzový výbor ad hoc, který konzultuje s generálním ředitelem stanovení a ukončení ohrožení veřejného zdraví mezinárodního významu a rovněž vydává dočasná doporučení postiženým státům. Přestože konzultuje nouzový výbor, včetně člena z postiženého státu (dotčených států), veškerá rozhodovací pravomoc spočívá na generálním řediteli a je na jeho uvážení, zda a do jaké míry budou doporučení výboru využita. Tento politický aspekt je důležitý, protože nové pozměňovací návrhy k MZŘ by tvořily doporučení WHO během PHEIC, jako je uzavření hranic a povinné očkování, závazné pro členské státy.

Definování pandemií jako potenciálních ohrožení veřejného zdraví mezinárodního významu harmonizuje dvě probíhající jednání o pandemické dohodě a dodatcích k MZP. Mnoho kritiků tvrdí, že dodatky IHR by daly generálnímu řediteli WHO pravomoc jednostranně vyhlásit pandemii. Generální ředitel však již má pravomoc vyhlásit PHEIC podle stávajících předpisů (ačkoli novely MZP mohou učinit takové prohlášení závažnějšími). V současné době navrhované změny nedefinujte pandemie. I když se zdá logické obě politiky harmonizovat, je důležité mít na paměti, že MZP mají širší rozsah a ne všechny PHEIC jsou pandemiemi. Prohlásil to generální ředitel WHO šest PHEIC pro propuknutí infekčních chorob za posledních deset let, poslední je Mpox (opičí neštovice) v roce 2022.

Chorobná zátěž pandemie

Covid-19 byl pandemií s nejvyšším zaznamenaným počtem obětí od španělské chřipky. Oficiální číslo sedm milionů představuje ekvivalent přibližně pěti let úmrtí na tuberkulózu, ale vyskytly se v mnohem starší věkové skupině. Vzhledem k tomu, že zátěž tuberkulózou byla před pandemií Covid-19 stabilní nebo klesala, stejně jako zátěž HIV/AIDS a malárie (nyní opět narůstají), nejsou tyto nemoci obvykle označovány jako pandemie. 

Nicméně, Global Fund píše že tyto tři nemoci „by neměly být označeny jako ‚jen‘ epidemie nebo endemické. Jsou to pandemie, které byly poraženy v bohatých zemích." Toto je kritický bod. Zátěž jakéhokoli daného patogenu není výlučně určena jeho biologií, ale demografickým, ekonomickým a institucionálním kontextem, ve kterém se šíří. Pokud jsou tato dlouhodobá onemocnění skutečně největšími současnými pandemiemi, pak je urychlená reakce v roce 2024 tím nejlepším přístupem k nim?

SARS-CoV-2 zvyšuje riziko úmrtí a závažných onemocnění převážně pro osoby starší 65 let kteří tvoří velkou a rostoucí část populace v bohatých zemích. Nicméně střední věk v subsaharské Africe je 18 let a pouze tři procenta populace jsou 65 nebo starší. Tuberkulóza, malárie a HIV/AIDS, které v těchto zemích postihují mnohem mladší populaci, tedy jsou jejich zdravotní priority. Cholera byla v minulosti také považována za pandemii, když postihovala bohatší obyvatelstvo, a nyní se na ni v zemích s vysokými a středními příjmy zapomnělo. Mezitím bakterie cholery stále způsobuje ohniska v místech, jako je Haiti, kde mají lidé špatný přístup k čisté vodě a hygieně.

Toto správné je zásadní. Tím, že se zaměříme na pandemie s relativně nízkou zátěží, které postihují celou planetu, včetně bohaté populace, nevyhnutelně přesouváme zaměření od nemocí s vysokou zátěží, které postihují populace s nízkými příjmy. To vyvolává obavy o spravedlnost a kontrastuje s rétorikou o spravedlnosti použitou v návrhu pandemické dohody. Proto by mohlo mít smysl přesunout zaměření z pandemií na zdravotní krizové situace mezinárodního významu, které mohou být geograficky omezené, jako v případě eboly. Pokud tak učiníte, může to umožnit mobilizaci zdrojů úměrně riziku a potřebě, spíše než investovat obrovské množství peněz, času a sociálního kapitálu do obskurní agendy připravenosti na pandemii, která se snaží dokonce definovat své cíle.

Neustálé spojování konceptu připravenosti na pandemii a PHEIC pouze vytváří zmatek a zároveň zakrývá zjevné politické procesy, které s tím souvisí. Pokud chce WHO přesvědčit svět, aby se připravil na pandemie, a zklidnit obavy z možného zneužití pandemické nálepky prostřednictvím nového procesu řízení, pak musí objasnit, o čem vlastně mluví.

Můžeme-dokonce-definovat-pro co-koho-členské-státy-hlasujeme